ODDZIAŁ KARDIOLOGICZNY

ODDZIAŁ KARDIOLOGICZNY

Z INTENSYWNĄ

Z INTENSYWNĄ

TERAPIĄ

TERAPIĄ

DR N. MED. JANUSZ GRODECKI

DR N. MED. JANUSZ GRODECKI

SZPITAL MIEJSKI
SPECJALISTYCZY
IM. G. NARUTOWICZA

Ostre zespoły wieńcowe

patofizjologia i leczenie

Ostre zespoły wieńcowe

patofizjologia i leczenie

Przyczyny ostrych bólów w klatce

Przyczyny ostrych bólów w klatce

piersiowej

piersiowej

Sercowo-naczyniowe

Sercowo-naczyniowe

ostre zespoły wieńcowe rozwarstwienie

ostre zespoły wieńcowe rozwarstwienie

aorty

aorty

zatorowość płucna

zatorowość płucna

zapalenie osiedzia

zapalenie osiedzia

dławica piersiowa wtórna

dławica piersiowa wtórna

Przełykowe

Przełykowe

refluks żołądkowo- infekcyjne

refluks żołądkowo- infekcyjne

zapalenie przełyku

zapalenie przełyku

przełykowy

przełykowy

pęknięcie przełyku

pęknięcie przełyku

skurcz przełyku

skurcz przełyku

Oddechowe

Oddechowe

zapalenie płuc odma opłucnej

zapalenie płuc odma opłucnej

zapalenie opłucnej

zapalenie opłucnej

odma śródpiersia

odma śródpiersia

Mięśniowo-

Mięśniowo-

zapalenie części

zapalenie części

kompresyjne złamania

kompresyjne złamania

szkieletowe

szkieletowe

chrzęstnych żeber

chrzęstnych żeber

kręgów

kręgów

bóle mięśni

bóle mięśni

między-

między-

żebrowych lub obręczy

żebrowych lub obręczy

barkowej

barkowej

Inne

Inne

ostre zapalenie trzustki

ostre zapalenie trzustki

choroby dróg żółciowych

choroby dróg żółciowych

perforacja wrzodu żołądka

perforacja wrzodu żołądka

półpasiec

półpasiec

częste

mniej częste lub rzadkie

Libby, 1995, Circulation,91,2844-2850

Blaszka niestabilna

Blaszka stabilna

światło

rdzień

lipidowy

Czapeczka włóknista

Media

Limfocyt T

Makrofag

Zaktywowany SMC

Normalny SMC

ZAWAŁ SERCA

ZAWAŁ SERCA

patogeneza

patogeneza

Główne przyczyny zawału i niestabilnej dławicy

Progresywne

mechaniczne

zwężenie

MVO

2

Wtórna

dławica

Zapalenie /

infekcja

Dynamiczne

zwężenie

Zakrzep na

istniejącej

blaszce

miażdżycowej

Braunwald E, Circulation 1998,98,2219-2222

Typy ostrych zespołów

Typy ostrych zespołów

wieńcowych

wieńcowych



Niestabilna choroba wieńcowa

Niestabilna choroba wieńcowa



Zawał serca bez uniesienia ST

Zawał serca bez uniesienia ST



Zawał serca z przetrwałym

Zawał serca z przetrwałym

uniesieniem ST

uniesieniem ST



Nagły zgon sercowy

Nagły zgon sercowy

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

Standardy Postępowania w Chorobach Układu Krążenia

Kardiologia Polska 1997

Niestabilna choroba wieńcowa

Niejednorodny klinicznie, wywołany

różnymi przyczynami, okres istotnego

nasilenia choroby niedokrwiennej serca

stanowiący bezpośrednie zagrożenie

zawałem serca

oraz

nagłym zgonem

.

