M.Margol

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

oddechowa

oddechowa

M.Margol

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

Sytuacja, kiedy układ oddechowy

Sytuacja, kiedy układ oddechowy

jest niezdolny do zapewnienia

jest niezdolny do zapewnienia

adekwatnej wymiany O

adekwatnej wymiany O

2

2

i CO

i CO

2

2

między otoczeniem

między otoczeniem

a tkankami

a tkankami

M.Margol

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

- przyczyny

- przyczyny

1. Choroby związane głównie z retencją CO

1. Choroby związane głównie z retencją CO

2

2

A. Zaburzenie czynności ośrodka

A. Zaburzenie czynności ośrodka

oddechowego:

oddechowego:



hipowentylacja ośrodkowa

hipowentylacja ośrodkowa



organiczne uszkodzenie ośrodka

organiczne uszkodzenie ośrodka

oddechowego (guz, udar)

oddechowego (guz, udar)



zatrucia lekami

zatrucia lekami



przedłużone działanie anestetyków

przedłużone działanie anestetyków

M.Margol

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

- przyczyny

- przyczyny

B. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:

B. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:



z. Guillan-Barré

z. Guillan-Barré



stwardnienie rozsiane

stwardnienie rozsiane



miastenia

miastenia



zapalenie rogów tylnych

zapalenie rogów tylnych



ciężkie wyniszczenie

ciężkie wyniszczenie



urazy rdzenia kręgowego

urazy rdzenia kręgowego



zatrucie jadem kiełbasianym

zatrucie jadem kiełbasianym



hipokaliemia

hipokaliemia



hipofosfatemia

hipofosfatemia



leki zwiotczajace

leki zwiotczajace

M.Margol

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

- przyczyny

- przyczyny



niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy



otyłość

otyłość



skolioza

skolioza



wysięk otrzewnowy

wysięk otrzewnowy



wysięk opłucnowy

wysięk opłucnowy



zwłóknienie opłucnej

zwłóknienie opłucnej



złamanie żeber

złamanie żeber

M.Margol

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

- przyczyny

- przyczyny

2. Choroby związane głównie

2. Choroby związane głównie

z utrudnionym natlenieniem

z utrudnionym natlenieniem



odma opłucnowa

odma opłucnowa



niedodma

niedodma



zapalenie płuc

zapalenie płuc



astma oskrzelowa

astma oskrzelowa



COPD

COPD



ARDS

ARDS



zatorowość płucna

zatorowość płucna



rozstrzenie oskrzeli

rozstrzenie oskrzeli



zwłóknienie płuc

zwłóknienie płuc

M.Margol

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

1.

1.

Postać obturacyjna

Postać obturacyjna

2. Postać nieobturacyjna

2. Postać nieobturacyjna



restrykcyjna

restrykcyjna



hipodynamiczna

hipodynamiczna

M.Margol

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

- objawy

- objawy



Bezdech

Bezdech



tachypnoe >35/min

tachypnoe >35/min



duszność

duszność



oddech paradoksalny

oddech paradoksalny



pobudzenie, splątanie

pobudzenie, splątanie



tachykardia, nadciśnienie

tachykardia, nadciśnienie



sinica

sinica



uruchomienie dodatkowych mięśni

uruchomienie dodatkowych mięśni

oddechowych

oddechowych

M.Margol

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

- rozpoznanie

- rozpoznanie



Pulsoksymetria

Pulsoksymetria



gazometria krwi tętniczej - kwasica

gazometria krwi tętniczej - kwasica

oddechowa

oddechowa





pO

pO

2

2

,

,





pH,

pH,





pCO

pCO

2

2

,

,





HCO

HCO

3

3



rtg klatki piersiowej

rtg klatki piersiowej



spirometria

spirometria



tomografia komputerowa

tomografia komputerowa



badanie bakteriologiczne

badanie bakteriologiczne

M.Margol

Hipoksemia - najczęstsze

Hipoksemia - najczęstsze

przyczyny

przyczyny



Zaburzenie V/Q - daremna

Zaburzenie V/Q - daremna

wentylacja (zatorowość,

wentylacja (zatorowość,

obkurczanie łożyska płucnego)

obkurczanie łożyska płucnego)



wzrost przecieku nieutlenowanej

wzrost przecieku nieutlenowanej

krwi przez płuca Qs/Qt - daremna

krwi przez płuca Qs/Qt - daremna

perfuzja (niedodma, obrzęk, odma),

perfuzja (niedodma, obrzęk, odma),

jeśli wynosi >30% nie można go

jeśli wynosi >30% nie można go

skorygować zwiększeniem FiO

skorygować zwiększeniem FiO

2

2

M.Margol

Hipoksemia - najczęstsze

Hipoksemia - najczęstsze

przyczyny

przyczyny



Utrudniona dyfuzja

Utrudniona dyfuzja



hipowentylacja

hipowentylacja

M.Margol

Hiperkapnia

Hiperkapnia



Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33

Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33

w warunkach prawidłowych

w warunkach prawidłowych



anatomiczna przestrzeń martwa

anatomiczna przestrzeń martwa

Vd = 2ml/kg m.c.

