Ostre zespoły

wieńcowe bez

uniesienia ST-T –

standard postępowania

2003

Ostre zespoły

wieńcowe (OZW)

ACUTE CORONARY SYNDROMES (ACS)

alternatywnie:

• Ostre stany wieńcowe
• Ostra niewydolność wieńcowa
• Ostre incydenty wieńcowe
• Ostre epizody wieńcowa

Klasyfikacja ostrych zespołów

wieńcowych

Typy ostrych zespołów wieńcowych

Bez przetrwałego uniesienia ST

Z przetrwałym
uniesieniem ST

OZW z przejściowym
uniesieniem ST

OZW z obniżeniem ST

OZW z odwróceniem załamków T

OZW z pseudonormalizacją T

OZW ze spłaszczeniem T

OZW bez zmian w EKG

Co to jest zawał serca ?

Definicja rozpoznania zawału serca wg

ESC/ACC

I)

Analiza histopatologiczna

II) Typowy wzrost i stopniowy spadek

(troponina) lub szybki wzrost i spadek
(CK-MB) markerów martwicy,

łącznie z

przynajmniej jednym z poniższych:

•

Podmiotowe objawy niedokrwienia.

•

Patologiczne załamki Q.

•

Uniesienie lub obniżenie ST.

•

Zabiegi interwencyjne na tt. wieńcowych.

MARKERY ZAWAŁU – definicja 2002



Troponina T lub I

podwyższona minimum w

jednym oznaczeniu przez 24h od początku
objawów



CK-MB

1. Wartość CK-MB (najlepiej CK-MB masy)
co najmniej przekraczająca normę w

minimum dwóch kolejnych oznaczeniach.

2. Wartość CK-MB co najmniej 2-krotnie

przekraczająca normę w pojedynczym
oznaczeniu w ciągu 1h od początku
objawów.



CK

podwyższone co najmniej 2- krotnie

ponad normę (tylko przy braku możliwości
oznaczenia w/w)

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

12 odprowadzeniowe EKG

Ból wieńcowy w spoczynku

Zawał serca

Zawał serca

bez załamka Q

bez załamka Q

Zawał serca z

Zawał serca z

załamkiem Q

załamkiem Q

Niestabilna

Niestabilna

choroba

choroba

wieńcowa

wieńcowa

Bez uniesienia ST

Z uniesieniem ST

wstępne
(przyjęcie)

Rozpoznanie

końcowe
(wypis)

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

12 odprowadzeniowe EKG

Ból wieńcowy w spoczynku

Zawał bez

Zawał bez

uniesienia ST

uniesienia ST

(NSTEMI)

(NSTEMI)

Zawał z

Zawał z

uniesieniem ST

uniesieniem ST

(STEMI)

(STEMI)

Niestabilna

Niestabilna

choroba

choroba

wieńcowa

wieńcowa

Bez uniesienia ST

Z uniesieniem ST

wstępne
(przyjęcie)

Rozpoznanie

końcowe
(wypis)

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

•Niestabilna dławica

piersiowa

•Zawał serca z uniesieniem

ST-T

•Zawał serca bez uniesieniem

ST-T

•Nagły zgon wieńcowy

Końcowa diagnoza epizodu

będącego powodem

przyjęcia



zawał z uniesieniem ST- STEMI



zawał bez uniesienia ST- NSTEMI

[ alternatywnie: zawał Q lub non-Q ]



zawał z BBB/typ nieokreślony



niestabilna choroba wieńcowa-

UA



bóle w klp nie związane z

niedokrwieniem

ZAWAŁ – sytuacje

szczególne

•

U pacjenta z rozpoznanym zawałem przy

przyjęciu- kryterium rozpoznania dorzutu

jest wzrost CK-MB o minimium 50 %

poprzedniej wartości

•

Zawał w ciągu 24h po

PCI

- wartość

CK-MB

minimum 3x

> norma, bez zmian w

ekg/objawów

•

Zawał w ciągu 24h po

CABG

- wartość

CK-

MB

minimum 5x

> norma

+ nowe

załamki Q

minimum 10x

> norma

bez zał. Q

Dynamiczny obraz OZW bez
uniesienia odcinka ST-T
może świadczyć o
wzmożonej

endogennej

fibrynolizie

(rozpuszczaniu

zakrzepów) ...