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY (ACS)

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY (ACS)

Bez uniesienia ST

Bez uniesienia ST

Uniesienie ST

Uniesienie ST

Uniesienie ST

Uniesienie ST

Niestabilna

dławica

NQMI

QwMI

Zawał serca

NSSTEM

I

Spektrum ostrych zespołów wieńcowych

Spektrum ostrych zespołów wieńcowych

NSSTEMI

-zawał serca bez uniesienia odcinka ST

NQMI

- zawał bez zał. Q

QwMI

-zawał z zał.Q

*

*

*

*

pozytywne enzymy

wskaźnikowe

Porównanie rokowania:

Porównanie rokowania:

stabilna ChNS vs ACS

stabilna ChNS vs ACS

Porównanie rokowania:

Porównanie rokowania:

stabilna ChNS vs ACS

stabilna ChNS vs ACS

Z

g

o

n

y

/

z

a

w

a

ł

s

e

rc

a

b

e

z

z

g

o

n

u

(

%

)

Miesiące obserwacji

Niestabilna dławica / zawał
non-Q (FRISC II)

16

12

8

4

0

0

2

4

6

8

10

12

Stabilna ChNS (SAPAT)

Wallentin L et al. Lancet 2000;356:9–16.
Juul-Moller S et al. Lancet 1992;340:1421–1425.

Zawał serca

Zawał serca

terapia

śm

ie

rt

e

ln

o

ść

w

cz

e

sn

a

(

%

)

Przed erą OIOMów

Tromboliza i nowoczesna
farmakoterapia

Po wprowadzeniu monitoringu i defibrylacji

PCI

Zawał

Zawał

serca

serca



Typowy wzrost i spadek Troponiny lub CK-MB wraz z

Typowy wzrost i spadek Troponiny lub CK-MB wraz z

jednym z poniższych:

jednym z poniższych:

1.

1.

typowy wywiad dolegliwości bólowych

typowy wywiad dolegliwości bólowych

2.

2.

wytworzenie patologicznego załamka Q w EKG

wytworzenie patologicznego załamka Q w EKG

3.

3.

cechy niedokrwienia w EKG: ST lub ST

cechy niedokrwienia w EKG: ST lub ST

4.

4.

interwencja (PTCA)

interwencja (PTCA)



Cechy świeżego zawału mięśnia sercowego w

Cechy świeżego zawału mięśnia sercowego w

badaniu sekcyjnym

badaniu sekcyjnym

definicja

Myocardial infarction redefined – A Consensus of The Joint European
Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee. JACC 2000

Rozpoznanie różnicowe uniesienia

Rozpoznanie różnicowe uniesienia

odcinka ST

odcinka ST



Zawał serca

Zawał serca



Ostre zapalenie osierdzia-nietypowy wywiad i

Ostre zapalenie osierdzia-nietypowy wywiad i

zmiany odcinka ST w wielu odprowadzeniach u

zmiany odcinka ST w wielu odprowadzeniach u

pacjenta w dobrym stanie klinicznym

pacjenta w dobrym stanie klinicznym



Tętniak lewej komory-głębokie załamki Q w

Tętniak lewej komory-głębokie załamki Q w

odprowadzeniach z uniesieniem odcinka ST

odprowadzeniach z uniesieniem odcinka ST



Duże napięcie nerwu błędnego u młodych osób-

Duże napięcie nerwu błędnego u młodych osób-

zmiany w obrazie EKG zmniejszają się w trakcie

zmiany w obrazie EKG zmniejszają się w trakcie

wysiłku fizycznego

wysiłku fizycznego



Ostre zapalenie mięśnia sercowego-zdarza się

Ostre zapalenie mięśnia sercowego-zdarza się

rzadko, nietypowe wywiady, zmiany w obrazie

rzadko, nietypowe wywiady, zmiany w obrazie

EKG nie odpowiadają obszarom zaopatrywanym

EKG nie odpowiadają obszarom zaopatrywanym

przez określone tętnice wieńcowe

przez określone tętnice wieńcowe

BIOCHEMICZNE MARKERY ZAWAŁU

BIOCHEMICZNE MARKERY ZAWAŁU

........ wczesne uwolnienie mioglobiny, izoform CK-MB
troponiny T, I po klasycznym AMI
_ . _ . _ CK-MB po AMI
_ _ _ _ _ troponiny T, I po „mikrozawale”

Recommendations of the Task Force of

the ESC
Eur Heart J 2000, 21, 1406-1432

Stany kliniczne ze wzrostem troponin :

-Zastoinowa niewydolność serca

-Toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego
( np. po chemioterapii przeciwnowotworowej)

-Zapalenia mięśnia sercowego

-Uraz mięśnia sercowego

-Zaawansowana niewydolności nerek

-Ostre schorzeń jamy brzusznej

-Rozległe oparzenia

Postępowanie w świeżym zawale

Postępowanie w świeżym zawale

serca

serca

Cel:

Cel:



leczenie

leczenie

przedszpitalne

przedszpitalne



(morfina, NTG,

(morfina, NTG,

aspiryna, trombolityk

aspiryna, trombolityk

)

)



terapię szpitalną

terapię szpitalną



(

(

trombolityk lub PCI, aspiryna

trombolityk lub PCI, aspiryna

, b-bloker, NTG,

, b-bloker, NTG,

heparyna, ACE-inhibitor, statyna i inne)

heparyna, ACE-inhibitor, statyna i inne)



postępowanie długoterminowe po wypisie ze

postępowanie długoterminowe po wypisie ze

szpitala.

szpitala.

