OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA MÓZGOWEGO PORAŻENIA DZIECIĘCEGO
Pojęcie mózgowego porażenia dziecięcego
Mózgowe porażenie dziecięce (m.p.dz) w jednej ze swoich postaci opisane zostało już w XIX wieku przez Johna Littla i początkowo zwane było od jego nazwiska „chorobą Littla”. Wprowadził on określenie dla rozlicznych wczesnych uszkodzeń mózgu lub jego zaburzeń rozwojowych, w których na pierwszy plan wysuwały się zaburzenia czynności ruchowych i kontroli postaw (Łosiowski,1985).
Termin mózgowego porażenia dziecięcego (łac. paralysis cerebralis infantum) obowiązujący w polskim nazewnictwie medycznym przyjęty został w 1965 roku podczas zorganizowanych przez Sekcję Neurologii Rozwojowej przy Polskim Towarzystwie Neurologicznym Dni Neurologii Rozwojowej w Gdańsku. Obcojęzyczne terminy to: cerebral palsy lub diplegia spastica infantilis - Little (w piśmiennictwie ang.), infirmite matrice cerebrale (franc.), Zentrale Kinderlahmung, Infantile Zerebralparese (niem.), detskij mozgovoj paralic (ros.) (Michałowicz,1993).
Wiadomo, że istnieje ścisły związek przyczynowy pomiędzy nieprawidłowym przebiegiem okresu płodowego, okołoporodowego oraz tuż po urodzeniu, a stwierdzanymi w późniejszym okresie życia objawami mózgowego porażenia dziecięcego. Pojęcie mózgowego porażenia dziecięcego obejmuje zatem powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym nie postępujące, lecz ewoluujące zaburzenia czynności rozwijającego się ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego. Aktualne badania wskazują, że mózgowe porażenie dziecięce nie jest jednorodnym zespołem chorobowym. Określa się je jako zespół wielu objawów chorobowych i zaburzeń czynnościowych mózgu w wyniku jego uszkodzenia w okresie rozwoju (Domagalska,1998). W wielu przypadkach przyczyny wywołujące uszkodzenie mózgu są nieznane. Jednak według prof. Czochańskiej „nagromadzone przez lata wiadomości na temat symptomatologii m.p.dz., jego podłoża patomorfologicznego a następnie informacje uzyskiwane przyżyciowo dzięki badaniom wizualizacyjnym (RM, TK) oraz dynamiczny rozwój perinatologii spowodowały, że obecnie możliwe jest w większości, chociaż wciąż nie we wszystkich przypadkach, określenie czasu powstania uszkodzenia mózgu odpowiedzialnego za powstanie m.p.dz., a także przyczyny doprowadzającej do tego uszkodzenia” (1999, s.7).
Ewa Blair uważa, że zespół mózgowego porażenia dziecięcego jest uwarunkowany wieloczynnikowo. Zdaniem autorki uszkodzenie mózgu warunkujące powstanie mózgowego porażenia dziecięcego zależy zarówno od osobniczej wrażliwości mózgu płodu lub noworodka na to uszkodzenie, jak i od stopnia ciężkości „urazu okołoporodowego” (zamartwicy). Przy niskim stopniu osobniczej wrażliwości musi zadziałać silny, długotrwały i szkodliwy bodziec i odwrotnie - przy znacznej osobniczej wrażliwości trwałe uszkodzenie mózgu manifestujące się mózgowym porażeniem dziecięcym, może być nawet spowodowane porodem fizjologicznym (Mihilewicz,1999).
Ten wczesny okres rozwoju człowieka - płodowy, okołoporodowy, niemowlęcy i wczesnodziecięcy (3 - 5 r. ż.) charakteryzuje szczególna podatność na rozmaite zewnątrz i wewnątrzpochodne urazy i szkodliwe czynniki. Bezbronne w tym czasie dziecko jest narażone na bardzo liczne uszkodzenia, zarówno mechaniczne, toksyczne, zakaźne - wynikające z zaburzeń krążenia krwi, jak i psychogenne. Wiek ten wyróżnia się niedojrzałością ośrodkowego układu nerwowego, co obok zwiększonej podatności na uszkodzenia, stanowi często pewnego rodzaju barierę przed maksymalnymi skutkami urazu. Rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego nie jest możliwe w tym wczesnym okresie życia. Na etapie rozwoju niemowlęcia niejednokrotnie trudno stwierdzić, jakie elementy manifestowanych zaburzeń ruchowych są wynikiem uszkodzenia, a jakie niedojrzałości mózgu. Mózgowie dysponuje wielkimi możliwościami kompensacji zaburzonych funkcji, które w dużym stopniu mogą osłabić skutki powstałych szkód. Dopiero wtedy, gdy ośrodkowy układ nerwowy osiągnie dostateczny stopień dojrzałości, praktycznie nie wcześniej niż po ukończeniu pierwszego roku życia, a lepiej - dopiero w wieku około 3 - 5 lat możemy spodziewać się diagnozy. Uszkodzenie mózgu nie pogłębia się. Jednak wraz z wiekiem dziecka zaobserwować można kilka nowych objawów neurologicznych, których nie stwierdzono we wcześniejszych badaniach. Te nowe objawy kliniczne u dziecka nie są związane zazwyczaj z postępem choroby, ale zależą w głównej mierze od stopnia dojrzałości układu nerwowego. Spowodowane rozwojem dziecka występujące objawy kliniczne często wydają się z wiekiem bardziej nasilone. Wraz z powiększaniem się zakresu ruchów u dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym zwiększać się może liczba obserwowanych objawów nieprawidłowych, związanych z wykonywaniem tych funkcji. Dotyczy to szczególnie takich objawów jak: niezborność ruchów czy różnice w napięciu mięśniowym itp. Objawy te w czasie dalszej obserwacji dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym wskutek dojrzewania jego układu nerwowego ulegają kolejnym przeobrażeniom. Nie jest to jednak rzeczywisty postęp procesu chorobowego.
