Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi.

Lek. Krzysztof Szewczyk

Katedra Onkologii i

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Akademii Medycznej we Wrocławiu

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Terminologia:

 Trwały obrzęk chłonny kończyny górnej- łac.

lymphoedema

 Związany z upośledzeniem odpływu chłonki z

obszaru kończyny górnej

 Uciążliwe powikłanie po usunięciu pachowych

węzłów chłonnych

 Ograniczenie ruchomości i funkcji kończyny

górnej

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Epidemiologia:
 U 2-8% chorych leczonych wyłącznie

napromienianiem okolicy pachowej

 U 5-10% chorych po resekcji węzłów pachowych
 Obrzęk chłonny dużego stopnia- u 30-40% chorych po

leczeniu skojarzonym (chirurgia + napromienianie)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Epidemiologia:
 Napromienianie okolicy pachowej (Rth) zwiększa

częstość i

nasilenie obrzęku chłonnego u chorych

po
resekcji pachowych węzłów chłonnych

 Ryzyko obrzęku- zależne od rozległości resekcji:
• częściowe usunięcie węzłów + Rth = znaczny obrzęk u

10% chorych

• całkowite usunięcie węzłów + Rth = u 30-40% chorych

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Epidemiologia:
 Powikłanie może wystąpić krótko po leczeniu, ale także

po wielu latach

 Lymphoedema po latach od leczenia- różnicowanie z

naciekaniem naczyń chłonnych przez nowotwór

 U 10-15% chorych po leczeniu okolicy jamy pachowej

występuje znacznego stopnia ograniczenie ruchomości
i
funkcji ramienia

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Etiologia:
 Hipoteza Starlinga- przedostawanie się

osmotycznie czynnej chłonki (zawierającej białka i
tłuszcze) do otaczających tkanek

 W następstwie zapalenia, uciśnięcia lub

przecięcia naczyń limfatycznych

 Powoduje zatrzymanie wody w przestrzeniach

śródtkankowych

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Etiologia:
 Czynniki przepływu chłonki w naczyniach chłonnych:
• mechaniczne oddziaływanie kurczących się tętnic i

mięśni (vide unieruchomienie kończyny)

• siła ciążenia (vide ułożenie ciała)
• ruchy oddechowe klatki piersiowej
• skurcze mięśni gładkich naczyń i węzłów chłonnych

(vide stan po resekcji pachowych węzłów chłonnych)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Etiologia- przyczyny bezpośrednie i pośrednie:
1. Bezpośrednie przyczyny obrzęku

limfatycznego:

 Utrudnienie odpływu chłonki na skutek usunięcia

naczyń oraz węzłów chłonnych

 Powstawanie zmian bliznowatych okolicy

operowanych tkanek

 Zakażenie rany pooperacyjnej, nasilające się

zmiany bliznowate

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Etiologia- przyczyny bezpośrednie i pośrednie:
2. Pośrednie przyczyny obrzęku limfatycznego:
 Zwłóknienie tkanek spowodowane radioterapią
 Zwężenie światła żyły pachowej/podobojczykowej

(bliznowacenie, skurcz odruchowy)

 Zakażenia wtórne kończyny górnej
 Przerzuty nowotworowe
 Otyłość

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Etiologia:
 Nie leczony obrzęk limfatyczny powoduje rozwój:
• włóknienia (łac. fibrosis)
• rogowacenia (łac. fibrokeratosis)
• trwałej słoniowacizny
 Od fazy włóknienia- proces nieodwracalny
 Powiększenie obwodu kończyny i wzrost jej masy=

ograniczenie ruchomości i trwała deformacja stawów

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Etiologia:
 Obrzęknięte tkanki uciskając splot barkowy mogą

doprowadzić do jego porażenia

 Mięsak naczyń limfatycznych (łac.

lymphangiosarcoma)- najpoważniejsze powikłanie
utrwalonego obrzęku limfatycznego

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Profilaktyka- 4 praktyczne wskazówki dla

chorej w

okresie pooperacyjnym:
1. Po stronie operowanej i na obszarze blizny

pooperacyjnej:

 bez ciasnej bielizny i ubrań
 uniknie opalania, kremy z filtrami ochronnymi
 zadrapania, zranienia- środki dezynfekcyjne
 obrzęk, ból, zaczerwienienie- do lekarza

