Romuald Lango

Akademia Pomorska w Słupsku

plan

Ból w dole brzucha
Ostre choroby ginekologiczne
Krwawienia i krwotoki z dróg rodnych
Ciąża pozamaciczna i ostre powikłania ciąży
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
Resuscytacja ciężarnej – powtórzenie
Przestępstwa na tle seksualnym

Ostry ból w dole brzucha

Przyczyny chirurgiczne
lub urologiczne

Przyczyny ginekologiczne



Zapalenie wyrostka
robaczkowego



Niedrożność jelit



Kamica nerkowa



Zakażenie dróg
moczowych



Bóle miesiączkowe



Stany zapalne narządów rodnych



Pęknięcie torbieli lub skręt

jajnika



Ciąża pozamaciczna



Endometrioza



Mięśniaki macicy



Patologia ciąży: odklejenie

łożyska, zagrażające poronienie,

pęknięcie macicy, poród

Objaw toczącego się procesu chorobowego.
Konieczność różnicowania między problemem chirurgicznym i

ginekologicznym

Ocena konieczności interwencji operacyjnej

Różnicowanie – na podstawie charakteru bólu (somatyczny czy trzewny,

Różnicowanie – na podstawie charakteru bólu (somatyczny czy trzewny,

ostry czy rozlany), badania ginekologicznego i badań diagnostycznych

ostry czy rozlany), badania ginekologicznego i badań diagnostycznych

!

!

Krwotoki



Każde krwawienie w terminie innym niż planowana miesiączka jest

objawem nieprawidłowym



Najczęstsze przyczyny: infekcja, uraz, zaburzenia hormonalne,

nowotwory narządu rodnego



Inne przyczyny: powikłania ciąży, zaśniad groniasty, endometrioza,

zapalenie układu moczowego, żylaki odbytu, krwawienie z dolnego

odcinka przewodu pokarmowego, koagulopatie, nadciśnienie tętnicze

Wskazania do przyjęcia do szpitala:



Niestabilność hemodynamiczna



Objawy zakażenia



Objawy krwawienia do jamy brzusznej

Postępowanie przedszpitalne w przypadku znacznej niestabilności

hemodynamicznej:



pozycja przeciwwstrząsowa,



szybkie przetoczenie 1 l 0,9% NaCl

Ostre choroby ginekologiczne

!

!

Stany zapalne narządów rodnych



Hospitalizacja w zależności od ciężkości stanu

ogólnego i nasilenia reakcji zapalnej, a także
w ciąży i przy braku możliwości leczenia
doustnego



Konsultacja ginekologiczna w celu ustalenia

wskazań do pilnej operacji (ropień, zapalenie
otrzewnej)

Ostre choroby ginekologiczne

Ciąża pozamaciczna (ektopowa)



Rozwój jaja płodowego poza jamą macicy – w jajowodzie, szyjce

macicy, jajniku lub jamie otrzewnej



Pęknięcie jaja płodowego powoduje ostry krwotok



Pęknięta ciąża pozamaciczna stanowi zagrożenie życia

Rozpoznanie:



objawy ciąży



Ból brzucha zwykle w dolnych kwadrantach miednicy mniejszej, o

charakterze napadowy, często obecne są objawy otrzewne



Ostry brzuch wskazuje na znaczną utratę krwi



Mogą być niecharakterystyczne krwawienia z dróg rodnych



Potwierdzenie: obecność krwi w punktacie z zachyłka odbytniczo-

macicznego (przy braku urazu)

Leczenie przedszpitalne: szybkie przetoczenie 1 l 0,9% NaCl
Leczenie szpitalne: zawsze operacyjne

Ostre choroby położniecze

!

!

Ból brzucha u ciężarnej - możliwe
przyczyny

Nieprawidłowy przebieg ciąży

Współistniejące schorzenia
niepołożnicze



Ciąża ektopowa



Poronienie



Rozpoczynający się
poród



Odklejenie łożyska



Zagrażające pęknięcie
macicy



Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego



Skręt szypuły torbieli
jajnika



Niedrożność jelit



Ostre zapalenie trzustki



Perforacja przewodu
pokarmowego

Ostre choroby położnicze

!

!

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
w ciąży



Najczęstsza po ciąży ektopowej przyczyna ostrych

bólów brzucha u ciężarnych



Ból często początkowo umiejscawia się w

nadbrzuszu, potem po stronie prawej



Nietypowa lokalizacja bólu



Nudności są zwykle bagatelizowane



Wzrost temperatury, jadłowstręt i leukocytoza

dopiero po ok. 24 godz.