Jednym z podstawowych objawów w tym zespole są: różnego stopnia i lokalizacji porażenia i niedowłady kończyn, połączone głównie z wygórowanymi odruchami, ruchy mimowolne, zaburzenia zborności ruchów i równowagi, a także różnego stopnia opóźnienia rozwoju psychoruchowego oraz reflektorycznego. Zaburzona jest także regulacja napięcia mięśniowego. Może ono być wzmożone, obniżone lub zmienne. W zależności od rodzaju napięcia mięśniowego występują różnego rodzaju zaburzenia sprawności ruchów. Przyczyną obserwowanych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym deficytów czy zaburzeń ruchowych nie jest wspomniane już upośledzenie funkcjonowania samych mięśni. To ostatnie jest jak gdyby tylko zewnętrznym przejawem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, lub - mówiąc inaczej - skutkiem zaburzeń sterowania czynnością mięśni. Zwykle nie oznacza to jednak całkowitego bezruchu osobnika, lecz taką aktywność, jaka w warunkach danego uszkodzenia jest jeszcze możliwa. Im większy stopień i zakres uszkodzenia mózgu, tym większe opóźnienia i zaburzenia rozwoju psychoruchowego. Upośledzenie ruchowe może być jedynym skutkiem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Często jednak różnorodnym zaburzeniom czynności ruchowych i postawy towarzyszą inne objawy jak: uszkodzenie narządu wzroku (ok. 50%), słuchu (ok. 25 - 40%), nieprawidłowości w rozwoju mowy (ok. 50%), upośledzenia umysłowe, zaburzenia sfery emocjonalnej i koncentracji uwagi, zaburzenia w zachowaniu, padaczka o różnym typie napadów (ok. 35%), a także wiele odmian fragmentarycznych zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego jak: zaburzenia ssania, połykania, żucia i inne (Domagalska,1998;Michałowicz i in.,2000).
U około 50% dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym występują zaburzenia wzroku. Są one jednym z najczęściej spotykanych zaburzeń w tym zespole. Polegają na zaburzeniach refrakcji oraz na ośrodkowych zaburzeniach analizy i syntezy bodźców wzrokowych. U znacznej liczby dzieci występują: zez porażenny, oczopląs, zanik nerwu wzrokowego, zaburzenia ostrości widzenia, ubytki w polu widzenia, a także zmiany o typie chorioretinitis, jaskry, zaćmy i małoocza. Zaburzenia wzroku wpływają niekorzystnie na rozwój procesów poznawczych. Konsekwencją tego są trudności w: poprawnym ujmowaniu stosunków przestrzennych, ocenie wielkości, odległości i kierunku, koncentracji uwagi, kontroli wzroku nad ruchem ręki, poprawnym pisaniu i czytaniu, prawidłowym widzeniu barw i kształtów, orientacji w schemacie własnego ciała (Obuchowska,1995).
Zespołowi mózgowego porażenia dziecięcego w co najmniej 25% towarzyszą zaburzenia słuchu. Funkcją analizatora słuchowego jest odbiór informacji słuchowych i rozumienie mowy, zaś wada słuchu powoduje zaburzenia w percepcji słuchu. Przyczyną zaburzeń słuchu mogą być uszkodzenia receptora słuchowego i dróg nerwowych oraz dysfunkcje w ośrodkach podkorowych i korowych. Nieprawidłowe funkcjonowanie innych układów sensorycznych, w tym najbardziej powiązanego strukturalnie z układem słuchowym układu przedsionkowego, wywiera również wpływ na zaburzenia percepcji słuchu. Dzieci z zaburzeniami słuchu mają trudności w poznawaniu świata w zakresie treści słuchowych i w związku z tym, z przygotowaniem do życia społecznego. Decydującym kryterium oceny uszkodzenia słuchu jest nie tylko odległość, ale także takie czynniki jak: sprawność intelektualna, uwaga akustyczna i nastawienie na innych. Występująca czasami głuchota w zakresie pewnych wysokich częstotliwości towarzyszy zazwyczaj atetozie spowodowanej „żółtaczką” jąder podkorowych mózgu (Obuchowska,1995).
