Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej z

Oddziałem Dziennego Pobytu

Jest postępującym schorzeniem

ośrodkowego układu nerwowego
przejawiającym się klinicznie
spowolnieniem ruchowym,
sztywnością mięśni i drżeniem
spoczynkowym, będące następstwem
zaniku komórek istoty czarnej mózgu
i spadku stężenia dopaminy, która jest
neuroprzekaźnikiem w prążkowiu.

Choroba Parkinsona po raz pierwszy

została opisana przez brytyjskiego

lekarza Johna Parkinsona, który w 1817

roku opublikował artykuł o dziwnej

chorobie, nazywając ją drżączką poraźną.

W ciągu następnych 150 lat naukowcy

starali się dociec przyczyn i sposobów

leczenia schorzenia, które na cześć

odkrywcy nazwano chorobą Parkinsona.

Chorują na nią w takim samym procencie mężczyźni i kobiety,

bez względu na warunki ekonomiczne, społeczne i

geograficzne, w jakich żyją.

Na chorobę Parkinsona cierpi około 60 tys. Polaków. Dotyka

ona prawie 1,5% populacji powyżej 65. roku życia, jest więc

bardzo ważnym problemem nie tylko medycznym, ale i

społecznym.

Schorzenie to jest ściśle związane z wiekiem - dotyczy ono

zazwyczaj osób powyżej 50. roku życia. Przeciętny wiek, w

którym pojawiają się objawy, to 60 lat. Jednak coraz częściej

donosi się o przypadkach choroby Parkinsona o wczesnym

początku - 5-10% chorych ma mniej niż 40 lat.

Wpływ palenia papierosów i picia kawy na zmniejszone ryzyko

wystąpienia Choroby Parkinsona ?

Choroba Parkinsona związana jest z

patologią w zwojach podstawy, zwanych

też jądrami podkorowymi –jest to starsza

pod względem rozwojowym część układu

nerwowego, stanowiąca ugrupowanie

istoty szarej, leżące w głębi mózgu w

pobliżu jego podstawy.

Jądra podkorowe i powiązane z nimi pola

kory mózgowej określane są jako układ

pozapiramidowy.

1.

Jądro soczewkowate

2.

Jądro ogoniaste

3.

Jądro podwzgórzowe

4.

Jądro czerwienne

5.

Istotę czarną

6.

Twór siatkowaty

7.

Ciało migdałowate

8.

Przedmurze

Układ pozapiramidowy zapewnia:

1.

Tworzenie automatyzmów ruchowych

2.

Regulację postawy ciała i napięcia
mięśniowego

Układ piramidowy jest odpowiedzialny

za dowolną motorykę jednak do
prawidłowego funkcjonowania wymaga
współpracy z układem
pozapiramidowym.

Dopamina produkowana jest głównie przez

neurony istoty czarnej, które wysyłają swoje
zakończenia do jądra ogoniastego. Drugim
ważnym przekaźnikiem synaptycznym w
jądrach podkorowych jest acetylocholina.
Niedobór dopaminy w chorobie Parkinsona
zaburza równowagę pomiędzy synapsami
dopaminergicznymi i cholinergicznymi i
staje się przyczyną wystąpienia objawów.



Spowolnienie ruchowe



Sztywność mięśniowa



Drżenie (3-5 Hz) początkowo spoczynkowe



Zaburzenia postawy



Zaburzenia chodu



Zaburzenia mowy



Zaburzenia połykania



Zaburzenia wegetatywne



Mikrografia



Zaburzenia rytmu dobowego



Zaburzenia neuropsychologiczne



O częstotliwości 3-5 Hz



Początkowo spoczynkowe później
towarzyszy również ruchom



Ustępuje podczas snu



W rękach o przypomina ruch „liczenia
pieniędzy”



Dotyczy również głowy



Dotyczy wszystkich mięśni szkieletowych



Ma charakter rury ołowianej lub koła zębatego



Stres i napięcie psychiczne oraz szybkie ruchy

naprzemienne kończyn nasilają sztywność



Prowadzi do przykurczu w stawach



Może powodować nocne bóle mięśni



Najsilniej wyrażone w mięśniach karku – objaw

rzekomej poduszki



Jednostronna sztywność mięśni klatki piersiowej

może powodować skrzywienie kręgosłupa,

zmniejszenie pojemności oddechowej płuc, być

przyczyną chorób układu oddechowego



Opóźnienie programu ruchowego,

spowolnienie i zubożenie motoryczne



Bradykinezja: zwolniona reakcja na

bodźce, spowolniony ruch



Hipokinezja: złożone ruchy niemożliwe

do wykonania zastępowane są małymi

jąkającymi się ruchami



Zaburzenia koordynacji ruchowej:

trudność w wykonaniu dwóch

czynności ruchowych jednocześnie

oraz złożonych ruchów



Zaburzenia automatyzmów ruchowych jak

chodzenie, ubieranie się (wygasają i wymagają

uświadomionego bodźca)



