ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

W POŁOŻNICTWIE –

W POŁOŻNICTWIE –

profilaktyka ileczenie

profilaktyka ileczenie

Krakow październik 2007

ZMIANY W CIĄŻY

ZMIANY W CIĄŻY



Zwiększenie objętości osocza 1200-1300ml



Wzrost ilości erytrocytów o ok.. 18%



Relatywne obniżenie Hb o 1-2 g%



Obniżenie ilości płytek krwi



Wzrost stężenia cz. I, VII, VIII, IX, X



Spadek stężenia cz. XI, XIII oraz PA



Aktywacja ukł. krzepnięcia i osłabienie
mechanizmów fibrynolizy

ZMIANY HEMOSTAZY W

ZMIANY HEMOSTAZY W

FIZJOLOGICZNEJ CIĄŻY

FIZJOLOGICZNEJ CIĄŻY



Wzrost stężenia czynników: I, VII, VIII,
IX



Niezmienione stężenie : II, V, XII



Spadek stężenia czynników: XI, XIII
oraz aktywatora plazminogenu

SKUTKI

SKUTKI



Aktywacja układu krzepnięcia



Osłabienie mechanizmów fibrynolizy



SZEŚCIOKROTNY WZROST RYZYKA

CHORÓB ZAKRZEPOWO –

ZATOROWYCH



DIC



HELLP



TTP – HUS



Zespół antyfosfolipidowy



Choroba von Willebranda



Hemofilia nabyta



Gestoza

PRAWIDŁOWE KRZEPNIĘCIE KRWI

PRAWIDŁOWE KRZEPNIĘCIE KRWI



Hemostaza pierwotna –
obkurczenie uszkodzonego
naczynia i tworzenie czopu
płytkowego



Hemostaza wtórna – tworzenie
skrzepliny fibrynowej

USZKODZENIE NACZYNIA

USZKODZENIE NACZYNIA



Odsłonięcie elementów podśródbłonkowych
– kolagenu i fibronektyny – adhezja i
aktywacja płytek krwi



Uwalniany z płytek TXA2 – dalsza
agregacja płytek i skurcz naczynia



PGI2 – uwalniana z nieuszkodzonego
śródbłonka hamuje niekontrolowaną
aktywację płytek



Czynnik von Willebranda

HEMOSTAZA WTÓRNA TO

HEMOSTAZA WTÓRNA TO

SKOMPLIKOWANY PROCES

SKOMPLIKOWANY PROCES

POLEGAJĄCY NA INTERAKCJI

POLEGAJĄCY NA INTERAKCJI

POMIĘDZY LICZNYMI BIAŁKAMI

POMIĘDZY LICZNYMI BIAŁKAMI

OSOCZOWYMI ZWANYMI

OSOCZOWYMI ZWANYMI

CZYNNIKAMI KRZEPNIĘCIA A

CZYNNIKAMI KRZEPNIĘCIA A

MAJĄCYMI NA CELU

MAJĄCYMI NA CELU

WYTWORZENIE STABILNEJ

WYTWORZENIE STABILNEJ

SKRZEPLINY

SKRZEPLINY

TOR ZEWNĄTRZPOCHODNY

TOR ZEWNĄTRZPOCHODNY



Tworzenie kompleksu czynnika tkankowego (TF)
z cz.VII



Aktywny kompleks TF-VIIa



Aktywacja cz. X – cz. Xa



Aktywacja cz. IX – cz. IXa



Aktywacja całego układu krzepnięcia zaczyna
się od toru zewnątrzpochodnego

TOR WEWNĄTRZPOCHODNY

TOR WEWNĄTRZPOCHODNY



Główny i najbardziej wydajny układ
dostarczający fibryny do budowy
skrzepliny



WAŻNE KOMPLEKSY ENZYMATYCZNE:

- VIIIa + IXa
- Xa + Va



Powstanie dużych ilości Xa wygasza tor
zewnątrzpochodny poprzez TFPI (tissue
factor pathway inhibitor)

POWSTANIE FIBRYNY

POWSTANIE FIBRYNY



Kompleks Xa+Va+jony wapnia aktywuje
protrombinę (cz.II) w trombinę (cz.II)