Vd = 2ml/kg m.c.



wentylacja pęcherzykowa V

wentylacja pęcherzykowa V

A

A

V

V

A

A

= f (Vt - Vd)

= f (Vt - Vd)

Dlaczego tachypnoe prowadzi do

Dlaczego tachypnoe prowadzi do

pogorszenia wydolności oddechowej

pogorszenia wydolności oddechowej

i hiperkapni?

i hiperkapni?

M.Margol

Wentylacja pęcherzykowa

Wentylacja pęcherzykowa



Dlatego,że prowadzi do

Dlatego,że prowadzi do

zmniejszenia wentylacji

zmniejszenia wentylacji

pęcherzykowej

pęcherzykowej

V

V

A

A

= f (Vt - Vd)

= f (Vt - Vd)

Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l

Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l

u chorego 70 kg (Vd=140 ml)

u chorego 70 kg (Vd=140 ml)

f=30, Vt=200 ml

f=30, Vt=200 ml

(200-140)x30=

(200-140)x30=

1800 ml

1800 ml

f=10, Vt=600 ml

f=10, Vt=600 ml

(600-140)x10=

(600-140)x10=

4600 ml

4600 ml

M.Margol

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

oddechowa - leczenie

oddechowa - leczenie



Tlenoterapia

Tlenoterapia

–

czynna

czynna

–

bierna

bierna

DO

DO

2

2

=CI x (1,3 x Hb x SaO

=CI x (1,3 x Hb x SaO

2

2

)+0,0031 x

)+0,0031 x

PaO

PaO

2

2

M.Margol

Krzywa dysocjacji

Krzywa dysocjacji

hemoglobiny

hemoglobiny

P50

P50

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO

PaO

2

2

mm Hg

mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Punkt tętniczy

Punkt tętniczy

Punkt żylny

Punkt żylny

M.Margol

Krzywa dysocjacji

Krzywa dysocjacji

hemoglobiny

hemoglobiny

P50

P50

Przesunięcie

Przesunięcie

w prawo

w prawo

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO2 mm Hg

PaO2 mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Punkty tętnicze

Punkty tętnicze

Punkty żylne

Punkty żylne

M.Margol

Krzywa dysocjacji

Krzywa dysocjacji

hemoglobiny

hemoglobiny

P50

P50

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO2 mm Hg

PaO2 mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Przesunięcie

Przesunięcie

w prawo

w prawo

Przesunięcie

Przesunięcie

w lewo

w lewo

Punkty tętnicze

Punkty tętnicze

Punkty żylne

Punkty żylne

M.Margol

Krzywa dysocjacji

Krzywa dysocjacji

hemoglobiny

hemoglobiny



Przesunięcie w prawo

Przesunięcie w prawo

(kwasica,

(kwasica,

hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy

hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy

danym PaO

danym PaO

2

2

mniejsza ilość tlenu jest

mniejsza ilość tlenu jest

związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia

związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia

się do tkanek (efekt Bohra)

się do tkanek (efekt Bohra)



Przesunięcie w lewo

Przesunięcie w lewo

(zasadowica,

(zasadowica,

hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) -

hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) -

przy danym PaO

przy danym PaO

2

2

większa ilość tlenu jest

większa ilość tlenu jest

związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest

związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest

oddawane tkankom

oddawane tkankom

M.Margol

Systemy podawania tlenu

Systemy podawania tlenu



Cewniki donosowe

Cewniki donosowe

1-5

1-5

0,21-0,4

0,21-0,4



maski twarzowe

maski twarzowe

8-15

8-15

0,4-0,6

0,4-0,6



maski Venturiego

maski Venturiego

4-12

4-12

0,3-0,5

0,3-0,5



maski bez oddechu

maski bez oddechu

zwrotnego

zwrotnego

4-10

4-10

0,4-1,0

0,4-1,0



respirator

respirator

20-100

20-100

0,21-1,0

0,21-1,0

Przepływ

Przepływ

l/min

l/min

FiO

FiO

2

2

M.Margol

Zasada działania strumienia

Zasada działania strumienia

mieszającego, umożliwiającego

mieszającego, umożliwiającego

kontrolę FiO

kontrolę FiO

2

2

100%

100%

O2

O2

powietrze

powietrze

powietrze

powietrze

Stałe FiO2

Stałe FiO2

Pacjent

Pacjent

M.Margol

Toksyczność tlenu

Toksyczność tlenu



Toksyczne zredukowane metabolity - wolne

Toksyczne zredukowane metabolity - wolne

rodniki - O

rodniki - O

2

2

-

-

,

,

H

H

2

2

O

O

2

2

, OH

, OH

-

-



One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają

One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają

błony komórkowe, surfaktant

błony komórkowe, surfaktant



Należy unikać FiO

Należy unikać FiO

2

2

>0,6

>0,6



Niedodma absorpcyjna

Niedodma absorpcyjna



Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego

Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego

u pacjentów z COPD

u pacjentów z COPD



Zwłóknienie pozasoczewkowe

Zwłóknienie pozasoczewkowe

u noworodków

u noworodków

M.Margol

Nawilżanie i ogrzewanie

Nawilżanie i ogrzewanie

mieszaniny oddechowej

mieszaniny oddechowej

Po co?