1 – udrożnić tętnicę i utrzymać
przepływ
2 – poprawić bilans O

2

Fibrynoliza

Fibrynoliza

w

w

okresie przedszpitalnym

okresie przedszpitalnym



W

W

drażanie

trombolizy

w

okresie

drażanie

trombolizy

w

okresie

przedszpitalnym,

jakkolwiek

jeszcze

nie

przedszpitalnym,

jakkolwiek

jeszcze

nie

rozpowszechnione, jest skuteczniejsze w redukcji

rozpowszechnione, jest skuteczniejsze w redukcji

ś

ś

miertelności niż reperfuzja stosowana w

miertelności niż reperfuzja stosowana w

szpitalu.

szpitalu.



O

O

becnie zaleca się stosowanie tej terapii w tylko

becnie zaleca się stosowanie tej terapii w tylko

specjalnych okolicznościach – np. spodziewany

specjalnych okolicznościach – np. spodziewany

długi czas transportu do szpitala i wdrożenia

długi czas transportu do szpitala i wdrożenia

trombolizy w szpitalu (powyżej 90 min).

trombolizy w szpitalu (powyżej 90 min).

The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy

in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993

Postępowanie w STEMI na

Postępowanie w STEMI na

SOR

SOR



Tlen ( SAO2

Tlen ( SAO2

<

<

90%)

90%)



Nitrogliceryna- sl. , iv.

Nitrogliceryna- sl. , iv.

