Leczenie zakażeń

ośrodkowego układu

nerwowego

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i

Hepatologii

Hepatologii

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w

Bydgoszczy

Bydgoszczy

UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W

UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W

TORUNIU

TORUNIU

Edyta Grąbczewska

Epidemiologia

• Na całym świecie rozpoznaje się rocznie około 1 milion

przypadków zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych

• Na świecie średnia zapadalność na bakteryjne zapalenia

opon m-r wynosi 10-12/100 000, w krajach rozwiniętych 3-
6/100 000

• Śmiertelność

- 3-6% Hemophilus influenzae typ b
- 10-15% Neisseria meningitidis
- 10-25% Streptococcus pneumoniae

• Trwałe uszkodzenia OUN 20-50% w zakażeniach

Streptococcus pneumoniae

• W USA notuje się rocznie 2000 zgonów z powodu

bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

• W Polsce liczba neuroinfekcji bakteryjnych w ostatnich 10

latach zmniejsza się, w1990 roku zarejestrowano 2237,
w1994 roku1612, a w1999 roku 1363

Etiologia

• Najczęstszym czynnikiem etiologicznym bakteryjnego

zapalenia opon m-r (80%)

– Neisseria meningitidis
– Hemophilus influezae
– Streptococcus pneumoniae

• 20% stanowią zakażenia, śmiertelność 50%
- Streptococcus agalactiae
- Escherichia coli K1
- Listeria monoctogenes
- Klebsiella pneumoniae

Etiologia

Bakteryjna etiologia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w zależności

od wieku pacjenta

Drobnoustrój

Noworodki

(<1m-c)

%

Dzieci (1m-c -15

r.ż ) %

Dorośli (>15

r.ż)

%

H.influenzae

0-3

40-60

1-3

S.pneumoniae

0-5

10-20

30-50

N.meningitidis

0-1

25-40

10-35

Pałeczki gram(-)

50-60

1-2

1-10

Paciorkowce

20-40

2-4

5

Gronkowce

5

1-2

5-15

Listeria sp

2-10

1-2

5

Definicja

• Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to

proces będący odpowiedzią na zakażenie bakteryjne
opony miękkiej (pajęczynówki) oraz płynu mózgowo-
rdzeniowego przestrzeni podpajęczynówkowej; która
rozciąga się ponad mózgiem, rdzeniem kręgowym i
nerwami wzrokowymi w związku z tym infekcja dotyczy
tych struktur. Prawie zawsze z bakteryjnym zapaleniem
opon mózgowo-rdzeniowych współistnieje stan zapalny
w obrębie komór

Ośrodkowy układ nerwowy

• Zakażenia OUN przebiegają pod postacią:

- zapalenie opon m-r
- zapalenie mózgu
- zapalenie opon m-r i mózgu
- ropnie mózgu, ropniaki oponowe i podoponowe

• Drobnoustroje przedostają się do OUN:

- wysiew drogą krwionośną
- przez ciągłość z ognisk zapalnych ( zatoki nosa, ucho,
wyrostek sutkowaty, zęby, migdałki)
- urazy i zabiegi chirurgiczne

Badania diagnostyczne

• Badanie płynu m-r – wypływa pod  ciśnieniem, cytoza kilka

kilkanaście tysięcy komórek (leukocyty obojętnochłonne), białko 1-
10g/l, cukier ,

• Bakterioskopia bezpośrednia – preparat z osadu płynu barwiony

metodą Grama oraz błękitem metylenowym (identyfikacja czynnika
60-90%)

• Hodowla – identyfikacja drobnoustroju oraz oznaczenie wrażliwości

na antybiotyki (identyfikacja czynnika 70-85%)

• Posiewy krwi, innej treści pobranej z ognisk zapalnych
• Wykrywanie obecności antygenów bakteryjnych w płynie m-r,

surowicy, moczu, krwi (testy lateksowe, czułość 62-95%)

• W 70% przypadków występuje bakteriemia, antygeny patogenów

mogą być obecne w surowicy i moczu

• Badanie PCR (czułość i swoistość 90%)
• Badania obrazowe CT i/lub MRI

Antybiotykoterapia

• Leczenie :

- powinno być wdrożone szybko
- antybiotyki dobrze penetrujące do OUN
- dożylne leki w maksymalnych dawkach (działanie
bakteriobójcze lub hamujące namnażanie się bakterii)
- w wyborze terapii należy uwzględnić wiek pacjenta