Po co?

Bo:

Bo:



wysychają błony śluzowe

wysychają błony śluzowe



czynność rzęsek jest zahamowana

czynność rzęsek jest zahamowana



zalega wydzielina

zalega wydzielina



powstają ogniska niedodmy

powstają ogniska niedodmy



powstają owrzodzenia błony śluzowej

powstają owrzodzenia błony śluzowej



dochodzi do skurczu oskrzeli

dochodzi do skurczu oskrzeli



dochodzi do infekcji

dochodzi do infekcji

M.Margol

Nawilżanie i ogrzewanie

Nawilżanie i ogrzewanie

mieszaniny oddechowej

mieszaniny oddechowej



32

32

o

o

C, wilgotność względna 80%

C, wilgotność względna 80%



nawilżacze

nawilżacze



kondensatory wilgotności -

kondensatory wilgotności -

„sztuczne nosy”

„sztuczne nosy”

M.Margol

Fizykoterapia

Fizykoterapia



Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej

Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej

połowy ciała u pacjentów po

połowy ciała u pacjentów po

operacjach, u chorych

operacjach, u chorych

wentylowanych respiratorem z

wentylowanych respiratorem z

patologią jednego płuca - ułożenie na

patologią jednego płuca - ułożenie na

boku -

boku -

gorsze płuco ma być wyżej

gorsze płuco ma być wyżej

)

)



oklepywanie

oklepywanie



masaż wibracyjny

masaż wibracyjny

M.Margol

Fizykoterapia

Fizykoterapia



Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie

Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie

w butelkę z wodą

w butelkę z wodą



nauka oddychania przeponą

nauka oddychania przeponą



zachęcanie do kaszlu

zachęcanie do kaszlu



nebulizacja

nebulizacja



odsysanie treści żołądkowej i poprawa

odsysanie treści żołądkowej i poprawa

perystaltyki

perystaltyki



obniżanie temperatury ciała

obniżanie temperatury ciała

M.Margol

Wentylacja mechaniczna -

Wentylacja mechaniczna -

wskazania

wskazania



Jeżeli oddech własny pacjenta nie

Jeżeli oddech własny pacjenta nie

wystarcza do utrzymania adekwatnej

wystarcza do utrzymania adekwatnej

wentylacji pęcherzykowej

wentylacji pęcherzykowej

(PaCO

(PaCO

2

2

>55

>55

-60mm Hg, Vd/Vt>0,6)

-60mm Hg, Vd/Vt>0,6)

Vd = Vt x

Vd = Vt x



jeżeli

jeżeli

PaO2<60 mm Hg

PaO2<60 mm Hg

podczas oddechu

podczas oddechu

przez maskę twarzową , gdzie FiO

przez maskę twarzową , gdzie FiO

2

2

>0,5

>0,5

PaCO

2

- PCO

2

w mieszanym pow. wydechowym

PaCO

2

- PICO

2

M.Margol

Wentylacja mechaniczna -

Wentylacja mechaniczna -

wskazania

wskazania



Jeżeli pacjent nie jest w stanie

Jeżeli pacjent nie jest w stanie

utrzymać prawidłowej czynności

utrzymać prawidłowej czynności

„pompy wentylacyjnej” płuc:

„pompy wentylacyjnej” płuc:

–

VC<15 ml/kg

VC<15 ml/kg

(norma 65-75)

(norma 65-75)

–

VT<4ml/kg

VT<4ml/kg

(norma 6 ml/kg)

(norma 6 ml/kg)

–

maksymalne ciśnienie wdechu

maksymalne ciśnienie wdechu

>-25 cm

>-25 cm

H

H

2

2

O

O

(norma74-100 w wartościach

(norma74-100 w wartościach

ujemnych)

ujemnych)

–

częstość oddechów

częstość oddechów

>35/min

>35/min

(norma 8-20)

(norma 8-20)

M.Margol

Wczesne powikłania

Wczesne powikłania

intubacji

intubacji



uszkodzenie zębów,

uszkodzenie zębów,



aspiracja wydzieliny z jamy ustnej,

aspiracja wydzieliny z jamy ustnej,



intubacja do przełyku,

intubacja do przełyku,



krwawienie z nosa, tylnej ściany

krwawienie z nosa, tylnej ściany

gardła,

gardła,



przesunięcie rurki do oskrzela

przesunięcie rurki do oskrzela

M.Margol

Późne powikłania intubacji

Późne powikłania intubacji



Zaleganie wydzieliny,

Zaleganie wydzieliny,



zatkanie rurki,

zatkanie rurki,



uszkodzenie krtani, tchawicy

uszkodzenie krtani, tchawicy



zapalenie zatok obocznych nosa

zapalenie zatok obocznych nosa

(>25%)

(>25%)

M.Margol

Uszkodzenie krtani, tchawicy

Uszkodzenie krtani, tchawicy

jako późne powikłanie

jako późne powikłanie

intubacji

intubacji

Przyczyny:

Przyczyny:



mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie,

mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie,

ruchy oddechowe, kaszel)

ruchy oddechowe, kaszel)



ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący

ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący

niedokrwienie warstwy podśluzówkowej,

niedokrwienie warstwy podśluzówkowej,

martwicę.

martwicę.

