FARMAKOTERAPIA

ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

ALEKSANDER BESZŁEJ

KATEDRA I KLINIKA PSYCHIATRII AM

ZASADY LECZENIA

ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

(Wciórka 2002, modyfikacja własna)



Wszechstronność – zaburzenie psychiczne jest

najczęściej wielowymiarowe i obejmuje:

- deficyty i dysfunkcje mózgowe

- zmianę sposobu odczuwania siebie, celów, wartości

- problemy, ograniczenia w zakresie pełnionych ról, więzi

- ograniczenie w radzeniu sobie z sytuacjami stresowymi



Wytrwałość w leczeniu - zaburzenie psychiczne jest

najczęściej przewlekłe, rokowanie trudne do

przewidzenia



Indywidualizacja –powodzenie leczenia zależy od:

- dostosowania terapii do obrazu zaburzenia i sytuacji

życiowej pacjenta

- zrozumienia, akceptacji i współdziałania pacjenta

i jego rodziny



Kluczowa rola więzi z lekarzem/terapeutą

PSYCHOFARMAKOTERAPIA

(HISTORIA)



Leczenie preparatami uzyskiwanymi z roślin np:
- ziele rauwolfii (rezerpina) – w Indiach stosowano jako
środek uspakajający,
- liście koka – środek pobudzający (kokaina) Indianie
andyjscy,
- ziele dziurawca (ziele Świętego Jana) – środek
uspokajająco-przeciwdepresyjny w stosowany
okolicach Morza Śródziemnego



W 2 poł. XXw. odkrycie psychotropowego działania
leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych
nastąpiło przypadkowo w trakcie leczenia innych
schorzeń (np. chloropromazyną leczono uczulenia, a
pochodne pierwszych leków przeciwdepresyjnych były
używane w leczeniu gruźlicy)

PSYCHOFARMAKOTERAPIA



Psychofarmakoterapia jest to leczenie środkami

psychotropowymi



Nazwa ta obejmuje substancje, które działają na

określone układy receptorowe OUN człowieka i

zmieniają w sposób istotny jego stan psychiczny



Klasyfikacja leków psychotropowych według ich

zastosowania klinicznego



leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)



leki przeciwdepresyjne



leki normotymiczne



leki przeciwlękowe (uspokajające, anksjolityczne)



leki pobudzające (psychostymulujące - metylofenidat)



leki prokognitywne –inhibitory acetylocholinoesterazy



leki nasenne (hipnotyczne)



leki przeciwparkinsonowskie



inne leki psychotropowe (np. stosowane w leczeniu uzależnienia od

alkoholu [antikol, esperal] – działanie awersyjne, akamprozat)

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE



LPD są grupą leków psychotropowych, które

wywierają terapeutyczny wpływ na podstawowe i

wtórne cechy zespołu depresyjnego, w tym na

chorobowe zaburzenia nastroju (depresja jako

objawy)



Dotyczy to w szczególności depresji występujących

w przebiegu nawracających zaburzeń afektywnych



Leki te mają coraz szersze zastosowanie w leczeniu

zaburzeń nerwicowych i adaptacyjnych z objawami

zaburzeń nastroju i emocji, bólu psychogennego, w

uzależnieniach, zaburzeniach depresyjnych w

innych schorzeniach psychicznych (zaburzenie

schizoafektywne)

KLASYFIKACJA LPD

(w zależności od działania receptorowego)



TLPD - imipramina, amitryptylina,

dezypramina, klomipramina



SSRI - citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina,

paroksetyna, sertralina



SNRI - milnacipran, wenlafaksyna



RIMA - moklobemid



NRI - reboksetyna



NaSSA – mirtazapina



Inne – mianseryna, tianeptyna

Objawy niepożądane występujące po

TLPD



Psychiczne: senność, niepokój, zaburzenia koncentracji

uwagi, upośledzenie procesów poznawczych.



Somatyczne: (głownie cholinolityczne) wysychanie błon

śluzowych jamy ustnej, zaburzenia akomodacji, zaburzenie

przewodnictwa mięśnia sercowego, tachykardia, zmiany

ciśnienia krwi, osłabienie lub zwiększenie apetytu, poczucie

niestrawności, nudności, przyrost masy ciała, zaburzenia

potencji.



Powikłania po TLPD:

Silny lęk, niepokój, pobudzenie ruchowego, objawy

psychotyczne, zaburzenie świadomości – majaczenie

cholinolityczne, napady drgawkowe, silne drżenia

mięśniowe, mioklonie.