Endogenna fibrynoliza

w

OZW może rzutować na
przebieg kliniczny
pacjenta ...

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

Wybór terapii przy przyjęciu

Ból wieńcowy w spoczynku

Bez przetrwałego uniesienia ST

Z przetrwałym uniesieniem ST

• Leczenie farmakologiczne –
bez trombolizy

• U części chorych
(najbardziej zagrożonych) –
leczenie inwazyjne

• Leczenie inwazyjne (pierwszy wybór)

lub

•Tromboliza

lub

•Tromboliza + leczenie inwazyjne

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

Strategia postępowania

OZW

Badanie przedmiotowe

EKG

Badania biochemiczne

Przetrwałe

uniesienie ST

Pierwotna

Angioplastyka

lub – w gorszym razie -

fibrynoliza

LECZYĆ ZACHOWAWCZO

(oddział intensywnej opieki

kardiologicznej)

czy

LECZYĆ INWAZYJNIE

(Pracownia Hemodynamiki –

kardiologia inwazyjna)

Bez przetrwałego uniesienia ST

STRATYFIKACJ
A RYZYKA ...

Troponina I

Troponina I

Mioglobina

Mioglobina

CK-MB masa

CK-MB masa

®

13 minut

13 minut

NOWE MARKERY ...

• Białka wiążące kwasy tłuszczowe (H-FABP)
• Izoenzym fosforylazy glikogenu (GPBB)
• Lekkie i ciężkie łańcuchy miozyny
• Cholina oznaczana w pełnej krwi
• Albumina modyfikowana niedokrwieniem

• CRP
• BNP

Bobilewicz D, Opolski G, Filipiak KJ. Markery biochemicznego
uszkodzenia mięśnia sercowego.

W: Ostre zespoły wieńcowe (Opolski, Filipiak, Poloński) 2002

Stężenie troponiny I a ryzyko zgonu

w ostrych zespołach wieńcowych

1

1,7

3,4

3,7

6

7,5

0 do < 0.40.4 do <1.01.0 do < 2.0

2.0 do < 5,0

5.0 do < 9.0

ł 9.00

0

1

2

3

4

5

6

7

8

troponina I

(ng/ml)

Antman EM et al. NEJM 1996;335:1342

831

174

148

134

50

67

ś

m

ie

rt

e

ln

o

ś

ć

4

2

-d

n

io

w

a

(

%

c

h

o

ry

c

h

)

RR

1.8

1.0

3.5

3.9

6.2

7.8

Klasyfikacja Antmana

•

Wiek > 65 lat

•

Ciężkie objawy dławicy ( >2 epizodów w 24 h)

•

Co najmniej 3 czynniki ryzyka w wywiadzie

(uprzedni wywiad wieńcowy, cukrzyca,

hipercholesterolemia, NT, palenie papierosów)

•

>50% zwężenie t. wieńcowej w wywiadzie

•

przyjmowanie ASA w czasie uprzednich 7 dni

•

wzrost markerów martwicy miokardium

•

obniżenie odcinka ST-T w EKG

0-2 pkt

3-4 pkt

5-7 pkt

NISKIE

ŚREDNIE

WYSOKIE

ryzyko

ryzyko

ryzyko

zgonu

zgonu

zgonu

Zgon/zawał serca/potrzeba

rewaskularyzacji w ciągu najbliższych

2 tygodni

95,3

91,7

86,8

80,1

73,8

59,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

P

rz

ży

c

ie

b

e

z

w

y

s

tą

p

ie

n

ia

zł

o

żo

n

e

g

o

p

u

n

k

tu

k

o

ń

c

o

w

e

g

o

(%

)

0 / 1

2

3

4

5

6 / 7

Liczba punktów ryzyka w skali Antmana

MARKERY RYZYKA W OZW

MARKERY

OSTREGO

RYZYKA

MARKERY

DŁUGOTERMINOWEG

O RYZYKA

MARKERY

RYZYKA

ZAKRZEPU

(markery

ryzyka

zamknięcia

naczynia)

