Podstawowa przemiana materii (PPM)

 Podstawowy wydatek energetyczny, który musi być pokryty,
aby nie naruszyć zapasów ustroju (1 kcal/kg m.c./1h).

 Zapotrzebowanie energetyczne dorosłego człowieka wynosi
25-30 kcal/kg m. c./24h – 1600-2000 kcal/24h.

 Zapotrzebowanie płynowe 35-40 ml/kg m. c./24h.

 Zapotrzebowanie na białko 0,75-0,90 g/ kg m. c./24h.

rozwija się u 30% chorych
(prawidłowo odżywionych)
po przyjęciu do szpitala

Podstawowe przyczyny

niedożywienia szpitalnego:



Zwiększone zapotrzebowanie (posocznica,
zabieg operacyjny, oparzenie ...)



Zwiększona utrata substancji odżywczych
(zaburzenia wchłaniania, przetoka jelitowa ...)



Objawy uboczne leczenia (nudności, biegunki ...)



Zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów
(zaburzenia połykania, sedacja, śpiączka ...)



Zwężenia lub niedrożności przewodu
pokarmowego



Posiłki o małych walorach smakowych



Posiłki niskokaloryczne



Głodzenie podczas wykonywania badań
diagnostycznych i w okresie
okołooperacyjnym



Trudności w samodzielnym przyjmowaniu
posiłków przy braku dostatecznej pomocy

● znaczny spadek zdolności adaptacyjnych

człowieka w wymiarze biologicznym,

psychospołecznym;

● postępujące ograniczenie samodzielności

życiowej,

● stopniowe nasilanie się zależności od

otoczenia.

Ocena
stanu
odżywieni
a

BMI (kg/m2)

INTERPRETACJA

< 18,5

Niedożywienie

18,5-19,9

Ryzyko niedożywienia

20,0-24,9

Prawidłowa mc

25,0-29,9

Nadwaga

30,0-34,9

Otyłość I st

35,0-40,0

Otyłość II st

> 40

Otyłość olbrzymia



Wstępne badanie przesiewowe



2 etapy



Krok pierwszy:



Nie - jeżeli odpowiedź na wszystkie pytania brzmi "nie", badanie przesiewowe należy powtórzyć po tygodniu. Jeżeli chory jest przygotowywany do dużej operacji, wskazane jest zastosowanie żywienia zapobiegawczego, pokrywającego zapotrzebowanie zgodnie z obowiązującym planem, aby zapobiec rozwojowi niedożywienia

Wstępne badanie przesiewowe

tak

nie

1

BMI <20,5

2

utrata masy ciała w ciągu ostatnich

3 mies.

3

zmniejszone przyjmowanie posiłków

w ciągu ostatniego tygodnia

4

czy pacjent jest ciężko chory? (np.
przebywa na oddziale intensywnej

opieki medycznej (OIOM)



Tak - w przypadku odpowiedzi twierdzącej choćby na 1 pytanie,

konieczne jest wykonanie kolejnego etapu badania przesiewowego przy

użyciu zamieszczonej niżej tabeli (tzw. końcowa ocena przesiewowa)

Zaburzenia stanu odżywienia

Choroby = większe zapotrzebowanie

0 pkt - brak

stan odżywienia prawidłowy

0 pkt - brak

normalne zapotrzebowanie na
składniki odżywcze

1 pkt -
lekkie
niedożywien
ie

utrata mc. >5% w ciągu 3 mies. lub
przyjmowanie pożywienia < 50-75%
zapotrzebowania w ciągu ostatniego
tygodnia

1 pkt -
lekkie
niedożywien
ie

złamanie kości biodrowej
choroby przewlekłe z ostrymi
powikłaniami: marskość wątroby*,
POChP*, przewlekła hemodializa,
cukrzyca, choroby nowotworowe

2 pkt -
średnie
niedożywien
ie

utrata mc >5% w ciągu 2 mies. lub BMI
18,5-20,5 z towarzyszącym pogorszeniem
stanu ogólnego lub przyjmowanie
pożywienia w granicach 25-60%
normalnego zapotrzebowania w ciągu
ostatniego tyg.

2 pkt -
średnie
niedożywien
ie

duże operacje brzuszne*, udar
mózgu*, ciężkie zapalenie płuc,
złośliwe choroby hematologiczne

3 pkt -
ciężkie
niedożywien
ie

utrata mc. >5% w ciągu 1 mies. (>15% w
ciągu 3 mies.) lub BMI <18,5 z
towarzyszącym pogorszeniem stanu
ogólnego lub przyjmowanie pożywienia w
granicach 0-25% normalnego
zapotrzebowania w ciągu ostatniego tyg.