Trombina przekształca fibrynogen w
nierozpuszczalną fibrynę



Włókna fibryny stabilizowane przez cz.
XIII



DIC



HELLP



TTP – HUS



Zespół antyfosfolipidowy



Choroba von Willebranda



Hemofilia nabyta



Gestoza

GESTOZA

GESTOZA



Patologiczna reakcja na zwiększony
poziom progesteronu powoduje
zaburzenie równowagi pomiędzy
TXA2 i PGI2



Uszkodzenie endotelium



Mikroangiopatia zakrzepowa

HELLP

HELLP



(H) – hemolysis



(EL) – elevated liver enzymes



(LP) – low platelet



Powikłanie gestozy



70% w trzecim trymestrze



30% okres połogu

TTP

TTP

Thrombotic thrombocytopenic purpura

= zakrzepowa plamica małopłytkowa

czyli zespół Moschcowitza



Anemia hemolityczna



Objawy neurologiczne



50% ostra niewydolność nerek



W osoczu nieprawidłowe multimery
vWF



Leczenie – gł. Plazmafereza, FFP

HUS

HUS

Hemolytic Uremic Syndrome

= zespół hemolityczno – mocznicowy



Ostra niewydolność nerek



Małopłytkowość



Niedokrwistość



Często nadciśnienie tętnicze, gorączka,
objawy neurologiczne

Choroba von Willebranda

Choroba von Willebranda



Dziedziczona autosomalnie



1 – 4% populacji!



Obniżony poziom lub nieprawidłowy
vWF



Typ 1 – 70% - ilościowy



Typ 2 – 30% - jakościowy



Typ 3 – brak vWF

Choroba von Willebranda

Choroba von Willebranda



Istota choroby to nieprawidłowe
tworzenie się czopa płytkowego i
wczesne krwawienie – śródoperacyjne.



Leczenie – suplementacja czynnika w
zależności od stanu klinicznego,
czynnika VIII, krioprecypitatu oraz
masy płytkowej

Hemofilia nabyta

Hemofilia nabyta



Przeciwciała przeciwko cz.VIII lub cz.IX



Sprzyjają: inne choroby z autoagresji –
toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie
stawów, choroby nowotworowe, reakcja na
niektóre leki



30% hemofilii nabytej – ciąża i połóg



1 – 4 przypadki/ 1 mln mieszkańców/ rok

Hemofilia nabyta

Hemofilia nabyta



Leczenie krwawienia i eliminacja krążącego
inhibitora czynnika krzepnięcia czyli
antykoagulanta



Nie jest wskazane przetaczanie
koncentratów czynników krzepnięcia, gdyż
nasila to produkcję przeciwciał i
paradoksalnie może pogorszyć stan chorego
i nasilić krwawienie



Lek z wyboru – aktywny cz.VII – omija tor
wewnątrzpochodny

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy



Występowanie przeciwciał
antyfosfolipidowych lub
antykardiolipinowych



Zakrzepica tętnicza lub żylna



Nawracające poronienia



Małopłytkowość



Rzadsze objawy: martwica skóry, sinica
marmurkowata, niedokrwistość
hemolityczna, demencja

DIC

DIC

Zespół objawów, charakteryzujący się

wewnątrznaczyniową aktywacją układu
krzepnięcia prowadzącą do powstania
rozsianych mikrozakrzepów w końcowych
odcinkach łożyska naczyniowego. Zużycie
czynników krzepnięcia i płytek w przebiegu
DIC doprowadza do skazy krwotocznej. W
kolejnym etapie dochodzi do wtórnej
hiperfibrynolizy

DIC

DIC



Ekspozycja TF na powierzchni
monocytów i komórek endotelium



Obecność we krwi komórek
prezentujących TF (komórki
nowotworowe, łożysko, mózg,
uszkodzone tkanki)

DIC

DIC



Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe



Niedotlenienie i uszkodzenie
tkanek



Zużywanie czynników krzepnięcia –
płytki krwi, fibrynogen, cz. V i VIII,
białko C, AT-III



krwawienia

DIC

DIC



Usunięcie przyczyny!!!



