Ostra niewydolność oddechowa

jako stan zagrożenia życia z punktu

widzenia medycyny ratunkowej

Małgorzata Malinowska – Zaprzałka

 pod względem stopnia nasilenia:

 całkowita
 częściowa

 pod względem lokalizacji przyczyny:

 płucna
 pozapłucna

 pod względem patofizjologii:

 zaburzenia wentylacji:

 postać obturacyjna
 postać nieobturacyjna

– restrykcyjna
– hypodynamiczna

 zaburzenia dyfuzji
 zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji

Podział Ostrej Niewydolności
Oddechowej

 całkowita ONO – całkowite utrudnienie

pobierania tlenu i eliminacji dwutlenku

węgla

 pO

2

poniżej 50mmHg

 pCO

2

powyżej 50mmHg

 pH poniżej 7,2

 częściowa ONO - częściowe utrudnienie

wymiany gazowej

 pO

2

poniżej 50mmHg

 normokapnia lub pCO

2

poniżej 35mmHg

Podział pod względem stopnia
nasilenia

 forma płucna ONO – gdy przyczyna wyjściowa

znajduje się w układzie oddechowym

 stany zapalne
 urazy
 zaburzenia czynnościowe

 forma pozapłucna ONO

 przyczyny neurologiczne

 stany zapalne OUN
 guz mózgu
 zwiększone ciśnienie śródczaszkowe
 urazy OUN

 zatrucie lekami np. opioidami

Podział pod względem lokalizacji
przyczyny

 forma obturacyjna ONO– zwężenie dróg

oddechowych na każdym odcinku

 ciało obce płynne lub stałe
 zapadanie się języka
 ucisk z zewnątrz – guzy nowotworowe
 przyczyny czynnościowe

 obrzęk
 skurcz krtani
 skurcz oskrzeli

Podział pod względem
patofizjologii

 forma nieobturacyjna ONO

 restrykcyjna – zmniejszenie podatności tkanki płucnej

np. pylica, sarkoidoza, grużlica

 hypodynamiczna

 upośledzenie czynności mięśni oddechowych i ruchomości

klatki piersiowej,

 uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego np. zatrucia, urazy,

infekcje, guzy mózgu

 uszkodzenie nerwów obwodowych np. choroby rdzenia

kręgowego, zapalenia wielonerwowe

 zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego np. choroby

mięśni, miotonia, hypokalemia

 ONO z zaburzeń dyfuzji – uszkodzenie błony

pęcherzykowo – włośniczkowej

 obrzęk płuc

 pogrubienie błony podstawnej

 stan zapalny

 ARDS

 ONO z zaburzeń stosunku wentylacji do

perfuzji

V>P,

V=P norma = 0,8

V<P

 zapalenie płuc

 wstrząs

 zatorowość płucna

 objawy kliniczne:

 przyspieszenie (powyżej 30) lub zwolnienie oddechu (poniżej

10)

 uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
 napinanie skrzydełek nosa
 zaciąganie dołków nad- i podobojczykowych oraz przestrzeni

międzyżebrowych

 osłabienie odruchu kaszlowego
 dodatkowe szmery oddechowe
 kompensacja krążeniowa hypoksemii

 przyspieszenie czynności serca
 wzrost ciśnienia tętniczego

Objawy ONO

 objawy kliniczne cd.:

 powłoki blade, chłodne, pokryte potem
 sinica – 5g% odtlenowanej Hb
 zaczerwienie skóry - hyperkapnia
 niepokój
 pobudzenie
 senność
 utrata przytomności

 objawy biochemiczne:

 zmniejszenie różnicy pęcherzykowo-włośniczkowej

prężności tlenu

 zwiększenie przecieku prawo-lewo – norma 2-5%
 zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej
 obniżenie prężności tlenu
 zmiany prężności dwutlenku węgla
 zmiany pH krwi