3 pkt -
ciężkie
niedożywien
ie

uraz głowy*, przeszczep szpiku,
kostnego*, pacjenci wymagający
intensywnej terapii* (stan oceny w
skali APACHE na >10 pkt)

wiek

jeżeli chory ma >70 lat, dodaj 1 punkt do sumy

punktów

całkowita liczba punktów: ...



całkowita liczba pkt >3 oznacza ryzyko niedożywienia i

konieczność rozpoczęcia wspomagania (leczenia)

żywieniowego

całkowita liczba pkt <3 oznacza, że należy powtórzyć badanie

przesiewowe po tygodniu; jeżeli chory ma być poddany dużej

operacji, należy opracować plan profilaktycznego

postępowania żywieniowego w celu zmniejszenia ryzyka

wystąpienia niedożywienia



* - rozpoznanie znajduje się w raportach z badań klinicznych

czcionka pochyła - rozpoznanie ustalono na podstawie następujących danych:

ryzyko niedożywienia ocenia się na podstawie aktualnego stanu odżywienia i przewidywanego ryzyka

pogorszenia obecnego stanu odżywienia z powodu zwiększonego zapotrzebowania w przebiegu choroby lub

operacji; wdrożenie planu postępowania żywieniowego jest wskazane u wszystkich chorych, którzy są:

   1) ciężko niedożywieni (liczba punktów: 3)

   2) ciężko chorzy (liczba punktów: 3)

   3) średnio niedożywieni i lekko chorzy (liczba punktów: 2+1)

   4) lekko niedożywieni i średnio chorzy (liczba punktów: 1+2)

wzorce ciężkości choroby

   1 pkt - pacjent przewlekle chory przyjęty do szpitala z powodu powikłań; chory jest osłabiony, ale nie leży

cały czas w łóżku; zapotrzebowanie na białko jest zwiększone, ale u większości chorych może być pokryte

dietą doustną wzbogaconą gotowymi do użycia dietami przemysłowymi

   2 pkt - pacjent leżący w łóżku z powodu choroby (np. po dużej operacji brzusznej); zapotrzebowanie na

białko jest wyraźnie zwiększone, przez co u wielu chorych wymagane jest wdrożenia leczenia żywieniowego

   3 pkt - chory przebywa w OIOM, często wymaga intensywnej terapii, sztucznej wentylacji i innych zabiegów

wynikających z jego stanu; zapotrzebowanie na białko jest wyraźnie zwiększone i nie może być pokryte

nawet za pomocą leczenia żywieniowego

I. Wywiad



1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć K M



2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg) ……..(%)
zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach: zwiększenie ...........bez zmian ...............zmniejszenie..............



3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów



bez zmian zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie)



Rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych ............ dieta płynna kompletna ............
dieta płynna hipokaloryczna..................... głodzenie ......................



4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie)



bez objawów........ Nudności .............Wymioty ..............Biegunka ...............jadłowstręt..................



5. Wydolność fizyczna



bez zmian zmiany: czas trwania …….. (tygodnie)



rodzaj: praca w ograniczonym zakresie................. chodzi................... leży......................



6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze:



wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby brak............... mały

.............średni ...........duży................

II. Badania fizykalne należy określić stopień zaawansowania:



0 – bez zmian, 1 – lekki, 2 – średni, 3 – ciężki) ……



utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej .....................



zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) .............. obrzęk nad kością krzyżową ................ obrzęk

kostek ....................... Wodobrzusze ...................

III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA):



prawidłowy stan odżywienia ..............



podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia ..................



Wyniszczenie ................



duże ryzyko niedożywienia .........



Ubytek masy ciała w ciągu ostatnich 3
miesięcy powyżej 10%



Poziom albumin < 3,5 g/dl



Całkowita liczba limfocytów we krwi
obwodowej <1500/mm³ krwi.



zmniejszenie masy ciała,



osłabienie siły mięśniowej i sprawności

psychomotorycznej,



upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej,



niedokrwistość,



zmniejszenie stężeń białek w surowicy,



zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej



osłabienie perystaltyki jelit,



W zakresie układu krążenia obserwuje się: osłabienie

kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenie objętości

wyrzutowej i minutowej oraz gorsze wykorzystanie tlenu,



W zakresie układu oddechowego: pogorszenie wentylacji z

powodu zaniku mięśni oddechowych, zmniejszenie

utIenowania krwi, hipoksję, niedodmę i skłonność do

zapalenia płuc.



zwiększenie częstości zakażeń (obniżona
odporność),



złe gojenie się ran,



wytrzewienia, rozejścia zespoleń przewodu
pokarmowego.



