SPAZMOLITYKI

Leki cholinolityczne

• Dokładnie omówimy je w przyszłym

roku:

– Atropina (siarczan) i hioscyna

(butylobromek)

– Syntetyczne cholinolityki
Wszystkie, niezależnie od stopnia przenikania

przez barierę krew-mózg mogą powodować
typowe działania niepożądane

Receptory cholinergiczne

•

Mus

Mus

k

k

ar

ar

ynowe

ynowe

–

Typ I:

Typ I:

ośrodkowy układ nerwowy

ośrodkowy układ nerwowy

,

,

neurony obwodowe

neurony obwodowe

,

,

komórki

komórki

okładzinowe żołądka

okładzinowe żołądka

–

Typ II:

Typ II:

mi

mi

ę

ę

sie

sie

ń

ń

sercowy; zako

sercowy; zako

ń

ń

czenia presynaptyczne neuronów

czenia presynaptyczne neuronów

obwodowych i o

obwodowych i o

ś

ś

rodkowych

rodkowych

–

Typ III:

Typ III:

gruczo

gruczo

ł

ł

y wydzielnicze (

y wydzielnicze (

ś

ś

linowe, potowe, oskrzelowe);

linowe, potowe, oskrzelowe);

mi

mi

ęś

ęś

nie gładkie

nie gładkie

ś

ś

cian naczy

cian naczy

ń

ń

krwiono

krwiono

ś

ś

nych i narz

nych i narz

ą

ą

dów

dów

wewn

wewn

ę

ę

trznych

trznych

–

M1, M2, M3, M4, M5

M1, M2, M3, M4, M5

•

Ni

Ni

k

k

ot

ot

y

y

n

n

owe

owe

–

p

p

ł

ł

ytka nerwowo mi

ytka nerwowo mi

ęś

ęś

niowa;

niowa;

zakończenia

zakończenia

zwojow

zwojow

e

e

uk

uk

ł

ł

adu

adu

wegetatywnego

wegetatywnego

–

Nn, Nm

Nn, Nm

Fizjologia

–

zwolnienie akcji serca

zwolnienie akcji serca

(chronotropowo -)

(chronotropowo -)

P n. X - przedsionek, węzeł zatokowo-przedsionkowy (zwolnienie akcji serca,

P n. X - przedsionek, węzeł zatokowo-przedsionkowy (zwolnienie akcji serca,

zahamowanie zatokowe)

zahamowanie zatokowe)

L n. X -zwolnienie czynności serca na skutek zahamowania przewodzenia

L n. X -zwolnienie czynności serca na skutek zahamowania przewodzenia

przedsionkowo-komorowego (blok przedsionkowo-komorowy

przedsionkowo-komorowego (blok przedsionkowo-komorowy

dromotropowo -)

dromotropowo -)

–

zmniejszenie siły skurczu mięśnia serca

zmniejszenie siły skurczu mięśnia serca

(inotropowo -)

(inotropowo -)

–

rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych (rec. M3 – NO)

rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych (rec. M3 – NO)

–

obniżenie ciśnienia krwi - odruchowa tachykardia

obniżenie ciśnienia krwi - odruchowa tachykardia

–

skurcz oskrzeli

skurcz oskrzeli

–

zwiększenie napięcia mięśniówki i pobudzenie perystaltyki jelit (rozkurcz zwieraczy)

zwiększenie napięcia mięśniówki i pobudzenie perystaltyki jelit (rozkurcz zwieraczy)

–

skurcz zwieracza źrenicy (zwężenie źrenicy), skurcz mięśnia rzęskowego, zwiększenie

skurcz zwieracza źrenicy (zwężenie źrenicy), skurcz mięśnia rzęskowego, zwiększenie

napięcia grzebieniastego kąta tęczówkowo-rogówkowego i ułatwienie odpływu cieczy

napięcia grzebieniastego kąta tęczówkowo-rogówkowego i ułatwienie odpływu cieczy

wodnistej do kanału Schlemma (zmniejszenie ciśnienia środgałkowego)

wodnistej do kanału Schlemma (zmniejszenie ciśnienia środgałkowego)

Właściwości

farmakologiczne

Przewód pokarmowy

• zmniejszenie wydzielania żołądkowego

– Zmniejszona objętość i całkowite wydzielanie

kwasu solnego

• Zwykle tylko w dużych dawkach (suchość w ustach, itp.)

