CEL REHABILITACJI

u pacjentów po udarze

mózgu

-odtworzenie

upośledzonych funkcji lub

kompensacja funkcji

ostatecznie utraconych.

Współczynniki

zapadalności

na udar mózgu w Polsce

177,3/100 000 mężczyzn

125/100 000 kobiet

Deklaracja

Helsinghborska

• Odbyła się w 1995 roku zorganizowana

przez Światową Organizację Zdrowia.

• Cel-ustalenie wspólnego stanowiska

dotyczącego postępowania w udarze
mózgu.

• Czas do 2005 roku-ustalenie w Europie

jednolitej metody leczenia

• Leczenie trombolityczne-/wąskie okno

terapeutyczne/

Cele rehabilitacji

wczesnej

• .Zapobieganie:
• 1.- następstwom długotrwałego

unieruchomienia.

• 2.- wytworzeniu zespołowi

„nieużywania”.

• 3.- patologicznym wzorcom ruchowym.
• 4.- zaburzeniom otrostatycznym.
• 5.Pobudzenie mechanizmów

plastyczności mózgu.

Rehabilitacja po udarze

mózgu

• 1.Metody tradycyjne-rehabilitacja przyłóżkowa
• 2.Specjalistyczne metody terapeutyczne (PNF,

Kabat –Kaiser, NDT- Bobath,Brunnstrom)

• 3.Metody relaksacyjne-

met.Jacobsona,psychoterapia

• 4.Metody instrumentalne (FES-

elektrostymulacja funkcjonalna).

• Masaż i fizykoterapia

•pielęgnacja - toaleta przeciwodleżynowa (materac
przeciwodleżynowy, miękkie krążki pod kość krzyżową, piętową,
zmiana pozycji ciała co 2-3 godziny.

•ćwiczenia oddechowe.

•-zabezpieczenie dróg moczowych- cewnik do momentu pionizacji a
nastepnie ewentualnie pampersy.

Ćwiczenia w łóżku:

•pierwsze ruchy bierne, proste analityczne zacząć od mięśni
proksymalnych, następnie dystalnych, 3-5 w każdej serii co 4 godziny,
następnie ruchy globalne wieloosiowe i wielopłaszczyznowe -
torowanie prioprioceptywne i eksteroceptywne – z rozciąganiem
mięśni i wykorzystaniem ruchów antagonistycznych.

•ćwiczenia skoordynować z oddechem.

•ułożenie antyspastyczne porażonych kończyn,
sadzanie w łózku

Wczesna rehabilitacja

przyłóżkowa

Rehabilitacja poza łóżkiem

• Pionizacja-etapowa
• Nauka chodu-w poręczach,na

platformach hydraulicznych,z kula
sygnalizujacą obciązenie ,przed
lustrem, trójnogiem,

• Ćwiczenia równoważne
• Bieżnia,rowerek,fotel Bytomski
• Gabinet ręki(ćwiczenia Bio-feed back)

Pionizacja po udarze

mózgu

• W udarze niedokrwiennym-2 lub 3

doba

• W krwotoku mózgowym i udarze

niedokrwiennym ukrwotocznionym-
odroczona –po 7 dniach(ostrożnie)

• Po zaklipsowanym tętniaku-

wczesna w 2-3 dobie

Plastyczność mózgu

• Zdolność do przekształcania i tworzenia

funkcjonalnie właściwych zmian we

wzorcu połączeń anatomicznych.

• Połączenia nerwowe i mapy korowe są

stale modyfikowane przez nasza aktywność

• PET pozytronowa emisyjna tomografia i

NMR rezonans magnetyczny—

reorganizacja wzorców ruchowych jako

wyraz powiększenia obszarów

reprezentacji mięśniowej po udarach

mózgu (G.Wawrzyńczyk-Kaplińska,Kossuth

M., Dmitrijewić).