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Profilaktyka- 4 praktyczne wskazówki dla chorej w
okresie pooperacyjnym:
1. Po stronie operowanej:
 wysokie układanie kończyny w czasie ćwiczeń

oddechowych i w różnych sytuacjach życiowych
(ułatwia odpływ krwi żylnej i chłonki; wskazane od
pierwszych chwil po operacji przez całe życie)

 ćwiczenia ruchowe kończyny po stronie operowanej i

automasaż (oddziaływanie „pompy mięśniowej”)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Profilaktyka- 4 praktyczne wskazówki dla chorej w
okresie pooperacyjnym:
2. Rękawiczki do gotowania i zmywania, rękawice
ochronne do prac domowych
3. Pomiary RR, wstrzyknięcia, szczepienia, pobrania

krwi-

zawsze po stronie przeciwnej
4. Nie obciążać ramienia po stronie operowanej

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Postępowanie:
 Obrzęk może wystąpić nagle, bez objawów

wstępnych, zwykle do 3 lat od operacji

 W pierwszej kolejności wykluczyć:
•

zmiany zapalne ramienia

•

zakrzepowe zapalenie żył

•

wznowę nowotworu w okolicy pachowej i
nadobojczykowej

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Postępowanie:
 Ocena obrzęku- porównanie obwodów

obrzękniętego
ramienia i przedramienia ze stroną zdrową
(15 cm powyżej i poniżej wyrostka łokciowego)

 Wybór właściwej metody leczenia:
•

Leczenie zachowawcze

•

Leczenie chirurgiczne

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Leczenie zachowawcze:
1. Postępowanie w czasie pobytu w szpitalu:
 Program kompleksowej rehabilitacji po mastektomii-

opracowany w Zakładzie Rehabilitacji CO w W-wie

 Przedoperacyjnie- nauka ćwiczeń oddechowych i

właściwego układania kończyny

 Pooperacyjnie- profilaktyka przeciwobrzękowa (klin,

ćwiczenia, proteza tymczasowa)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Leczenie zachowawcze:
1. Postępowanie w czasie pobytu w szpitalu:
 Trzy etapy kinezyterapii:
•

ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia palców, dłoni i
przedramienia

•

rozszerzenie o ćwiczenia stawów obręczy barkowej

•

w/w ćwiczenia w pozycji strzałkowej, czołowej i
horyzontalnej + masaż kończyny górnej

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Leczenie zachowawcze:
1. Postępowanie w czasie pobytu w szpitalu:
 Proteza stała
 Protezy z zestawem klejącym
 Instrukcje n/t postępowania w życiu codziennym

(„Poradnik dla kobiet po odjęciu piersi”)

 „Amazonki”- kluby kobiet po mastektomii

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Leczenie zachowawcze:
2. Postępowanie po opuszczeniu szpitala - etap

wstępny:

 14 dni
 profilaktyka przeciwobrzękowa i psychoterapia
 Ocena sprawności kończyny wg kryteriów

Kułakowskiego i Miki (określenie efektów
rehabilitacji)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Leczenie zachowawcze:
2. Postępowanie po opuszczeniu szpitala – etap
zasadniczy:
 30 dni
 Cel: uzyskanie optymalnej sprawności kończyny i

stanu równowagi psychicznej

 Kinezyterapia grupowa i indywidualna, masaż

klasyczny, masaż aparaturowy, psychoterapia
grupowa

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Leczenie zachowawcze:
3. Postępowanie usprawniające u kobiet z utrwalonym
obrzękiem limfatycznym:
 Kompleksowo- łącząc ćwiczenia ruchowe z

mechanicznym drenażem chłonki

 Masaż ręczny i pneumatyczny, elektrostymulacja

komputerowa, masaż podwodny, kąpiel wirowa

 Wysokie ułożenie kończyny w czasie ćwiczeń

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Leczenie zachowawcze:
3. Postępowanie usprawniające u kobiet z utrwalonym
obrzękiem limfatycznym:
 Ćwiczenia korygujące postawę
 Rehabilitacja bez względu na upływ czasu od operacji
 Systematyczne badania kontrolne i ocena wg kryteriów

Kułakowskiego i Miki (określenie efektów rehabilitacji)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Leczenie chirurgiczne:
 Metody polegające na usunięciu obrzękniętej

tkanki podskórnej

 Metody polegające na wytworzeniu nowych

dróg odpływu chłonki do wyżej położonych,
drożnych naczyń limfatycznych lub żylnych