Najczęściej uszkodzenie dotyczy:

Najczęściej uszkodzenie dotyczy:



okolicy strun głosowych, chrząstek

okolicy strun głosowych, chrząstek

nalewkowatych

nalewkowatych



tylnej ściany głośni

tylnej ściany głośni



okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy

okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy

M.Margol

Uszkodzenie krtani, tchawicy

Uszkodzenie krtani, tchawicy

jako późne powikłanie

jako późne powikłanie

intubacji

intubacji

Ciśnienie w mankiecie ma być

Ciśnienie w mankiecie ma być

< 20 mm Hg, a rurka nie może być

< 20 mm Hg, a rurka nie może być

ani za mała ani za duża.

ani za mała ani za duża.

Czas trwania intubacji a częstość powikłań

Czas trwania intubacji a częstość powikłań

5-10 dni

5-10 dni

4%

4%

10-24 dni

10-24 dni

14%

14%

Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,

Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,

należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.

należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.

M.Margol

Zalety tracheostomii

Zalety tracheostomii



Lepsza tolerancja przez pacjenta

Lepsza tolerancja przez pacjenta



mniejsza przestrzeń martwa

mniejsza przestrzeń martwa



łatwiejsze odsysanie wydzieliny

łatwiejsze odsysanie wydzieliny

i pielęgnacja jamy ustnej

i pielęgnacja jamy ustnej



możliwość odżywiania doustnego

możliwość odżywiania doustnego



brak powikłań w obrębie krtani

brak powikłań w obrębie krtani



możliwość mówienia

możliwość mówienia



lepsza stabilizacja rurki

lepsza stabilizacja rurki

M.Margol

Wady tracheostomii

Wady tracheostomii



Procedura zabiegowa

Procedura zabiegowa



krwawienie, krwiak

krwawienie, krwiak



odma opłucnowa, śródpiersiowa

odma opłucnowa, śródpiersiowa



zakażenie

zakażenie



zwężenie tchawicy

zwężenie tchawicy



przetoka przełykowa

przetoka przełykowa

Częstość powikłań jest mniejsza przy

Częstość powikłań jest mniejsza przy

wykonaniu tracheotomii przezskórnej.

wykonaniu tracheotomii przezskórnej.

M.Margol

Wentylacja mechaniczna jest

Wentylacja mechaniczna jest

wentylacją ciśnieniem dodatnim

wentylacją ciśnieniem dodatnim

P

P

P

P

t

t

t

t

T = T1+T2

T = T1+T2

T1

T1

T2

T2

MV = Vt x f

MV = Vt x f

I : E = T1 :T2

I : E = T1 :T2

Oddech spontaniczny

Oddech spontaniczny

wentylacja kontrolowana

wentylacja kontrolowana

M.Margol

Wentylacja mechaniczna

Wentylacja mechaniczna

P

P

cm H2O

cm H2O

t

t

Ciśnienie szczytowe

Ciśnienie szczytowe

Ciśnienie plateau

Ciśnienie plateau

Faza

Faza

pauza

pauza

wydech

wydech

przepływu wdechowa

przepływu wdechowa

Ciśnienie wymagane

Ciśnienie wymagane

do pokonania oporu

do pokonania oporu

dróg oddechowych

dróg oddechowych

Ciśnienie wymagane

Ciśnienie wymagane

do pokonania oporu

do pokonania oporu

wynikającego ze

wynikającego ze

zmniejszonej podatności

zmniejszonej podatności

Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau

Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau

= duży opór dróg oddechowych

= duży opór dróg oddechowych

Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc

Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc

M.Margol

Co to jest opór?

Co to jest opór?





P

P



R=

R=

czyli

czyli





P = R x V

P = R x V

V

V

PIP - Ppl = R x V

PIP - Ppl = R x V

Opór

Opór

dróg oddechowych u

dróg oddechowych u

pacjentów zaintubowanych wynosi

pacjentów zaintubowanych wynosi

4-6 cm H

4-6 cm H

2

2

O/l/s

O/l/s

M.Margol

Co to jest podatność?

Co to jest podatność?



Jest to zmiana objętości towarzysząca

Jest to zmiana objętości towarzysząca

zmianie ciśnienia

zmianie ciśnienia

V

V

V

V

Cstat =

Cstat =

czyli Ppl =

czyli Ppl =

Ppl

Ppl

Cstat

Cstat



U pacjentów wentylowanych

U pacjentów wentylowanych

mechanicznie prawidłowa

mechanicznie prawidłowa

podatność

podatność

statyczna

statyczna

płuc wynosi

płuc wynosi

50-70 ml/cm H

50-70 ml/cm H

2

2

O

O

M.Margol

Od czego zależy ciśnienie

Od czego zależy ciśnienie

szczytowe?

szczytowe?