Zaburzenia rytmu ruchu: chodzenie, pisanie –

problem z utrzymaniem taktu czynności

(pomocne bodźce słuchowe)



Skąpa mimika twarzy, maskowatość twarzy,

rzadkie mruganie powiekami, usta są stale lekko

otwarte co przyczynia się do utraty

indywidualnych cech wyrazu twarzy, utrudnia to

także komunikację pozawerbalną i możliwość

wyrażania uczuć



Pochylenie sylwetki do przodu



Pogłębienie kifozy piersiowej



Spłycenie lordozy lędźwiowej



Często współistnieje skolioza

kręgosłupa



Stawy barkowe przywiedzione,

zrotowane do wewnątrz



Stawy łokciowe w zgięciu z

pronacją



Ręce maja ułożenie „daszkowate”,

kciuk przywiedziony



Stawy biodrowe w lekkim zgięciu,

odwiedzone i w rotacji wewnętrznej



Stawy kolanowe lekko zgięte



Górny staw skokowy w zgięciu

grzbietowym



Wolne tempo



Skrócenie kroku i zawężenie podstawy



Mała amplituda kroku (stopy unoszone nisko nad

powierzchnią, chód szurający – ryzyko upadku)



Brak balansowania rękami



Zaburzona kontrrotacja obręczy barkowej i

biodrowej – chodzenie, obracanie się, zmiana

pozycji w łóżku



Zahamowanie startu



Trudności w zatrzymaniu się podczas chodzenia



Objaw pulsji (propulsji, retropulsji i lateropulsji)



Skłonność do zbaczania w jedną stronę



Dreptanie podczas przechodzenia przez

wejście lub inne zwężenia – objaw tunelu



Nagła blokada podczas chodzenia –

freezing na początku lub w trakcie

chodzenia



Problem z szybką zmiana kierunku ruchu



Wszystkie te objawy wybitnie zwiększają

ryzyko upadku!

Nieprawidłowości dotyczą:



artykulacji



fonacji



melodii głosu



siły głosu

Problemy te wynikają z zaburzonej

czynności mięśni krtani i policzkowych, ze
zmniejszonej pojemności życiowej płuc.



Łojotok – zwiększone wydzielanie gruczołów

łojowych skóry twarzy opisywane jako objaw

naoliwienia, z często towarzyszącą lekką

postacią trądziku



Nadmierne produkowanie i wydzielanie śliny i jej

wypływanie przez stale otwarte usta



Hipotonia ortostatyczna



Zaparcia



Zaburzenia mikcji (częstomocz, nietrzymanie

moczu)



Zaburzenia potencji

Od 10 do 75% pacjentów cierpiących na chorobę

Parkinsona doświadcza epizodów

niezamierzonego zasypiania lub nadmiernej

senności, które ograniczają ich aktywność

życiową.

Przyczynami mogą być:

1.

Leki dopaminergiczne

2.

Współistniejąca depresja

3.

Niewystarczająca ilość lub jakość snu nocnego

4.

Bóle nocne

5.

Ośrodkowe zmęczenie

Jednak senność w chorobie Parkinsona w

przeważającej większości przypadków
związana z samym schorzeniem.

Drogi dopaminergiczne wpływają na

naturalne mechanizmy homeostazy snu.

Utrata dopaminy w układzie limbicznym

ma wpływ na zaburzenia snu podobne w
obrazie do narkolepsji.



Pojawiają się nieco później w czasie trwania

choroby, prawdopodobieństwo ich wystąpienia

wzrasta z wiekiem wystąpienia choroby Parkinsona



Dochodzi do wypadnięcia pojedynczych

składowych czynności poznawczych



Inteligencja często bywa niezmieniona



Zaburzenia praksji przestrzennej: obniżenie

płynności ruchowej po wejściu do nowego

pomieszczenia – zjawisko progu



Uczenie się i pamięć: trudności z przyswojeniem

sobie nowych procedur ruchowych, zmniejszona

spostrzegawczość, osłabiona zdolność do

przyswajania sobie materiału werbalnego.



Otępienie (15-20%)



Depresja

1.

Farmakologiczne

2.