• hamowanie perystaltyki

– Tylko przy stosunkowo dużych dawkach

Morfina i inne alkaloidy

opium

Mak lekarski (Papaver somniferum) –

opium:

• Alkaloidy fenantrenowe: morfina, kodeina,

tebaina

• Alkaloidy benzyloizochinolinowe:

papaweryna, noskapina, narceina

Adifenina

• znaczenie historyczne
• w preparacie Vegantalgin w połączeniu z

aminofenazonem i allobarbitalem –
obecnie wycofany

• kolka żołądkowa, jelitowa, wątrobowa,

nerkowa oraz w bolesnym
miesiączkowaniu

Benzyloizochinolinowe

alkaloidy opium

• Nie działają przeciwbólowo
• Nie powodują uzależnienia
• Hamują fosfodiesterazę (wzrost cAMP i

napływu jonów wapniowych)

• Działają głównie na mięśnie gładkie
• Działają bezpośrednio na mięśnie
• Podobne substancje w glistniku

jaskółczym zielu

Glistnik jaskółcze ziele

• Chelidonium majus
• Bylina z rodziny makowatych (papaveraceae)
• Alakalidy działają spazmolitycznie,

żółciopędnie

• Żółto-pomarańczowy mleczny sok tradycyjnie

stosowany do usuwania kurzajek

• hepatotoksyczność

Papaweryna

• działa w przewodzie pokarmowym,

przewodach żółciowych i drogach moczowych,
mniej w naczyniach.

• w dużych dawkach działa na mięśnie

szkieletowe i mięsień serca

• bardzo słabo wchłania się z przewodu

pokarmowego

• podaje się ją doodbytniczo lub w formie

iniekcji.

Papaweryna

• Wskazania: stany skurczowe przewodu

pokarmowego, kolka nerkowa i wątrobowa,
spastyczne zaparcia, bolesne miesiączki,
zaburzenia erekcji (domiejscowo), dotętniczo w
zatorze tętnicy krezkowej.

• Działania niepożądane: nudności, wymioty,

zaparcia, zaburzenia łaknienia, obniżenie
ciśnienia tętniczego, tachykardia, osłabienie.
Rzadziej zapaść, zaburzenia czynności wątroby u
osób z nadwrażliwością.

Papaweryna

Przeciwwskazana u osób z zaburzeniami

przewodzenia sercowego, czynności
wątroby, w ciąży i w okresie karmienia,
także w przypadku nadciśnienia
tętniczego, choroby niedokrwiennej
serca, udaru mózgu i jaskry.

Drotaweryna

• Silniej niż papaweryna
• Doustnie i parenteralnie
• Działania niepożądane mniej nasilone
• Stany skurczowe mięśni gładkich związane z

chorobami dróg żółciowych (kamica, zapalenie,

stany skurczowe mięśni gładkich dróg moczowych,

choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie

przewodu pokarmowego, bolesne miesiączki,

zapalenie przydatków, silne bóle porodowe, tężcowy

skurcz mięśnia macicy, zagrażające poronienie, ból

głowy pochodzenia naczyniowego.

Denaweryna

• pochodna kwasu benzylowego
• stosowana w weterynarii
• stężenie toksyczne jest niższe niż

lecznicze

• uszkodzenie wątroby

Metyloksantyny

• Głównie działają w układzie

oddechowym (teofilina) i naczyniowym
(pentoksyfilina)

• Inhibitory fosfodiesterazy

Azotany i azotyny organiczne

(nitraty)

Powodują (…) także rozkurcz mięśniówki

gładkiej przewodu pokarmowego, dróg
moczowych, żółciowych, oskrzeli -
działanie niewykorzystywane w
lecznictwie, ale może być przyczyną
błędnych rozpoznań (choroba
niedokrwienna serca versus zaburzenia
motoryki przełyku)