U około 50% dzieci z tym zespołem występują trudności w mówieniu, głównie z powodu niedowładu warg, podniebienia i języka. Niekiedy napięcie mięśni jest tak duże, że dziecko w ogóle nie może mówić. Dwukrotnie częściej u tych dzieci obserwuje się zakłócenia w ekspresji mowy niż w jej rozumieniu (Mihilewicz,1999).
Rozwój umysłowy u wielu tych dzieci jest prawidłowy lub nieznacznie opóźniony. Upośledzenie umysłowe występuje w około 20% przypadków, przy czym stopień upośledzenia nie jest zawsze współmierny do stopnia niesprawności ruchowej. Często z racji niewydolności motorycznej dziecka ocena poziomu inteligencji może wydawać się bardzo trudna. Brak doświadczeń, trudności w przemieszczaniu się, czasami negatywne oddziaływania środowiska i niekiedy trudności w uzewnętrznianiu swoich myśli mogą przyczyniać się do obniżenia poziomu inteligencji dziecka pomimo jego prawidłowej sprawności umysłowej. Rzadko widujemy głębsze opóźnienie w rozwoju umysłowym. Niski iloraz inteligencji stwierdza się najczęściej u dzieci z tetraplegią (Michałowicz i in.,2000).
O rozpoznaniu mózgowego porażenia dziecięcego decydują objawy zespołu a także okres zadziałania czynników uszkadzających. Elementy te stanowią treść przyjętej za obowiązującą w piśmiennictwie polskim definicji mózgowego porażenia dziecięcego wg R. Michałowicza. Brzmi ona: „pod pojęciem mózgowego porażenia dziecięcego rozumie się nie postępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego, powstałe w ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym” (1993 s.13). Jest to zespół ściśle związany z przebiegiem ciąży, porodu oraz stanem noworodka i niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia. Z powodu nieprawidłowego napięcia mięśni występują i utrwalają się zaburzenia w rozwoju ruchowym, pociągające za sobą wtórne opóźnienia w innych sferach rozwoju.
Aktualna definicja MPD podkreśla zarówno trwałość uszkodzenia niedojrzałego mózgu, jak i zmienność obrazu chorobowego tego zespołu wraz z wiekiem w miarę dojrzewania dziecka (Łosiowski,1994).
Przyczyny mózgowego porażenia dziecięcego
Do uszkodzeń mózgu powodujących mózgowe porażenie dziecięce częściej dochodzi u noworodków przedwcześnie urodzonych, dystroficznych oraz w ciąży mnogiej (Michałowicz,1993; Borkowska,1989; Łosiowski,1993).
Z doświadczenia klinicznego wynika, że największe znaczenie mają zmiany w OUN powstałe w okresie zarodkowym (embriopatie), płodowym (fetopatie) i okresie okołoporodowym (Michałowicz,1993). Czynniki szkodliwe działające na OUN to: niedotlenienie, różyczka przebyta przez matkę w pierwszym kwartale ciąży, cytomegalia, świnka, odra, ospa wietrzna, opryszczka, półpasiec, listerioza, kiła wrodzona, toksoplazmoza, alkohol, leki używane podczas ciąży (kortykosteroidy, chinina, fenytoina, alkaloidy sporyszu, pochodne testosteronu, steroidy anabolizyjące, talidomid, w dużych dawkach witamina D, atropina, kortyzon, prednizon, insulina, radioaktywne związki jodu, leki wykrztuśne zawierające jod, streptomycyna, doustne środki przeciwcukrzycowe i inne) (Michałowicz i in.,2000). Inne szkodliwe czynniki to: związki chemiczne, zatrucia, wahania ciśnienia wewnątrzmacicznego, uraz porodowy, znacznie nasilona żółtaczka noworodkowa i zaburzenia rozwojowe.