Od

Od



o

o

p

p

o

o

r

r

u

u



podatności

podatności



przepływu

przepływu



objętości

objętości

M.Margol

Wentylacja objętościowo-zmienna,

Wentylacja objętościowo-zmienna,

czyli wentylacja o programowanej

czyli wentylacja o programowanej

objętości

objętości

V

V

V

V

P

P

t

t

t

t

t

t

Nastawiamy na respiratorze

Nastawiamy na respiratorze

objętość

objętość

,

,

przepływ

przepływ

,

,

częstość

częstość

oddechów, stosunek wdechu

oddechów, stosunek wdechu

do wydechu, FiO2.

do wydechu, FiO2.

Ciśnienie

Ciśnienie

jest pochodną nastawionych parametrów, podatności

jest pochodną nastawionych parametrów, podatności

płuc i oporu dróg oddechowych.

płuc i oporu dróg oddechowych.

M.Margol

Rozpoczęcie wentylacji

Rozpoczęcie wentylacji

mechanicznej

mechanicznej



Rodzaj wentylacji

Rodzaj wentylacji

(kontrolowana,

(kontrolowana,

wspomagana)

wspomagana)



częstość oddechów

częstość oddechów

(12-14/min, ale pod

(12-14/min, ale pod

kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)

kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)



objętość oddechowa

objętość oddechowa

(ok.10 ml/kg)

(ok.10 ml/kg)

Pamiętaj o podatności rur łączących

Pamiętaj o podatności rur łączących

4 ml/cm H

4 ml/cm H

2

2

O

O

n.p. PIP =20 cm H

n.p. PIP =20 cm H

2

2

O, Vt=700 ml to

O, Vt=700 ml to

rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml

rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml

M.Margol

Rozpoczęcie wentylacji

Rozpoczęcie wentylacji

mechanicznej

mechanicznej



FiO

FiO

2

2





0,3

0,3



przepływ wdechowy 30-40l/min

przepływ wdechowy 30-40l/min



I : E - 1:2

I : E - 1:2



PEEP (positive end expiratory

PEEP (positive end expiratory

pressure)

pressure)

M.Margol

PEEP (dodatnie ciśnienie

PEEP (dodatnie ciśnienie

w końcowej fazie wydechu)

w końcowej fazie wydechu)

PEEP

PEEP

P

P

P

P

t

t

t

t

PEEP stosujemy w celu poprawy pO

PEEP stosujemy w celu poprawy pO

2

2

M.Margol

PEEP (dodatnie ciśnienie

PEEP (dodatnie ciśnienie

w końcowej fazie wydechu)

w końcowej fazie wydechu)

PEEP powoduje

PEEP powoduje



otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie

otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie

utrzymuje je w stanie otwarcia

utrzymuje je w stanie otwarcia



zwiększa czynnościową pojemność zalegająca

zwiększa czynnościową pojemność zalegająca

(FRC)

(FRC)



upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc

upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc

(rekrutacja pęcherzyków)

(rekrutacja pęcherzyków)



zmniejszenie przecieku płucnego

zmniejszenie przecieku płucnego



zapobiega zapadaniu się pęcherzyków

zapobiega zapadaniu się pęcherzyków

w końcowej fazie wydechu

w końcowej fazie wydechu



poprawia V/Q

poprawia V/Q



zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

M.Margol

Wpływ wentylacji dodatnim

Wpływ wentylacji dodatnim

ciśnieniem na układ krążenia

ciśnieniem na układ krążenia

(preload)

(preload)

Płuca

Płuca

Dodatnie

Dodatnie

ciśnienie

ciśnienie

w klatce

w klatce

piersiowej

piersiowej

Może to doprowadzić do

Może to doprowadzić do

poszerzenia PK

poszerzenia PK

i przemieszczenia przegrody

i przemieszczenia przegrody

w kierunku LK

w kierunku LK





napływ krwi żylnej do PK,

napływ krwi żylnej do PK,

zwłaszcza w hipowolemii

zwłaszcza w hipowolemii





napływ do LK (krew jest

napływ do LK (krew jest

wyciskana do przedsionka)

wyciskana do przedsionka)

Jeżeli

Jeżeli





ciśnienie w klatce

ciśnienie w klatce

piersiowej to

piersiowej to





napełnianie LK,

napełnianie LK,

bo

bo





afterload dla PK

afterload dla PK

M.Margol

Wpływ wentylacji dodatnim

Wpływ wentylacji dodatnim

ciśnieniem na układ krążenia

ciśnieniem na układ krążenia

(afterload)

(afterload)

Płuca

Płuca

Dodatnie

Dodatnie

ciśnienie

ciśnienie

w klatce

w klatce

piersiowej

piersiowej





afterload dla LK, bo

afterload dla LK, bo





transmuralna różnica

transmuralna różnica

ciśnień w czasie skurczu.

ciśnień w czasie skurczu.