Przeciwwskazania: CTK

Przeciwwskazania: CTK

<

<

90 mmHg, HR

90 mmHg, HR

<

<

50 lub

50 lub

>

>

100/min, wcześniejsze użycie leków typu

100/min, wcześniejsze użycie leków typu

sildenafil

sildenafil



Morfina

Morfina



ASA 162-325 mg do żucia

ASA 162-325 mg do żucia



Beta blokery doustnie, dożylnie przy

Beta blokery doustnie, dożylnie przy

tachykardii i nadciśnieniu tętniczym

tachykardii i nadciśnieniu tętniczym



Wybierz strategię leczenia reperfuzyjnego

Wybierz strategię leczenia reperfuzyjnego

Nitraty

Nitrogliceryna

– 1-10 mg/h

początkowo dożylnie, potem

doustnie

Nie ma badań randomizowanych

Stosowanie

Stosowanie





-adrenolityków w ostrym

-adrenolityków w ostrym

zawale serca

zawale serca



Metoprolol-

Metoprolol-

5 mg i.v. co 2 min, jeżeli częstość rytmu

5 mg i.v. co 2 min, jeżeli częstość rytmu

serca

serca

>

>

60/min, do maksymalnej dawki 15 mg. Jeżeli

60/min, do maksymalnej dawki 15 mg. Jeżeli

lek jest dobrze

lek jest dobrze

tolerowany , 15 min później podać

tolerowany , 15 min później podać

50 mg

50 mg

doustnie. Następnie 50 mg 2 razy dziennie

doustnie. Następnie 50 mg 2 razy dziennie

przez 48 h,

przez 48 h,

z później 100 mg 2 razy dziennie

z później 100 mg 2 razy dziennie



Atenolol -

Atenolol -

5 mg i.v., a następnie kolejne 5 mg 10 min

5 mg i.v., a następnie kolejne 5 mg 10 min

później,

później,

jeżeli częstość rytmu serca

jeżeli częstość rytmu serca

>

>

60/min. Jeżeli

60/min. Jeżeli

lek jest

lek jest

dobrze tolerowany, 15 min później podać 50

dobrze tolerowany, 15 min później podać 50

mg

mg

doustnie. Następnie 50 mg raz dziennie

doustnie. Następnie 50 mg raz dziennie

przez 48

przez 48

godzin, a później 100 mg raz dziennie

godzin, a później 100 mg raz dziennie



Bisoprolol- 10 mg/dobę

Bisoprolol- 10 mg/dobę

Postępowanie w STEMI

Postępowanie w STEMI

Cel: udrożnić tętnicę i utrzymać

Cel: udrożnić tętnicę i utrzymać

przepływ

przepływ



1. fibrynoliza

1. fibrynoliza



2. PCI i/lub CABG

2. PCI i/lub CABG

Postępowanie w STEMI-

Postępowanie w STEMI-

wybór leczenia

wybór leczenia

reperfuzyjnego

reperfuzyjnego

Oceń czas i ryzyko:

•Czas od wystąpienia dolegliwości

•Ryzyko STEMI

•Ryzyko związane z leczeniem fibrynolitycznym

•Czas niezbędny do transportu do doświadczonej pracowni PCI

Fibrynolityk- zasady

Fibrynolityk- zasady

stosowania w STEMI

stosowania w STEMI

1.

1.

Precyzyjne ustalenie wskazań

Precyzyjne ustalenie wskazań

oraz

oraz

ryzyka

ryzyka

powikłań i

powikłań i

podanie leku tylko przy przewadze

podanie leku tylko przy przewadze

korzyści

na

ryzykiem

wiążącym

się

z

korzyści

na

ryzykiem

wiążącym

się

z

trombolizą.

trombolizą.

2.

2.

KORZYŚĆ Z TROMBOLIZY jest ściśle zależna

KORZYŚĆ Z TROMBOLIZY jest ściśle zależna

od czasu od jaki upłynął od początku objawów

od czasu od jaki upłynął od początku objawów

.

.

Największą redukcję śmiertelności

Największą redukcję śmiertelności

-

-

do 3

do 3

g

g

odzin

odzin

, następnie korzyść ta maleje stając się

, następnie korzyść ta maleje stając się

minimalna po 12 godzinach od wystąpienia

minimalna po 12 godzinach od wystąpienia

zawału

zawału

.

.

Leczenie STEMI-preferowane leczenie

Leczenie STEMI-preferowane leczenie

fibrynolityczne

fibrynolityczne

Leczenie STEMI- preferowane leczenie

Leczenie STEMI- preferowane leczenie

inwazyjne

inwazyjne

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

fibrynolitycznego

fibrynolitycznego



Czas

Czas

<

<

12 godzin od wystąpienia bólu

12 godzin od wystąpienia bólu

zawałowego z uniesieniem odcinka ST

zawałowego z uniesieniem odcinka ST

>

>

0.1 mV

0.1 mV

w co najmniej 2 odprowadzeniach EKG lub

w co najmniej 2 odprowadzeniach EKG lub

świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa

świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa



Utrzymujący się ból 12-24 godzin od początku

Utrzymujący się ból 12-24 godzin od początku

bólu zawałowego, utrzymujący się ból i

bólu zawałowego, utrzymujący się ból i

uniesienie ST w co najmniej 2

uniesienie ST w co najmniej 2

odprowadzeniach

odprowadzeniach

Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia

Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia

fibrynolitycznego

fibrynolitycznego



Przebyty udar krwotoczny mózgu lub udar o

Przebyty udar krwotoczny mózgu lub udar o

nieznanej etiologii w przeszłości

nieznanej etiologii w przeszłości



Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6

Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6

miesięcy

miesięcy



Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

lub nowotwór

lub nowotwór



Ciężki uraz/zabieg chirurgiczny lub uraz głowy

Ciężki uraz/zabieg chirurgiczny lub uraz głowy

w ciągu ostatnich 3 tygodni

w ciągu ostatnich 3 tygodni



Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu

Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu

ostatniego miesiąca

ostatniego miesiąca



Skaza krwotoczna

Skaza krwotoczna



Tętniak rozwarstwiający aorty

Tętniak rozwarstwiający aorty

Przeciwwskazania względne do leczenia

Przeciwwskazania względne do leczenia

fibrynolitycznego

fibrynolitycznego



Przebyty przejściowy epizod niedokrwienny

Przebyty przejściowy epizod niedokrwienny

mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy

mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy



Doustna terapia lekiem przeciwkrzepliwym

Doustna terapia lekiem przeciwkrzepliwym



Ciąża lub tydzień po porodzie

Ciąża lub tydzień po porodzie



Nakłucie naczynia nie poddające się uciskowi

Nakłucie naczynia nie poddające się uciskowi



Reanimacja z masażem zewnętrznym

Reanimacja z masażem zewnętrznym



Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze

Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze

( skurczowe ciśnienie

( skurczowe ciśnienie

>

>

180 mmHg) mimo

180 mmHg) mimo

leczenia

leczenia



Zaawansowana choroba wątroby

Zaawansowana choroba wątroby



Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia



Czyny wrzód trawienny

Czyny wrzód trawienny

Fibrynolityki

Fibrynolityki

•Streptokinaza

•tPA (Actylise)