Objawy niepożądane

występujące po SSRI



SSRI są lepiej tolerowane niż TLPD i bezpieczniejsze w

stosowaniu, zwłaszcza w przypadku nadużycia ich w

celach samobójczych.



Działania niepożądane: objawy dotyczące przewodu

pokarmowego (nudności, wymioty, utrata łaknienia,

jadłowstręt, biegunka).

Bezsenność, bóle głowy, podniecenie ruchowe,

osłabienie libido.



Powikłania:

Zespół serotoninowy (zaburzenia świadomości, niepokój,

drżenie mięśniowe, zaburzenia koordynacji ruchowej).

FAZY LECZENIA DEPRESJI

LPD

Czas trwania

Leczenie

podtrzymujące

6 miesięcy

Leczenie

profilaktyczne

> 1 roku

Dawkowanie

jak w ostrej fazie lub

niewielkie zmniejszenie

dawki

Remisja

Poprawa

Stan prawidłowy

Objawy depresji

Zaburzenie
depresyjne

P

ro

g

re

sja

z

ab

u

rz

en

ia

Leczenie

ostrej fazy

6 - 12 tygodni

dawki

terapeutyczne

Modyfikacja schematu z: Kupfer DJ., J Clin Psychiatry,

1991

Pogorszeni
e

Nawrót

FARMAKOTERAPIA LPD ZABURZEŃ

LĘKOWYCH

Czas trwania

Leczenie

podtrzymujące

do 1 roku

Leczenie

profilaktyczne

> 1 roku

Dawkowanie

Dawki niezmienione lub

niewielkie zmniejszenie

Remisja

Wyzdrowienie

Poprawa

Stan prawidłowy

Objawy zab.lękowych

Zaburzenie

lekowe

pełnobjawowe

P

ro

g

re

sja

z

ab

u

rz

en

ia

Poczatek

leczenia

8 - 12 tygodni

dawki

terapeutyczne

Modyfikacja schematu z: Kupfer DJ., J Clin Psychiatry,

1991

LEKI PRZECIWLĘKOWE

I NASENNE (wskazania)



Leczenie krótkotrwałe zaburzeń lękowych (do 3

miesięcy wyjątkowo do 6)



Leczenie zaburzeń snu



Leczenie doraźne lub wspomagające w ostrych

stanach lękowych np. w ostrym stresie



Leczenie wspomagające niepokoju, agresji i

bezsenności w depresji i zaburzeń psychotycznych



Leczenie objawów abstynencyjnych w uzależnieniu

od alkoholu lub innym



Leczenie zaburzeń jakościowych świadomości np.

majaczenie, pobudzenie, agresja.

LEKI PRZECIWLĘKOWE I

NASENNE

1.      Pochodne benzodiazepiny BZD

- krótkodziałające – alprazolam, lorazepam,

oksazepam

- średnio i długodziałające - diazepam,
nitrazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat

2.      Leki typowo nasenne

- zolpidem, zopiklon

Farmakoterapia zaburzeń

lękowych

(zasady leczenia BZD)



Odpowiednia dawka i czas terapii, najczęściej

do 3 miesięcy, wyjątkowo do 6 miesięcy



Zasady odstawiania BZD:

- powoli (np. po 3 miesięcznej kuracji przez 4

tyg.)

- zamiana BZD z krótko na długodziałające

- zamiana BZD na:

* buspiron

* leki p-depresyjne

* rzadziej na neuroleptyki

LEKI NORMOTYMICZNE



Stosowane w profilaktyce zaburzeń afektywnych

dwubiegunowych



Sole litu (węglan) – odsetek wyleczonych osób z

chorobą afektywną dwubiegunową wskazuje na

bardzo dobre rezultaty długotrwałego stosowania soli

litu tj. znaczną redukcję objawów lub brak nawrotów

choroby ewentualnie zmniejszenie liczby i nasilenia

nawrotów. Stosowane także w leczeniu manii.

Przeciwwskazane w zaburzeniu funkcji tarczycy,

nerek.