Antagoniści kanałów

wapniowych

Skuteczność stwierdzona w

obserwacjach klinicznych, nie
udokumentowana

LEKI WYMIOTNE

• Ośrodek odruchu wymiotnego w tworze

siatkowatym rdzenia przedłużonego, na dnie

komory IV

• Drażnienie podniebienia miękkiego,

otrzewnej, wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• Informacja bezpośrednio ze strefy

chemoreceptorowej w ‘area postrema’

• W formowaniu odruchu wymiotnego bierze

udział wiele mediatorów, m.in. dopamina,

serotonina, histamina i acetylocholina.

Apomorfina

• agonista receptorów dopaminergicznych
• bezpośrednio w ośrodku wymiotnym
• rozkłada się w przewodzie pokarmowym i dlatego

podawana była parenteralnie

• kilka minut – kilka-kilkanaście minut
• w dawkach powyżej 10 mg powoduje działania

niepożądane: nadmierne wymioty i depresja ośrodka

oddechowego

• wymioty i depresja ośrodka oddechowego znoszone

przez nalokson

• w dawce 2 mg stosowana w zaburzeniach wzwodu

podjęzykowo 20-40 minut przed planowanym

stosunkiem

Działania niepożądane

• nudności
• bóle i zawroty głowy
• ziewanie, senność
• nieżyt nosa, zapalenie gardła
• dolegliwości bólowe
• kaszel
• zaczerwienienie skóry, uczucie gorąca, nasilona

potliwość

• rzadko przejściowy zespół wazowagalny
• omdlenia

Emetyna

• jedyny obecnie stosowany lek wymiotny
• pochodna korzenia wymiotnicy (Radix Ipecacuanhae)
• drażni błonę śluzową żołądka
• nie wchłania się z przewodu pokarmowego
• zatrucia pierwotniakami i wykrztuśnie
• wymioty w 15 – 40 min. po podaniu.
• w zatruciach nie stosować nalewki z korzenia

wymiotnicy – ALKOHOL PRZYSPIESZA WCHŁANIANIE

TRUCIZNY

• wyciąg suchy – 0,9g; nalewka – 10 ml.
• dawka wykrztuśna – podaje się w kroplach

Siarczan miedzi

• nie wchłania się z przewodu pokarmowego
• działa drażniąco na błonę śluzową żołądka
• wymioty w kilka minut po zażyciu
• w stężeniach ponad 10% działa żrąco, a w

dawce powyżej kilku gramów może
spowodować zgon w wyniku uszkodzenia
narządów miąższowych

LEKI

PRZECIWWYMIOTNE

Metoklopramid

•

Antagonista receptorów dopaminergicznych, słaby

receptorów 5-HT3

•

Antagonista apomorfiny

•

Pobudza czynność skurczową górnego odcinka

przewodu pokarmowego – zamyka zwieracz żołądka

oraz powoduje wzrost napięcia i amplitudy skurczów

żołądka, rozkurcza odźwiernik i nasila perystaltykę

dwunastnicy – mechanizm prawdopodobnie

związany z wydzielaniem acetylocholiny we

włóknach pozazwojowych lub zwiększeniem

wrażliwości receptorów muskarynowych.

• WSKAZANIA: wymioty pooperacyjne, po opioidach,

lewodopie, zmniejsza dolegliwości w refluksie żołądkowo

– przełykowym, zaburzenia motoryki przewodu

pokarmowego

• Nie jest skuteczny w wymiotach pochodzenia

błędnikowego

• Działa ośrodkowo
• DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: niepokój, zmęczenie, senność,

bezsenność, bóle głowy, nudności, zaburzenia oddawania

stolca, hiperprolaktynemia, wysypka

• PRZECIWWSKAZANIA: ciąża, perforacja przewodu

pokarmowego, niedrożność mechaniczna

Cisaprid

• Działa podobnie do metoklopramidu
• Działa na receptory 5-HT4 w przewodzie

pokarmowym

• Prawie całkowicie wchłaniany z przewodu

pokarmowego

• W 98% łączy się z białkami surowicy krwi.