Antybiotyki penetrujące do OUN

Antybiotyki dobrze

penetrujące do

ośrodkowego układu

nerwowego

Antybiotyki penetrujące

tylko w stanie zapalnym

Antybiotyki źle

penetrujące do

ośrodkowego

układu nerwowego

Chloramfenikol
Metronidazol
Mezlocylina
Rifampicyna
Kotrimoksazol

Amikacyna
-laktamy:
Penicylina G
Ampicylina
Karbenicylina
Aztreonam
Cefalosporyny III generacji
Cefalosporyny IV generacji
Karbapenemy
Wankomycyna
Gentamycyna
Tobramycyna
Streptomycyna

Klindamycyna
Linkomycyna
Chinolony
Makrolidy
Tetracykliny





penetracja Wankomycyny jest niewielka pomimo stanu zapalnego

Penicylina benzylowa G i Ampicylina

Charakterystyka:
• Penicylina benzylowa G należy do najstarszej grupy antybiotyków -

laktamowych, podawana parenteralnie o działaniu bakteribójczym

• Ampicylina to półsyntetyczna -aminopochodna penicyliny o

szerokim spektrum przeciwbakteryjnym o działaniu bakteribójczym

Spektrum: Penicylina benzylowa G
- paciorkowce w tym Streptococcus pneumoniae (uwaga szczepy

oporne)

- gronkowce penicylinazo (-)
- beztlenowe ziarenkowce
- Clostridium, Actinmyces
- dwoinka Gram (-) (Neisseria)
- krętki Treponema, Borrelia, Leptospira
- Bacillus anthracis, Pasturella

Penicylina benzylowa G i Ampicylina

• Spektrum: Ampicylina

- paciorkowce w tym Enterococcus (E.faecium oporny)
- gronkowce penicylnazo (-)
- Listeria monocytogenes
- Neisseria, Moraxella -laktamazo (-) (90% szczepów
wytwarza enzym)
- Haemophilus influenzae -laktamazo (-) (kilka szczepów
wytwarza enzym)
- Enterobacteriaceae: E.coli, Proteus mirabilis
- beztlenowce (Bacterioides oporne)

• Reakcje niepożądane: reakcja nadwrażliwości, wstrząs

anafilaktyczny, granulocytopenia, upośledzenie agregacji
płytek, krwawienia, drgawki

Cefalosporyny III i IV generacji

• Charakterystyka: antybiotyki półsyntetyczne, spośród dobrze

penetrujących do OUN; cefotaksym, ceftyzoksym, ceftriakson,
ceftazydym, cefuroksym (stężenie tego ostatniego jest
niewystarczające do efektu terapeutycznego)

• Spektrum:

- Streptococcus z wyjątkiem Enterococcus
- Staphylococcus (Cefotaksym, Ceftriakson, z wyjątkiem MRSA
metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus, MRCNS
metycylinooporne szczepy gronkowca koagulazo -)
- Neisseria, Moraxella w tym szczepy -laktamazododatnie
- beztlenowe ziarenkowce
- Haemophilus influezae w tym szczepy -laktamazododatnie
- Enterobacteriaceae
- Pseudomonas (Ceftazydym, Cefoperazon)
- Acinetobacter

Cefalosporyny III generacji

• Reakcje niepożądane: reakcje uczuleniowe, wstrząs

anafilaktyczny, działanie nefrotoksyczne, biegunka,
trombocytopenia, zaburzenia agregacji płytek,
krwawienia

Aminoglikozydy

• Charakterystyka: antybiotyki bakteriobójcze, o poważnych

działaniach niepożądanych

• Spektrum:

- bakterie Gram(-) w tym prątki gruźlicy (z wyjątkiem
Haemophilus influeznae)
- gronkowce
- słabo paciorkowce, ale synergistyczne działanie z -laktamami

• Działania niepożądane: nefrotoksyczność, ototoksyczność,

hipomagnezemia, porażenie nerwowo-mięśniowe

Antybiotyki glikopeptydowe

•Charakterystyka: ich spektrum obejmuje wybiórczo
bakterie Gram (+), stosowane dwa preparaty Wankomycyna
i Teikoplanina, działają bakteriobójczo
•Spektrum:

– paciorkowce -hemolizujące
– Streptococcus pneumoniae w tym oporne na

penicylinę

– Enterococcus
– Staphylococcus aureus, epidermidis oporne na

metycylinę

– Clostridim dificile
– Corynebacterium jeikeium (selekcja szczepów w

szpitalu w skutek stosowania imipenemu i
cefalosporyn

Działania niepożądane: nefrotoksyczność,

ototoksyczność, generalnie źle penetrują do OUN

Sulfonamidy i trimetoprim

• Charaterystyka: działanie bakteriostatyczne, najstarszy

preparat kotrimoksazol

• Spektrum:

- paciorkowce z wyjątkiem Enterococcus
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Actinomyces
- Nocardia
- pałeczki Gram(-) Enterobacteriacae
- Haemophilus influenzae
- Chlamydia
- Pneumocystis carini, Toxoplasma, Plasmodium