Rokowanie zależy od zaawansowania ciąży i

szybkości rozpoczęcia operacji



Najgorsze rokowanie i najwyższa śmiertelność –w

okresie okołoporodowym

Ostre choroby położnicze

Postępowanie w przypadku ostrego brzucha u
ciężarnej



Przyjęcie do szpitala



Monitorowanie ciężarnej i płodu



Wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-

elektrolitowej



Rozpoczęcie antybiotykoterpaii



Leczenie przyczynowe



W przypadku obecności wskazań do leczenia

chirurgicznego  jak najszybsza operacja

Ostre choroby położnicze

Nadciśnienie w ciąży



Rzucawka porodowa (EPH – gestoza)



EPH – edema, proteinuria, hypertensio – obrzęki,

białkomocz, nadciśnienie



Zaburzenia współistniejące: upośledzenie funkcji

wątroby, hipoalbuminemia, koagulopatia



Jedna z głównych przyczyn zgonu matek w okresie

okołoporodowym



Powikłania w przebiegu gestozy: przedwczesne

odklejenie łożyska, niewydolność wielonarządowa,

udar krwotoczny mózgu, odklejenie siatkówki



Zagrożenie dla życia matki i płodu: nadciśnienie i

drgawki



Czynniki ryzyka: ciąża mnoga, zaśniad groniasty,

pierwsza ciąża

!

!

Nadciśnienie w ciąży



Stan przedrzucawkowy: wzrost ciśnienia >160/110

mmHg, zawroty i bóle głowy, szum w uszach,
zaburzenia widzenia, światłowstręt, nudności i
bóle brzucha



Rzucawka: dalszy wzrost ciśnienia, utrata

przytomności, drgawki toniczno-kloniczne,
zaburzenia oddychania

!

!

EPH-gestoza - leczenie



Leki o działaniu uspokajającym i przeciwdrgawkowym:
diazepam 10-30 mg i.v. – do uzyskania płytkiej sedacji (uwaga:
ryzyko niekorzystnego działania na płód). W przypadku braku
skuteczności diazepamu – barbiturany (Thiopental)



Ułożenie na lewym boku, z głową wyżej



Podawanie tlenu przez maskę



Dostęp żylny i podłączenie wlewu z NaCl i MgSO4 oraz leku
obniżającego ciśnienie (hydralazyna i.v. w dawkach
frakcjonowanych po 5 mg. W przypadku tachykardii: -bloker

i.v. (np. metoprolol – Betaloc 2,5 – 5 mg)



Nie należy obniżać ciśnienia szybciej niż o 20 mmHg/godz. 

ryzyko niedotlenienia płodu i spadku przepływu nerkowego



Dalsze leczenie: wyrównanie hipoalbuminemii i likwidacja
obrzęków, wyrównanie zaburzeń krzepnięcia, zapewnienie
homeostazy w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej

!

!

Rzucawka – leczenie ciężkiej postaci



Leczenie drgawek poprzez podawanie powtarzanych dawek
diazepamu (Relanium) i ewent. Thiopentalu



Kontrola drożności dróg oddechowych



Ryzyko aspiracji treści pokarmowej



Może być konieczna intubacja i wentylacja zastępcza



Ukończenie ciąży zwykle przez cesarskie cięcie

!

!

Zespół żyły głównej dolnej



Przy zmianie pozycji pacjentki często dochodzi do spadku
rzutu serca wskutek ucisku macicy na żyłę główną dolną
przy ułożeniu na plecach



Objawy: niepokój, pobudzenie, zawroty głowy, spadek
ciśnienia tętniczego, tachykardia, zaburzenia przytomności,
zbladnięcie skóry, zimne poty



Ryzyko niedotlenienia płodu

!

!

Zespół żyły głównej dolnej

Postępowanie:



Ocena krwawienia z pochwy



Szybkie ułożenie pacjentki na lewym boku z nogami wyżej



Pewny dostęp do żyły



Przetaczanie koloidów i krystaloidów



Tlen przez maskę



Monitorowanie czynności serca płodu

Najlepszą terapią dla płodu jest stabilizacja

stanu ogólnego matki!!!

!

!

Krwawienie i krwotok u ciężarnej



Najczęstsza przyczyna: poronienie i utrata ciąży



Poronienie: wydalenie z macicy jaja płodowego przed 16

tygodniem ciąży

Czynniki sprzyjające:



Matczyne ogólne: stres, infekcje, choroby zakaźne,

zaburzenia metaboliczne, zatrucia, urazy.