•Urokinaza

•APSAC

•Reteplaza

•bat-tPA

•Staphylokinaza

Plazminogen
Plazmina

Leki fibrynolityczne

Leki fibrynolityczne

Nieinwazyjne wskaźniki

Nieinwazyjne wskaźniki

reperfuzji

reperfuzji



Ustąpienie bólu wieńcowego

Ustąpienie bólu wieńcowego



Szybkie obniżenie uniesionego

Szybkie obniżenie uniesionego

odcinka ST w EKG

odcinka ST w EKG



Szybki szczyt uwolnienia enzymów

Szybki szczyt uwolnienia enzymów

martwicy

martwicy



Wystąpienie charakterystycznych

Wystąpienie charakterystycznych

poreperfuzyjnych zaburzeń rytmu

poreperfuzyjnych zaburzeń rytmu

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające



Heparyna niefrakcjonowana ( do 1000 j/h)

Heparyna niefrakcjonowana ( do 1000 j/h)

1.

1.

po PCI i CABG,

po PCI i CABG,

2.

2.

po alteplazie, reteplazie, tenekteplazie,

po alteplazie, reteplazie, tenekteplazie,

APTT 1.5-2.5

APTT 1.5-2.5

3. Po streptokinazie-u chorych z dużym ryzykiem

3. Po streptokinazie-u chorych z dużym ryzykiem

zatorowości ( AF, skrzeplina w lewej komorze)

zatorowości ( AF, skrzeplina w lewej komorze)



Clopidogrel przy nietolerancji aspiryny i przed

Clopidogrel przy nietolerancji aspiryny i przed

planowanym PCI

planowanym PCI



ACEI

ACEI



Statyna

Statyna

Inhibitory ACE- zalecenia klasy

Inhibitory ACE- zalecenia klasy

I

I



Chorzy w okresie pierwszych 24 godzin

Chorzy w okresie pierwszych 24 godzin

świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka

świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka

ST w co najmniej dwóch odprowadzeniach

ST w co najmniej dwóch odprowadzeniach

przedsercowych znad ściany przedniej lub z

przedsercowych znad ściany przedniej lub z

objawami klinicznymi niewydolności serca bez

objawami klinicznymi niewydolności serca bez

hipotonii oraz bez przeciwwskazań do

hipotonii oraz bez przeciwwskazań do

stosowania ACEI

stosowania ACEI



Chorzy z zawałem serca i frakcją wyrzutową

Chorzy z zawałem serca i frakcją wyrzutową

lewej komory

lewej komory

<

<

40% lub z klinicznymi objawami

40% lub z klinicznymi objawami

niewydolności serca w wyniku dysfunkcji

niewydolności serca w wyniku dysfunkcji

skurczowej w późniejszym okresie zawału

skurczowej w późniejszym okresie zawału

Inhibitory ACE- zalecenia klasy

Inhibitory ACE- zalecenia klasy

II A

II A



Wszyscy pozostali chorzy w okresie pierwszych

Wszyscy pozostali chorzy w okresie pierwszych

24 godzin świeżego zawału serca, ale pod

24 godzin świeżego zawału serca, ale pod

warunkiem nieobecności znaczącej hipotonii

warunkiem nieobecności znaczącej hipotonii

lub innych przeciwwskazań do ACEI

lub innych przeciwwskazań do ACEI



Chorzy z niewielkim upośledzeniem czynności

Chorzy z niewielkim upośledzeniem czynności

lewej komory ( frakcja wyrzutowa 40-50%) bez

lewej komory ( frakcja wyrzutowa 40-50%) bez

objawów klinicznych, którzy w przeszłości

objawów klinicznych, którzy w przeszłości

przebyli zawał serca

przebyli zawał serca