Wraz z nasileniem niedożywienia
wzrasta chorobowość, częstość
powikłań i czas hospitalizacji oraz
śmiertelność.

Rodzaje niedożywienia

Chorzy ze sprawnym
przewodem pokarmowym,
którzy nie mogą (nie chcą)
jeść ilości pożywienia
wystarczających
do zaspokojenia
ich zapotrzebowania

•Zespoły krótkiego jelita
•W trakcie chemio- i
radioterapii

•Choroby jamy ustnej, gardła i
przełyku

•Oparzenia

•Zaburzenia neurologiczne
•Zaburzenia psychiatryczne

Zgłębniki do sztucznego żywienia
dojelitowego można wprowadzać do
przewodu pokarmowego:



wsuwając je przez jamę nosową,



stosując przezskórną technikę
małoinwazyjną,



metodą operacyjną

Zalety:



Możliwość podawania bezpośrednio do przewodu

pokarmowego składników odżywczych o

konsystencji i składzie zbliżonym do naturalnych.



Żywienie dojelitowe wykorzystuje i utrzymuje

procesy wchłaniania i trawienia w przewodzie

pokarmowym, warunkuje lepsze przyswajanie

pokarmów niż podczas żywienia pozajelitowego.



Wpływ na czynność układu nerwowego, części

wegetatywnej, szczególnie części

przywspółczulnych nerwów błędnych co

warunkuje utrzymanie odpowiednich poziomów

wydzielania enzymów trawiennych, motoryki jak i

ukrwienia.



Żywienie dojelitowe zapobiega występowaniu

stresów prowadzących do występowania gastritis

erosiva, wrzodów żołądka czy dwunastnicy.

Materiały: poliuretan i

elastomer silikonu



Wysoka jakość



Łatwy i bezpieczny w użyciu



Niebieska linia kontrastująca

w promieniach RTG



Wymiana co 42 dni (6

tygodni)



Śliska powierzchnia



Prowadnica

Zgłębniki z polietylenu i poliwinylu
– sztywne, niewygodne dla chorych,
więcej powikłań, wymiana co 24-48
godzin

1979 rok – pierwsza

przezskórna gastrostomia

endoskopowa (USA)



Znieczulenie miejscowe



Gastroskop



Zestaw PEG



można podawać dietę przemysłową

(zwykłą miksowaną dietę kuchenną)

pod postacią

BOLUSÓW (200-300 ml kilka razy dziennie)

lub WLEWU CIĄGŁEGO



można podawać wyłącznie sterylne

odżywki i płyny we wlewie ciągłym

(GRAWITACYJNIE lub przy wykorzystaniu

POMPY ENTERALNEJ)

składnik/paramet

r

d. kuchenna

d. przemysłowa

witaminy

straty w procesie
technologicznym

30-90%

zawartość ściśle
określona przez

producenta

osmolarność

nieznana

określona przez
producenta 215-450
mOsm/l

pokrycie

zapotrzebowania

metabolicznego

chorego

niepewne

łatwe do określenia

konsystencja

zmienna

niezmienna - płynna

czas przygotowania długi

bez znaczenia

jałowość

wątpliwa

gwarantowana

Problemy pielęgnacyjne chorych



Zabezpieczenie sondy, drenu



Podaż posiłków (wlew ciągły, małe porcje)



Technika karmienia



Kontrola zalegania w żołądku



Przygotowanie posiłku (kaloryczność,

skład, temperatura)



Toaleta jamy ustnej



Obserwacja w kierunku nudności,

wymiotów, wzdęć, biegunek i innych

objawów ze strony układu pokarmowego



Kontrola wypróżnień



PODAWANIE LEKÓW

Opieka nad chorym z
PEG

przygotowanie indywidualnego planu
żywieniowego (wyliczenie dziennego
zapotrzebowania energetycznego i płynowego,
wybór właściwych preparatów odżywczych itd.)

dbałość o drożność cewnika
i zapobieganie powikłaniom

przeszkolenie chorego i jego rodziny
w zakresie obsługi zgłębnika i podawania
pokarmu

zorganizowanie opieki domowej nad chorym

•

Miejscowe zakażenie rany, stwierdzane u około

15% chorych.