Podstawowe wyznaczniki
niewydolności oddechowej

 duszność – 2/3 przyczyn to zaburzenia

czynności serca lub płuc

 hipoksja
 hiperkapnia
 sinica
 kryteria biochemiczne

 paO

2

< 50 mmHg

 pCO

2

> 50 mmHg

 pH < 7,2
 V < 10ml/kg

Najczęstsze przyczyny duszności

 drogi oddechowe

 ciało obce
 obrzęk naczynioruchowy

 serce

 niewydolność lewokomorowa
 zaburzenia rytmu serca
 tamponada
 niedokrwienie

 naczynia krwionośne

 zatorowość płucna
 niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

 płuca

 astma

 zapalenie płuc

 ARDS

 odma opłucnowa

 płyn w jamie opłucnej

 nerwowo-mięśniowe

 ostre choroby naczyniowe mózgu

 zespół Guillaina-Barre

 miastenia

 neuropatie

 uraz rdzenia kręgowego

 różne

 niedokrwistość

 wstrząs

 zatrucie tlenkiem węgla

Hipoksja – niewystarczająca
zawartość tlenu w tkankach

 hipowentylacja - przedawkowanie narkotyków
 przeciek prawo-lewo - niedodma
 zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji –

zatorowość płucna, astma

 upośledzenie dyfuzji (przegroda) – ARDS,

sarkoidoza, zastoinowa niewydolność krążenia

 niska zawartość tlenu w powietrzu wdechowym

– duża wysokość

Hiperkapnia

 główna przyczyna – hipowentylacja

pęcherzykowa

 rzadziej – choroby tkanki płucnej,

nadprodukcja dwutlenku węgla

 objawy zależne od wielkości i szybkości jej

narastania:

 nagły wzrost pCO

2

– ból głowy, splątanie, senność,drgawki,

śpiączka, zapaść krążeniowa

 przewlekły wzrost pCO

2

– dobrze tolerowany

Sinica

– zwiększenie stężenia zredukowanej

hemoglobiny lub obecność hemoglobiny
nieprawidłowej

 objaw najmniej miarodajny

 różnorodność przyczyn wywołujących:

 sinica centralna

 hemoglobinopatie
 zmniejszenie wysycenia krwi tętniczej tlenem
 przecieki anatomiczne

 sinica obwodowa

 zmniejszony rzut serca
 wstrząs
 narażenie na zimno
 zastój żylny
 zakrzepica żylna

Struktury

medycyny ratunkowej

 Centrum Powiadamiania Ratunkowego

(CPR)

 Straż Pożarna, Policja, Pogotowie

Ratunkowe

 Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR)

Strategia postępowania
przedszpitalnego w ONO

 kontrola drożności dróg oddechowych

 zależność od kompetencji
 rurka ustno-gardłowa, konikopunkcja intubacja dotchawicza lub

maska krtaniowa

 tlenoterapia

 hipoksja = zabójca

 farmakoterapia przyczynowa

 leki rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne (astma)
 diuretyki, morfina (obrzęk płuc)
 adrenalina podskórnie (obrzęk naczynioruchowy)

 wentylacja mechaniczna (rozważ CPAP!)

Postępowanie w Szpitalnym
Oddziale Ratunkowym

 poszerzona diagnostyka
 drożność dróg oddechowych (intubacja

fiberoskopowa)

 wentylacja mechaniczna – wskazania:

 ostra niewydolność oddechowa
 zaostrzenie niewydolności oddechowej
 urazy OUN
 stan drgawkowy
 wskazania biochemiczne

Wentylacja mechaniczna

 wentylacja nieinwazyjna

 maska twarzowa

 trudne uzyskanie szczelności

 wskazana w stanach krótkotrwałych – obrzęk płuc

 pamiętaj o pozycji pacjenta!