maksymalne stężenie we krwi osiąga po ok. 1

godz., a czas półtrwania wynosi 7 – 10 godz

• Jest metabolizowany przez izoenzym CYP3A4

cytochromu P-450

• Biegunki – działanie prokinetyczne na jelito grube
• Nie działa dopaminolitycznego
• WSKAZANIA: refluks żołądkowo – przełykowy,

zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego,

zaparcia nawykowe

• Nasila działanie etanolu, barbituranów,

benzodiazepin, z ketokonazolem, itrakonazolem,

mikonazolem i makrolidami może dojść do wzrostu

jego stężenia, co w efekcie może doprowadzić do

wydłużenia odcinka QT a w efekcie – ciężkie

komorowe zaburzenia rytmu.

Domperidon

• Działa prokinetycznie i przeciwwymiotnie,

głównie na obwodzie ze względu na słabą
penetrację do OUN

• Słabo działa przeciwwymiotnie.
• Może wywoływać hiperprolaktynemię poprzez

wpływ na receptor dopaminergiczny w tylnym
płacie przysadki

• Nie działa w refluksie żołądkowo –

przełykowym.

Antagoniści receptora 5-

HT3

• W przebiegu radio i chemioterapii

(zwłaszcza cisplatyna) komórki

enterochromochłonnych w przewodzie

pokarmowym uwalniają serotoninę

• Pobudzenie receptora 5-HT3 powoduje

wymioty

• Ondansetron, granisetron, tropisetron,

dolasetron, palonosetron, ramosetron

Ondansetron

•

Nie powoduje hiperprolaktynemii

•

Nie działa uspokajająco, nie upośledza czynności

psychomotorycznych

•

Wydłuża czas pasażu w jelicie grubym

•

Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego

•

Biodostępność 56 – 71%

•

T ½ ok. 4 godz.

•

Metabolizowany w wątrobie przez cytochrom P-450.

•

Ostrożnie w ciąży, podczas karmienia piersią i w

zaparciach nawykowych

Granisetron

• 65% wiąże się z białkami surowicy
• T ½ 9 -11 godz. W przypadku niewydolności

wątroby może wydłużyć się do 32 godzin.

• DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: „uderzenia krwi” do

głowy, „uczucie gorąca” w nadbrzuszu, przejściowy

wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost aktywności

aminotransferaz, rzadziej skórne reakcje alergiczne

• PRZECIWWSKAZANIA: ciąża, okres karmienia,

zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, gdyż

wydłuża czas pasażu przez jelito grube

Tropisetron

• działa silnie i wybiórczo
• kompetycyjny antagonista receptorów 5-HT3
• obwodowo i ośrodkowo
• nie zwiększa stężenia prolaktyny w surowicy
• nie powoduje objawów pozapiramidowych
• z przewodu pokarmowego wchłania się w ok. 95%
• z białkami osocza wiąże się w ok. 71%
• T ½ 8 – 42 godz.
• metabolizowany w wątrobie
• DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: bóle i zawroty głowy, zaparcia,

biegunkę i uczucie zmęczenia

• nie powinien być stosowany w ciąży i w okresie karmienia

LEKI

PRZECIWBIEGUNKOWE

Kiedy leczyć biegunkę?

• ciężka wodnista biegunka z odwodnieniem
• biegunka krwistra - infekcja
• >=38,5°C - infekcja
• bardzo liczne luźne stolce (>6 na dobę) - infekcja
• trwająca dłużej niż 48 godzin - infekcja
• biegunka z silnym bólem brzucha u osoby powyżej

50 roku życia – chromanie jelitowe

• biegunka u osoby powyżej 70 roku życia
• upośledzona odporność (AIDS, po przeszczepach,

chemioterapia)

Biegunka podróżnych –

gdzie?