Metody neurorehabilitacji

bazujace na plastyczności

mózgu

• Koncepcja NDT Bobath
• PNF-proprioceptywne torowanie

mięśni

• TWK-terapia wymuszona

koniecznością

• Metoda Kabat-Kaiser
• Metada Brunnstrom

Koncepcja NDT Bobath

•

Techniki hamujące patologiczne wzorce ruchowe i

przywracające prawidłowe odruchy postawy i

normalizacje napięcia mięśniowego

•

Wyhamowanie synergistycznych,przetrwałych

wzorcow ruchowych przez odpowiednie ułozenie –

punktów kluczowowych-głowy,obręczy barkowej

górnej i dolnej .

•

Działania lekarskie i pielęgniarskie oraz fizjoterapia-

nie mogą utrwalać nieprawidłowych wzorców-

odpowiednie ułożenie pacjenta,karmienie i

pielęgnacja.

•

Zestaw ćwiczeń na wałkach, piłce, materacu.

Koncepcja PNF – Kabat-

Keiser

•

Otworzenie prawidłowego procesu uczenia się ruchu

(wg schematu rozwojowego) poprzez powtarzane

skurcze izometryczne mięśni i stymulację

prioprioceptywną

•

Wieloosiowe i wielopłaszczyznowe ,powtarzane ruchy

diagonalne kończyn aktywizujące wszystkie stawy –

czasowe i przestrzenne sumowanie bodżców.

•

Rytmiczne zapoczatkowanie ruchu (docisk w stawie) i

zmiana kierunku ruchu.

•

Praca nad funkcją-sytuacje zadaniowe-torowanie

ruchu poprzez aktywizację silniejszych funkcjonalnie

jednostek i włączenie słabszych mięśni

TWK-terapia wymuszona

koniecznością

• Silne bodżcowanie poprzez proces

powtarzania utraconych funkcji w

niedowładnej kończynie przy

unieruchomieniu konczyny zdrowej

• Aktywizacja zmian plastycznych w

mózgu,zapobieganie „zespołowi wyuczonego

nieużywania”(zespół połowiczego

zaniedbywania)

• Technika –shapping-powolne kroki o

wzrastajacej trudności.

• Wynik-poprawa funkcji motorycznej w

przeciągu -2 tygodni.

Metoda Brunnstrom

• Wywoływanie ruchów synergistycznych na

podstawie zachowanych odruchów postawy

• Wywoływanie ruchów synergistycznych w

sposób dowolny przez powtarzanie,

• Uzyskanie kontroli nad ruchami

synergistycznymi poprzez łączenie ich
elementów w ruchy dowolne,

• Wywoływanie ruchów celowych ręki i

palców

Metody relaksascyjne

• Metoda Jacobsona-umiejętność

regulowania napięcia
mięśni,opanowanie emocjonalnych
napięć.

Trening autogenny Schultza-

techniki relaksacyjne rozładowujące
napięcie emocjonalne i odruchowe
napięcie miesni

Metody instrumentalne

• FES-funkcjonalna elektrostymulacja za

pomocą bioelektrycznej ortezy.( aparaty
STEP).Stymulacja nerwu strzałkowego
współnego w chwili oderwania pięty od
podłoża. Zapobiega patologicznemu
wzorcowi chodu typu „koszącego”

• Bio-feedback EMG-biologiczne

sprzężenie zwrotne za pomocą aparatu do
EMG

Fizykoterapia u pacjentów

po udarach mózgu

• Pole magnetyczne-niskiej częstotliwości-

własności wazodylatacyjne, obnizające

mediatory zapalenia.

• Kriostymulacja-zimne powietrze lub pary

zimnego azotu zmniejszają

spastyczność,poprzez zmniejszenie

przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

• Termoterapia –solux,ciepłe żele –

zmniejszaja napiecie mięsniowe-

stosowane przed masażem i cwiczeniami.

• Elektrostymulacje mięśni.

Objawy udaru
-niedowład połowiczy przeciwstronny do ogniska udarowego
-niedowidzenie połowicze jednoimienne (w uszkodzeniach: torebki
wewnętrznej)
-centralny niedowład nerwu twarzowego,
-afazja ruchowa i czuciowa, afazja amnestyczna, aleksja, agrafia,
akalkulia -
terapia przez logopedę,

Zaburzenia praksji (styk płata ciemieniowego, skroniowego i potylicznego-trudności w
wykonywaniu czynności złożonych - np.ubieranie)
Zaburzenia pisania (agrafia) - uszkodzenie okolicy czołowej przedruchowej.
-akalkulia – zaburzenie liczenia w uszkodzeniu płata czołowego

Możliwości terapii

mobilizacja ruchowa, uruchamianie

czynne, terapia logopedyczna i psychologiczna.

