Ostre zespoły wieńcowe

Najnowsze
wytyczne
postępowania.

Marta Piepiorka

Studenckie Koło Naukowe przy I
Klinice Chorób Serca Akademii
Medycznej w Gdańsku

Definicja:

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
(Acute Coronary Syndromes)

Nazwa obejmuje 3 jednostki kliniczne:

1.niestabilna choroba wieńcowa

2.zawał serca
3.nagły zgon sercowy

Te jednostki mają wspólny mechanizm patogenetyczny,
polegający na pęknięciu niestabilnej blaszki

miażdżycowej z wtórnym formowaniem się zakrzepu na

powierzchni pęknięcia. Regionalnie występuje

zmniejszenie przepływu i spadek perfuzji.

Podział OZW:



Bez przetrwałego
uniesienia odcinka ST

Należą tu OZW z:



Przejściowym uniesieniem ST



Obniżeniem ST



Odwróceniem załamka T



Pseudonormalizacją załamka
T



Spłaszczeniem załamka T



Bez zmian w EKG



Z przetrwałym

uniesieniem odcinka ST

Nowe uniesienie odcinka ST w
punkcie J powyżej 0,2 mV w
odprowadzeniach V1-V3 i/lub
powyżej 0,1 mV w pozostałych
odprowadzeniach.

Nowa definicja zawału:

Śmierć kardiomiocytów spowodowana

przedłużonym niedokrwieniem,

charakteryzująca się zmianami

enzymatycznymi (wzrost troponiny i CK-MB).

Niestabilna choroba wieńcowa -> tylko

zmiany w EKG
Zawał -> zmiany w EKG i wzrost enzymów

OZW:

Objawy:

1.

Ból w klatce piersiowej

2.

Omdlenie

3.

Poty

4.

Nudności

5.

Wymioty

6.

Duszność

Postępowanie

przedszpitalne:



Pozycja leżąca (jeżeli obrzęk płuc-siedząca)



EKG



Nitrogliceryna 0,5 mg pod język (powtarzać co 5 minut)-

jeżeli nie ma objawów hipotonii



ASA 300 mg- jeżeli nie ma przeciwwskazań



Dostęp do żyły



Leki przeciwbólowe np.: morfina 5 mg w ciągu 2 minut, a

potem 2 mg co 5 minut



Furosemid iv 20-40 mg – jeżeli jest zastój nad płucami



Szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i

monitorem EKG

Postępowanie

przedszpitalne c.d.:



Stratyfikacja ryzyka



Wybór terapii reperfuzyjnej



Wdrożenie dalszego leczenia

OZW:

Chorzy bez

przetrwałego

uniesienia

odcinka ST

obniżenie ST:

Chorzy bez przetrwałego

uniesienia ST-

postępowanie:



ASA



Heparyna drobnocząsteczkowa



Klopidogrel



Beta-blokery



Nitraty

Chorzy bez przetrwałego

uniesienia

ST- ocena ryzyka:



DUŻE RYZYKO

1.

Nawracające niedokrwienie

2.

Nawracające bóle w klatce
piersiowej

3.

Dynamiczne zmiany odcinka
ST

4.

Niestabilna dławica piersiowa
krótko po zawale

5.

Cukrzyca

6.

Zwiększone stężenie
tropononiny

7.

Niestabilność
hemodynamiczna

8.

Groźne zaburzenia rytmu
(VF,VT)



MAŁE RYZYKO

1.

Bez nawrotu bólu w klatce
piersiowej w okresie
obserwacji

2.

Bez zwiększenia stężenia
troponiny i innych markerów
zawału

3.

Bez obniżenia odcinka ST

4.

Ujemne lub płaskie załamki
T

5.

Prawidłowe EKG

antagonista receptora IIb/IIIa

KORONAROGRAFIA

w zależności od zmian angiograficznycznych

wybór metody leczenia: PCI, CABG lub tylko

leczenie farmakologiczne

Chorzy bez przetrwałego

uniesienia

ST z

dużym

ryzykiem:

Chorzy bez przetrwałego

uniesienia

ST z

małym

ryzykiem:

OZW

Chorzy z

przetrwałym

uniesieniem

odcinka ST

uniesienie ST:

Postępowanie

przedszpitalne:



ASA



Opioidy i.v.



Tlen (2-4 l/min)- jeżeli występuje
duszność



Beta-blokery



Nitraty

STEMI:



Pacjent przyjęty
do szpitala ,
który posiada
pracownię
hemodynamiki.



Pacjent przyjęty
do szpitala bez
pracowni
hemodynamiki.