MARKERY

BIOLOGICZNE

MARKERY

KLINICZNE

MARKERY

ANGIOGRAFICZN

E

MARKERY RYZYKA W OZW

MARKERY

OSTREGO

RYZYKA

•

Nawracająca
dławica piersiowa

•

Obniżenie odcinka
ST

•

Dynamiczne
zmiany odcinka ST

•

Podwyższone
stężenia troponin

•

Skrzeplina
widoczna w
angiografii

MARKERY

RYZYKA

ZAKRZEPU

(markery

ryzyka

zamknięcia

naczynia)

MARKERY RYZYKA W OZW

MARKERY

DŁUGOTERMINOWEG

O RYZYKA

MARKERY

BIOLOGICZNE

MARKERY

KLINICZNE

MARKERY

ANGIOGRAFICZN

E

•

Wiek chorego

•

Wywiad
przebytego:
zawału serca /
CABG

•

Współistniejąc
e choroby:
cukrzyca /
niewydolność
serca /
nadciśnienie
tętnicze

MARKERY RYZYKA W OZW

MARKERY

DŁUGOTERMINOWEG

O RYZYKA

MARKERY

KLINICZNE

MARKERY

BIOLOGICZNE

MARKERY

ANGIOGRAFICZN

E

•

Podwyższona
kreatynina/
obniżony klirens
kreatyniny
(NIEWYDOLNOŚ
Ć NEREK)

•

Podwyższone:
CRP /
fibrynogen /
interleukina-6
(STAN
ZAPALNY)

MARKERY RYZYKA W OZW

MARKERY

DŁUGOTERMINOWEG

O RYZYKA

MARKERY

KLINICZNE

MARKERY

ANGIOGRAFICZN

E

MARKERY

BIOLOGICZNE

•

Dysfunkcja
lewej komory w
wentrikulografii

•

Zmiany
wielonaczyniow
a w
koronarografii

Standardy ESC 2002

• Management of

ACS without

persistent ST

segment elevation

• Recommendations

of ESC

• Eur Heart J 2002

OZW bez uniesienia ST

Algorytm postępowania ESC

2002

KLINICZNE PODEJRZENIE OZW

Wywiad, objawy kliniczne, cechy bólu wieńcowego

KLINICZNE ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

: zwrócić uwagę na obecność wad

zastawkowych (stenoza aortalna), kardiomiopatii przerostowej, niewydolności
serca oraz chorób płuc

EKG

Porównać z poprzednimi zapisami
(istotne zwłaszcza u chorych z
uprzednim wywiadem wieńcowym
Oraz z cechami przerostu lewej
komory !)

Przetrwałe

uniesienie ST

PTCA

lub

rozważyć

transport do

PTCA

lub

fibrynoliza

Bez przetrwałego

uniesienie ST

OZW bez uniesienia ST

Algorytm postępowania ESC 2002 –

c.d.

DALSZE POSTĘPOWANIE

Równolegle:

BADANIA LABORATORYJNE

: markery uszkodzenia miokardium (zawał czy

niestabilna choroba wieńcowa ?) morfologia krwi obwodowej (niedokrwistość ?)

KOLEJNE ZAPISY EKG

: ewentualnie badanie EKG w celu poszukiwania

alternatywnych przyczyn bólu w klatce piersiowej

PODANIE LEKÓW

:

• ASA 75-100 mg

• klopidogrel 300 mg

• LMWH (enoksaparyna s.c.) – 30 mg i.v. + 1 mg/kg m.c. x 2/d

• beta-adrenolityk

• w przypadku bólu – doustne lub dożylne azotany (morfina)

OCENA RYZYKA

(DALSZA

STRATYFIKACJA

RYZYKA)

OZW bez uniesienia ST

Algorytm postępowania ESC 2002 –

c.d.

OCENA
RYZYKA

WYSOKIE

RYZYKO

NISKIE RYZYKO

• bez
przetrwałego
niedokrwienia

• bez nawrotu
bólu

• bez obniżenia ST
w EKG

• z ujemnym /
spłaszczonym T w
EKG

• bez zmian w EKG

• z ujemnym
wynikiem
troponiny

• Podaj inhibitor
receptora GP IIb/IIIa

• transport do pracowni
hemodynamicznej

Ponowne
oznaczen
ie
troponin
Po 6-12 h

Wynik

dodatni

Wynik
dwukrotni
e ujemny

DALSZE LECZENIE:

• odstawić LMWH

• kontynuacja: ASA,
klopidogrel, beta-
adrenolityki, leki
wieńcowe

DIAGNOSTYKA:

