Zatrzymanie czynności

serca w sytuacjach

specjalnych

Tadeusz Szreter

Instytut Centrum Zdrowia Dziecka

Warszawa 2005

© 2005
European Resuscitation Council

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Zatrucia

• Najczęściej w wieku < 40 lat
• Przypadkowe zatrucia dzieci w wieku

1- 4 lat

• Przedawkowanie leków w trakcie

leczenia

• Zatrucia samobójcze

Zatrucia- postępowanie

• ABCDE – zapobieganie CA.

• Nie oddychać usta-usta u: zatrutych

cjankami, zw. Fosforu, żrącymi. Parakwat-

nasilenie zatrucia tlenem.

• Szybka intubacja

• CA – BLS + ALS

• Hipotensja – resuscytacja płynowa,

• Identyfikacja trucizny,

• Pomiar temperatury,

• Konsultacja z Ośrodkiem Zatruć.

Zatrucia- postępowanie

• Ograniczenie absorpcji
• Zwiększenie eliminacji
• Specyficzne antidota

Zatrucia - antidota

• Węgiel aktywowany, +/-
• Płukanie żołądka, (1 godz. Po zatruciu),
• Przeczyszczające - +/-
• Płukanie jelit +,
• Alkalizacja moczu – zatrucie salicylanami,
• Hemodializa, hemoperfuzja +++
• Antidota: n-acetylocysteina (paracetamol);

atropina-(organofosforowe); azotyn sodu-

cjanki); przeciwciała FAB- (digoksyna);

flumazenil – (benzodwuazepiny).

Zatrucie opioidami

• Nalokson

– Dogi podania: iv, im, sc, et, in.
– Dawka wstępna 400 mcg iv; 800 mcg

im; 2 mg in; 1- 2 mg et.

– Całkowita dawka: 6-10 mg.
– Używać ostrożnie u osób uzależnionych !

• Nie poprawia przeżycia

Trójcykliczne

• Dwuwęglan sodu do pHa 7,45-7,55
• Hipertoniczny NaCl.

Kokaina

• Nitrogliceryna, fentolamina –

odwracają skurcz naczyń
wieńcowych,

• Benzodiazepiny (midazolam,

diazepam, lorazepam),

• Labetalol – w tachykardii i

nadciśnieniu.

Bradykardia w zatruciach

• Atropina – 2 – 4 mg,
• Izoprenalina – w zatruciach beta

antagonistami,

• Przeciwciała p/digoksynie – w zatruciu

digoksyną, ziołami, Wazopressory,
inotropowe, wapń, glukagon, inhibitory
fosfodwuesterazy, glukoza/insulina – w
zatruciach beta blokerami, blokerami kanału
wapniowego.

• Stymulacja przezskórna.

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Utonięcie

• 0,8/100tyś (Anglia), 1,45/100 tyś

(USA)

• Częściej u młodzieży (chłopców),
• Przyczyna zgonu: niedotlenienie.

Utonięcie

• Definicja: pierwotne zaburzenia

oddychania w wyniku
zanurzenia/utonięcia w środowisku
płynnym.

• Nie należy używać określeń: dry/wet

drowning, active/passive drowning,
slinet drowning, secondary drowning,
drowned versus near-drowned.

Utonięcie

• Zapewnić bezpieczeństwo

ratownikom

• Podejmować utopionego bez

wchodzenia do wody,

• Szybko wyciągnąć z wody w pozycji

poziomej,

• Nie zabezpieczać szyii kołnierzem

(chyba że są objawy porażeń)

Utonięcie - BLS

• Udrożnić drogi oddechowe
• Oddech – jak najszybciej ( w wodzie

przez 1 min).

• Jeżeli < 5 m do brzegu: oddech 1 min,

holowanie,

• Jeżeli > 5 min do brzegu: 1 min

oddechu, holowanie bez oddechu,

• Nie usuwać wody z dróg oddechowych

Utonięcie - BLS

• Po wyniesieniu z wody:

– Sprawdzić oddychanie,
– Sprawdzić tętno (szybko),
– Brak oddechu: masaż serca.