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Metody leczenia chirurgicznego:
1. Wszczepienie nici lub cienkich dreników do

obrzękniętej

tkanki podskórnej (wytworzenie kanałów
umożliwiających przepływ chłonki)
2. Wpuklenie odnaskórkowanych fałdów skóry w
przestrzenie mięśniowe (połączenie głębokiej i
powierzchownej sieci naczyń limfatycznych)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Metody leczenia chirurgicznego:
3. Przemieszczenie uszypułowanych płatów skórno-
mięśniowych z okolicy klatki piersiowej na okolicę
ramienia (płaty „zbierają chłonkę” przy szerokiej szypule
naczyniowej; szypuła z naczyniami limfatycznymi)
4. Rozległe wycięcie obrzękniętej tkanki podskórnej i skóry,
pokrycie ubytków skórnych przeszczepami niepełnej
grubości (na mięśnie i powięzie)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Metody leczenia chirurgicznego:
5. Mikrochirurgiczne zespolenia naczyń chłonnych z
naczyniami żylnymi, najlepiej w okolicach ramion
(mikrochirurgia)
6. Przeszczepy mikrochirurgiczne węzłów chłonnych

w

okolicę dołu pachowego (po usunięciu pachowych
węzłów chłonnych)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Piśmiennictwo:
Becker C, Assouad J, Riquet M, Hidden G: Postmastectomy
lymphedema: long-term results following microsurgical lymph node
transplantation. Ann Surg 2006 Mar; 243(3): 313-5.



Long-term results following microsurgical lymph node (LN)

transplantation



24 female patients with lymphedema for more than 5 years

underwent LN transplantation (from femoral to axillary region)



Upper limb perimeter returned to normal in 10 cases (cured),

decreased in 12 cases, remained unchanged in 2 cases



5 of 16 (31%) lymphoscintigraphies demonstrated activity of LN



Physiotherapy was discontinued in 15 patients (62.5%)

Profilaktyka i leczenie obrzęku

chłonnego kończyny górnej.

Piśmiennictwo- wybór:
1.

Pawlęga J: Podręcznik onkologii klinicznej. UICC, Kraków 2001, 479-

499.

2.

Jassem J: Rak sutka. Springer PWN, Warszawa 1998, 211-213, 274-

288.

3.

Spratt JS, Donegan WL: Surgical management. Cancer of the breast.

WB Saunders Company, Philadelphia 1995, 443.

4.

Thompson N: The surgical treatment of chronic lymphoedema of the

extremities. Surg Clin North Am 1967; 47, 445.

5.

O’Brien BM, Shafiroff BB: Microlymphaticovenous and resectional

surgery in obstructive lymphoedema. World J Surg 1979; 3, 3.

6.

Becker C, Assouad J, Riquet M, Hidden G: Postmastectomy

lymphedema: long-term results following microsurgical lymph node

transplantation. Ann Surg 2006 Mar; 243(3): 313-5.

7.

Mika K: Rehabilitacja po radykalnej operacji z powodu raka sutka. Pol

Tyg Lek 1975; 30, 1809.

8.

Kułakowski A, Mika K: Kryteria ustalania sprawności kończyny górnej

po mastektomii i radioterapii z powodu raka sutka. Pol Tyg Lek 1979;

34, 1241.

MGR REHABILITACJI RUCHOWEJ
ROMAN HAWRO

Dział Rehabilitacji Dolnośląskiego Centrum
Onkologii we Wrocławiu
Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i
Zabiegowej – zakład Fizjoterapii w Chirurgii
Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

DZIAŁANIE OBRZĘKU

-

- wpływa na miejscowe osłabienie immunologiczne 
- może być przyczyną nawracających stanów
zapalnych oraz groźnych dla zdrowia i życia
powikłań 
- stanowi podłoże dla rozwoju gronkowców i
paciorkowców  
- osłabia funkcję kończyny  
- ogranicza zasięg ruchów kończyny 
- stanowi defekt kosmetyczny 
- daje poczucie ogólnego dyskomfortu

WTÓRNY OBRZĘK CHŁONNY KOŃCZYNY
GÓRNEJ PO DOSZCZĘTNYM LECZENIU
RAKA SUTKA

-

- względna limfatyczna niewydolność w kończynie
tzw. obrzęk przejściowy (7-10 dni po zabiegu jako
przejaw urazu operacyjnego lub w 2-3 tygodnie
później, wtórnie do stanu zapalnego lub
przedłużonego gojenia się rany)

- regeneracja układu chłonnego (zazwyczaj po 4-
6 tygodniach po operacji odtwarza się drenaż
chłonki w dole pachowym)