Operacyjne (stereotaktyczne
uszkodzenie gałki bladej lub jąder
wzgórza, przeszczep płodowej istoty
czarnej, wszczepienie
elektrostymulatora, badania nad
wykorzystaniem komórek
macierzystych)

3.

Rehabilitacja

Zespół charakteryzujący się

występowaniem hipokinezji w
momencie obniżania się stężenia leku
we krwi i hiperkinezji z ruchami
mimowolnymi na szczycie dawki leku.
Obecność tego zespołu ma wpływ na
fizjoterapię. Powinno się ćwiczyć z
pacjentem w fazie „on”.

1.

Mowa

2.

Wyraz twarzy

3.

Drżenie spoczynkowe

4.

Drżenie zamiarowe lub pozycyjne rąk

5.

Sztywność

6.

Szybkie ruchy palców

7.

Ruchy dłoni – otwieranie i zamykanie w pięść

8.

Szybkie ruchy naprzemienne

9.

Szybkie ruchy naprzemienne kończyn dolnych – podnoszenie

całej stopy na wysokość 7,5 cm

10.

Wstawanie z krzesła (bez pomocy rąk)

11.

Sylwetka

12.

Stabilność postawy – odpowiedź na nagłe pociąganie

stojącego za barki w tył

13.

Ruszanie z miejsca, chód

14.

Spowolnienie.

Min=0 pkt. Max=53 pkt.



W latach 60-tych amerykańscy
neurolodzy Margaret Hoehn i Melvin
Yahr zaproponowali 5-stopniową skalę
opisującą nasilenie objawów choroby
Parkinsona:

I - objawy jednostronne, bez wyraźnego wpływu

na codzienne funkcjonowanie chorego i bez

wyraźnego upośledzenia sprawności ruchowej

(stadium to trwa ok. 3 lat).

II - objawy obustronne wyraźniejsze jednak po

tej stronie, od której rozpoczęła się choroba.

Można już obserwować prawie wszystkie

typowe objawy: hipomimię, hipofonię,

wolniejszy chód, przodopochylenie,

ograniczenie współruchów. Sprawność

ruchowa jest gorsza (stadium to trwa około 3-

4 lat)

III - wyraźne objawy obustronne z zaburzeniami

odruchów postawnych, chory nadal jest

niezależny w życiu codziennym, ale wiele

czynności wykonuje już znacznie wolniej i z

trudnością. Typowa sylwetka i chód

parkinsonowski. Stadium to może trwać wiele lat.

IV - upośledzenie sprawności ruchowej znacznego

stopnia, chory jest już zależny od innych osób,

wymaga pomocy przy wielu czynnościach dnia

codziennego. Zachowane jest samodzielne stanie

i chodzenie, lecz w skutek zaburzeń chodu i

postawy często występują upadki. To stadium

również może trwać wiele lat.

V - chory prawie całkowicie zależny od

otoczenia, przeważnie siedzi lub leży,
chód możliwy tylko z pomocą innych
osób.

Nieprawidłowe funkcjonowanie jąder

podstawy mózgu odpowiedzialnych za

automatyzmy ruchowe powoduje, że

inicjowanie i kontynuowanie ruchów w

chorobie Parkinsona musi zostać

uzależnione od mechanizmów korowych.

Pacjenci nie tracą zdolności do ruchu ale są

uzależnieni od korowych mechanizmów

inicjacji i podtrzymywania ruchu.

Model postępowania opiera się zatem na

założeniu że pacjent może wykonać

czynność ruchową omijając uszkodzone

jądra podstawy mózgu i przenosząc

kontrolę nad tymi czynnościami do innych

(wyższych) pięter mózgu.

Strategia omijania uszkodzonego układu

pozapiramidowego polega także na

wykorzystaniu bodźców wzrokowych i

słuchowych i proprioceptywnych są to tzw.

„sygnały sterujące”.

Sygnały słuchowe wydają się być

szczególnie użyteczne u osób z
akinezją chodu. Sygnały wzrokowe
najbardziej skuteczne są u chorych z
hipokinezją chodu.

Rytmiczne sygnały czuciowe (kołysanie

ciała) są przydatne w rozpoczynaniu
ruchu (chodzenie, odwracanie w łóżku).

W początkowych stadiach rehabilitacji

oraz u chorych ze znacznie
zaawansowaną postacią choroby
wskazane jest wykonywanie
jednocześnie tylko jednej
czynności, co ułatwia koncentrację na
zadaniu ruchowym.

Korzystne jest również przygotowanie z

góry zaplanowanego ruchu poprzez
wizualizację.