– Masaż serca w wodzie nie jest

efektywny.

Utonięcie - BLS

• Dołączyć AED
• Jeżeli temperatura ≥30

o

C 3 x

defibrylacja,

• Temperatura > 30

o

C – postępowanie

zgodne z BLS.

Utonięcie - BLS

• Wymioty – często,
• Jeżeli wymioty: ułożyć na boku,

odessać

• Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa

szyjnego: utrzymać w bezruchu
głowę, szyję i klatkę piersiową (log-
rolling)- wymaga kilka osób.

Utonięcie - ALS

• Intubacja + Sellick (nie maska

krtaniowa !),

• IPPV
• Monitorowanie (PO, gazometria)
• Wysokie ciśnienia wdechu

Utonięcie - ALS

• Stosować ALS
• Temperatura ≤ 30

o

C: tylko 3 x

defibrylacja, nie podawać leków,

• Temperatura < 30

o

C: leki w dłuższych

odstępach,

• Dłuższe przebywanie w wodzie :

hipowolemia. Podać płyny iv

Utonięcie

• Zaprzestanie resuscytacji: trudna

decyzja, (zaprzestać gdy: rozległe
urazy, stężenie,)

• Transport do szpitala.
• Notowano przeżycia przy

przebywaniu pod wodą > 60 min.

Utonięcie

Postępowanie lecznicze

• Nie ma różnicy w utonięciu w wodzie

słodkiej/słonej,

• Mechanizm zgonu: hipoksemia,

uszkodzenie surfaktantu, niedodma,
domieszka żylna,ARDS, pneumonia,

• Wentylacja + PEEP + antybiotyki
• ICP, steroidy, barbiturany.

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Hipotermia

• Temperatura < 35

o

C

• Średnia: 35

o

C – 32

o

C

• Umiarkowana: 32

o

C – 30

o

C,

• Ciężka: < 30

o

C.

• Hipotermię przyspieszają: wiek, leki,

alkohol, choroby.

• Konieczny termometr o odpowiednim

zakresie pomiaru.

Hipotermia

• Bradykardia,
• Niskie RR
• Brak reakcji źrenic
• Hipotermia pierwotna versus wtórna.
• Nie wolno uznać pacjenta za

zmarłego do czasu wyrównania
ciepłoty ciała.

Hipotermia

• Szybka intubacja, tlen
• Brak tętna – masaż serca
• BLS i ALS – takie same zasady,
• Leki w hipotermii – mniejsza

efektywność. <30

o

C nie podawać lub

wydłużyć odstęp podawania
podwójnie. >30

o

C – wg zasad BLS i

ALS

Hipotermia

• Hipotermia – AF – VF – asystole
• Niska hipotermia – ogrzanie !
• Defibrylacja – AED

– VF – 1 x
– VF – 3 x
– Dalsze defibrylację po wzroście

temperatury > 30

o

C

Hipotermia - ogrzewanie

• Pasywne zewnętrzne – okrycia
• Aktywne zewnętrzne – gorące

powietrze, płyny

• Aktywne wewnętrzne – gorące gazy,

płukanie, krążenie pozaustrojowe.

• Steroidy, barbiturany, antybiotyki –

nie stosować rutynowo.

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Hipertermia

• Hipertermia – utrata kontroli, ciepłota ciała

przewyższa granice prawidłowe.

• Egzogenna – otoczenie,

• Endogenna – wzrost produkcji ciepła.

• Hipertermia złośliwa –

• Udar cieplny (HS)– reakcja zapalna

(gorączka, MOF) – clasic non exercion (CHS)

– wysoka temperatura otoczenia; excersion

heat stroke (EHS) – wysoka temperatura

otoczenia + wysoka wilgotność + duży

wysiłek. Śmiertelność 10 – 50 %.