Dopóki jest zachowane

Dopóki jest zachowane

prawidłowe napełnienie LK,

prawidłowe napełnienie LK,





objętość wyrzutowa.

objętość wyrzutowa.





preload,

preload,





aferload dla PK,

aferload dla PK,





preload dla LK zmniejsza

preload dla LK zmniejsza

objętość wyrzutową

objętość wyrzutową

Przy zdrowych płucach

Przy zdrowych płucach

afterload dla PK jest

afterload dla PK jest

niezmienione.

niezmienione.

Jeśli są chore to

Jeśli są chore to





afterload dla PK.

afterload dla PK.

M.Margol

Niekorzystne działanie

Niekorzystne działanie

PEEP

PEEP



Zmniejszenie rzutu serca (

Zmniejszenie rzutu serca (





powrotu

powrotu

żylnego, bo

żylnego, bo





ciśnienia w klatce

ciśnienia w klatce

piersiowej)

piersiowej)







RR,

RR,





perfuzji serca, nerek, trzewi

perfuzji serca, nerek, trzewi







ciśnienia śródczaszkowego

ciśnienia śródczaszkowego

(utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

(utrudnienie odpływu z żył szyjnych)







ADH

ADH

M.Margol

Optymalny PEEP

Optymalny PEEP

to taki, które poprawia utlenowanie

to taki, które poprawia utlenowanie

krwi, nie wpływa znacząco na objętość

krwi, nie wpływa znacząco na objętość

wyrzutową serca, czyli zwiększa DO

wyrzutową serca, czyli zwiększa DO

2

2

.

.



Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H

Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H

2

2

O

O



Aby poprawić rzut serca w czasie

Aby poprawić rzut serca w czasie

stosowania wentylacji z PEEP należy:

stosowania wentylacji z PEEP należy:

–

zoptymalizować wypełnienie łożyska

zoptymalizować wypełnienie łożyska

naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)

naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)

–

stosową leki inotropowe (dopamina,

stosową leki inotropowe (dopamina,

dobutamina)

dobutamina)

M.Margol

Wentylacja wspomagana -

Wentylacja wspomagana -

SIMV

SIMV

(Synchronized intermittent

(Synchronized intermittent

mandatory ventilation)

mandatory ventilation)

P

P

P

P

t

t

t

t

IPPV

IPPV

SIMV

SIMV

M.Margol

Zalety SIMV

Zalety SIMV



Unikanie zasadowicy oddechowej

Unikanie zasadowicy oddechowej



zmniejszenie zapotrzebowania na

zmniejszenie zapotrzebowania na

sedację i środki zwiotczające

sedację i środki zwiotczające



obniżenie średniego ciśnienia w

obniżenie średniego ciśnienia w

drogach oddechowych

drogach oddechowych



przyspieszenie odłączenia od

przyspieszenie odłączenia od

respiratora

respiratora



zapobieganie zanikom mięśniowym

zapobieganie zanikom mięśniowym

M.Margol

Wady SIMV

Wady SIMV



Wzmożenie pracy oddychania

Wzmożenie pracy oddychania



zmęczenie mięśni oddechowych

zmęczenie mięśni oddechowych



zwiększone ryzyko dekompensacji

zwiększone ryzyko dekompensacji

układu krążenia (zwiększenie

układu krążenia (zwiększenie

zapotrzebowania na tlen)

zapotrzebowania na tlen)

M.Margol

Powikłania wentylacji

Powikłania wentylacji

mechanicznej

mechanicznej



Zmniejszenie rzutu serca (

Zmniejszenie rzutu serca (





powrotu żylnego,

powrotu żylnego,

bo

bo





ciśnienia w klatce piersiowej)

ciśnienia w klatce piersiowej)







RR,

RR,





perfuzji serca, nerek, trzewi

perfuzji serca, nerek, trzewi







ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie

ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie

odpływu z żył szyjnych)

odpływu z żył szyjnych)







ADH

ADH







płucnego oporu naczyniowego

płucnego oporu naczyniowego



barotrauma

barotrauma

(należy unikać PIP>40 cm

(należy unikać PIP>40 cm

H

H

2

2

0)

0)

M.Margol

CPAP (continuous positive

CPAP (continuous positive

airway pressure)

airway pressure)

CPAP

CPAP

P

P

P

P

t

t

t

t

•

Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)

Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)

•

maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)

maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)

•

CPAP donosowy ( u dzieci)

CPAP donosowy ( u dzieci)