ROZWÓJ KRĄŻENIA OBOCZNEGO U 60%

ROZWÓJ KRĄŻENIA OBOCZNEGO U 60%

CHORYCH W DOSTATECZNY SPOSÓB

CHORYCH W DOSTATECZNY SPOSÓB

ZAPEWNIA RÓWNOWAGĘ ODPŁYWU

ZAPEWNIA RÓWNOWAGĘ ODPŁYWU

CHŁONKI

CHŁONKI

W CIĄGU 6 MIESIĘCY PO OPERACJI

W CIĄGU 6 MIESIĘCY PO OPERACJI

CELE REHABILITACJI:

-

zwiększenie zakresu ruchów

- zwiększenie siły mięśniowej kończyny strony operowanej
- zapobieganie zastojowi chłonki w kończynie i okolicy zabiegu
operacyjnego oraz poddanej radioterapii
- oddziaływanie mające na celu wytworzenie krążenia
obocznego chłonki
- zwalczanie obrzęku przez stosowanie specjalnych ćwiczeń i
zabiegów fizykalnych
- przywrócenie równowagi odpływu chłonki
- odprowadzenie nadmiaru chłonki
- zmniejszenie dyskomfortu poprzez zmniejszenie rozmiarów
obrzęku oraz zapobieganie dalszemu nagromadzeniu się
płynów
- korygowanie zmian postawy ciała, występujących w
następstwie leczenia onkologicznego
-

oddziaływanie na psychikę chorych w celu uzyskania

oddziaływanie na psychikę chorych w celu uzyskania

optymalnej adaptacji do zmienionych warunków życia

optymalnej adaptacji do zmienionych warunków życia

DIAGNOSTYKA OBRZĘKU CHŁONNEGO

-

- pomiary obwodów
- pomiar objętości kończyny
- tonometria skóry
- badania rentgenowskie tkanek miękkich
- limfoscyntygrafia
- tomografia komputerowa
- rezonans magnetyczny
- posiewy bakteryjne skóry

METODY REHABILITACJI STOSOWANE W
LECZENIU OBRZĘKU CHŁONNEGO
KOŃCZYNY GÓRNEJ PO MASTEKTOMII

Zalecenia dla pacjentki odnośnie postępowania z
obrzękniętą kończyną:
- pozycje ułożeniowe
- ćwiczenia lecznicze
- ręczny drenaż chłonny
- automasaż
- elastyczne rękawy/pończochy
- bandażowanie
- przerywana kompresja pneumatyczna
- higiena skóry

WCZESNA PROFILAKTYKA OBRZĘKU

WCZESNA PROFILAKTYKA OBRZĘKU

LIMFATYCZNEGO PO MASTEKTOMII

LIMFATYCZNEGO PO MASTEKTOMII

w postępowaniu fizjoterapeutycznym należy zwrócić

w postępowaniu fizjoterapeutycznym należy zwrócić

szczególną uwagę na moment operacji i radioterapii

szczególną uwagę na moment operacji i radioterapii

stanowiący duże prawdopodobieństwo wystąpienia

stanowiący duże prawdopodobieństwo wystąpienia

obrzęku limfatycznego jako następstwa

obrzęku limfatycznego jako następstwa

zastosowanych z konieczności metod leczenia

zastosowanych z konieczności metod leczenia

ĆWICZENIA LECZNICZE

-

- zmniejszają objętość zalegającego płynu
śródmiąższowego zwiększając powrót żylny
- poprawiają funkcjonowanie naczyń limfatycznych
zbiorczych oraz początkowych naczyń chłonnych,
które tętnią pod wpływem ruchów mięśni
- nie powinny być zbyt intensywne, koniecznie
dostosowane indywidualnie dla każdego pacjenta,
gdyż prowadzone nieprawidłowo mogą wywołać
skutek odmienny od zamierzonego
- powinny być wykonywane zawsze w
rękawie/pończosze uciskowej
- powinny być wykonywane do granicy bólu

UCISK POWIERZCHOWNY JEST NIEZBĘDNYM
ELEMENTEM WŁAŚCIWEGO LECZENIA OBRZĘKU
LIMFATYCZNEGO KOŃCZYNY GÓRNEJ PO
MASTEKTOMII, BEZ KTÓREGO INNE METODY SĄ
MAŁO SKUTECZNE

.

.