• Działania niepożądane: depresja szpiku, zespół Stevens-

Johnsona, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zapalenie
trzustki, zapalenie wątroby, nefrotoksyczność

Chloramfenikol

• Charakterystyka: antybiotyk wytwarzany przez

Streptomyces venezuelae, otrzymywany na drodze
syntezy chemiczne, działa bakteriostatycznie i
bakteriobójczo, liczne działania niepożądane

• Spektrum:

- gronkowce w tym szczepy oporne na metycylinę MRSA
i wankomycynę VRE
- Enterococcus sp
- Nocardia
- pałeczki Gram(-) Enterobacteriacae
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Bacterioides fragilis
- Brucella, Bordetella pertussis, Vibrio

Chloramfenikol

• Działania niepożądane: objawy alergiczne, zapalenie

nerwu wzrokowego, zawroty,bóle głowy, zaburzenia
psychiczne, anemia hemolityczna, depresja szpiku,
niewydolność wątroby,

Metronidazol

• Charakterystyka: chemioterapeutyk o działaniu

pierwotniakobójczym i bakteriobójczym wobec
drobnoustrojów beztlenowych

• Spektrum:

- beztlenowe laseczki Gram(+) Campylobacter,
Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Entamoeba
histolityca, Giargia lamblia

• Działania niepożądane: dolegliwości żołądkowo-

jelitowe, odczyny alergiczne, bóle, zawroty głowy,
objawy padaczkopodobne, leukopenia, neuropatia
obwodowa,

Meropenem

• Charakterystyka: należy do grupy karbapenemów, posiada

szerokie spektrum przeciwbakteryjne, jest antybiotykiem

bakteriobójczym z opornością na większość -laktamaz

plazmidowych i chromosomalnych wytwarzanych przez

szczepy lekooporne na inne antybiotyki

• Spektrum:

- Streptococcus pyogenes
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- beztlenowe ziarenkowce
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Enterobacteriacae
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter sp.
- Bacterioides sp.

Meropenem

• Działania niepożądane: naciek, zapalenie żył, objawy

alergiczne, objawy żołądkowo-jelitowe,
rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego,
trombocytopenia, leukopenia, wzrost enzymów
wątrobowych, bóle głowy, drgawki

Leczenie empiryczne

• W Polsce ok.90% szczepów Neisseria meningitidis, ok. 80%

szczepów Streptococcus pneumoniae i 70% szczepów Haemophilus

influezae wykazuje wrażliwość na penicylny i w większym odsetku

na cefalosporyny III i IV generacji

• Leczenie empiryczne:(14 dni)

- Cefotaksym 1,5-2,0 g co 6 godzin lub Ceftriakson 1,0-1,5 g co 12

godzin
- benzylopenicyliny (Penicylina G) 4-6 mln.j co 6 godzin

Po 14 dniach skutecznego leczenia podaje się Biseptol 480 mg 2 tabl

co 12 g przez 10-14 dni

Brak skuteczność terapii po 48 godzinach – przerwanie

dotychczasowej terapii
- Meronem 2,0 g co 8 godzin
- aminoglikozyd Amikin 1,0-1,5 g co 24 godziny

Leczenie empiryczne

• Brak weryfikacji bakteriologicznej i brak poprawy stosowanej

terapii po 3-4 dniach:
- Ceftazydym 2,0 g co 6 g lub Ceftriakson 1,0 – 1,5 g co 12 g
- Amikin 1,0-1,5 g co 24 g lub Netromycin 0,3-0,4 co 24 g
- Carbenicillin 5,0-6,0 g co 6 g rzadko Tienam 4,0-5,0 g co 6 g
- Metronidazol 0,5 g co 6 g
Leczenie trwa 10-14 dni

• Jeżeli po kilkudniowej poprawie następuje pogorszenie lub

ponowne dolegliwości po zakończeniu leczenia:
- Paraxim 1,0 g co 8 g przez 7-14 dni

Przypadek I

Pacjentka U.M lat 62

Wywiad: od tygodnia gorączka, od 4 dni bóle głowy, wymioty,

ból uszu obustronny

Badanie przedmiotowe: podsypiająca, bez kontaktu

słownego, objawy oponowe dodatnie, bez objawów
ogniskowych

Wyniki badań: płyn m-r – cytoza 12100 l, białko 516 mg%,

cukier 2 mg%, segmenty 97%, limfocyty 3%
posiew płynu – S.pneumoniae, wrażliwy – penicylina,
doksycyklina, klindamycyna, kotrimoksazol,
wankomycyna, teikoplanina, ryfampicyna, chloramfenikol
posiew krwi – ujemny
CRP – 279 mg%, OB 78
CT – zaciśnięcie bruzd między zakrętami mózguprzemawia
za jego obrzękiem, poza tym bez zmian