Leki normotymiczne zwykle stosuje się przez 5 lat i

dłużej

LEKI NORMOTYMICZNE



Klasyczne

Sole litu

Karbamazepina i oksykarbazepina

Walproiniany (kwas, sól sodowa, diwalproinian)



Nowe (potencjalnie normotymiczne)

Przeciwdrgawkowe:

lamotrygina

gabapentyna

topiramat

Przeciwpsychotyczne:

klozapina

olanzapina

risperidon

kwetiapina

Leczenie epizodu hipomanii lub manii

(Pużyński i in. 2004- modyfikacja własna)



Leki I rzutu: monoterapia
węglan litu, walproinian lub karbamazepina
ew. niespecyficzna sedacja BZD lub LPP



Leki II rzutu: leczenie skojarzone
2 leki normotymiczne lub + LPP



Terapia epizodu maniakalnego
psychotycznego:
lek normotymiczny + LPP II lub I generacji



Ogólna zasada: należy ograniczyć stosowanie
LPP klasycznych ze względu na ryzyko późnych
dyskinez

Terapia zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego (profilaktyka nawrotów)
(Pużyński i in. 2004, modyfikacja własna)

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe o

typowym przebiegu



Leki I rzutu: monoterapia

węglan litu, przy przeciwwskazaniach

walproiniany lub karbamazepina



Leki II rzutu: leczenie skojarzone

- węglan litu + walproiniany lub

- węglan litu + karbamazepina lub
- walproinian + karbamazepina



Leki III rzutu: leczenie skojarzone

-lek normotymiczny + LPP II generacji

-2 leki normotymiczne + LPP II generacji

Terapia depresji w przebiegu zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego
(Hirschfeld R. APA 2004)

OGÓLNE ZASADY



Stosowanie

leku normotymicznego i

ewentualnie leku przeciwdepresyjnego



Łączenie farmakoterapii z psychoterapią

LPP

(NEUROLEPTYKI)



Mechanizm działania neuroleptyków wiąże się głównie z

osłabieniem neuroprzekaźnictwa DA w OUN.



Leki przeciwpsychotyczne dzielimy na klasyczne

(dawniejsze) i atypowe (nowe)



LPP charakteryzują się działaniem klinicznym:



przeciwpsychotycznym



sedatywno-uspokajającym



redukującym objawy negatywne (atypowe)



przeciwdepresyjnym i aktywizującym- tymoneuroleptyki

(lewopromazyna, tiorydazyna, chlorprotyksen, sulpiryd)

LPP klasyczne działają na nerwowe szlaki DA

w OUN blokując receptory w układach:



1. nigrostrialnym, który stanowi część układu pozapiramidowego i
kontroluje ruchy, zwłaszcza dowolne. Blokada ta może
spowodować wystąpienie ruchowych objawów niepożądanych -
pozapiramidowych



2.  mezolimbicznym ( szlak ten prowadzi z pnia mózgu do części
podkorowej układu limbicznego do jądra półleżącego). Blokada
receptorów D powoduje redukcje objawów psychotycznych.



3.   guzkowo-lejkowym (szlak ten prowadzi z pnia mózgu do
podwzgórza i kontroluje wydzielanie prolaktyny. ). Blokada
receptorów D powoduje wzmożenie wydzielania prolaktyny
prowadzące do mlekotoku i zaburzeń miesiączkowania



4. mezokortykalnym (szlak ten prowadzi z pnia mózgu do kory
limbicznej, kory przedczołowej. Blokada receptorów D powoduje
występowanie lub nasilenie objawów niepożądanych psychicznych
apatię, anhedonię i osłabienie czynności poznawczych

LPP atypowe działają na nerwowe szlaki

dopaminowe i serotoninowe w OUN.

Leki te blokują receptory DA głównie na szlaku

mezolimbicznym, a w niewielkim stopniu na szlakach:

- nigrostrialnym

-  guzkowo-lejkowym (dlatego rzadko występują

objawy niepożądane charakterystyczne dla

neuroleptyków klasycznych)

Natomiast dzięki działaniom blokującym receptory

serotoninowe 5 HT2, wzmagają przekaźnictwo DA w

układzie mezokortykalnym (ponieważ receptory 5HT2

blokują wydzielanie dopaminy). Działanie to powoduje

redukcję objawów negatywnych – apatii, abulii i

anhedonii

LPP - PODZIAŁ



LPP klasyczne
- fenotiazyny - chloropromazyna, perazyna,
lewomepromazyna, tiorydazyna
- butyrofenony –haloperidol
- tioksanteny – zuklopentiksol, flupentiksol,
chlorprotiksen
- benzamidy - sulpiryd



LPP atypowe m.in. klozapina, risperidon,
olanzapina, kwetiapina

Najczęstsze objawy niepożądane LPP



OBJAWY NEUROLOGICZNE



Wczesne dykinezy – napadowe dystonie hiperkinetyczne,

dotyczą zwłaszcza młodych pacjentów (kurczowe wysuwanie

języka, napady spojrzeniowe, hiperkinezy mięsni mimicznych,

szczękościsk lub otwieranie ust, dystonie torsyjne mięśni szyi i

kończyn górnych). Pojawiają się w pierwszych dniach tygodniach

leczenia.