Matczyne miejscowe: wady rozwojowe macicy,

niewydolność szyjki, mięśniaki macicy



Zarodkowe: zaburzenia genetyczne, nieprawidłowy rozwój

łożyska, zaburzenia różnicowania zarodka

Objawy:



Bólowi w dole brzucha towarzyszy różnego stopnia

krwawienie

Rozpoznanie na podstawie wywiadu + objawy kliniczne + ew.

bad. USG

Ostre choroby położnicze

Krwawienie i krwotok u ciężarnej.
Postępowanie

Postępowanie przedszpitalne:



Ocena funkcji życiowych ABC



Płynoterapia – wyrównanie objętości utraconej krwi (1 l

0,9% NaCl lub PWE)

Postępowanie szpitalne:



Ocena funkcji życiowych ABC



Przy przyjęciu – pobranie krwi na grupę i próbę

krzyżową, zamówienie osocza antyhemofilowego.



Monitorowanie: układ krążenia, oddychanie, stan

przytomności, kolor skóry, morfologia krwi



Podanie antybiotyku o szerokim spektrum



Jak najszybsze wyłyżeczkowanie jamy macicy

Ostre choroby położnicze

!

!

Łożysko przodujące



Umiejscowienie łożyska w dolnym odcinku macicy

 tendencja do krwawień w II i III trymestrze ciąży

lub po rozpoczęciu akcji porodowej



Zazwyczaj krwawieniu nie towarzyszy bolesność



Rozpoznanie w oparciu o badanie USG



Różnicowanie: pęknięcie macicy, przedwczesne

odklejenie prawidłowo ułożonego łożyska



Podejrzenie łożyska przodującego jest wskazaniem

do hospitalizacji



Zagrożenie dla płodu: niedotlenienie  obumarcie

płodu



Zagrożenie dla matki: krwotok, wstrząs

krwotoczny, zator powietrzny, atonia macicy

Łożysko przodujące. Postępowanie



Pozycja przeciwwstrząsowa na lewym boku



Tlen przez maskę



Podawanie leków tokolitycznych



Przetransportowanie bez wstrząsów na salę

operacyjną



Monitorowanie czynności płodu i funkcji

układu krążenia u matki



Zapewnienie dostępu do żyły i podaży płynów

!

!

Pęknięcie macicy



Możliwe przyczyny: pęknięcie samoistne,

stymulacja oksytocyną lub uraz



Czynniki sprzyjające: przebyte cięcia cesarskie,

operacje macicy.



Siny ból (skurcz), który w pewnym momencie

ulega złagodzeniu (pęknięcie)



Krwawienia z pochwy może nie być lub może być

niewielkie – krwotok do jamy otrzewnej



Postępowanie – tylko natychmiastowa operacja

może uratować życie matki i płodu

Poród nagły



Gdy akcja porodowa jest na tyle zaawansowana lub

przebiega tak szybko, że przewiezienie pacjentki do

szpitala lub izby porodowej stanowiłoby zagrożenie

dla matki lub płodu



Konieczna jest ocena czynności porodowej i stanu

pacjentki przed podjęciem decyzji o transporcie lub

odbieraniu porodu na miejscu



Konieczność ustalenia czasu trwania ciąży,

planowanego terminu porodu, początku i częstości

skurczów porodowych, czasu odejścia wód płodowych,

!

!

Poród nagły – postępowanie
przedszpitalne



Uspokoić pacjentkę



Ułożyć na plecach ukośnie na lewo



Podać tlen przez maskę



Zapewnić dostęp do żyły



Powiadomić salę porodową. Nawiązać kontakt telefoniczny

z położnikiem



Monitorować stan ogólny pacjentki, częstość i czas trwania

skurczów porodowych i tętno płodu

!

!

Poród nagły – postępowanie
przedszpitalne



W przypadku, gdy urodziła się główka – odessać płyn z

jamy ustnej i nosa noworodka



Zaciśnięcie lub podwiązanie i odcięcie pępowiny



Po zaciśnięciu pępowiny podać matce 5-10 j.m. oksytocyny

w celu obkurczenia macicy i zmniejszenia krwawienia.



Po urodzeniu ocenić drożność dróg oddechowych,

wydolność oddechu i położyć dziecko na brzuchu matki.

Chronić przed utratą ciepła.



Łożysko rodzi się zwykle po 20-30 min. Nie pociągać za

pępowinę

!

!

Wypadnięcie pępowiny - Stan zagrożenia
życia płodu!!!