NACZYNIA LIMFATYCZNE REAGUJĄ ZWIĘKSZENIEM
AKTYWNOŚCI W ODPOWIEDZI NA ŁAGODNE
BODŹCE MECHANICZNE.

RĘCZNY DRENAŻ LIMFATYCZNY

-

- masaż jest bardzo ważnym elementem w leczeniu
obrzęku limfatycznego
- aby był skuteczny konieczne jest stosowanie
odpowiedniej techniki
- zabieg ten powinno wykonywać się bez użycia
środków poślizgowych
- manual lymphatic drainage (MLD)- to
specjalistyczny masaż, który jest bardzo delikatny i
pobudza odpływ chłonki w odpowiednim kierunku
(może być wykonywany tylko przez przeszkolonego
fizjoterapeutę)
- simple lymphatic drainage (SLD)- jest
zmodyfikowaną formą MLD i może być wykonywany
przez pacjenta

CEL ZASTOSOWANIA RĘCZNEGO
DRENAŻU LIMFATYCZNEGO

-

rozbicie zbiorników chłonki

- udrożnienie istniejących naczyń chłonnych
- pobudzenie czynności układu chłonnego
- doprowadzenie do skurczu powierzchownych
naczyń limfatycznych
- wzmożenie przepływu chłonki
- odprowadzenie nadmiaru chłonki z obszarów
obrzękniętych do miejsc z dobrym jej odpływem

KOMPLEKSOWA TERAPIA
PRZECIWOBRZĘKOWA – KTP

FAZA

UDRAŻNIAJĄCA

OPTYMALIZUJĄCO – UTRWALAJĄCA

CEL

Zmniejszenie obrzęku

Optymalizacja i utrwalenie uzyskanego

efektu, zapobieganie nawrotom

obrzęku
CZAS TRWANIA3-6 tygodni

Przez całe życie

ZABIEGI Masaż limfatyczny (ML)

Terapia ruchowa / ćwiczenia

Kompresja / bandażowaniePielęgnacja skóry
Terapia ruchowa/ćwiczenia Kompresja / rękawy, pończochy

elastyczne

Pielęgnacja skóry

Systematyczne wizyty u lekarza /
obserwacja obrzęku

SKUTECZNOŚĆ BARDZO WYSOKA PRZY ZAŁOŻENIU
BEZWZGLĘDNEGO PRZESTRZEGANIA WSZYSTKICH ZASAD

METODY REHABILITACJI STOSOWANE I
ZALECANE W PRZYPADKU OBRZĘKU
LIMFATYCZNEGO PO MASTEKTOMII PRZEZ
CENTRUM ONKOLOGII W WARSZAWIE

-

-

ćwiczenia fizyczne

- elektrostymulacja komputerowa mięśni kończyny strony
operowanej
- krioterapia
- zajęcia psychoterapeutyczne w formie relaksacji lub
choreoterapii (pokonanie frustracji narastającej wraz ze
zwiększaniem się obrzęku)
- różne formy masażu dobierane indywidualnie dla danej
pacjentki
(z uwzględnieniem: wielkości obrzęku, okresu jego
występowania, konsystencji):

- masaż aparatem Aquavibron
- rytmiczny masaż pneumatyczny
- masaż wirowy

METODA OPRACOWANA W CHINACH
WYKORZYSTUJĄCA CIEPŁO – MIEJSCOWĄ
HIPERTERMIĘ W LECZENIU OBRZĘKÓW
CHŁONNYCH

-

obrzęknięta kończyna nagrzewana jest w specjalnym piecu

mikrofalowym skonstruowanym przez Changa
- temperatura dobierana jest indywidualnie do tolerancji
chorego
-leczenie zwykle polega na stosowaniu trzech zabiegów
tygodniowo przez 3 tygodnie po 45 minut każdy
- najbardziej spektakularne wyniki uzyskiwano u chorych z
nawracającymi epizodami zapalenia skóry, naczyń i węzłów
chłonnych
- w badaniach immunohistochemicznych wycinków skóry
wykazano cofnięcie się nacieków skórnych
- lecznicze działanie ciepła może być prawdopodobnie
wyjaśnione: - zwiększonym tkankowym rozszczepieniem
białek

- zmianami w tkance śródmiąższowej
- tworzeniem krążenia obocznego

CARATI I WSPÓŁAUTORZY BADALI
POTENCJALNE MOŻLIWOŚCI ZASTOSOWANIA
LASEROTERAPII W LECZENIU OBRZĘKÓW
CHŁONNYCH (DONIESIENIE Z POŁUDNIOWEJ
AUSTRALII)