Należy podkreślić szczególne znaczenie niedotlenienia mózgu w okresie ciąży, porodu lub w okresie noworodkowym wśród czynników powodujących uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Komórki nerwowe są bardzo wrażliwe na brak tlenu i glukozy dostarczanych z krwią. Niedotlenienie powoduje obumarcie komórek i wtedy ulega zniszczeniu ciągłość dróg nerwowych. Dziecko, mimo że genetycznie wyposażone w program rozwoju, nie może zrealizować tego programu w odpowiednim czasie. Obserwujemy opóźnienie pojawiania się pewnych umiejętności, a odruchy prymitywne, właściwe dla pierwszych tygodni życia, zamiast stopniowo zanikać utrwalają się i nawet nasilają, co opóźnia pojawianie się zachowań zależnych od wolnej woli dziecka. Z przeprowadzonych badań wynika, iż niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego występuje w 50% w okresie płodowym, w 40 - 45% w okołoporodowym a w 5 - 10% po urodzeniu. Często jest wynikiem zmniejszonego stężenia tlenu we krwi (hipoksja) lub upośledzonego dopływu krwi do tkanki nerwowej (ischemia). Obserwuje się występowanie tych przyczyn razem. Niedotlenienie jest najczęstszą przyczyną okołoporodowych zgonów. Jest odpowiedzialne za negatywne skutki ujawniające się w dalszych okresach rozwoju dziecka oraz w dużej mierze za powstanie zespołu mózgowego porażenia dziecięcego (Michałowicz,1993). Uszkodzenie mózgu powstające w wyniku niedotlenienia lub niedokrwienia określa się nazwą okołoporodowych encefalopatii niedotlenieniowo - niedokrwiennych - OENN. Przyczyny OENN są tak liczne jak różnorodne są czynniki, które współdziałają w prawidłowym zaopatrzeniu w tlen płodu i noworodka. OENN zaburzają przede wszystkim potrzeby energetyczne mózgu. Prowadzi to w konsekwencji do zaburzenia czynnego transportu do i wewnątrzkomórkowego, kwasicy, obrzęku neuronów oraz uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych mózgu. Wymienione zjawiska wraz ze współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi oraz napadami drgawkowymi mogą prowadzić w konsekwencji do obumierania neuronów i trwałych uszkodzeń mózgu. Jak widać czynniki mogące stanowić przyczynę mózgowego porażenia dziecięcego mogą mieć różnorodny charakter. Ogólnie dokonano podziału na:
Czynniki ryzyka działające ze strony matki: choroby somatyczne matki; nieprawidłowości w budowie macicy; skłonności do przedwczesnych porodów; stałe przyjmowanie leków; narażenie na promieniowanie X i radioaktywne; zakażenie w czasie ciąży; picie alkoholu i palenie papierosów; wibracje, hałas, ultradźwięki; złe warunki socjalno - bytowe, niedożywienie; obciążający wywiad ginekologiczno - położniczy; nieodpowiedni wiek rodziców.
Czynniki ryzyka związane z przebiegiem ciąży: zagrażające poronienie; łożysko przodujące; odklejenie się łożyska; zatrucie ciążowe; stosowanie leków tokolitycznych; przedwczesne odejście wód płodowych; wahania tętna płodu; ciąża mnoga; EPH - gestoza.
Czynniki uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w okresie noworodkowym: wcześniactwo; RDS; sztuczna wentylacja; tlenoterapia; zakażenia; zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych; krwiaki podtwardówkowe; zaburzenia oddychania; transfuzja wymienna; wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju płodu; hiperbilirubinemia; wady wrodzone (Michałowicz i in., 2000).
Jakkolwiek mózgowe porażenie dziecięce stanowi zaburzenie związane z czynnikami zewnętrznymi, jest sprawą bezsprzecznie udowodnioną, że jego przyczyną wprawdzie rzadką, mogą być zaburzenia rozwojowe mózgu. Dotyczy to zwłaszcza postaci móżdżkowych.
OFERTA REHABILITACYJNA - PREZENTACJA WYBRANYCH METOD
Dla potrzeb leczenia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, specjaliści z różnych dziedzin starali się opracować skuteczne sposoby postępowania, zgodne z następstwem rozwojowym. Na przełomie kilkudziesięciu lat wypracowano szereg metod usprawniania regulujących sposób podejścia do procesu rehabilitacji tej najtrudniejszej chyba terapeutycznie grupy. W kinezyterapii metoda oznacza sposób postępowania zmierzający do uzyskania określonego celu. U podłoża każdej metody leży: diagnoza - zarówno w pojęciu klinicznym, jak i funkcjonalnym; określenie celów w ujęciu etapowym oraz dobór środków umożliwiających ich osiągnięcie. Oznacza to, że bieżące kontrolowanie wyników stanowi nieustannie punkt wyjścia dla modyfikacji i aktualizacji celów oraz sposobu postępowania. Szczególnie ważne, ale i skomplikowane jest to właśnie w odniesieniu do dzieci z m.p.dz., z uwagi na trudny do przewidzenia przebieg rozwoju tych dzieci, a zwłaszcza z powodu nieprzewidywalnych możliwości kompensacyjnych poszczególnych osobników. Przedstawione w tym rozdziale informacje mają charakter ogólny i nie obejmują szczegółowo każdego systemu terapeutycznego.
Ujmując chronologicznie, do najbardziej rozpowszechnionych metod rehabilitacji ruchowej dzieci z m.p.dz. należą metody: Bobathów, Petö, Domana, Vojty.