Udar cieplny

• Wiek podeszły, brak aklimatyzacji,

odwodnienie, otyłość, alkohol,
choroby skóry, hipertyreoidyzm,
pheochromocytoma,

• Leki: antycholinergiczne, kokaina,

amfetamina, fenotaizyny,
sympatykomimetyki, blokery kanału
wapniowego, beta blokery.

Udar cieplny - objawy

• Objawy jak we wstrząsie septycznym.

• Ciepłota 40,6

o

C,

• Gorąca, sucha skóra,

• Zmęczenie, ból głowy, wymioty, biegunka,

• Arytmia, spadek RR,

• Niewydolność oddechowa (ARDS),

• Drgawki, śpiączka,

• Niewydolność wątroby, nerek,

• Koagulopatia,

• Rabdomioliza.

Udar cieplny - różnicowanie

• Zatrucie lekami,
• Odstawienie leków,
• Zespół serotoninowy,
• Złośliwy zespół neuroleptyczny,
• Sepsa,
• Infekcja OUN
• Zaburzenia endokrynne: tarczycy,

feochromocytoma.

Udar cieplny - leczenie

• Optymalizacja ABCDE + ziębienie.
• Monitorowanie hemodynamiczne
• Płyny,
• Korekcja zaburzeń jonowych,
• Ziębienie: powierzchniowe, zimne płyny,

płukanie, krążenie pozaustrojowe

• Leki: nie mają znaczenia (dantrolen,

antipiretyki).

• Różnicować z hipertermią złośliwą.

Modyfikacja CPR w

hipertermii

• Standardowo BLS i ALS,
• Defibrylacja wg standardów,
• Rokowanie złe,
• Postępowanie po resuscytacji wg

standardów.

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Astma

• 300 milionów ludzi.
• CA: z powodu niedotlenienia.

-skurcz oskrzeli,
-Arytmie,
-Hiperinflacja (auto PEEP),
-Odma prężna

Astma – rozpoznanie

• Duszność (brak korelacji ze stopniem

niedrożności dróg oddechowych), niska
saturacja,

• Duszność może być powodowana

przez: obrzęk płuc, COPD, pneumonia,
anafilaksja, ciała obce, zator płucny,
rozstrzenie oskrzeli, masy
podgłośniowe.

Astma - leczenie

• Tlen: SaO2 > 92%,
• Beta2 agoniści: salbutamol 5 mg (spray),

co 15-20 min, lub/i doż: 250 mcg iv i 3-20

mcg/min,

• Steroidy: hydrokortizon 200 mg iv.,
• Antycholinergiczne: ipratropium 0,5 mg co

4-6 godz. Spray,

• Siarczan magnezu: 2 g (wolno)
• Aminofilina: 5 mg/kg, wlew: 500-700

mcg/kg/godz., (poziom),

Astma – leczenie c.d.

• Adrenalina – 300 mcg 3x co 20 min.

Podskórnie.

• Torbutalina – 250 mcg co 30 – 60

min. Podskórnie

• Płyny
• Heliox – (hel/tlen 80/20%
• Ketamina – rozszerza oskrzela
• Wentylacja nieinwazyjna - ?

Astma - CPR

• BLS – standardowo,
• ALS – wczesna intubacja !

– Wysokie ciśnienia wdechu

(niebezpieczeństwo hiperinflacji !)

– Wyższe moce defibrylacji
– Możliwość odmy prężnej

Astma – leczenie po CPR

• Leczenie skurczu oskrzeli
• Zamierzona hiperkapnia
• Sedacja + zwiotczenie, ketamina,

anestetyki wziewne

• Konsultacje specjalistów

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Anafilaksja

• Reakcja uogólniona, zagrażająca

życiu, (alergiczna lub nie alergiczna),

wielonarządowa.

• Niedrożność dróg oddechowych

(obrzęk krtani, skurcz oskrzeli,

spadek ciśnienia, zapaść, zgon).

• Reakcje (nos, spojówki), bóle

brzucha, biegunka, bladość lub

zaczerwienie skóry.