-

laserem napromieniano 17 punktów rozmieszczonych co 2

cm w dole pachowym
- nie stwierdzono znaczącej poprawy bezpośrednio po leczeniu
- po upływie 1 do 3 miesięcy po zakończeniu 2 cykli
laseroterapii u 31% pacjentek obserwowano znaczące
klinicznie zmniejszenie objętości kończyny (>200 cm³)
- Laseroterapia:

- z jednej strony może stymulować limfangiogenezę,
- z drugiej strony może również aktywować komórki
nowotworowe w stanie uśpienia - dlatego powinno się
przeprowadzić dalsze badania w celu oceny

bezpieczeństwa

takiego postępowania

KONSENSUS MIĘDZYNARODOWEGO
TOWARZYSTWA LIMFOLOGICZNEGO

Diagnostyka
Leczenie nieoperacyjne zachowawcze

złożona fizykoterapia (CPT, combined physical therapy)
przerywany masaż pneumatyczny
masaż
erapia termiczna
elewacja kończyny

Terapia farmakologiczna

diuretyki
benzopiryny
leki przeciwbakteryjne

Dieta
Rehabilitacja psychospołeczna
Leczenie chirurgiczne

resekcje
zabiegi mikrochirurgiczne
zabiegi rekonstrukcyjne i zabiegi pochodne

PROGNOZY ROZWOJU LECZENIA
OBRZĘKÓW CHŁONNYCH W XXI WIEKU

Trzy W (WWW):

wczesne rozpoznanie
wczesna antybiotykoterapia
wczesne leczenie zmniejszające przesączanie,
kompresoterapia, zabiegi mikrochirurgiczne

„Nowoczesne lecznictwo byłoby okrucieństwem,

gdyby usiłowało tylko ratować życie, a nie chciało

zająć się kalectwem, przed którym nie potrafiło

uchronić człowieka”

PROF. WIKTOR DEGA

PROF. WIKTOR DEGA

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Terminologia:
 Nawrót/ wznowa- ponowne ujawnienie się nowotworu

po okresie, w którym nie stwierdza się jego klinicznych
objawów

 Okres wolny od choroby- ang. disease-free interval
 Przyczyny nawrotów:
•

niedoszczętność leczenia chirurgicznego

•

obecność mikroskopowego rozsiewu nowotworu już w
momencie zabiegu

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Terminologia:



Nawrót miejscowy- ujawnienie się nowotworu w sutku
(po leczeniu oszczędzającym- BCT) lub w obrębie
ściany klatki piersiowej (po amputacji sutka)



Nawrót regionalny- przerzuty w okolicznych węzłach
chłonnych



Wznowa w ścianie klatki piersiowej- może dotyczyć
skóry, tkanki podskórnej i mięśni

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Terminologia:

 Regionalne węzły chłonne:

•

pachowe po stronie zmiany

•

mostkowe obustronnie

•

nad- i podobojczykowe po stronie zmiany (N3+)

 Poza tymi granicami- przerzuty odległe

 Nawrót miejscowy lub regionalny- obniżenie

szansy
wyleczenia i pogorszenie jakości życia
(ból, krwawienie, owrzodzenie, obrzęk ramienia,
naciek splotu ramiennego)

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Lokalizacja nawrotów:
 Po doszczętnym leczeniu operacyjnym:
•

wznowy miejscowe- >50%

•

przerzuty do w. pachowych- 9-33%

•

przerzuty do w. nad- i podobojczykowych- 11-30%

•

przerzuty do w. zamostkowych- najrzadziej

 Po leczeniu oszczędzającym (wycięcie + Rth):

wznowy w sutku- 1-3% rocznie

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Czynniki ryzyka nawrotów:
 80-90 % nawrotów stwierdza się w pierwszych 5 latach

po leczeniu; czasem po 15 i więcej latach

 Czynniki ryzyka nawrotów- leczenie doszczętne:
•

średnica guza

•

obecność i liczba przerzutów do pachowych węzłów
chłonnych

•

metoda leczenia chirurgicznego

•

rodzaj leczenia uzupełniającego

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Czynniki ryzyka nawrotów:
 Czynniki ryzyka nawrotów- leczenie oszczędzające:
•

młody wiek kobiet

•

mikroskopowo niedoszczętne wycięcie guza

•

zmiana wieloogniskowa

•

obecność nasilonej komponenty śródprzewodowej

•

naciek naczyń krwionośnych

•

brak uzupełniającej Rth po usunięciu guza

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Rozpoznawanie wznów:

 Zgrubienie lub owrzodzenie w obrębie ściany klatki

piersiowej

 Powiększenie węzłów chłonnych

 Oba powyższe jednocześnie

 „Pancerz rakowy”- rozległe, deskowate nacieczenie

ściany klatki piersiowej wykraczające poza obręb
blizny po amputacji lub pól napromieniania
(czasem z zajęciem węzłów chłonnych)

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Trudności diagnostyczne- wznowy miejscowe po
leczeniu oszczędzającym (BCT):

 Maskowane przez popromienne zwłóknienie sutka

 Konieczne regularne badania MGF

 Wznowy w sutku wykrywa: w 1/3 wyłącznie MGF, w

1/3 badanie kliniczne i w 1/3 obie metody łącznie

 Cechy sugerujące wznowę w MGF:

•

nowa lub powiększająca się zmiana

•

mikrozwapnienia

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Trudności diagnostyczne- wznowy w węzłach
zamostkowych:
 Rozpoznawane późno
 Głęboko umiejscowione, nieruchome zgrubienie

w
przestrzeni międzyżebrowej

 Ból lub tkliwość okolicy
 Pomocne badanie TK

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Rozpoznawanie wznów:
 Nawrót potwierdzony badaniem histopatologicznym

lub cytologicznym

 Jeżeli możliwe- pobranie do badania całego guza z

marginesem (pierwszy etap leczenia nawrotu)

 Określenie receptorów steroidowych w komórkach

guza (ER, PgR)

 Ocena stopnia zaawansowania nowotworu

(ew. przerzuty odległe)

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Rokowanie- nawroty miejscowe i regionalne:
 Ogólne rokowanie- niepomyślne:
•

5 lat bez objawów choroby- 20-30% chorych

•

10 lat bez objawów choroby- 7% chorych

•

mediana czasu przeżycia- 2-3 lata

 Grupa niejednorodna rokowniczo
 Nawroty miejscowe rokują lepiej niż nawroty

regionalne

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Korzystne czynniki rokownicze nawrotów:
 Długi okres od pierwszorazowego leczenia

operacyjnego do wystąpienia nawrotu

 Mała masa guza w momencie nawrotu
 Niższy wyjściowy stopień zaawansowania

nowotworu

 Obecność receptorów steroidowych w tkance

guza

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Niekorzystne czynniki rokownicze nawrotów:
 Krótki okres od pierwszorazowego leczenia

operacyjnego do wystąpienia nawrotu

 Duża masa guza w momencie nawrotu
 Wyższy wyjściowy stopień zaawansowania

nowotworu

 Brak obecności receptorów steroidowych w tkance

guza oraz

 Naciekanie skóry
 Wznowa poza lokalizacją guza pierwotnego

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów:
 Taktyka postępowania w poszczególnych

przypadkach
uwarunkowana:

•

zaawansowaniem i umiejscowieniem nowotworu

•

stanem ogólnym chorej

•

przebytym uprzednio leczeniem

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w obrębie ściany klatki
piersiowej:



Pojedyncze wznowy wyciąć w granicach tkanek
zdrowych



Jeżeli chora nie była uprzednio napromieniana- Rth



Miejscowe nawroty nie kwalifikujące się do
postępowania chirurgicznego- tylko Rth



Wyniki Rth zależne od zaawansowania nowotworu
(niewielkie ogniska- zwykle trwałe wyleczenie)

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w
obrębie ściany klatki piersiowej:

 Obszar Rth powinien objąć:

•

całą ścianę klatki piersiowej po stronie zmiany

•

węzły nadobojczykowe i zamostkowe (duże ryzyko
rozsiewu chłonnego)

•

jamę pachową po doszczętnym usunięciu węzłów
(kontrowersje!)