Metoda Bobath
Nazwa metody pochodzi od nazwiska jej twórców: Karela i Berty Bobathów. Czesi mieszkający w latach czterdziestych w Londynie, neuropsychiatra i jego żona fizjoterapeutka, opracowali system terapeutyczny wynikający z założenia, że u dzieci z m.p.dz. podstawą wszelkich trudności jest brak hamowania reakcji odruchowych, zarówno postawy, jak i ruchowych. W usprawnianiu dzieci omawiana metoda należy do wiodących, a obecnie zmodyfikowana nosi nazwę NDT - Bobath. Całość postępowania zmierza do poprawy samodzielności dziecka upośledzonego motorycznie. Tę samodzielność próbuje się uzyskać przez wypracowanie umiejętności utrzymania prawidłowej postawy ciała w różnych pozycjach, a w szczególności umiejętności zmiany pozycji w sposób jak najbardziej fizjologiczny, czyli taki, jaki obserwuje się w prawidłowym rozwoju. Kolejne pozycje i umiejętności ruchowe kształtowane są zgodnie z fizjologiczną sekwencją rozwoju. Systematyczne ćwiczenia prowadzą stopniowo do umiejętności samodzielnego kontrolowania ustawienia poszczególnych części ciała względem siebie oraz wykonywania niezależnych ruchów jednych części ciała względem innych, lub wreszcie całym ciałem. Uważa się, że po wyhamowaniu nieprawidłowych, odruchowych napięć mięśniowych dziecko jest przygotowane do poruszania się. Wyzwalane w terapii czynne ruchy dziecka rozwijają jego pamięć ruchową oraz szybkość i łatwość oddziaływania na bodźce zewnętrzne. Należy jednak pamiętać, że każda nowa umiejętność nabyta w trakcie ćwiczeń wymaga utrwalenia, które osiąga się drogą wielokrotnych powtórzeń. Najlepiej, gdy zdobyte umiejętności włączane są w życie dziecka i wykonywane przez nie w miarę samodzielnie podczas powtarzania codziennych czynności np. zabawy. W swoim programie terapeutycznym Bobathowie wprowadzili kilka zasad stanowiących podstawę ich metody:
Hamowanie aktywności odruchowej polegające na przeciwdziałaniu nieprawidłowym wzorcom ruchowym lub odruchom postawy. Hamowanie można osiągnąć między innymi przez odpowiednie pozycje ułożeniowe, czy noszenie dziecka. Dodatkowo stosuje się różne techniki rozluźniania nadmiernie napiętych części ciała, na przykład: głaskanie, potrząsanie kończynami czy wahadłowe ruchy tułowia i kończyn.
Wykorzystanie głównych punktów kluczowych jak: głowa i szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa oraz punkty położone dystalnie, na przykład na kończynach. Z często przymusowego układu tych punktów wypływają bodźce dla nieprawidłowej postawy i rozkładu napięcia mięśniowego. Poprzez odpowiednie przemieszczanie w przestrzeni punktów kluczowych doprowadza się do normalizowania złych napięć mięśniowych i opanowania oczekiwanych czynności.
Torowanie prawidłowych odruchów posturalnych.
Stymulacja sensoryczna. Powtarzanie pobudzania receptorów czuciowych przyczynia się do normalizacji odczuwania odbieranych przez nie bodźców i sprzyja kształtowaniu się prawidłowych wzorców ruchowych. Pobudzanie sensoryczne wykorzystuje się również w technikach hamowania i torowania oraz w czasie ruchów dowolnych.
Neurorozwojowe planowanie postępowania obecnie dostosowuje się indywidualnie do możliwości i stopnia rozwoju dziecka. Dawniej było dostosowane do przyjętych norm i oczekiwanych wyników.
Całodobowa opieka musi stanowić uzupełnienie spotkań terapeutycznych. Rodzice i inne osoby opiekujące się dzieckiem otrzymują instrukcje, jak maja się nim zajmować, jak je nosić i pielęgnować (Maryja,1998; Mazanek,2003; Michałowicz,1993; Zabłocki,1998).
Zamierzeniem autorów metody jest wprowadzenie zainteresowanych w problematykę dotyczącą: rozwoju psychomotorycznego, zaburzeń wynikających z uszkodzenia niedojrzałego OUN, zagadnień diagnostycznych i terapeutycznych u dzieci z porażeniem mózgowym oraz ich neurofizjologicznego uzasadnienia. Postępowanie usprawniające NDT- Bobath jest postępowaniem kompleksowym, zawiera bowiem elementy stymulacji sensorycznej jak i integracji sensomotorycznej.
Metoda Petö
Węgier, Andreas Petö, profesor z Budapesztu, opracował system terapeutyczny nazwany metodą kierowanego uczenia się. Podstawą jego modelu leczenia jest połączenie terapii i edukacji. Do osiągnięcia tego celu przyczyniają się niżej przedstawione czynniki:
Właściwe wyszkolenie terapeuty, który na czas zajęć musi łączyć w sobie cechy matki, pielęgniarki, nauczyciela i terapeuty. Niezbędne podstawy do takiego postępowania zdobywa się na specjalnych szkoleniach. W pracy może mu pomagać jeden lub dwóch asystentów.
Ćwiczenia usprawniające prowadzone są na ogół grupowo. Zasadą usprawniania w tej metodzie jest praca w grupie, zazwyczaj 15 - 20 osobowej.
Planowanie dnia i przestrzeganie własnych ustaleń. Plan dnia powinien określać: porę wstawania z łóżka, czas na ubieranie się, posiłki, toaletę osobistą, ćwiczenia ruchowe, trening logopedyczny, zajęcia pedagogiczne: naukę czytania, pisania i inne zajęcia lekcyjne.