 CPAP

 wskazany w długotrwałej wentylacji mechanicznej

 uwaga na zmniejszenie rzutu serca

 PCV

 generuje niższe ciśnienia szczytowe

 zmniejsza zaburzenia stosunku v/p

 uwaga – działanie kardiodepresyjne, „intrinsic PEEP”

Respiratorowe uszkodzenie płuc
(ventilation-induced lung injury,
VLI)

 volutrauma
 toksyczność tlenu

 cytotoksyczny
 niedodma resorbcyjna

 siły ścinające – powtarzane otwieranie i

zamykanie pęcherzyków płucnych

 morfologicznie obraz dysplazji oskrzelowo-

płucnej

Strategie ochrony płuc

1. Ograniczenie objętości i ciśnień oddechowych



koncepcja małych płuc zamiast sztywnych (w ARDS

wystarczający obszar powietrzny równy 30%)



konsekwencja – niedodma i wzrost PaCO

2



planowana dopuszczalna hiperkapnia do 80mmHg pozwala

zmniejszyć wentylację minutową o 50%



konsekwencje ostrej hiperkapni

 zwiększenie przepływu mózgowego

 kwasica

 hipertensja płucna i systemowa

2. Rekrutacja pęcherzyków płucnych =

upowietrznianie



PEEP

3. Minimalizacja FiO

2

4. Techniki specjalistyczne



HFV, NO, prone position

Miejsce SOR w leczeniu
niewydolności oddechowej

 moduł resuscytacyjno-zabiegowy

 szybka diagnostyka

 zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych

 ustabilizowanie stanu ogólnego

 moduł obserwacyjny

 czas pobytu 24 do 72 godzin

 krótkotrwała intensywna terapia

 ARDS, uraz wielonarządowy – natychmiastowe

przekazanie na OIT

 pełna wieloprofilowa diagnostyka, leczenie i obserwacja

 decyzja o przekazaniu a strategie finansowe

Najczęstsze nagłe stany zagrożenia
życia pochodzenia oddechowego

 astma oskrzelowa

 niekardiogenny obrzęk płuc - ARDS

 zatorowość płucna

 odma opłucnowa

 reakcje alergiczne i anafilaktyczne

Astma oskrzelowa

- okresowe objawy

nadwrażliwości oskrzeli i ich odwracalnej
obturacji

 rodzaje

 astma zewnątrzpochodna - czynniki alergizujące, początek

w dzieciństwie

 astma wewnątrzpochodna - brak uchwytnego czynnika

przyczynowego, nasila się z wiekiem

 objawy podmiotowe

 przyjmowanie wymuszonej pozycji

 duszność

 kaszel

 świszczący oddech

 ból opłucnowy

 praca dodatkowych mięśni oddechowych

 niepokój, zmęczenie, zaburzenia psychiczne

 objawy przedmiotowe

 tachykardia
 podwyższenie ciśnienia tętniczego
 przyspieszenie oddechu
 świsty, wydłużony wydech, ściszenie szmerów

oddechowych

 ocena w badaniach dodatkowych

 spadek szczytowego przepływu wydechowego
 pulsoksymetria - spadekPaO

2

 gazometria; PaCO

2

>40mmHg - zagrażająca niewydolność

oddechowa

 eozynofilia
 stężenie teofiliny !

Leczenie astmy oskrzelowej

 tlenoterapia 4-6l/min do PaO

2

>95%

 leczenie farmakologiczne - leki pierwszego rzutu

 B-mimetyki wziewnie - inhalatory lub nebulizacja: salbutamol,

fenoterol, albuterol, metaproterenol

 kortykosteroidy - hydrokortyzon 200mg, metylprednisolon iv

125 mg

 leki antycholinergiczne - wziewnie

 bromek ipratropium (Berodual - b.i.+ fenoterol)

 leczenie farmakologiczne - leki drugiego rzutu

 siarczan magnezu iv 2-4g
 epinefryna sc 0,3mg
 izoprenalina iv
 teofilina? - uwaga na przedawkowanie

 inne leki

 leki mukolityczne
 antybiotyki
 nawodnienie
 anestetyki wziewne - halotan, sevofluran
 ketamina - anestetyk dożylny
 heliox - 60% helu + 40% tlenu - maska twarzowa lub

nebulizator

 ułatwia laminarny przepływ gazów
 intubacja - zwiększa PaO

2

i zmniejsza szczytowe ciśnienie w

drogach oddechowych

 furosemid w aerozolu
 heparyna w aerozolu

Wentylacja mechaniczna

 intubacja - rurka dużej średnicy

 metoda szybkiego wprowadzenia - manewr Sellicka

 dobra sedacja do wprowadzenia

 środki uspokajające - benzodwuazepiny

 rozważyć zwiotczenie mięśni - np. vecuronium

 unikać leków histaminotwórczych

 parametry wentylacyjne

 mała objętość oddechowa (5-8l/min)
 wolny rytm oddechowy (10-12/min)
 stosunek wdechu do wydechu 1:1
 niski przepływ wdechowy (40l/min)
 techniki PCV, PSV
 pozycja półsiedząca