Rehabilitacja w udarze

z półkuli dominującej

Zaburzenia wyższych

czynności nerwowych po

udarach mózgowych

• Afazja

ruchowa,czuciowa,mieszana,amnestyczna

• Zaburzenia pamięci, uwagi

,komunikowania

się,spostrzegania,orientacji

przestrzennej,planowania.

• Zaburzenia emocjonalne-nietrzymanie

afektu (przymusowy płacz ,śmiech).

• Zaburzenia nastroju-depresja,negatywizm

Objawy

- porażenie połowicze,

- niedowidzenie połowicze jednoimienne,
-

zespół pomijania - autotopagnozja

- zaburzenia czucia głębokiego, przeczulica z niedoczulicą.

Możliwości terapii

uruchamianie czynne pod

kontrolą wzroku

, obciążanie naprzemienne kończyn, ćwiczenia

równoważne, włączenie do ćwiczeń kończyn zdrowych, torowanie
prioprioceptywne, nauka chodu, ćwiczenia koordynacyjne,
równoważne.

Rehabilitacja udaru z

półkuli niedominującej

1. Zespół Wallenberga - zespół naprzemienny pnia mózgu (zespół
móżdżkowy, uszkodzenie n. V i IX po stronie uszkodzenia oraz
niedowład piramidowy po stronie przeciwnej)
Zaburzenie koordynacji ruchowej – ataksja.

Możliwości terapii:
Ćwiczenia poza łóżkiem - równoważne, koordynacyjne i oporowe
naprzemiennie jedno i obustronnie
1. ćwiczenia szybkości i celności ruchu,
2. zmniejszenie amplitudy ruchów, ćwiczenia siłowe,;
3. masaż stymulacyjny,
4. ćwiczenia reflektoryczne z uwzględnieniem odruchów postawy i
tonicznych, utrzymywanie równowagi po wysiłku w różnych
pozycjach.
5. ćwiczenia taneczne,
6. ćwiczenia w samoobsłudze i ćwiczenia złożonych zadań
ruchowych.

Udar pnia mózgu i

móżdżku

2.Locked in syndrom (zespół zamknięcia) w uszkodzeniu tętnicy
podstawnej mózgu.
Czterokończynowy spastyczny niedowład oraz zespół
opuszkowy.
Rehabilitacja:
1. Toaleta przeciwodleżynowa,
2. Zabezpieczenie dróg oddechowych (w pierwszym etapie intubacja
– oddech wspomagany, w dalszych etapach – tracheostomia - toaleta
drzewa oskrzelowego.)
3.Odżywianie – sonda dożołądkowa (dieta zbilansowana –
wysokobialkowa; zapobieganie odleżynom.
4. Ułożenie antyspastyczne - ćwiczenia bierne porażonych kończyn -
walka ze spastyką.
5. Pionizacja –na stole pionizacyjnym a następnie adaptacja do
wózka .
6. Elektrostymulacje wybranych grup mięśni.
7. Nauka mówienia i połykania - logopeda (stymulacje języka)
8. Adaptacja do życia na wózku.
9. Walka z przykurczami mięśni - ułożenie antyspastyczne, ćwiczenia
bierne, stosowanie łusek przeciwdziałajacych deformacji dłoni i stóp
(szyna prostująca stopę, łuska dłoniowa).