Anafilaksja-patofizjologia

Bazofile

Komórki tuczne

IgE

Antygen

Histamina
Leukotrieny
Prostaglandyny
Tromboksan
Bradykinina

Wydzielanie błon
śluzowych
Nieszczelność n.
włosowatych
Zmniejszenie
napięcia m.
gładkich

Anafilaksja - przyczyny

• Leki- scc, antybiotyki, aspiryna,

kontrasty. Lateks.

• Owady: pszczoły, osy, pająki.
• Pożywienie: orzeszki ziemne,

krewetki, małże

Anafilaksja-objawy

• Pokrzywka,, katar, zapalenie

spojówek, bóle brzucha, wymioty,,
biegunka, skóra blada lub czerwona,
obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, zapaść
naczyniowa, ca.

Anafilaksja-różnicowanie

• Inhibitory ACE
• Nabyta angioedema
• Astma
• Zespół paniki
• Reakcje wagalne

Anafilaksja-leczenie

• Adrenalina- im. 0.5 ml 1:1000,

powtorzyć po 5 min. Dożylnie: 1:10

000 lub 1: 100 000. Miareczkować.

• Antyhistaminica H1 (chlorfenamina)

10-20 mg iv.. Blokery H2 (ranitydyna)

50 mg iv.

• Hydrokortizon: iv.
• Bronchodilatatory:salbutamol 5 mg

spray, Ipratropium 500 mcg spray.

Anafilaksja-leczenie

• Płyny:1- 2 l iv,
• Wazopressyna:
• Atropina:
• Glukagon:: 1-2 mg co 5 min im, iv.
• Usunąć żądło ze skóry.

Anafilaksja-leczenie

• BLS – wg standardów.
• ALS: płyny 4-8 l iv,
• Steroidy
• Długie CPR + tlen.
• Wczesna intubacja.
• Obserwacja 8 – 24 godz. U:

– Ciężki przebieg
– Reakcje u astmatyków
– Wolne wchłanianie alergenu
– W wywiadzie przebieg reakcji dwufazowej

Anafilaksja-zapobieganie

• Oznaczyć stężenie tryptazy (probka

10 ml krwi):

– Natychmiast po wystąpieniu wstrząsu,
– W 1 godz. później
– W 6-24 godz. Po leczeniu

– Ustalić alergen: badania

alergologiczne.

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

CA po zabiegu

kardiochirurgicznym

• Częstość: 0,7% (24 godz), 1,4% w

ciagu 8 dni.

• Przyczyny zazwyczaj odwracalne,
• Przeżycie: 54-79% dorośli , 24 godz.

Po zabiegu,

• Przeżycie: 41% dzieci, 24 godz. Po

zabiegu.

CA po zabiegu

kardiochirurgicznym

etiologia

• Zawał, niedrożność graftu.
• Niedokrwienie m. serca
• Odma prężna,
• Krwotok,
• Tamponada osierdzia,
• Rozłączenie stymulatora,
• Zaburzenia elektrolitowe,

CA po zabiegu

kardiochirurgicznym

rozpoznanie

• Natychmiastowe, + CPR,
• Osłuchiwanie, rtg, echo, pomiar

utraty krwi,

• Przyczyny: 4xTS, 4xHs,
• Szybkie postępowanie (odma,

krwotok, tamponada osierdzia).

CA po zabiegu

kardiochirurgicznym

Leczenie

• BLS + ALS
• Korekcja zaburzeń jonowych
• Uzupełnienie objętości (Hb 8.0 g%).
• Ostrożnie adrenalina ! (wzrost

ciśnienia).

• Masaż zewnętrzny: uszkodzenie

mostka i żeber.

CA po zabiegu

kardiochirurgicznym

leczenie

• Masaż bezpośredni gdy masaż

zewnętrzny nie efektywny. (przeżycie
17-25%).

• Szybkie otwarcie klatki piersiowej
• Krążenie pozaustrojowe

(0.8%),Przeżycie do 56%.