Przypadek I

Pacjentka U.M lat 62

Leczenie: Claforan, Garamycyna, Penicylina krystaliczna

Pacjentka została przekazana do Szpitala Miejskiego

Oddziału OIOM z powodu niewydolności oddechowo-
krążeniowej

Przypadek II

Pacjent H.F. lat 54

Wywiad: bóle głowy, nudności, wymioty, temperatura 39ºC, bóle

mięśni, nadwrażliwość na bodźce, bóle okolicy lędźwiowej, choruje

na cukrzycę i chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa

Badanie przedmiotowe: przytomny, spowolniały, senny, momentami

niespokojny, pobudzony, objawy oponowe dodatnie, bez objawów

ogniskowego uszkodzenia OUN

Badania: Płyn m-r (29.01.01)słomkowy, mętny, cytoza 2080/3, białko

130mg%, cukier 1,2 mmol/l, chlorki 700 mg%, segmenty 58%,

limfocyty 42%

Posiew płynu – wyhodowano pałeczkę Gram (+) identyfikacja

Listeria monocytogenes

Płyn m-r (16.03.01) bezbarwny,klarowny, cytoza 85/3, białko 60 mg

%, cukier 4,0 mmol/l, chlorki 700 mg%, segmenty 35, limfocyty 55

CT OUN – bez zmian

Leczenie: Claforan 2,0g co 8 godzin (Cefotaksym), Penicylina 3x

9mln.j przez 30 dni, Biseptol 960 mg co 12 g

Wypisany w stanie ogólnym dobrym, bez objawów ubytkowych

Przypadek II

Pacjentka J. N. lat 84

Wywiad: nagłe pogorszenie kontaktu logicznego, zaburzenia mowy,

gorączka 39º, od 1982 roku RZS, stosuje encorton 10 mg co 2 dzień

Badanie przedmiotowe: stan ogólny ciężki, zaburzenia świadomości,

kontakt trudny do nawiązania, objawy oponowe ujemne

Badania: płyn m-r (18.03.07)bezbarwny, przejrzysty, cytoza 6144/3,

białko 370 mg%, cukier 29 mg%, granulocyty 60%, limfocyty 17%,
monocyty 23%

Posiew płynu m-r (18.03.07) wyhodowano Listeria monocytogenes
Płyn m-r (10.04.07) bezbarwny, klarowny, cytoza 134/3, białko 57 mg%,

cukier 40 mg%, chlorki 118 mmol/l, podzielone 9%, limfocyty 91%

Posiew krwi – 3 x ujemny
Leczenie: Claforan 2,0g co 8 godzin (Cefotaksym), Biodacyna 500mg co

12 godzin, po 24 godzinach Ampicylina 2,0g co 8 godzin, a po 3
dniach 4,0g co 8 godzin, terapia przez 30 dni

Wypisana w stanie ogólnym dobrym, wskazana rehabilitacja w celu

uruchomienia pacjentki

Przypadek III

Pacjentka M.Z. lat 21

Wywiad: w dniu przyjęcia (25.01.07)rano nagle gorączka

39º, bóle brzucha, wodnista biegunka, wymioty, plamista
wysypka na tułowiu i kończynach.

W dniu przyjęcia (25.01.07) przekazana na OIOM z powodu

wstrząsu septycznego

Ponownie przyjęta (31.01.07) do Szpitala Chorób Zakaźnych,

przekazana z Odd. OIOM z Dgn. Zapalenie opon m-r.
Zespół septyczny DIC. Lewostronne zapalenie płuc

Badania: płyn m-r (25.01.07) kremowy, mętny, cytoza

30700/3, białko 471 mg%, cukier 10 mg%, granulocyty
88%, limfocyty 10%, monocyty 2%
Posiew moczu – ujemny
Posiew płynu m-r – ujemny, Test lateksowy – ujemny
Posiew wydzieliny oskrzelowej - ujemny

Przypadek III

Pacjentka M.Z. lat 21

CT OUN – bez zmian
Płyn m-r (16.02.07) bezbarwny. klarowny, cytoza 25/3,
białko 30 mg%, cukier 59 mg%, chlorki 124 mmol/l,
granulocyty 1, limfocyty 24

Leczenie: Penicylina krystaliczna (25.01.07-11.02.07),

Gentamycyna (25.01.07-03.02.07), Claforan (25.01.07-
16.02.07)

Wypisana w stanie ogólnym dobrym, bez istotnych odchyleń w

badaniu przedmiotowym