 niebezpieczeństwo powikłań

 barotrauma
 hipotonia
 zmniejszony powrót żylny
 spadek perfuzji narządowej
 wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej
 późne

 niedodma
 zapalenie płuc
 zaburzenia elektrolitowe

Niekardiogenny obrzęk płuc - ARDS

 ostra niewydolność oddechowa dorosłych rozwijająca

się w przebiegu następujących stanów klinicznych:

 wstrząsu - septycznego, oparzeniowego, urazowego
 posocznicy bakteryjnej, grzybiczej
 wdychania gazów toksycznych, w tym 100% tlenu
 zachłyśnięcia kwaśną treścią żołądkową (pH<2,5)
 ostrego zapalenia trzustki
 masywnego przetaczania krwi
 zatrucia lekami

 kryteria kwalifikacyjne

 ciężka niewydolność oddechowa wymagająca

respiratoroterapii, z poważną hipoksemią (PaO

2

<60mmHg

przy FiO

2

>0,6)

 obustronne nacieczenia odpowiadające obrzękowi

śródmiąższowemu w RTG

 niska podatność płuc <50ml/cm H

2

O

 prawidłowe ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej
 hipoksja z niską wrażliwością na PEEP i wzrost FiO

2

ARDS - wczesna faza

 objawy podmiotowe

 szybko narastająca duszność
 kaszel
 przyspieszenie oddechu

 objawy przedmiotowe - obustronne rzężenia
 badania dodatkowe

 RTG - obustronne nacieki
 gazometria

 hipoksemia
 zwiększona różnica pęcherzykowo-włośniczkowa tlenu

 leczenie

 bardzo kosztowne - OIT
 tlenoterapia - przy oddechu zastępczym nie przekraczać

FiO

2

50%

 wentylacja zastępcza

 PEEP
 problemy odzwyczajania od respiratora

 leczenie choroby podstawowej
 terapia przeciwzakrzepowa
 leczenie z uwzględnieniem mediatorów zapalenia - IL, TNF,

selektyny, integryny

 wysoka śmiertelność

Zatorowość płucna

 czynniki predysponujące

 zastój żylny - żylaki kończyn dolnych
 choroby serca - zaburzenia rytmu
 otyłość
 długotrwałe unieruchomienie
 urazy kończyn - zatory tłuszczowe
 stany nadkrzepliwości
 ciąża i poród - zatory owodniowe
 choroba nowotworowa - zatory materiałem nowotworowym
 doustne leki antykoncepcyjne

 objawy podmiotowe

 duszność
 krwioplucie
 ból w klatce
 kaszel
 podwyższona temperatura
 utrata przytomności
 zatrzymanie krążenia

 objawy przedmiotowe

 tachykardia
 przyspieszenie oddechu
 obniżenie się ciśnienia tętniczego
 wzmocnienie II tonu nad t. płucną
 rzężenia nad płucami
 zmiany zakrzepowe na kończynach dolnych
 zatrzymanie krążenia typu rozkojarzenia elektro-

mechanicznego

 badania dodatkowe

 RTG - w większości zmiany niecharakterystyczne

 garb Hamptona - klin
 objaw Westermarka - poszerzenie tętnicy płucnej

 EKG - przeciążenie prawej komory
 gazometria krwi tętniczej - 15% norma

 hipoksja
 hiperkapnia
 wzrost różnicy pęcherzykowo-włośniczkowej

 scyntygrafia perfuzyjna - najbardziej miarodajna
 angiografia tętnicy płucnej

Leczenie zatorowości płucnej

 ABC
 wypełnianie łoża naczyniowego

 krystaloidy
 środki presyjne

 leczenie trombolityczne - streptokinaza, rt-PA
 leczenie przeciwzakrzepowe

 heparyna 10000j w bolusie, wlew 1000j/godz
 przeciwwskazania

 czynne krwawienie
 uraz OUN
 nieleczone nadciśnienie
 przebyte niedawno udar mózgu, zabieg chirurgiczny
 skaza krwotoczna