Udar pnia mózgu

Udar rdzenia przedłużonego - w wyniku zamknięcia tętnicy
móżdżkowej dolnej tylnej lub tętnicy kręgowej - zawroty głowy,
oczopląs, zespół Hornera, porażenie jednostronne podniebienia i
tylnej ściany gardła, ataksja jednostronna a po stronie przeciwnej
rozszczepienne zaburzenia czucia.
Możliwosci terapii;
1. rehabilitacja wczesna przyłóżkowa ( jak w udarach
niedokrwiennych)
2. Pionizacja – odroczona,
3. Ćwiczenia równoważne i koordynacyjne, nauka chodu z pomocą
chodzika,
4. Ćwiczenia bierne, czynno-bierne wspomagane niedowładnych
kończyn,
5. Ćwiczenia precyzyjnych ruchów dłoni,

Udar rdzenia

przedłużonego

Spastyczność-zburzenie

kontroli ruchu

• Zaburzenie ruchu

charakteryzujace się
zwiększeniem tonicznego odruchu
rozciągowego,ze wzmożeniem
odruchów sciegnistych,wynikające
z nadpobudliwości odruchów
rozciągowych-zespół uszkodzenia
górnego neuronu ruchowego

Mechanizmy

spastyczności

• 1.Nadaktywność motoneuronów alfa
• 2. motoneuronów gamma
• 3 interneuronów

pobudzających (Ia i II)

• 4 zmniejszenie hamowania

presynaptycznego

• 5.Zmniejszenie hamowania zwrotnego

Renshawa

presynaptycznego,

Kolejnośc zabiegów w

spastyczności

• 1.Termoterapia (ciepło lub zimno)
• 2.Masaż rozlużniający ( lub

tapping,szczotkowanie)

• 3.Ćwiczenia
• 4.Elektrostymulacje

Rehabilitacja w stwardnieniu

rozsianym

• Spastycznosć- krioterapia, zabiegi

wodne, masaż,ćwiczenia,elektroterapia.

• Ataksja-ćwiczenia Frenkla,,hipoterapia
• Męczliwość –stopniowane ćwiczenia

fizyczne.

• Zaburzenia seksualne-ćwiczenia

ogólnokondycyjne,muzykoterapia.

• Pęcherz neurogenny-ćwiczenia Kegla,

elektrostymulacje dna miednicy

Rehabilitacja w chorobie

Parkinsona

• Ćwiczenia równoważne,oddechowe,
• Chód w różnych warunkach.(korekcja

przed lustrem)

• Muzykoterapia i taniec.
• Hipoterapia.
• Ćwiczenia fonacji, mięśni twarzy i

artykulacji.

• Ćwiczenia zespołowe z piłką, ćwicz.w

ciepłej wodzie.

1.Spastyczność - wzmożona aktywność układu gamma w obrębie
motoneuronów gamma 1;
-objaw scyzorykowy, uszkodzenie ukladu piramidowego i
siatkowatego na poziomie mózgu (lub rdzenia.) Uszkodzenie
motoneuronów alfa (przy uszkodzeniu mózgu) oraz uszkodzenie
motoneuronów gamma ( uszkodzenie na poziomie rdzenia).
2.Sztywność - pobudzenie motoneuronów gamma 2.- w zespołach
pozapiramidowych.
Typ - koła zębatego lub rury ołowianej
Parkinsonizm-ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia rytmiczne w takt
muzyki, ćwiczenia równoważne i koordynacyjne, z laską, piłką,
wykonywanie ruchów mimicznych przed lustrem, terapia zajęciowa,
turystyka piesza, gry ruchowe.

Pojawia się w zginaczach kończyn górnych i w prostownikach kk
dolnych razem z pierwszymi ruchami dowolnymi w procesie
zdrowienia.
Występuje w uszkodzeniu na poziomie:
1- kory ruchowej – PCI, nowotwory, stany zapalne,
2- poziom torebki wewnętrznej - udar, krwotok, uraz, zakrzep,
3- poziom pnia mózgowego - SM, udar, nowotwór,
4- poziom rdzenia kręgowego - SM, SLA, udar, zwyrodnienie
powrózkowe ,urazy, udary, stany zapalne.