Zespół parkinsonowski (parkinsonoidalny) zmniejszenie

ruchliwości, zubożenie mimiki, zwiększenie napięcia mięśniowego,

drżenie rąk. Polekowy parkinsonizm jest zwykle symetryczny.



Akatyzja (niemożność usiedzenia na miejscu) występują

równocześnie z tazykinezją (przymus ciągłego chodzenia lub

przebierania nogami).



Późne objawy dyskinetyczne i przewlekłe zespoły

hiperkinetyczne – różnorodność ruchów mimowolnych

najczęściej dotyczą mięśni twarzy i ust. Mogą jednak obejmować

inne grupy mięśni: mruganie powiek, drżenie powiek, drżenie

warg, marszczenie i cmokanie wargami, ruchy ssania, żucia,

mlaskania, wysuwania i drżenie języka, tiki i grymasy twarzy.

Najczęstsze objawy niepożądane LPP



WEGETATYWNE OBJAWY UBOCZNE

Ich charakter zależy od działania cholinolitycznego (suchość błon

śluzowych jamy ustnej, nosa, pochwy, zaburzenia akomodacji,

zaparcia stolca, przyśpieszenie akcji serca) lub wpływu na układ

adrenaliczny (ślinotok, zlewne poty, łzawienie, naoliwienie twarzy).



INNE OBJAWY SOMATYCZNE

– mogą dotyczyć obrazu krwi – spadek liczby leukocytów po

klozapinie, zmian dermatologicznych, układu pokarmowego,

układu wewnątrz wydzielniczego, zaburzenia miesiączkowania i

mlekotok.



OBJAWY PSYCHOPATOLOGICZNE

– polegają na uczeniu zmęczenia, lekkiej senności, zaburzeniach

uwagi, chwilowym obniżeniu nastroju.



POWIKŁANIA:

Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) zdarza się u chorych

predysponowanych (organiczne uszkodzenie mózgu, leczonych

silnie działającymi neuroleptykami). Objawy NMS to głównie:

wzrost temperatury powyżej 40º C, sztywność mięśniowa,

zaburzenia świadomości, objawy biochemiczne uszkodzenia

mięsni. Stan ten może prowadzić do śmierci.

ZASTOSOWANIE LPP



Schizofrenia



Ostre zaburzenia psychotyczne



Uporczywe zaburzenia urojeniowe - paranoiczne



Mania



Depresje psychotyczne i niektóre postacie depresji z
dużym niepokojem



Organiczne zaburzenia psychotyczne i powikłania
psychotyczne schorzeń somatycznych



Stany psychotyczne wywołane środkami
psychoaktywnymi



Ewentualnie inne zaburzenia psychiczne przebiegające z
dużym niepokojem i bezsennością

FARMAKOTERAPIA SCHIZOFRENII

(UWAGI OGÓLNE)



Leki przeciwpsychotyczne (LPP) mają

działanie objawowe



W terapii adekwatnymi dawkami LPP

stosowanymi w odpowiednim czasie uzyskuje

się:

- poprawę u 60-70% pacjentów

- remisję objawów u ok. 30-40% pacjentów

U ok. 30% pacjentów stwierdza się oporność

na leczenie LPP



Jedynie 50% pacjentów stosuje się do zaleceń

lekarza (podobnie jak w terapii nadciśnienia i

gruźlicy) [Johnson Clin Nurs Res

1999]

CZAS LECZENIA LPP W

SCHIZOFRENII

(Kissling 1999 Clin Nuropharmacology z

modyfikacjami)

CZAS LECZENIA LPP W

SCHIZOFRENII

(Kissling 1999 Clin Nuropharmacology z

modyfikacjami)



2 lata - po pierwszym epizodzie



do 5 lat - po kolejnym epizodzie



Bezterminowy - w sytuacjach:

- wielokrotnych nawrotów z zachowaniami

zagrażającymi sobie lub otoczeniu,

- wielokrotnych nawrotów ze znacznie

nasilonymi zaburzeniami funkcjonowania,

- zaostrzeń przy każdorazowej próbie

odstawiania leku.