• Test wysiłkowy

• Echokardiografia
obciążeniowa

• Scyntygrafia
wysiłkowa

Standardy ESC 2002

•

Chorzy wysokiego ryzyka –

ASA, LMWH,

klopidogrel, inhibitor GP IIb/IIIa

+ szybkie

wdrożenie strategii inwazyjnej –

CHORZY Z:

1. przetrwałym niedokrwieniem
2. dynamicznymi zmianami ST
3. obniżeniem ST
4. nawracającym bólem
5. dodatnim testem troponinowym
6. niestabilni hemodynamicznie
7. ze złożonymi komorowymi zaburzeniami rytmu
8. po zawale z objawami ponownej niestabilności

wieńcowej

9. z cukrzycą
10. obraz EKG utrudniający interpretację odcinka ST

Komu podać inhibitor

GP IIb/IIIa ?

• Intensywne leczenie –

ASA,

LMWH, inhibitor GP IIb/IIIa

+

szybkie wdrożenie strategii
inwazyjnej:

• 0-2 pkt. Antmana – niekoniecznie

...

• 3-4 pkt. Antmana - raczej tak ...
• 5-7 pkt. Antmana - tak !!!

Standardy ESC 2002

• EBM – wczesne podanie = zmniejszenie

ryzyka zgonu i progresji w kierunku
zawału serca –

I klasa zaleceń

– wszyscy

chorzy

– Kwas acetylosalicylowy

A

– Heparyny drobnocząsteczkowe A
– KlopidogrelB
– Beta-adrenolitykB
– Heparyna niefrakcjonowana

B

CHORZY PODWYŻSZONEGO RYZYKA (II

klasa)

:

– Inhibitor GP IIb/IIIa

A

Standardy ESC 2002

• EBM – wczesne podanie =

zmniejszenie niedokrwienia –

I

klasa zaleceń

– Beta-adrenolityki

A

– Heparyny drobnocząsteczkowe

A

– Klopidogrel

B

CHORZY PODWYŻSZONEGO RYZYKA (II

klasa)

:

– Inhibitor receptorów GP IIb/IIIa

A

Standardy

amerykańskie 2002

• KLASA I zaleceń – jakość dowodu „A”:

–

ASA

wszystkim chorym bez przeciwwskazań +

kontynuacja leczenia przewlekle do końca życia

–

Klopidogrel

dodatkowo oprócz ASA przez

miesiąc (przez 9 miesięcy – jakość dowodu „B”)

u wszystkich chorych z wyjątkiem tych,

przeznaczonych w ciągu 5-7 dni do operacji

CABG

–

Podawanie

LMWH s.c.

lub

UFH i.v.

u wszystkich

chorych

–

Podawanie

antagonistów GP IIb/IIIa

u

wszystkich chorych kwalifikowanych do leczenia

inwazyjnego

R = H

TIKLOPIDYNA

R = CO

2

CH

3

KLOPIDOGREL

Co różni tiklopidynę od

klopidogrelu ?

•

TIKLOPIDYNA

•

Dawkowana 2 razy
na dobę

•

Wolniejszy czas
działania (optimum
działania po 3-4
dniach)

•

Więcej działań
niepożądanych
(neutropenia)

•

KLOPIDOGREL

•

Dawkowany raz dziennie

•

Szybszy czas działania
(po kilku godzinach)

•

Mniej działań
niepożądanych
(neutropenia)

CENA ???

Standardy ACC/AHA

2002

• JAK LECZYĆ

CHORYCH PO

OSTRYCH
ZESPOŁACH
WIEŃCOWYCH bez
przetrwałego
uniesienia ST ?

Standardy ACC/AHA

2002

• KLASA I zaleceń – jakość dowodu „A”:

– ASA

wszystkim chorym bez przeciwwskazań - kontynuacja

leczenia przewlekle do końca życia, dawka 75 mg

(Europa!)-

325 mg/d

– Klopidogrel

zamiast ASA do końca życia u chorych nie

tolerujących ASA

– Klopidogrel

(75 mg/d) jako dodatek do ASA u wszystkich

chorych przez miesiąc („A”) do 9 miesięcy po incydencie

(„B”)

– Beta-adrenolityk

przewlekle u wszystkich chorych bez

przeciwwskazań („B”)

– statyna

– aby osiągnąć LDL-cholesterol<100 mg/dl

(czy tylko

w tej grupie ?)