Tereny o

wysokim

ryzyku

Tereny o

średnim

ryzyku

Tereny o

niskim ryzyku

Meksyk
Ameryka
Łacińska
Afryka
Środkowy

Wschód
Azja

Karaiby
Południowa
Europa
Izrael

USA
Kanada
Północna

Europa
Nowa Zelandia
Australia

Płyny i pokarmy o
wysokim ryzyku
zakażenia

• Surowe lub

niedogotowane
mięso

• Surowe warzywa

liściaste

• Owoce morza
• Nieobrane owoce
• Niepasteryzowane

produkty mleczne

Produkty
bezpieczne

• Butelkowane napoje

gazowane

• Gorące kawa i

herbata

• Woda gotowana lub

chlorowana

• Produkty gotowane

Etiologia

Bakterie (85%)

Pierwotniaki

Wirusy

• E. coli (72%)
• Shigella
• Salmonella
•

Campylobacter
jejuni
•Vibrio

• Giardia

duodenalis
• Entamoeba

histolytica
•Cryptosporidi

um parvum

• Norwalk
• Rotawirus
• Enterowirus

Objawy

• Luźne, wodniste

stolce

• Kurcze tułowia
• Wzdęcia
• Nudności
• Parcie na stolec

• Gorączka
• Wymioty
• Ból głowy
• Bolesne defekacje
• Krwiste stolce

• Doustne płyny glukozowo – elektrolitowe, w których stężenie

sodu wynosi 45 – 75 mmol/l i osmolalność (210-250).

• Napoje izotoniczne dla sportowców, rozcieńczone soki

owocowe, napoje gazowane, zupy oraz słone krakersy.

• U chorych z nasiloną, wodnistą choleropodobną biegunką

nawadnianie musi być bardziej intensywne. Wskazane jest

wówczas podanie płynów o następującym składzie: Na – 60-

90 mmol/l, K – 20 mmol/l, Cl – 80 mmol/l, cytrynian – 30

mmol/l, glukoza – 20 g/l. W Polsce stosowane są Gastrolit o

stężeniu sodu 60 mmol/l i Saltoral (stężenie Na – 90 mmol).

• Często w przypadkach ciężkich biegunek wymagane jest

dożylne podawanie płynów.  

• Przygotować 2 szklanki płynu i pić na

zmianę. W jednej szklance przygotować 0,3

l soku owocowego (potas) np. jabłkowego

lub pomarańczowego, ½ łyżeczki do

herbaty miodu lub syropu kukurydzianego

oraz szczyptę soli kuchennej. W drugiej

należy przygotować 0,3 l czystej wody oraz

¼ łyżeczki do herbaty sody oczyszczonej.

• Przygotować 1 l czystej wody, 4 łyżki cukru,

¾ łyżeczki soli kuchennej, 1 łyżeczkę sody

oczyszczonej i 1 szklankę soku

bananowego.

Aeromonas

Cefixim i cefalosporyny 3 i 4 generacji

Campylobact
er

Erytromycyna

C difficile

Odstawić antybiotyki. Metronidazol,

wankomycyna

C

perfringens

Nie leczyć antybiotykami

Cryptosporid

ium parvum

Paromomycyna, nie ma udowodnionej

skuteczności

Entamoeba

hystolitica

Metronidazol

E coli

Kotrimoksazol

G liamblia

Furazolidon i metronidazol

Plesiomonas Kotrimoksazol i cefalosporyny
Salmonella

Kotrimoksazol, ceftriaxon, cefotaxim

Shigella

Kotrimoksazol, cefixim, ceftriaxon,

cefotaxim

V cholerae

Doksycyklina, erytromycyna

Yersinia

Kotrimoksazol, cefixim, ceftriaxon,

cefotaxim

Loperami

d

preferowany lek w epizodach ostrej

biegunki, gdy stolce nie zawierają

krwi, a temperatura ciała jest

prawidłowa lub nieznacznie
podwyższona (minimalne działanie

ośrodkowe na receptory opioidowe)

Difenoksy
lat z

atropiną

epizody ostrej biegunki, gdy stolce
nie zawierają krwi, a temperatura

ciała jest prawidłowa lub

nieznacznie podwyższona

(ośrodkowe działanie na receptory

opioidowe, niebezpieczeństwo

przedawkowania; atropina może

powodować działania niepożądane)