Nauczanie ruchów. Zajęcia ruchowe odbywają się z wykorzystaniem sprzętów pomocniczych: stołów, krzeseł ze szczebelkowymi oparciami, ławek, drabinek. Zadania dobiera się dla każdej grupy ćwiczącej oddzielnie, w zależności od możliwości dzieci. Jako zadania często wyznacza się czynności codzienne, zadania ruchowe - w tym ćwiczenia ręki, utrzymanie równowagi i przemieszczanie. Przed wykonaniem ruchu należy dziecku wytłumaczyć, jaki jest jego cel. Zadane ruchy utrwala się powtarzając je nie tylko w czasie zajęć, ale również w różnych okolicznościach i życiu codziennym. Konieczne jest pokazanie dziecku, w jaki sposób w praktyce może wykorzystać zdobyte umiejętności.
Rytmiczne intencje. Technika wykorzystywana do nauczania ruchów. Prowadzący i dzieci powtarzają opis ruchu, na przykład „klęczę jednonóż”. Następnie wszyscy razem próbują go wykonać w rytm powolnego liczenia od jednego do pięciu, na tyle wolno, aby wszystkie dzieci zdołały ten ruch wykonać W założeniu tego systemu terapeutycznego mowa i ruchy świadome wzmacniają się wzajemnie.
Zajęcia indywidualne. Niektóre dzieci wymagają więcej pracy, aby w pełni mogły korzystać z zajęć w grupie. W tych przypadkach terapeuta, lub jego asystent, powinien im poświęcić więcej czasu w chwilach, gdy reszta grupy wykonuje zadane ćwiczenia.
Podstawą usprawniania jest ścisłe przestrzeganie przyjętych zasad nauczania. Metoda ta rozwija wolę i umiejętność samokontroli dziecka. Szczególne znaczenie przywiązuje się do świadomego, korowego wykonywania zadań w przeciwieństwie do modeli terapeutycznych wykorzystujących spontaniczne i nieświadome reakcje odruchowe. Reakcje, których dziecko nie rejestruje, nie powodują czynnego uczenia się (Maryja,1998; Mazanek,2003; Michałowicz,1993; Zabłocki,1998).
Metoda Domana - Delacato
Doman podobnie jak Fay postulował, że rozwój ruchu u dzieci z m.p.dz. odbywa się zgodnie z rozwojem obserwowanym w ewolucji. Uważał, że rozwój poruszania się przebiega od fazy ruchu wijącego gadów, przez pełzanie płazów i chodzenie ssaków na czterech kończynach do prymitywnego chodu dwunożnego i spionizowanej postawy. Ponieważ taki sposób poruszania się opanować mogą niższe ssaki, u których układ nerwowy nie jest bardzo rozbudowany, jest to również możliwe dla człowieka z uszkodzoną korą mózgu. Za pośrednictwem śródmózgowia, mostu i rdzenia możliwe jest pobudzenie prymitywnych wzorców ruchowych i odruchów, które będą aktywowały upośledzone części ciała. W metodzie tej układ nerwowy traktowany jest jako zamknięty obwód dróg wstępujących i zstępujących, zapewniający normalną, fizjologiczną funkcję mózgu, jedynie w przypadku pełnej jego drożności. W związku z powyższym, istotą metody jest niejako odnalezienie przerwy w owym obwodzie, a następnie jej zamknięcie. Najpierw przeprowadza się ocenę rozwoju, która pozwala określić tak zwany wiek neurologiczny dla poszczególnych funkcji oraz ogólny - średni wiek neurologiczny i stan rozwoju. Terapia tą metodą ma na celu podniesienie fizycznych możliwości dziecka do poziomu optymalnego dla danego stopnia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a także optymalne podniesienie możliwości intelektualnych oraz usamodzielnienie dziecka, gwarantujące mu możliwość w miarę samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie.
Ćwiczenia usprawniające realizowane są w dwojaki sposób, zależny od aktualnego poziomu rozwojowego dziecka. U dzieci nie potrafiących chodzić realizuje się tzw. „program podłogi”. Obejmuje on całodzienny pobyt na podłodze, celem stymulacji do pełzania i raczkowania. Właściwe ćwiczenia lecznicze mają tu postać ściśle określonych wzorców ruchowych, tzw. „patterning”. Oryginalny jest sposób ich wykonywania. Trzech terapeutów w sposób bierny, skoordynowany i zsynchronizowany przemieszcza w przestrzeni: głowę, prawą rękę i nogę oraz lewą rękę i nogę. U dzieci nie potrafiących pełzać, lub nie potrafiących pełzać naprzemiennie, stosuje się np. „patterning homolateralny”, w którym bierne skręcenie głowy przez jednego terapeutę połączone jest z pasywnym zgięciem kończyn - górnej i dolnej po tej samej stronie przez drugiego terapeutę, podczas gdy trzeci prostuje w tym samym czasie kończyny po stronie przeciwnej. Dzieci pełzające i raczkujące oraz chodzące nieprawidłowo poddawane są natychmiast biernym „patterningom heterolateralnym”, tj. z naprzemienną pracą kończyn. Tego typu wzorce ruchowe dawkowane są czterokrotnie w ciągu dnia, każdorazowo po 5 minut, przez 7 dni w tygodniu. Celem tak prowadzonych ćwiczeń ma być utorowanie w ośrodkowym układzie nerwowym sterowania prawidłowymi funkcjami ruchowymi, czyli zamknięcie przerwy we wspomnianym na początku obwodzie nerwowym.