– Inhibitor ACE –

u chorych z EF<40% lub NT lub cukrzycą

(czy

tylko u takich chorych ?)

Standardy ACC/AHA

2002

• KLASA I zaleceń – jakość dowodu „C”:

– Podawanie objawowych leków wieńcowych

(azotany, antagoniści wapnia)

u chorych, u których

nie wykonano rewaskularyzacji lub u których nadal

występują dolegliwości pomimo wykonanej

rewaskularyzacji

– Przepisanie wszystkich chorym NTG podjęzykowo

lub w sprayu z wyjaśnieniem potencjalnego

zastosowania w przypadku bólu wieńcowego

– Poinformowanie pacjenta przed wypisem o sposobie

zachowania się w razie wystąpienia dolegliwości

dławicowych i nauczenia rozpoznawania objawów

zawału serca

Standardy ESC 2002

• Beta-

adrenolityk

• ASA

• LMWH

• klopidogrel

•

Inhibitor GP

IIb/IIIa

Strategia

inwazyjna

(wczesna

vs późna)

•

inhibitor

y ACE

•

statyny



(-)



(+)



(+)

STANDARD POSTĘPOWANIA w CSK AM

„CHEST PAIN UNIT” SYSTEM

STANDARD POSTĘPOWANIA w CSK AM

„CHEST PAIN UNIT” SYSTEM



Pacjent

Z BÓLEM W KLATCE

PIERSIOWEJ

w IP

Kwalifikacja do

pierwotnej

angioplastyki

wieńcowej

( lekarz

kardiologii

inwazyjnej 3722

i/lub lekarz OIOK

2815, 2919)

 

Kwalifikacja do

OIOK

( lekarz OIOK

2815, 2919)

jeżeli możliwe:

weryfikacja echokardiograficzna

odcinkowych zaburzeń kurczliwości

po porozumieniu z lekarzem OIOK

2815, 2919

•Domniemanie
wieńcowego
charakteru bólu
(lekarz IP)

 

•Szybki test
diagnostyczny

(triada: mioglobina,

troponina, CK-MB)

 



Transport

do OIOK

Diagnostyka innych

przyczyn bólu

 

Ponowna weryfikacja

„testem triady” (lub

samą troponiną) oraz

EKG po 3 h

 

 



Transport

do Pracowni

Kardiologii

Inwazyjnej



(+) /(-)



CHEST PAIN UNIT

rozważ podanie:

ASA, heparyna

drobnocząsteczkowa,

beta-drenolityk, azotan



CHEST PAIN UNIT

rozważ podanie:

ASA, heparyna

drobnocząsteczkowa,

beta-drenolityk, azotan

Podaj: ASA 325 mg, ewentualnie morfina

Podejrzenie

OZW

– brak

ewidentnych

zmian w EKG

OZW

bez

przetrwałego

uniesienia

odcinka ST-T

(inne zmiany)

OZW

z przetrwałym

uniesieniem

odcinka ST-T

Ból w klatce

piersiowej z małym

prawdopodobieńst

wem OZW

Postępowanie oparte o rutynową

stratyfikację ryzyka chorych z

ostrymi zespołami wieńcowymi i jej

implikacje kliniczne



Ocena EKG (lekarz IP,

konsultacja OIOK)

 

Grenadierów

Grenadierów

Szpital

Szpital

Bielański

Bielański

Bródno

Bródno

PRACOWNI

PRACOWNI

E

E

HEMODYNAMICZN

HEMODYNAMICZN

E

E

W WARSZAWIE

W WARSZAWIE

IK Anin

IK Anin

WAM

WAM

IK

IK

Spartańska

Spartańska

CSK MSWiA

CSK MSWiA

Banacha

Banacha

Wczesne

rozpoznanie

NCHW /

zawału

„CZAS”

Nowoczesne leczenie

zgodnie ze

standardami

postępowania

„KOMPETENCJA”

System transportu chorych

do ośrodków kardiologii

inwazyjnej

LOGISTYKA

OPTYMALN

E LECZENIE

OZW 2002

Opolski G, Filipiak
KJ, Poloński L (red.)

Ostre
Zespoły
Wieńcowe

Urban&Partner
2002