Zaobserwowano, że pacjenci potrafią

niekiedy wykonywać szybkie balistyczne
odruchowe czynności (złapanie rzuconej
w ich kierunku piłki). Dzieje się tak
ponieważ ich kora mózgowa, pień
mózgu i rdzeń kręgowy są sprawne.
Dlatego złożone sekwencje ruchowe
powinni pacjenci dzielić na części
składowe i wykonywać je kolejno.



Profilaktyka upośledzenia sprawności fizycznej



Kompensacja ubytków funkcji uszkodzonych
narządów i układów



Adaptacja pacjenta i jego otoczenia do
zmienionych przez chorobę warunków
bytowania w środowisku



Stworzenie warunków do jak najdłuższego
zachowania poczucia samodzielności i
przydatności społecznej

Konieczna jest edukacja chorego, który

powinien otrzymać szereg informacji

pozwalających zrozumieć na czym polega jego

choroba i jak sobie z nią radzić. Nie należy

jednak zbyt wcześnie ujawniać wszystkich

możliwych następstw, aby nie wywołać

niepotrzebnego niepokoju. Chory i jego

rodzina powinni uzyskać wszelką potrzebną

pomoc, a taką często oferują grupy

wsparcia. Można za ich pośrednictwem

uzyskać praktyczne informacje, które wynikają

z doświadczenia własnego chorych.

W fizjoterapii stosowanej w chorobie Parkinsona

podstawą jest kinezyterapia.

W pierwszym okresie choroby gimnastyka,

korekta chodu i postawy ciała, ćwiczenia
oddechowe i równoważne.

Ćwiczenia maja na celu poprawę koordynacji

ruchowej, zmniejszenie napięcia mięśniowego
i poprawę ogólnej sprawności fizycznej w celu
spowolnienia postępu choroby.

Ćwiczenia powinny mieć zmienne tempo i

amplitudę ruchów, wspomagane rytmem

i muzyką aby nie doprowadzić do

zatracenia rytmu i zakresu ruchów.

Szczególną uwagę należy zwrócić na mięśnie

prostowniki grzbietu i kończyn, aby

przeciwdziałać typowym dla choroby

Parkinsona, przykurczom mięśni zginaczy.

Bardzo przydatne w chorobie Parkinsona są

ćwiczenia prowadzone w odciążeniu

najlepiej w ciepłej wodzie (pływanie).

Reedukacja chodu powinna obejmować ćwiczenia

chodu do przodu, do tyłu i bokiem, chodzenie po

śladach, zwroty, częstą zmianę kierunku chodu,

chodzenie po schodach i nierównościach terenu.

Istotna jest kontrola utrzymania środka ciężkości

ciała i prawidłowej postawy (ćwiczenia przed

lustrem).

Ostatnim etapem jest nauka chodzenia z

jednoczesnym wykonywaniem innych czynności

przy pomocy rąk: noszenie zakupów, usuwanie

kulą czy laską przeszkód z drogi.

Szczególną uwagę należy zwrócić na

ćwiczenia utrzymujące sprawność i
funkcję rąk: chwytanie, podnoszenie i
przenoszenie przedmiotów o różnych
kształtach, rozmiarach i fakturach,
trenowanie wodzenia dłońmi, pisania i
rysowania.

W zaawansowanej postaci choroby istotne

znaczenie mają ćwiczenia wstawania z krzesła

czy łóżka, zmiany pozycji w łóżku.

W sytuacji trudności zainicjowania ruchu lub w tzw.

zastyganiu w ruchu (freezing) należy zastosować

bodźce czuciowe lub ruchowe ułatwiające

rozpoczęcie ruchu: chodzenie bokiem,

wykonanie pierwszego kroku wyprostowaną

kończyna jak w marszu, szybkie uderzanie

stopami o podłogę, tupanie, wykonanie ciałem

ruchów kołyszących. Ewentualnie pomoc ze

strony osób drugich: pociągnięcie chorego,

kołysanie tułowiem, bierne unoszenie kolan,

bodźce wzrokowe i słuchowe.

1.

Wodolecznictwo (kąpiele, masaż
wodny, pływanie)

2.

Elektrostymulacja prądami niskiej
częstotliwości

3.

Ultradźwięki na mięśnie o wzmożonym
napięciu (dawki niskie)

4.

Magnetostymulacja

Leczenie rehabilitacyjne nie może

wyleczyć pacjentów z chorobą
Parkinsona, przynosi ono raczej
objawowe zmniejszenie nasilenia
dolegliwości. Jednak łącznie z
farmakoterapią fizjoterapia posiada
potencjał do zmniejszenia
niesprawności i poprawy jakości życia
chorych.

Dziękuję za uwagę.