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w obrębie ściany klatki
piersiowej:
 Dawka promieniowania: 45-50 Gy na cały obszar +

10-15 Gy na okolicę wznowy

 Próby leczenia- hipertermia skojarzona z

napromienianiem dawką o małej mocy

 Uporczywe dolegliwości (ból, owrzodzenie)- rozważyć

resekcję zajętego fragmentu ściany klatki piersiowej

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w sutku po leczeniu
oszczędzającym (BCT):
 Rola wczesnego wykrywania wznów w obrębie sutka

(badania kontrolne po leczeniu oszczędzającym):

•

staranne badanie palpacyjne

•

regularna MGF

•

w razie potrzeby biopsja cienkoigłowa lub pobranie
wycinków

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w sutku po leczeniu
oszczędzającym (BCT):
 Rozpoznanie trudne- naciek maskowany przez

włóknienie popromienne (często rozpoznawany w
późnej fazie)

 Niepowodzenie próby zachowania sutka (amputacja,

brak możliwości powtórnej Rth)

 Wznowy zlokalizowane zwykle w obszarze loży po

pierwotnym guzie (teoria jednoogniskowości raka
sutka)

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w sutku po leczeniu
oszczędzającym (BCT):
 Wznowa w sutku bez objawów rozsiewu- amputacja
 Możliwości Rth niewielkie (Rth wcześniej w

uzupełnieniu zabiegu oszczędzającego)

 Rokowanie u chorych ze wznową w sutku po leczeniu

oszczędzającym- nieznacznie lepsze niż we wznowie
w ścianie klatki piersiowej po amputacji

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w sutku po leczeniu
oszczędzającym (BCT):
 NSABP (Narodowy Program Uzupełniającego

Leczenia Raka Sutka, USA):

•

wiele wznów miejscowych w grupie chorych bez Rth

•

nie wykazano jednak ujemnego wpływu na czas
przeżycia tej grupy jako całości

•

jedynie krótszy okres wolny od wznowy u chorych
leczonych wyłącznie chirurgicznie

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w sutku po leczeniu
oszczędzającym (BCT):



Wieloośrodkowe badanie EORTC nr 10801:

•

wyniki mierzone czasem przeżycia po leczeniu
wznowy jednakowo złe po amputacji i BCT

•

częstość wznów miejscowych większa u chorych
leczonych metodą oszczędzającą sutek

•

cel- wskazanie grupy chorych, w której ryzyko wznowy
po BCT jest szczególnie wysokie (do amputacji)

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- wznowy w węzłach chłonnych:

 Izolowane nawroty w pachowych węzłach chłonnych-

doszczętny zabieg operacyjny + ew. Rth

 Nieruchome węzły chłonne- jedynie Rth

 Nawroty w węzłach nadobojczykowych- zapowiedź

uogólnienia choroby- paliatywna Rth (nie zapobiega
rozsiewowi)

 Nawroty w węzłach zamostkowych- Rth

 Radykalna Rth- 50-60 Gy, paliatywna Rth- 30-40 Gy

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- rola leczenia systemowego:
 U części chorych z nawrotem miejscowym lub

regionalnym stwierdza się równolegle przerzuty
odległe- chemioterapia i/ lub hormonoterapia

 U chorych bez klinicznych cech rozsiewu- u 75-80%

przerzuty ujawnią się w ciągu 5 lat

 Stąd propozycja leczenia systemowego w

uzupełnieniu zabiegu operacyjnego lub Rth u

chorych
z izolowaną wznową miejscową lub regionalną

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi- leczenie nawrotów

miejscowych i regionalnych.

Leczenie nawrotów- rola leczenia systemowego:



Wybór metody leczenia systemowego oparty na kryteriach dla
chorych z zaawansowanym nowotworem:

•

dynamika wzrostu nowotworu:
powolny wzrost guza- leczenie hormonalne
szybki wzrost guza- leczenie chemiczne

•

stan receptorów steroidowych w komórkach guza

•

wiek i stan menopauzalny chorej

•

poprzednie leczenie i jego wyniki

•

stan ogólny chorej i choroby współistniejące

•

lokalizacja ognisk przerzutowych

Chirurgia „ratująca” niepowodzeń

leczenia raka piersi.

Piśmiennictwo- wybór:
1.

Pawlęga J: Podręcznik onkologii klinicznej. UICC, Kraków 2001, 479-
499.

2.

Jassem J: Rak sutka. Springer PWN, Warszawa 1998, 298-304.

3.

Donegan WL: Local and regional recurrence. Cancer of the breast. WB
Saunders Company, Philadelphia 1995, 666.

4.

Borger JH, Kemperman HWPM, Hart AAM: Risk factors in breast-
conservation therapy. J Clin Oncol 1994; 12, 653.

5.

Fisher B, Redmond C, Fisher ER: Ten-year results of a randomized trial
comparing total mastectomy and lumpectomy with and without
irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989; 320,
822.

6.

Probstfeld MR, O’Connel TX: Treatment of locally recurrent breast
carcinoma. Arch Surg 1989; 124, 1127.