•

W przypadku uporczywych zakażeń miejscowych

pobiera się wymaz do badania mikrobiologicznego

i dodatkowo wdraża leczenie antybiotykiem

.

Definiuje się jako
dostarczanie organizmowi
substancji odżywczych z
pominięciem przewodu
pokarmowego.

Niezbędne substancje odżywcze:



Białka (aminokwasy)



Nośniki energii (węglowodany, lipidy)



Sole mineralne (elektrolity, pierwiastki śladowe)



Witaminy



Woda



Zakładana i utrzymywana z zachowaniem

zasad jałowości.



Nie może służyć do podawania innych leków

z wyjątkiem żywienia.



Nie może służyć również do pobierania krwi.



Zawsze zabezpieczona jałowym

opatrunkiem samoprzylepnym.



Po odłączeniu aparatu kroplowego wolny

koniec linii żylnej zabezpieczany jest jałową

nakrętką (koreczkiem).

Podstawowe

wskazanie

do żywienia

pozajelitowego

–

niewydolność przewodu pokarmowego

Wskazania:



ciężkie powikłania pooperacyjne uniemożliwiające

żywienie doustne lub dojelitowe: przedłużająca

się porażenna niedrożność jelit, ciężka sepsa z

ogniskiem w jamie brzusznej, zwiększone

potrzeby metaboliczne po ciężkim urazie



zewnętrzne przetoki przewodu pokarmowego

(zastosowanie całkowitego żywienia

pozajelitowego zmniejszyło śmiertelność 5-7

krotnie)



nieswoiste zapalne choroby jelit szczególnie, gdy

leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych

efektów leczniczych, a biegunki towarzyszące

tym schorzeniom pogłębiają cechy niedożywienia
i zaburzeń metabolicznych

Wskazania:



okres okołooperacyjny u chorych z

cechami niedożywienia lub wyniszczenia,



zespół krótkiego jelita,



ostre zapalenie trzustki,



zespoły kataboliczne (oparzenia),



różnego rodzaju wady wrodzone

dotyczące szczególnie przewodu

pokarmowego,



okresy intensywnej chemio- i radioterapii

z powodu zaawansowanych nowotworów,



śpiączki różnego pochodzenia,



urazy ośrodkowego układu nerwowego.

leczenie żywieniowe stanowi agresywną

ingerencję w metabolizm człowieka i może

prowadzić do poważnych powikłań!

Powikłania:



powikłania mechaniczne



powikłania septyczne



powikłania metaboliczne

Powikłania mechaniczne i septyczne

Przyczyny:



powikłania związane z techniką zakładania

wkłucia centralnego



długotrwałe przebywanie cewnika w żyle głównej

górnej



wlew stężonych środków odżywczych

zakażenia płynów stosowanych do infuzji

dożylnych

Mogą wystąpić:



zakrzep żylny; zator powietrzny



powikłania septyczne skóry i tkanki podskórnej

Powikłania metaboliczne



przewodnienie lub odwodnienie,



zaburzenia w zakresie elektrolitów,



awitaminozy



obserwuje się również:

hyperglikemię, glukozurię, kwasicę

metaboliczną, śpiączkę hyperosmotyczną, i

wręcz przeciwnie: hypoglikemię, czy

zaburzenia w zakresie lipidów

Intensywna podaż kalorii może doprowadzić

przy niewydolności nerek do mocznicy.



Standard kontroli klinicznej:

1. Codziennie dobowa zbiórka moczu

2. Codziennie bilans płynów

3. Codziennie pomiar temperatury 2 x + w

każdym przypadku wystąpienia dreszczy

4. Codzienna inspekcja opatrunku na

cewniku centralnym

5. Codzienna inspekcja linii żylnej

6. Codzienne badanie kliniczne

7. Codzienny krytyczny przegląd wyników

badań laboratoryjnych

8. Codzienna korekta zleceń

9. Codzienne prowadzenie dokumentacji.

Opieka nad chorym (wybrane elementy)



Przygotowanie psychiczne i fizyczne na fakt

założenia wkłucia centralnego i żywienia

pozajelitowego



Zabezpieczenie wkłucia



Obserwacja chorego (kontrola parametrów

życiowych) w kierunku powikłań i zapobieganie



Zasady aseptyki i antyseptyki (ochrona przed

zakażeniem!)



Pielęgnacja jamy ustnej



Chory unieruchomiony (?)