• Dedibrylacja bezpośrednia: 5 j.

mniejsze uszkodzenia serca.

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Uraz

• Przeżycie 2.2%, bez uszkodzenia

OUN 0,8%.

• Rozpoznanie: kliniczne, (brak reakcji,

bezdech, brak tętna).

• Commotio cordis: tępy uraz w okolicy

serca. (VF). Przeżycie 15-25%.

Uraz

• Nie podejmować resuscytacji gdy:

– Uraz zamknięty, bezdech, brak tętna,

brak zorganizowanej czynności w ecg,

– Uraz otwarty, bezdech, brak tętna, po

szybkiej ocenie objawów życia
(odruchów źrenicy, samoistnego
poruszania się, uporządkowanego ecg).

– Powyższe kryteria nie są pewne!!

Uraz - leczenie

• Przeżycie zależy od długości CPR i

czasu transportu do szpitala. (opt. 16
min).

• Torakotomia:

– Przedszpitalna: 10 min od braku tętna
– Szpitalna: jak najszybciej w urazach

zamkniętych i otwartych (klatki
piersiowej i serca)

– Szybka intubacja

Uraz - leczenie

• Wentylacja: kapnometria.
• Dekompresja odmy prężnej
• Kontrola krwawienia
• Punkcja osierdzia
• Płyny i krew
• Wazopressory – brak danych
• Diagnostyka USG – wartościowa.

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Ciąża

• Śmiertelność 1:30 tyś.
• Przyczyny:

– Współistniejące choroby serca
– Tromboembolizm
– Samobójstwo,
– Nadciśnienie
– Sepsa
– Ciąża pozamaciczna
– Krwotok
– Embolie płynem owodniowym

Ciąża-zapobieganie CA

• ABCDE
• Ułożenie w lewej bocznej pozycji
• Tlen
• Płyny
• Ocena leczenia lekami
• Pomoc specjalisty

Ciąża-modyfikacja CPR

• Ucisk macicy-<powrotu żylnego
• Położenie półboczne lewe.
• Defibrylacja – standardowe nateżenia

prądu. Polecane elektrody przelepne.

• Ryzyko zachłyśnięcia.(intubacja)
• Trudna intubacja (węższa rurka

dotchawicza o 1 mm).

Ciąża-krwotoki

• Zahamowanie krwawienia:

– Szybkie przetoczenia,
– Korekcja zaburzeń krzepnięcia,(VIIa),
– Atonia macicy

(oksytocyna,prostaglandyny),

– Szwy uciskające macicę,
– Embolizacja,
– Lamp na aorte.

Ciąża-problemy

• Choroby serca
• Rzucawka
• Embolie płucne
• Embolie płynem owodniowym

• Jeżeli zawodzi CPR rozważyć

natychmiastową histerectomię.

Ciąża-histerektomia/cięcie

cesarskie

• < 20 tyg. – nie wykonywać cięcia
• 20-23 tyg.- histerektomia (ratowanie

matki)

• >24-25 tyg. – histerektomia dla

ratowania matki i dziecka.

• Sprzęt dla resuscytacji matki i

dziecka,

• Szkolenie praktyczne.

Specjalne sytuacje

• Zatrucia

• Utonięcie

• Hipotermia

• Hipertermia

• Astma

• Anafilaksja

• Zabieg operacyjny

• Uraz

• Ciąża

• Porażenie prądem

Rażenie prądem

• 0,54 zgonów na 100 tyś. Pioruny 100

zgonów/rok.

• Mechanizm:

– Porażenie ośrodków oddechowych

(asystole)

– VF, skurcz naczyń wieńcowych.

Rażenie prądem-

rozpoznanie

• Utrata przytomności
• Znamiona prądu

• Odłączyć prąd
• CPR: standardowo
• VF: typowo
• Terapia płynami
• Leczenie uszkodzenia tkanek
• Dalsze leczenie w szpitalu.

© 2005

European

Resuscitation

Council