Toczymy krew i preparaty krwiopochodne



Ograniczenie stosowania heparyny



Ograniczenie stosowania AT-III



Inhibitory fibrynolizy (EACA, kwas
traneksamowy)



Inne: inhibitory proteaz serynowych (gabexate
mesilate), białko C, anty-TF-Ab, active-site-
inhibited-FVIIa, rTFPI, monoklonalne Ab
antyendotoxynowe, rekombinowana IL-10

DIC – przyczyny położnicze

DIC – przyczyny położnicze



Przedwczesne odklejenie łożyska



Zator wodami płodowymi



Ciąża obumarła (należy podać
heparynę)



Wstrząs septyczny (można
rozważyć heparynę)



Poród prowokowany

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

PRZECIWZAKRZEPOWA

PRZECIWZAKRZEPOWA



Kwas acetylosalicylowy



Doustne antykoagulanty



Heparyna niefrakcjonowana



Heparyny drobnocząsteczkowe



Antagoniści rec. ADP



Pentasacharydy



Bezpośrednie inhibitory trombiny



Inhibitory rec. glikoproteinowego IIb/IIIa

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

PRZECIWZAKRZEPOWA

PRZECIWZAKRZEPOWA

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

-

Niesteroidowy lek przeciwzapalny

-

Hamuje COX1>>COX2 o 170x

-

Zmniejsz o ok. 90% zużycie NO
przez płytki

ASA w położnictwie

ASA w położnictwie

Zmniejsza ryzyko śmiertelności

okołoporodowej, stanu
przedrzucawkowego i odsetek
porodów przedwczesnych i
zwiększa średnią masę
urodzeniową o 200g nie wpływając
na ryzyko krwawień ani
przedwczesnego odklejenia łożyska

ASA w położnictwie

ASA w położnictwie

-

Ryzyko stanu przedrzucawkowego
– przed 20 Hbd

-

Przy zapłodnieniu pozaustrojowym

-

Zespół antyfosfolipidowy

-

Choroby ogólne wymagające
profilaktyki przeciwzakrzepowej

Doustne antykoagulanty

Doustne antykoagulanty

-

Pochodne kumaryny przenikają przez

łożysko isą teratogenne – zaburzenie

rozwoju chrząstek 6 – 12 Hbd

-

Rzadziej zaburzenia rozwojowe OUN –

cały okres ciąży

-

Można tylko w wadach zastawkowych

ze sztycznymi zastawkami

-

Rozważyć migotanie przedsionków

Doustne antykoagulanty

Doustne antykoagulanty

-

Acenokumarol - Warfaryna

-

Opisywane historycznie –większe
dawki

-

Badania z 2000r – 6.6%
embriopatii gdy całą ciążę a 3.4%
gdy po 12tyg

-

Heparyna zamiast DAK ???

Powikłania zakrzepowe przy

Powikłania zakrzepowe przy

protezach zastawkowych

protezach zastawkowych

3.9% - całą ciążę DAK

9.2% jeśli 6-12 tydź – heparyna

33% gdy heparyna całą ciążę

Powikłania zakrzepowe przy

Powikłania zakrzepowe przy

protezach zastawkowych

protezach zastawkowych

3.9% - całą ciążę DAK

9.2% jeśli 6-12 tydź – heparyna

33% gdy heparyna całą ciążę

PORÓD PO STOSOWANIU DAK

PORÓD PO STOSOWANIU DAK

-

Jeśli podawane do 4 tygodni przed
porodem – CC bo jest ryzyko
krwawienia wewnątrzczaszkowego
u płodu

-

Trzeba obniżyć INR do max 2.0

ANTAGONIŚCI rec ADP

ANTAGONIŚCI rec ADP

-

ticlopidyna, klopidogrel, prasugrel

-

Hamują agregację płytek krwi
poprzez blokowanie receptora ADP

-

Badania na zwierzętach – nie są
teratogenne

-

Małe doświadczenia u ludzi

-

Można stosować w szczególnych
przypadkach

Heparyna niefrakcjonowana

Heparyna niefrakcjonowana

vs heparyny

vs heparyny

drobnocząsteczkowe

drobnocząsteczkowe

-

HIT ( heparin induced
thrombocytopenia)

-

Osteoporoza

-

Możliwość odwrócenia działania przy
użyciu protaminy

-

Możliwość monitorowania

-

Szybkość i siła działania