Etapy

psychoterapii

Diagnoza
Początek terapii
Dalszy przebieg
Kończenie terapii

I. Diagnoza



Cel diagnozy:

aby terapeuta jak najwięcej poznał



Czas:

kilka spotkań



Pacjent:



skarży się, odpowiada, pyta się, dostarcza „materiału”



decyduje się, czy będzie pracował z terapeutą



Terapeuta:



aktywny, pyta, kieruje, wyjaśnia, odpowiada



przeprowadza wywiad, ewentualne badania



stara się wstępnie zrozumieć mechanizmy zaburzeń



decyduje się, czy będzie pracować z pacjentem /

organizuje zawarcie kontraktu (czasem jest to możliwe po

jednym-dwóch spotkaniach, a czasem nawet po pół roku

– np. wtedy, gdy występują zbyt duże rozbieżności celów,

ale pacjent chce być w kontakcie)

II. Początek terapii



Cel:

aby pacjent jak najwięcej otrzymał (rozumienie

znaczenia objawów)



Czas:

kilka – kilkanaście spotkań



Pacjent:



wyraża siebie, uczy się „być w terapii”, rozwija się zarówno realny

związek (przymierze terapeutyczne) jak i przeniesieniowy



„doświadcza korektywnie”



Terapeuta:



słucha, odzwierciedla, wspiera „wyrażanie siebie” pacjenta, co

może mieć aspekt katarktyczny (nadmierne rozładowywanie

napięcia przynosi chwilową poprawę objawową ale przeszkadza w

leczeniu)



przede wszystkim klaryfikuje, w sposób umiarkowany konfrontuje,

a jeszcze w mniejszym stopniu interpretuje (związek objawów z

aktualną sytuacją pacjenta)



kontroluje reakcje przeciwprzeniesieniowe (jeśli w porę nie

zinterpretuje przeniesienia negatywnego => drop out; w tej fazie

raczej nie „pracuje z przeniesieniem”, czeka aż bardziej się

rozwinie)

Co dzieje się w II /III fazie?

(jeśli interpretacje są trafne)

UCZUCIA

OBJAW
Y

III. Dalszy przebieg terapii



Cel:

aby pacjent jak najwięcej otrzymał (rozumienie

uwarunkowań zaburzenia)



Czas:

w zależności od typu zaburzenia



Pacjent:



uzyskuje wgląd w wewnętrzne czynniki zaburzeń („nie chodzi tylko o

to, że matka mi coś zrobiła, ale, że ja coś robię / czegoś nie robię”)



prowadzi otwartą walkę z samym sobą; z jednej strony intensyfikują

się w nim konflikty, opór, objawy (pogorszenie), z drugiej – napełnia

się energią (lęk przed uczuciami transformuje się w uczucia)



zastępuje dotychczasowe nawyki nowymi: bezwiednie / „próbuje”

nowych zachowań; podczas sesji / między sesjami



Terapeuta:



aktywny, coraz więcej konfrontuje, interpretuje, przepracowuje (opór,

związki epizodów w przeszłości z obecnym stylem reagowania)



na ogół modyfikuje koncepcje i hipotezy dotyczące okoliczności

powstania zaburzeń (okazuje się, że np. jest kilka „ognisk zaburzeń”)



wspiera pacjenta w wewnętrznych zmaganiach (zagrożenie: acting-

out, drop-out, wymogi środowiska; czasem pomagają leki, relaksacja)

Faza III a terapia różnych

zaburzeń



Faza III:



powinna wystąpić w psychoterapii pacjentów z
zaburzeniami nerwicowymi (nawet jeśli miałoby to
być leczenie ograniczone do 20-30 spotkań)



jest podstawową fazą w terapii zaburzeń osobowości
i zaburzeń adaptacyjnych



bywa konieczna w przewlekłych zaburzeniach
stresowych pourazowych



na ogół okazuje się zbędna w leczeniu ostrych
reakcji na stres o wyjątkowej sile

Aleksandrowicz (2000)

Uwagi do III etapu



Co z „odkrytymi konfliktami?



zwiększenie świadomości konfliktów sprzyja uzyskiwaniu

większej nad nim kontroli



nie rozwiązujemy ich za pacjenta (jeśli np. wzmacniamy

pacjentkę w decyzji odejścia od męża, to akceptujemy jej tylko

„jedną część”)



„konfliktów się nie rozwiązuje, tylko się z nich wyrasta” (Jung)



Co z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem?