M.Margol

Korzystne działanie CPAP

Korzystne działanie CPAP



Poprawa oksygenacji, bo

Poprawa oksygenacji, bo





FRC

FRC



ułatwiony stałym przepływem gazów wdech,

ułatwiony stałym przepływem gazów wdech,

zmniejszenie wysiłku oddechowego

zmniejszenie wysiłku oddechowego



mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików

mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików

podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie

podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie

dodatnie w układzie

dodatnie w układzie



poprawa upowietrznienia niedodmowych partii

poprawa upowietrznienia niedodmowych partii

płuc

płuc



zmniejszenie przecieku płucnego

zmniejszenie przecieku płucnego



normalizacja V/Q

normalizacja V/Q

M.Margol

CPAP - wskazania

CPAP - wskazania



Pourazowe stłuczenie płuc

Pourazowe stłuczenie płuc



pooperacyjne zaburzenia wymiany

pooperacyjne zaburzenia wymiany

gazowej(niedodma, zwłaszcza po

gazowej(niedodma, zwłaszcza po

zabiegach w nadbrzuszu)

zabiegach w nadbrzuszu)



obrzęk płuc

obrzęk płuc



zapalenie płuc

zapalenie płuc



odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej

odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej



IRDS

IRDS

M.Margol

CPAP - powikłania

CPAP - powikłania



Podobnie jak PEEP (związane ze

Podobnie jak PEEP (związane ze





ciśnienia w klatce piersiowej)

ciśnienia w klatce piersiowej)



gromadzenie powietrza w

gromadzenie powietrza w

przewodzie pokarmowym

przewodzie pokarmowym



zapalenie spojówek

zapalenie spojówek



uszkodzenie skóry twarzy

uszkodzenie skóry twarzy



klaustrofobia i panika

klaustrofobia i panika

M.Margol

Monitorowanie wentylacji

Monitorowanie wentylacji

mechanicznej

mechanicznej



Ciśnienie

Ciśnienie

(alarm okluzji, alarm rozłączenia)

(alarm okluzji, alarm rozłączenia)

Nagły wzrost ciśnienia w drogach

Nagły wzrost ciśnienia w drogach

oddechowych:

oddechowych:



zagięcie rur

zagięcie rur



zagięcie rurki intubacyjnej

zagięcie rurki intubacyjnej



zatkanie światła rurki wydzieliną

zatkanie światła rurki wydzieliną



przepuklina mankietu uszczelniającego

przepuklina mankietu uszczelniającego

M.Margol

Monitorowanie wentylacji

Monitorowanie wentylacji

mechanicznej

mechanicznej

Nagły spadek ciśnienia w drogach

Nagły spadek ciśnienia w drogach

oddechowych:

oddechowych:



rozłączenie

rozłączenie



przeciek

przeciek



opróżnienie mankietu uszczelniającego

opróżnienie mankietu uszczelniającego



nieprawidłowe działanie respiratora

nieprawidłowe działanie respiratora

Alarm okluzji - 10 cm H

Alarm okluzji - 10 cm H

2

2

O powyżej PIP

O powyżej PIP

Alarm rozłączenia - 5 cm H

Alarm rozłączenia - 5 cm H

2

2

O powyżej PEEP

O powyżej PEEP

M.Margol

Monitorowanie wentylacji

Monitorowanie wentylacji

mechanicznej

mechanicznej



Objętość, częstość oddechów

Objętość, częstość oddechów

i wentylacja minutowa

i wentylacja minutowa



alarm bezdechu

alarm bezdechu

i włączanie wentylacji

i włączanie wentylacji

rezerwowej (>15s)

rezerwowej (>15s)



stężenie O

stężenie O

2

2

w gazach wdechowych

w gazach wdechowych



temperatura gazów

temperatura gazów

wdechowych

wdechowych



alarmy logistyczne

alarmy logistyczne

(braku zasilania, niskiego

(braku zasilania, niskiego

ciśnienia gazu na wlocie)

ciśnienia gazu na wlocie)



alarmy o niezdolności respiratora do pracy

alarmy o niezdolności respiratora do pracy

(uszkodzenie układu kontroli elektronicznej

(uszkodzenie układu kontroli elektronicznej

lub mechanicznej)

lub mechanicznej)

M.Margol

Pooperacyjna niewydolność

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa

oddechowa

Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu

Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu

Unieruchomienie

Unieruchomienie

ból

ból

opioidy

opioidy





VC, Vt,

VC, Vt,

FRC

FRC

Zamknięcie drobnych

Zamknięcie drobnych

oskrzelików

oskrzelików





przecieku płucnego

przecieku płucnego

hipoksja

hipoksja





wentylacji przestrzeni martwej

wentylacji przestrzeni martwej

Upośledzenie kaszlu

Upośledzenie kaszlu

niedodma

niedodma

M.Margol

Pooperacyjna niewydolność

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa - leczenie

oddechowa - leczenie



Monitorowanie saturacji krwi tętniczej

Monitorowanie saturacji krwi tętniczej

w okresie pooperacyjnym (3 doby po

w okresie pooperacyjnym (3 doby po

operacji w nadbrzuszu, 4 po

operacji w nadbrzuszu, 4 po

torakotomiach)

torakotomiach)



tlenoterapia

tlenoterapia



znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe

znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe



fizykoterapia

fizykoterapia



jak najwcześniejsza rehabilitacja

jak najwcześniejsza rehabilitacja

M.Margol

Stan astmatyczny

Stan astmatyczny



Skurcz oskrzeli

Skurcz oskrzeli



duszność wydechowa (pułapki powietrzne -

duszność wydechowa (pułapki powietrzne -





FRC), hiperkapnia

FRC), hiperkapnia







V/Q - hipoksja

V/Q - hipoksja



zwiększona praca oddychania

zwiększona praca oddychania



tachykardia

tachykardia







ciśnienia w tętnicy płucnej

ciśnienia w tętnicy płucnej



kwasica oddechowa

kwasica oddechowa







rzutu serca

rzutu serca

M.Margol

Stan astmatyczny - leczenie

Stan astmatyczny - leczenie



Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator

Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator



nawodnienie

nawodnienie



uspokojenie chorego (bez leków)

uspokojenie chorego (bez leków)