Nalewka

opium

epizody ostrej biegunki, gdy stolce nie

zawierają krwi, a temperatura ciała jest
prawidłowa lub nieznacznie podwyższona

(czasami pomocna w leczeniu biegunki u
pacjentów z AIDS, gdy loperamid jest

nieskuteczny)

Salicylan

bizmutyl

u

wszystkie epizody ostrej biegunki (zwykle

mniej skuteczny niż loperamid, nie można
go stosować wraz z lekami

przeciwdrobnoustrojowymi, nie należy
podawać w przypadku biegunki u chorych
wyniszczonych)

Oktreoty

d

syntetyczna pochodna somatostatyny;

biegunka u chorego z AIDS, która nie
przechodzi pod wpływem innych leków;

gdy tylko biegunka ustanie, należy go
zastąpić innym lekiem, łatwiejszym do

stosowania

Atapulgit

Pochłania wodę, nie wchłania się z

przewodu pokarmowego, bezpieczny

Smektyn

dwuoktanoście

nny

Właściwości adsorbujące, tworzy

warstwę pokrywającą błonę śluzową
żołądka i jelit. Objawowe leczenie

ostrej i przewlekłej biegunki,
szczególnie u dzieci. objawowe

leczenie dolegliwości bólowych w
przebiegu chorób przewodu

pokarmowego. Nie stosować z
innymi lekami. Tendencje do zaparć,

ustępujące po zmniejszeniu dawki

Węgiel

leczniczy

Duża zdolność adsorpcyjna. Bardzo

korzystnie w zatruciach drogą
pokarmową. Podawać w postaci

papki. Minimalna dawka
jednorazowa – 4 g. Nie stosować z

innymi lekami – adsorbuje i
inaktywuje

Probiotyki

• Lactobacillus rhamnosus GG
• Lactobacillus acidophilus
• Lactobacillus reuteri
• Bifidobacterium bifidum

Probiotyki - wskazania

• Ostra biegunka infekcyjna -

gastroenteritis (rotawirusy); skrócenie

czasu trwania biegunki o 20 godz-3,5

dnia

• Biegunka po stosowaniu antybiotyków –

znamienne zmniejszenie ilości i czasu

trwania powikłań biegunkowych

• Biegunka podróżnych – konieczne dalsze

obserwacje

Stomachica

• niedokwaśność – 10% populacji

• brak łaknienia

• próby diagnostyczne

Substancje działające na I

fazę (odruchowo-głowową)

•

gorzkie olejki eteryczne

gorzkie olejki eteryczne – kminek, koper, chrzan,

papryka, pieprz, czosnek, cebula, cynamon,

goździki, tymianek i inne przyprawy kuchenne.

•

gorycze

gorycze – substancje pochodzenia roślinnego o

bardzo gorzkim smaku: kłącze goryczki, liście

bobrka trójlistnego, kłącze tataraku; gorzkie

nalewki: Tinctura Amara (nalewka gorzka), Tinctura

Absinthi (nalewka z ziela piołunu), Tinctura Calami

(nalewka z kłącza tataraku), Tinctura Gentianae

(nalewka z korzenia goryczki), preparat Calmagina

Substancje działające na II

fazę (humoralno-

żołądkową)

• chlorowodorek histaminy
• alkohol etylowy w stężeniach do 5%
• kwas solny rozcieńczony (10% wodny

roztwór)

• substancje pokarmowe – pokarmy kwaśne,

wyciągi z mięsa, rosoły (zawierają
peptony)

• wody mineralne

Leki przeczyszczające

Środki wpływające na objętość mas kałowych

(„masowe”): otręby pszenne/ żytnie

Środki osmotyczne: siarczan magnezowy (sól gorzka),

siarczan sodowy (sól glauberska), fosforan sodowy,

laktuloza

Środki zmiękczające kał: parafina, dokusat
Olej rycynowy
Środki kontaktowe: glikozydy antrachinowe, aloes, kora

kruszyny, kłącze rzewienia dłoniastego, owoce i kora

szakłaku pospolitego

Pochodne difenylometanu: oxyfenizatyna (laxigen),

bisacodyl