o przeniesieniu informują reakcje przeciwprzeniesieniowe –

należy z nich korzystać i kontrolować je



na tym etapie zwłaszcza potrzebna superwizja



przeniesienie należy z czasem „rozwiązać” (też nie za wcześnie,

gdyż stwarza okazję wpływu na pacjenta oraz służy

doświadczeniom korektywnym)



Co z objawami?



gdy ponownie się nasilają lub powstają nowe … : opór, inne

treści, „przysłonięte” dotąd konfliktami „doszły do głosu”, błędy

w leczeniu

Najczęstsze sygnały możliwych

błędów



brak postępów w terapii

(* z powodu sztywnego

trzymania się założeń teoretycznych (że np. ważniejsza jest

analiza przeżyć wczesnodziecięcych, niż aktualnych;

**„kupowanie” wszystkich informacji przekazywanych przez

pacjenta (np. o doznawanych krzywdach, gdy wynikają one z

projekcji poczucia winy za krzywdzenie innych)



pojawianie się nowych objawów o podobnym nasileniu

(np. w miejsce fobii natręctwa)



walka pacjenta z terapeutą

(np. w sytuacji, gdy terapeuta

kilkakrotnie spóźnił się na spotkanie lub je odwołał)



dobre samopoczucie pacjenta przedłużające się poza

wstępny okres leczenia



„świeżość” i entuzjazm terapeuty po spotkaniach

(że

coś ważnego i dobrego robi)



permanentna samo-obserwacja i samo-analiza

terapeuty

Po co sięgać do przeszłości?



Człowiek przypomina sobie jedynie drobne ułamki minionych

doświadczeń zgodnie z tym, co AKTUALNIE o sobie myśli



Jednak w czasie terapii może zmieniać obraz siebie, może też

od nowa ukonstytuować lub zintegrować własną przeszłość (np.

przypomnieć sobie od dawna zapomniane pozytywne

doświadczenia z rodzicami



„Kiedy miałem siedemnaście lat, uważałem, że mój ojciec jest

przeklętym głupcem. W wieku dwudziestu jeden zadziwiłem się,

jak dużo staruszek nauczył się przez te cztery lata” (Mark

Twain)



Podczas „archeologicznych” wykopalisk rozwija się rzeczywisty

czynnik zmiany – relacja terapeutyczna. Jasne zrozumienie

tego, jak od dzieciństwa rozwijała się czyjaś konkretna postawa

interpersonalna, sprzyja zaangażowaniu. Przeszłość bada się po

to, by ułatwić i pogłębić obecne relacje.

Yalom (2008)

IV. Kończenie terapii



Kiedy?



gdy wygaśnie kontrakt (skończył się ustalony czas terapii lub gdy

pacjent i terapeuta zgodnie uznają, że cel, czyli wyleczenie,

został zrealizowany)



gdy wyczerpią się możliwości zmian (efekty pracy nie są

proporcjonalne do włożonego wysiłku)



gdy zostaną spełnienie kryteria analityczne (ustąpienie

objawów / wzrost siły ego / wzrost zdolności do pracy, nauki i

miłości obsadzenie analityka w roli „obiektu” introjektu)



Jak?



podsumować efekty leczenia (najczęściej nie jest to „powrót do

zdrowia” do stanu przed zachorowaniem, tylko nowa jakość)



ocenić, czego nie udało się zrealizować i wskazać dalsze

perspektywy



określić nieoczekiwane osiągnięcia



omówić relacje pacjenta z terapeutą (urealnić postrzeganie, czyli

wyczerpać resztki „nerwicy przeniesieniowej” / być człowiekiem

)

Trudności związane z

kończeniem



Pacjent i terapeuta sądzą, że nie doszło do usunięcia

zaburzenia i powstania warunków do samodzielnego

radzenia sobie w życiu

=> niezależnie od tego, czy wpłynęły na to

zmienne ze strony pacjenta, czy terapeuty, lepiej po prostu

zakończyć (potem najwcześniej za klika miesięcy można

kontynuować)



Pacjent chce kończyć, a terapeuta uważa, że „jeszcze nie”

=> ok. pacjent ma prawo, ale dzielimy się naszą opinią na ten temat

(bo np. chroni terapeutę, bo lęk przed zmianą)



Pacjent nie chce kończyć, a terapeuta uważa, że „już trzeba”

=> praca końcowa nad motywacją do pozostawania w terapii



nasilenie objawów lub „manewry”

pacjenta prowokujące rzeczywiste

trudności życiowe (np. u osób z trudnościami separacyjnymi) =>

omawiamy je ale nie przedłużamy terapii



Pacjent łamie warunki kontraktu terapeutycznego

=>

spokojne egzekwowanie kontraktu (to szansa na doświadczenie

korektywne)