 chirurgiczna embolektomia - niska

przeżywalność

 implantacja filtrów do żyły czczej dolnej
 profilaktyka - znaczenie decydujące

 heparyny drobnocząsteczkowe
 aspiryna
 pończochy przeciwżylakowe

Odma opłucnowa

 typy

 odma zwykła

 pierwotna

 urazowa

– jatrogenna

 odma prężna

 objawy odmy zwykłej

 podmiotowe

 nagły ból w klatce piersiowej

 duszność

 przyspieszenie oddechu

 przedmiotowe

 tachykardia

 nadmiernie jawny odgłos opukowy

 ściszenie szmerów oddechowych

 trzeszczenie podskórne

 badania dodatkowe

 RTG

 pulsoksymetria

 objawy odmy prężnej

 gwałtowny przebieg

 szybkie narastanie objawów

 znaczne zaburzenia oddechowe

 utrata przytomności

 spadek ciśnienia tętniczego

 tachykardia

 poszerzenie żył szyjnych

 przesunięcie tchawicy

 ściszenie szmerów oddechowych

 słaba ruchomość klatki piersiowej

 wskazanie do natychmiastowego odbarczenia przed

wykonaniem badań dodatkowych

Leczenie odmy

odma samoistna - drenaż jamy

opłucnowej lub aspiracja igłowa

odma urazowa

drenaż jamy opłucnowej o szerokim przekroju
wentylacja zastępcza

odma prężna

nakłucie i wprowadzenie drenu w II przestrzeni

międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej

tlenoterapia

Reakcje alergiczne i anafilaktyczne

 rosnąca populacja alergików w społeczeństwie

 różnorodność czynników wywołujących reakcje:

pokarmy i dodatki do nich, leki (penicylina, NSAID,
aspiryna, ACE-I) ukąszenia owadów, środki
cieniujące, czynniki środowiskowe (zimno)

Wywiad z pacjentem

 nie przedłużać wywiadu!!!

 pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do

zgonu w ciągu kilku minut

 ustalenie czynnika przyczynowego

 objawy tym cięższe im szybciej czynnik dostaje się

do krążenia ogólnego

Objawy reakcji alergicznych i
anafilaktycznych

 skóra

 swędzenie, pieczenie

 pokrzywka

 obrzęk naczynioworuchowy

 układ oddechowy

 duszność

 kichanie

 kaszel

 ucisk w klatce piersiowej

 zaburzenia połykania

 układ sercowo-naczyniowy

 zawroty głowy

 kołatanie serca

 omdlenie

 układ pokarmowy

 bóle brzucha

 biegunka

 nudności

 wymioty

Postępowanie ratunkowe

 szybkie rozpoznanie i leczenie przed badaniami

diagnostycznymi

 diagnostyka różnicowa

 niewydolność krążeniowo-oddechowa

 obrzęk naczyniowy

 zespół rakowiaka

 zatrucie rybami

 zespół chińskiej restauracji

 reakcje lękowe

Leczenie

 tlenoterapia

 drożność dróg oddechowych

 główne przyczyny zgonu = obrzęk krtani, skurcz

oskrzeli, nadprodukcja śluzu

 wczesna intubacja

 konikopunkcja

Epinefryna – lek z wyboru

 hamuje uwalnianie mediatorów

 przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzaniu się

naczyń

 0,5ml 0,1% roztworu co 20-30 minut sc lub im

 stan ciężki – wlew dożylny

Inne leki

 krystaloidy

 beta-minetyki, bromek ipratropium (skurcz oskrzeli) wziewnie co 20

minut

 kortykosteroidy

 metylprednisolon 125-250mg

 hydrokortison 250-1000mg

 antyhistaminiki – difenhydramina 1mg/kg

 zaopatrzenie miejsca użądlenia

 węgiel aktywowany