W modelu terapeutycznym Domana - Delacato dodatkowo wprowadza się okresowe wdychanie CO2 z worka oddechowego, ograniczenie spożycia płynów i wspomaganie rozwoju półkuli dominującej. Ostatni z celów osiąga się dzięki szczególnemu stymulowaniu m.in. dominującego oka, ręki stopy i barku. Podwieszenie głową w dół lub okręcanie dziecka służą rozwojowi aparatu przedsionkowego. Spośród ćwiczeń, często wykorzystuje się przechodzenie w zwisie po umocowanej poziomo drabince. Nie powinno się pozwalać dziecku wykonywać ruchów z wyższej fazy, zanim nie zostanie osiągnięta w pełni faza wcześniejsza. Jeżeli dziecko nie potrafi sprawnie i prawidłowo pełzać, to należy je powstrzymać od chodzenia. „Uporządkowanie neurologiczne” jest możliwe wyłącznie wtedy, gdy rozwój wzorców ruchowych następuje w sposób uporządkowany i do ćwiczeń na wyższym poziomie przechodzi się dopiero po uzyskaniu zadowalających wyników w fazie wcześniejszej (Levitt,1995; Maryja,1998; Michałowicz,1993; Zabłocki,1998).
Metoda Vojty
Profesor Vaclav Vojta, czeski neurolog dziecięcy obecnie pracujący w Niemczech, opracował terapeutyczną metodę odruchowej lokomocji. Zastosowanie jej stworzyło możliwość utrwalania się istniejących w programie rozwoju u niemowląt normalnych wzorców ruchu, konkurujących w pewnym stopniu z dynamiką rozwoju motoryki patologicznej. Główne założenia to:
Odruchowe pełzanie- przez oddziaływanie na strefy wyzwalania ułatwia się pełzanie według wzorców angażujących głowę, tułów i kończyny. Pełzanie występuje jako czynna odpowiedź na bodźce czuciowe odbierane w tych strefach. Praca mięśni w czasie pełzania zgodnie z prawidłowym wzorcem ruchowym została przez Vojtę dokładnie przeanalizowana i opisana. Zadaniem terapeuty jest takie oddziaływanie na kolejne składowe ruchu, aby przebiegały one zgodnie z założeniem, co więcej, stosowane manipulacje nie mogą prowokować nieprawidłowych wzorców ruchowych. Opisano dziewięć stref wyzwalających odruchowe czynności ruchowe.
Odruchowe obroty- drugi z wykorzystywanych elementów. Podobnie jak w przypadku odruchowego pełzania, wykorzystuje się tu specjalne techniki pobudzające.
Pobudzanie czuciowe- w wielu mechanizmach wyzwalających lub ułatwiających pełzanie wykorzystuje się stymulacje receptorów czuciowych przez dotyk, ucisk, rozciąganie i wywoływanie skurczu mięśnia przeciwko oporowi.
W usprawnianiu wykorzystuje się również oporowanie ruchu. Stosując specjalne techniki oporowania, wywołuje się toniczne i fazowe skurcze mięśni. Skurcz fazowy w zakresie ruchu może być prowokowany ruchem kończyny przenoszonej w czasie pełzania. Skurcz toniczny lub stabilizowany występuje wtedy, gdy siła oporu przyłożonego przez terapeutę uniemożliwia wykonanie ruchu fazowego. Statyczna praca mięśni służy rozwijaniu stabilizacji w przestrzeni.
Metoda terapeutyczna Vojty wielokrotnie nie była właściwie rozumiana, ponieważ w czasie ćwiczeń można było spostrzec u małego dziecka zachowania obronne jak na przykład płacz. Pomimo, iż stosowne badania nie nasunęły żadnych wątpliwości co do pozytywnych efektów metody, to jednak zastosowanie terapii metodą Vojty w pewnym sensie nadal oznacza dla rodziców i otoczenia dodatkowe obciążenie emocjonalne (Banaszek,2002; Michałowicz,1993; Zabłocki,1998).
Zasadniczym celem rehabilitacji dzieci z m.p.dz. jest stworzenie im możliwości samodzielnego funkcjonowania w dalszych okresach życia. By osiągnąć ten cel w ciągu niemal całego stulecia stworzono, rozwinięto i udoskonalono szereg metod usprawniania, z których znana część straciła już na swej aktualności. Pozostające w użyciu metody postrzegane są jednak nieco inaczej niż dawniej. Ówcześni specjaliści podchodzili do założeń terapii w sposób ortodoksyjny i bronili „czystości” metody. Jednak przedstawienie jednoznacznej i uniwersalnej „recepty” na program postępowania leczniczego wszystkich dzieci z m.p.dz. jest bardzo trudne. Wynika to nie tylko z typowego dla tych przypadków zróżnicowania obrazu klinicznego, ale również z indywidualnych możliwości kompensacyjnych każdego dziecka, a także z jakości wytworzonych wcześniej i utrwalonych wzorców ruchowych. Postępy usprawniania pojedynczych dzieci z m.p.dz. są trudne do przewidzenia, dlatego badania kontrolne weryfikują trafności podejmowanych wcześniej decyzji. Z tego też powodu obecnie dobiera się metody lub elementy poszczególnych metod tak, aby z jednej strony były one dostosowane do aktualnych możliwości percepcyjnych, manualnych i innych dziecka, a z drugiej zaś stymulowały jego rozwój. Jedno jest pewne, że warto. Warto zadbać o dziecko, by z czasem razem móc w pełni cieszyć się jego rozwojem.