Spastyczność typy

1. Ułożenie chorego wyłączające wyzwalanie odruchów
antygrawitacyjnych i obronnych.
2. Stymulacja prioprioceptywna z wyzwalaniem reakcji
statokinetycznych ćwiczeń rozluźniających izometrycznych i
izotonicznych,
3. Stymulacja eksteroreceptywna z wykorzystaniem masażu
rozluźniającego, segmentarnego i szczotkowania..
4. Elektrostymulacja mięśni antagonistycznych lub ich wibracja
mechaniczna.
Zabiegi ruchowe czynne:
1. Ćwiczenia taneczno-muzyczne,chód w takt muzyki,
2. Ćwiczenia oporowe do momentu znużenia i rozluźnienia mięśnia,
Czynniki fizykalne:
1. Termoterapia (sollux, okłady parafinowe, DKF)
2. Krioterapia (okłady z lodu, masaż kostką lodu)
Farmakoterapia:
1. Pochodne benzodwuazepin-Clonazepan,Myolastan,
2. Środki działające na interneurony rdzenia - LIoresal (Baclofen).
3. Leki działające na złącze nerwowo-mięśniowe - toksyna
botulinowa w dawkach leczniczych (Diplegia spastica-PCI)
Inne metody zwalczania spastyczności:
Zabiegi chirurgiczne - blokady alkoholowe, przecięcie nerwów
zasłonowych.

Czynniki obniżające napięcie

mięśniowe

Metody obniżające

spastyczność

• Biomechaniczne:ćwiczenia bierne, terapię

ułożeniową
stymulacjęproprioceptywną(ćwiczenia
PNF,Bobath,Brunstorm),,
eksteroreceptywną(masaż) techniki
relaksacyjne,ćwiczenia przy muzyce.

• Fizyczne-ciepło,zimno,zabiegi elektryczne.
• Chemiczne-farmakoterapia
• Chirurgiczne.

Metody elektroterapii-
leczenie spastyczności

• Metoda tonolizy Hufschmidta-

prądy małej częstotliwosci.

• FES-elektrostymulacja

funkcjonalna

• Prądy Traberta-impulsowe prądy

prostokątne (czestotl=143 Hz,czas
trwania 2 ms,5 ms przerwy)

Metody farmakologiczne

leczenia spastyczności

• Stosowanie toksyny botulinowej w

leczeniu ręki spastycznej ( również
w połączeniu z metodą PNF)

• Lioresal (Baclofen) 25-150 mg

/dobę

• Benzodwuazepiny

(Clonazepam,Sirdalud)

Uszkodzenie obwodowego łuku odruchowego,
zmniejszenie biernej oporności mięśni na
rozciąganie. Przy uszkodzeniu: -1 móżdżku, -2
motoneuronów rogów przednich rdzenia, -3
uszkodzenia nerwów obwodowych, -4 przy
uszkodzeniu mięśni w miopatiach i dystrofiach
mięśniowych.

Zabiegi w hipotonii mięśniowej:

1. Zabiegi cieplne, masaż, elektrostymulacja.
2. Ćwiczenie bierne i czynno–bierne: torowanie
prioprioceptywne, ćwiczenia czynne w ciepłej kąpieli.

Hipotonia mięśniowa

-utrzymanie podstawowych czynności życiowych chorego
nieprzytomnego,
-wczesna przyłóżkowa rehabilitacja - zapobieganie przykurczom
mięśniowym i stawowym,
-wybudzenie chorego z bezruchu i stanu zaburzeń świadomości -
stymulacja wielozmysłowa (dźwiękowa, bólowa, dotykowa,
wzrokowa)
-powikłania po stłuczeniu mózgu: niedowłady spastyczne,
(tetrapareza lub hemi-,pareza spastyczna), zespół otepienny,
charakteropatia, ślepota całkowita (uszkodzenie nerwów
wzrokowych) lub korowa (uszkodzenie kory potylicznej i drogi
wzrokowej), padaczka
Stan pacjenta oceniany wg.Skali Glasgow (0-15 pkt) ocena
1.Otwieranie oczu.2.Odpowiedż słowna,3.Odpowiedz ruchowa.

Okresy rehabilitacji pourazowej:

1Wczesna rehabilitacja przyłózkowa.
2.Wyrownanie stanu chorego-oddział rehabilitacji
3.Rehabilitacja poszpitalna.

Urazy czaszkowo-mózgowe