Ostre zespoły wieńcowe
Definicja:
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
(Acute Coronary Syndromes)
Nazwa obejmuje 3 jednostki kliniczne:
1.niestabilna choroba wieńcowa
2.zawał serca
3.nagły zgon sercowy
Te jednostki mają wspólny mechanizm patogenetyczny,
polegający na pęknięciu niestabilnej blaszki miażdżycowej z wtórnym formowaniem się zakrzepu na powierzchni pęknięcia. Regionalnie występuje zmniejszenie przepływu i spadek perfuzji.
Podział OZW:
Bez przetrwałego uniesienia odcinka ST
Należą tu OZW z:
Przejściowym uniesieniem ST
Obniżeniem ST
Odwróceniem załamka T
Pseudonormalizacją załamka T
Spłaszczeniem załamka T
Bez zmian w EKG
Z przetrwałym uniesieniem odcinka ST
Nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J powyżej 0,2 mV w odprowadzeniach V1-V3 i/lub powyżej 0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach.
Nowa definicja zawału:
Śmierć kardiomiocytów spowodowana przedłużonym niedokrwieniem, charakteryzująca się zmianami enzymatycznymi (wzrost troponiny i CK-MB).
Niestabilna choroba wieńcowa -> tylko zmiany w EKG
Zawał -> zmiany w EKG i wzrost enzymów
OZW:
Objawy:
Ból w klatce piersiowej
Omdlenie
Poty
Nudności
Wymioty
Duszność
Postępowanie przedszpitalne:
Pozycja leżąca (jeżeli obrzęk płuc-siedząca)
EKG
Nitrogliceryna 0,5 mg pod język (powtarzać co 5 minut)-jeżeli nie ma objawów hipotonii
ASA 300 mg- jeżeli nie ma przeciwwskazań
Dostęp do żyły
Leki przeciwbólowe np.: morfina 5 mg w ciągu 2 minut, a potem 2 mg co 5 minut
Furosemid iv 20-40 mg - jeżeli jest zastój nad płucami
Szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem EKG
Postępowanie przedszpitalne c.d.:
Stratyfikacja ryzyka
Wybór terapii reperfuzyjnej
Wdrożenie dalszego leczenia
OZW:
Chorzy bez przetrwałego uniesienia odcinka ST
Chorzy bez przetrwałego uniesienia ST- postępowanie:
ASA
Heparyna drobnocząsteczkowa
Klopidogrel
Beta-blokery
Nitraty
Chorzy bez przetrwałego uniesienia ST- ocena ryzyka:
DUŻE RYZYKO
Nawracające niedokrwienie
Nawracające bóle w klatce piersiowej
Dynamiczne zmiany odcinka ST
Niestabilna dławica piersiowa krótko po zawale
Cukrzyca
Zwiększone stężenie tropononiny
Niestabilność hemodynamiczna
Groźne zaburzenia rytmu (VF,VT)
MAŁE RYZYKO
Bez nawrotu bólu w klatce piersiowej w okresie obserwacji
Bez zwiększenia stężenia troponiny i innych markerów zawału
Bez obniżenia odcinka ST
Ujemne lub płaskie załamki T
Prawidłowe EKG
antagonista receptora IIb/IIIa
KORONAROGRAFIA
w zależności od zmian angiograficznych wybór metody leczenia: PCI, CABG lub tylko leczenie farmakologiczne
Chorzy bez przetrwałego uniesienia ST z małym ryzykiem:
OZW
Chorzy z przetrwałym uniesieniem odcinka ST
uniesienie ST:
Postępowanie przedszpitalne:
ASA
Opioidy i.v.
Tlen (2-4 l/min)
Beta-blokery
Nitraty
STEMI:
Pacjent przyjęty do szpitala , który posiada pracownię hemodynamiki.
Pacjent przyjęty do szpitala bez pracowni hemodynamiki.
Wybór strategii leczenia reperfuzyjnego:
Czas od wystąpienia dolegliwości
Ryzyko STEMI
Ryzyko krwawienia
Czas potrzebny na transport do doświadczonej pracowni hemodynamiki
Wybór strategii leczenia reperfuzyjnego c.d.:
Jeżeli czas od wystąpienia dolegliwości nie przekracza 3 godzin i wybór strategii inwazyjnej nie powoduje opóźnień , to żadna z metod nie ma pierwszeństwa nad drugą.