Bibliografia
Banaszek G. (2002) Rozwój niemowląt i jego zaburzenia a rehabilitacja metodą Vojty. Bielsko - Biała, alfa - medica press.
Borkowska M. (red.), (1989) ABC Rehabilitacji 2, Mózgowe porażenie dziecięce. Warszawa, Wyd. Pelikan.
Bogdanowicz M., Kisiel B., Przasnyka M. (1997) Metoda Weroniki Sherborne w terapii i wspomaganiu rozwoju dziecka. Warszawa, WSiP.
Canfield J., Hansen M. (2003) Balsam dla duszy nauczyciela. Poznań, Rebis.
Czochańska J. (1999) Zapadalność na mózgowe porażenie dziecięce, jego przyczyny i możliwości przeciwdziałania. „Rehabilitacja Medyczna” t.3, Nr 4, 7 - 10.
Czupryna K., Nowotny J. (2006) Ocena chodu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym jako podstawa programowania rehabilitacji i kontroli jej wyników. „Rehabilitacja Medyczna” t.10, Nr 1, 29 - 40.
Faber E., Mazlish A. (1992) Jak mówić, żeby dzieci nas słuchały, jak słuchać, żeby dzieci do nas mówiły. Poznań, Media Rodzina.
Kaja B. (red.), (2001) Wspomaganie rozwoju psychostymulacja i psychokorekcja. Tom 3. Bydgoszcz, Wyd. Uczelniane Akademii Bydgoskiej.
Kielin J. (red.), (1999) Rozwój daje radość. Terapia dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu głębokim. Gdańsk, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Król - Fijewska M. (2001) Stanowczo, łagodnie, bez lęku. Warszawa, Wyd. Intra.
Levitt S. (2000) Rehabilitacja w porażeniu mózgowym i zaburzeniach ruchu. Warszawa, Wyd. Lekarskie PZWL.
Łosiowski Z. (red.), (1985) Mózgowe porażenie dziecięce. Warszawa, OBRPNiSSz. Łosiowski Z. (red.), (1997) Dziecko niepełnosprawne ruchowo. Część 1, Wybrane zaburzenia neurorozwojowe i zespoły neurologiczne. Warszawa, WSiP.
Matyja M., Domagalska M. (1998) Podstawy usprawniania neurorozwojowego według Berty i Karela Bobathów. Katowice, Śląska Akademia Medyczna.
Matyja M., Czupryna K., Nowotny J. (2005) Przestrzeganie zasady rozwojowej jako problem wyboru podejścia do terapii dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. „Rehabilitacja Medyczna” t.9, Nr 4, 24 - 30.
Mazanek E. (2003) Mózgowe porażenie dziecięce. Problemy psychologiczno - pedagogiczne. Warszawa, Wyd. APS.
Michałowicz R. (red.), (1993) Mózgowe porażenie dziecięce. Warszawa, Wyd. Lekarskie PZWL.
Michałowicz R., Chmielik J., Michałowska - Mrożek J.B., Mrożek K. (2000) Mózgowe porażenie dziecięce. Wskazówki dla rodziców. Warszawa, Wyd. Lekarskie PZWL.
Mihilewicz S. (1999) Schemat ciała. Orientacja w przestrzeni u dzieci z porażeniem mózgowym. Wrocław, Dolnośląska Szkoła Wyższa Edukacji.
Milanowska M. (red.), (2003) Rehabilitacja Medyczne. Warszawa, Wyd. Lekarskie PZWL.
Nowotny J. (1999) Praktyczne aspekty usprawnienia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. „Rehabilitacja Medyczna” t.3, Nr 4, 11 - 20.
Nowotny J. (red.), (2000) Podstawy Fizjoterapii. Katowice, Wyd. AWF.
Obuchowska I. (red.), (1995) Dziecko niepełnosprawne w rodzinie. Warszawa, WSiP.
Sadowska L. (red.), (2001) Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego. Wrocław, wydawnictwo AWF.
Sherborne W. (1999) Ruch rozwijający dla dzieci. Warszawa, Wyd. Naukowe PWN.
Synder M. (red.), (2002) Dziecko z porażeniem mózgowym. Przewodnik dla rodziców i opiekunów. Częstochowa, Święty Paweł.
Twardowski A. (2002) Kształcenie dialogowej kompetencji komunikacyjnej u uczniów niepełnosprawnych intelektualnie. Kalisz - Poznań, Instytut Pedagogiczno - Artystyczny UAM.
Zabłocki K.J. (1998) Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii. Warszawa, Wyd.„Żak”
Opracowała
Ewa Świderska
nauczyciel wf i rehabilitant ruchu
w SOSWdDN w Owińskach
12