- mimetyki w nebulizacji (salbutamol,

- mimetyki w nebulizacji (salbutamol,

terbutalina)

terbutalina)







- mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5

- mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5

mg, a następnie 5-20

mg, a następnie 5-20





g/min, Terbutalina

g/min, Terbutalina

0,5 mg s.c.)

0,5 mg s.c.)



bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji

bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji

M.Margol

Stan astmatyczny - leczenie

Stan astmatyczny - leczenie



hydrocortison 200 mg co 6h,

hydrocortison 200 mg co 6h,

metylprednisolon 50-125 mg co 6h

metylprednisolon 50-125 mg co 6h



aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg

aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg

przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h

przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h



adrenalina 0,2-1,0 mg i.v

adrenalina 0,2-1,0 mg i.v



MgSO

MgSO

4

4

- bolus 4g, wlew 0,4g/h

- bolus 4g, wlew 0,4g/h



halotan

halotan



ketamina

ketamina

M.Margol

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa



Zamknięta

Zamknięta

- otwór, przez który przedostało

- otwór, przez który przedostało

się powietrze zamyka się (może nie wymagać

się powietrze zamyka się (może nie wymagać

interwencji)

interwencji)



otwarta

otwarta

- po urazie klatki piersiowej (ciśnienie

- po urazie klatki piersiowej (ciśnienie

w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu,

w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu,

płuco nie może się rozprężyć)

płuco nie może się rozprężyć)



wentylowa

wentylowa

- powietrze dostaje się do

- powietrze dostaje się do

opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w

opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w

czasie wydechu, spadnięcie płuca,

czasie wydechu, spadnięcie płuca,

przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową,

przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową,

ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie

ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie

rzutu, zatrzymanie krążenia

rzutu, zatrzymanie krążenia

M.Margol

Odma opłucnowa - objawy

Odma opłucnowa - objawy



Nagła i szybko narastająca duszność

Nagła i szybko narastająca duszność



nadmierne wypełnienie żył szyjnych

nadmierne wypełnienie żył szyjnych



odgłos opukowy, brak szmeru

odgłos opukowy, brak szmeru

pęcherzykowego po stronie odmy

pęcherzykowego po stronie odmy



tachykardia

tachykardia



rtg brak rysunku płucnego,

rtg brak rysunku płucnego,

przesunięcie śródpiersia na stronę

przesunięcie śródpiersia na stronę

zdrową

zdrową

M.Margol

Odma opłucnowa -

Odma opłucnowa -

postępowanie

postępowanie



Odmę wentylową należy jak najszybciej

Odmę wentylową należy jak najszybciej

zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II

zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II

lyb III międzyżebrzu).

lyb III międzyżebrzu).



Nie wolno podłączyć chorego z

Nie wolno podłączyć chorego z

podejrzeniem odmy do respiratora przed

podejrzeniem odmy do respiratora przed

jej odbarczeniem

jej odbarczeniem



wprowadzić dren do jamy opłucnej

wprowadzić dren do jamy opłucnej

i połączyć z układem ssącym (drenaż

i połączyć z układem ssącym (drenaż

czynny lub bierny)

czynny lub bierny)

M.Margol

Odma opłucnowa -

Odma opłucnowa -

postępowanie

postępowanie



Drenaż bierny

Drenaż bierny

- dren do słoja z wodą,

- dren do słoja z wodą,

ustawionego co najmniej 50 cm poniżej

ustawionego co najmniej 50 cm poniżej

klatki piersiowej

klatki piersiowej



drenaż czynny

drenaż czynny

- powietrze jest usuwane

- powietrze jest usuwane

czynnie,

czynnie,

jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy

jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy

zacisnąć dren, wykonać rtg klatki piersiowej.

zacisnąć dren, wykonać rtg klatki piersiowej.

Jeśli płuco jest prawidłowo rozprężone, dren

Jeśli płuco jest prawidłowo rozprężone, dren

można usunąć 12-24h po zaciśnięciu drenu

można usunąć 12-24h po zaciśnięciu drenu

M.Margol

Odma opłucnowa - drenaż

Odma opłucnowa - drenaż

czynny

czynny

Źródło

Źródło

ujemnego

ujemnego

ciśnienia

ciśnienia

Napływ

Napływ

powietrza

powietrza

10 cm

10 cm

H

H

2

2

O

O

pacjent

pacjent