Przed pierwotną PCI:
klopidogrel
abciximab (tirofiban/eptyfibatyd)
Pierwotna PCI:
U pacjentów przyjętych do szpitala posiadającego pracownię hemodynamiki, jeżeli od czasu wystąpienia dolegliwości do napełnienia balonu nie minęło więcej niż 90 minut
Różnica między czasem od przybycia do szpitala do napełnienia balonu, a czasem od rozpoczęcia hospitalizacji do wdrożenia leczenia fibrynolitycznego < 1 godzina
STEMI z dużym ryzykiem (np.: pacjent we wstrząsie kardiogennym)
U pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego
Późne zgłoszenie się do szpitala( dolegliwości wyst. wcześniej niż przed 3 godzinami)
Rozpoznanie STEMI budzi wątpliwości
Chory wcześnie zgłosił się po pomoc ( do 3 godzin od wystąpienia dolegliwości, a strategia inwazyjna wiąże się z opóźnieniem)
Nie ma możliwości wyboru strategii inwazyjnej
Strategia inwazyjna wiąże się z opóźnieniem leczenia
Postępowanie:
Leczenie fibrynolityczne:
Streptokinaza: 1,5 mln jednostek w 100ml 5% glukozy lub 0,9% NaCl w ciągu 30-60 minut
Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub s.c. przez 48h do 3-5 dni
Alteplaza (tPA): 15 mg bolus i.v., następnie 0,75 mg/kg m.c. przez 30 min, później 0,5 mg/kg m.c. przez 60 min
Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub s.c. przez 48h do 3-5 dni
Reteplaza: 10 U+ 10 U i.v. bolusy z przerwą 30 min
Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h
Tenekteplaza: pojedynczy bolus zależnie od wagi pacjenta 30-50 mg
Dodatkowo heparyna i.v. przez 24-48 h lub enoksyparyna przez max. 7 dni
Ocena skuteczności fibrynolizy:
Ustąpienie dolegliwości
Utrzymywanie się lub powrót stabilności hemodynamicznej
Zmniejszenie przynajmniej o 50% wyjściowego uniesienia odcinków ST w kontrolnym EKG po upływie 60-90 minut od rozpoczęcia leczenia
BALONIKOWANIE
lub
STENT
Za angiograficzny sukces zabiegu angioplastyki uważa się pozostawienie zwężenia rezydualnego poniżej 20% przy zachowanym prawidłowym przepływie. Prawidłowy przepływ jest określany jako TIMI 3 w skali Thrombosis In Myocardial Infarction.
Ułatwiona PCI:
Może być stosowana u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem, jeżeli nie można przeprowadzić niezwłocznie PCI
zaplanowana niezwłoczna PCI
+
pełna dawka leku fibrynolitycznego lub
połowa tej dawki z inhibitorem GP IIb/IIIa
Ratunkowa PCI:
Jest to zabieg wykonywany w ciągu 12 h od nieskutecznego leczenia fibrynolitycznego u chorego z utrzymującym się lub nawracającym niedokrwieniem.
Przeprowadza się to u chorych z ciężką zastoinową niewydolnością serca, obrzękiem płuc u których dolegliwości wystąpiły w ciągu ostatnich 12 h
u chorych w wieku < 75 lat z uniesieniem ST lub LBBB, u których w ciągu 36 h od wystąpienia zawału rozwija się wstrząs
PCI po skutecznej trombolizie:
U chorych z LVEF< 40%, zastoinową niewydolnością serca, lub poważnymi komorowymi zaburzeniami rytmu.
Jeżeli podczas ostrego incydentu wystąpiła klinicznie jawna niewydolność serca (nawet jeśli później LVEF>40%)
Jeżeli istnieje ryzyko ponownego wystąpienia niedokrwienia w okresie zdrowienia
Jeżeli wystąpił wstrząs kardiogenny lub niestabilność hemodynamiczna
Ocena rozległości zawału:
EKG
Biomarkery sercowe
Scyntygrafia
Echo
MRI
Leczenie przewlekłe po OZW:
Modyfikacja czynników ryzyka
Kontrola ciśnienia tętniczego
ASA (75-150 mg)+Klopidogrel (75mg) przez
9 miesięcy, a potem do końca życia ASA
Beta bloker
ACE inhibitory
Leczenie hipolipemizujące-statyny