Wybór strategii leczenia

reperfuzyjnego:



Czas od wystąpienia dolegliwości



Ryzyko STEMI



Ryzyko krwawienia



Czas potrzebny na transport do
doświadczonej pracowni hemodynamiki

Wybór strategii leczenia

reperfuzyjnego c.d.:

Jeżeli czas od wystąpienia
dolegliwości nie przekracza 3
godzin i wybór strategii
inwazyjnej nie powoduje
opóźnień , to żadna z metod nie
ma pierwszeństwa nad drugą.

Przed pierwotną PCI:



klopidogrel



abciximab

(tirofiban/eptyfibatyd)

Pierwotna PCI:



U pacjentów przyjętych do szpitala posiadającego pracownię
hemodynamiki, jeżeli od czasu wystąpienia dolegliwości do
napełnienia balonu nie minęło więcej niż 90 minut



Różnica między czasem od przybycia do szpitala do
napełnienia balonu, a czasem od rozpoczęcia hospitalizacji
do wdrożenia leczenia fibrynolitycznego < 1 godzina



STEMI z dużym ryzykiem (np.: pacjent we wstrząsie
kardiogennym)



U pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia
fibrynolitycznego



Późne zgłoszenie się do szpitala( dolegliwości wyst.
wcześniej niż przed 3 godzinami)



Rozpoznanie STEMI budzi wątpliwości



Chory wcześnie zgłosił się po pomoc ( do
3 godzin od wystąpienia dolegliwości, a
strategia inwazyjna wiąże się z
opóźnieniem)



Nie ma możliwości wyboru strategii
inwazyjnej



Strategia inwazyjna wiąże się z
opóźnieniem leczenia

Leczenie fibrynolityczne:

Postępowanie:

Leczenie

fibrynolityczne:



Streptokinaza: 1,5 mln jednostek w 100ml 5%
glukozy lub 0,9% NaCl w ciągu 30-60 minut

Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub s.c. przez 48h do 3-5 dni



Alteplaza (tPA): 15 mg bolus i.v., następnie 0,75
mg/kg m.c. przez 30 min, później 0,5 mg/kg m.c.
przez 60 min

Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub s.c. przez 48h do 3-5 dni



Reteplaza: 10 U+ 10 U i.v. bolusy z przerwą 30 min

Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h



Tenekteplaza: pojedynczy bolus zależnie od wagi
pacjenta 30-50 mg

Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub enoksyparyna przez max. 7

dni

Ocena skuteczności

fibrynolizy:



Ustąpienie dolegliwości



Utrzymywanie się lub powrót stabilności
hemodynamicznej



Zmniejszenie przynajmniej o 50%
wyjściowego uniesienia odcinków ST w
kontrolnym EKG po upływie 60-90 minut
od rozpoczęcia leczenia

BALONIKOWANIE

lub
STENT

Za angiograficzny sukces zabiegu angioplastyki uważa

się pozostawienie zwężenia rezydualnego poniżej 20%

przy zachowanym prawidłowym przepływie. Prawidłowy

przepływ jest określany jako TIMI 3 w skali Thrombosis In

Myocardial Infarction.

PCI:

Ułatwiona PCI:

Może być stosowana u pacjentów obciążonych dużym
ryzykiem, jeżeli nie można przeprowadzić niezwłocznie
PCI

zaplanowana niezwłoczna PCI

+
pełna dawka leku fibrynolitycznego
lub
połowa tej dawki z inhibitorem GP IIb/IIIa

Ratunkowa PCI:

Jest to zabieg wykonywany w ciągu 12 h od
nieskutecznego leczenia fibrynolitycznego u
chorego z utrzymującym się lub
nawracającym niedokrwieniem.



Przeprowadza się to u chorych z ciężką zastoinową

niewydolnością serca, obrzękiem płuc u których dolegliwości
wystąpiły w ciągu ostatnich 12 h



u chorych w wieku < 75 lat z uniesieniem ST lub LBBB, u

których w ciągu 36 h od wystąpienia zawału rozwija się
wstrząs

PCI po skutecznej

trombolizie:



U chorych z LVEF< 40%, zastoinową
niewydolnością serca, lub poważnymi
komorowymi zaburzeniami rytmu.



Jeżeli podczas ostrego incydentu wystąpiła
klinicznie jawna niewydolność serca (nawet
jeśli później LVEF>40%)



Jeżeli istnieje ryzyko ponownego wystąpienia
niedokrwienia w okresie zdrowienia



Jeżeli wystąpił wstrząs kardiogenny lub
niestabilność hemodynamiczna

Ocena rozległości zawału:



EKG



Biomarkery sercowe



Scyntygrafia



Echo



MRI

Leczenie przewlekłe po OZW:



Modyfikacja czynników ryzyka



Kontrola ciśnienia tętniczego



ASA (75-150 mg)+Klopidogrel (75mg)
przez

9 miesięcy, a potem do końca życia ASA



Beta bloker



Leczenie hipolipemizujące-statyny



ACE inhibitory