Postępowanie:



Sprawdzić czy pępowina tętni



Porównać tętno pępowiny i płodu



Brak tętna płodu i stwierdzenie martwej ciąży NIE jest

wskazaniem do natychmiastowego cesarskiego cięcia



W przypadku żywego płodu najważniejsze jest ręczne

utrzymanie pępowiny w takim położeniu, aby nie doszło do jej

zaciśnięcia



Leki tokolityczne (wstrzymanie czynności skurczowej):

salbutamol i.v. lub wziewnie fenoterol-2-4 wdechy



Przetaczać płyny, podać tlen



Powiadomić sale operacyjną o konieczności nagłego cięcia

Ręka w kroczu odpychająca część przodująca w

przypadku wypadnięcia pępowiny powinna pozostać do

czasu wydobycia dziecka!!!

!

!

Poród nagły

Opieka nad matką

po porodzie

Ocena

stanu

matki

Zaciśnij

pępowinę (>

5 cm od

dziecka)

0,9% NaCl

dożylnie

Patrz protokół

opieki nad

noworodkiem

Istotne

krwawi

enie

poporo

dowe

Tak

Oxytocyna IV.

30j. w IL z

szybkością

250 ml/godz

matka

dziecko

Nie

Transport

Nie

pociągaj

za

pępowinę

Łożysko

urodzone

Nie

Łożysko

urodzon

e

Nie

Intensywnie

masuj dno

macicy aż do

stwardnienia

Transport

Oxytocyna IV.

30j. w IL z

szybkością

250ml/godz

Tak

Tak

!

!

Resuscytacja ciężarnej i wydobycie dziecka
przez cesarskie cięcie



W przypadku zatrzymania krążenia u ciężarnej

cesarskie cięcie trzeba wykonać w ciągu 5min.



Szanse na uratowanie dziecka zależą od

zaawansowania ciąży (max. 28 tyg.), czasu
prowadzenia działań resuscytacyjnych, ilości
podanych leków i przyczyn, które doprowadziły
do zatrzymania krążenia matki.

A. Zawadzki. Medycyna ratunkowa i katastrof . PZWL 2006

Najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia w ciąży



Przewlekła choroba serca



Zatorowość płucna



Rozwarstwienie aorty



Próba samobójstwa lub zabójstwa (wzrost agresji

wobec kobiet ciężarnych)



Nadciśnienie (w przebiegu gestozy)



Sepsa



Ciąża pozamaciczna



Krwawienie



Zator płynem owodniowym

Powtórzenie

Powtórzenie

!

!

Kluczowe czynniki

dla zapobieżenia NZK u matki



Dwóch potencjalnych ratowanych – matka i płód

Dwóch potencjalnych ratowanych – matka i płód



Największe szanse przeżycia płodu daje przeżycie matki

Największe szanse przeżycia płodu daje przeżycie matki



Ułożenie w pozycji na lewym boku 15-30°

(Zwinięty koc podłożyć pod prawe biodro)



100% tlen



Dostęp do żyły i podanie bolusa płynu 500 – 1000

ml 0,9% NaCl



Ocena matki pod kątem obecności potencjalnych

odwracalnych przyczyn NZK i stanu zdrowia w

okresie poprzedzającym zagrożenie

Powtórzenie

Powtórzenie

!

!

Postępowanie w sytuacji zagrożenia życia w ciąży



Schemat badania: ABCDE



Istotny czynnik patofizjologiczny  ucisk macicy na żyłę

główną dolną  zmniejszenie powrotu żylnego do serca

(istotne > 20 tygodnia ciąży)

Postępowanie:



Ułóż pacjentkę lekko na lewym boku (pod kątem 15°) lub

odsuń macicę w lewo (drugi ratownik klęczy po lewej stronie

ratowanej i delikatnie odciąga macicę w lewo)



Podaj tlenu w wysokim stężeniu



Podaj bolus płynów



Oceń potrzebę podania odpowiednich leków



Szybko zapewnij pomoc doświadczonego ginekologa

Powtórzenie

Powtórzenie

Problemy związane z BLS w ciąży



Ucisk na żyłę główną dolną



Uniesienie przepony ku górze może być

konieczne wyższe ułożenie rąk na mostku

Uciski  nieco powyżej środka mostka



Defibrylacja – standardowo, najlepiej przy

pomocy elektrod samoprzylepnych. (Nic nie

wskazuje na jej niekorzystny wpływ na

płód)

Powtórzenie

Powtórzenie

!

!

Problemy związane z ALS w ciąży



Większe ryzyko niewydolności dolnego zwieracza przełyku,

zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej  aspiracja!!



Wspomaganie oddechu przez maseczkę – z uciskiem na chrząstkę

tarczowatą



Wczesna decyzja o zaintubowaniu przez doświadczony personel



Intubacja zawsze jak u chorego z podejrzeniem pełnego żołądka



Intubacja trudniejsza technicznie, mniejszy o 0,5 – 1,0 rozmiar

rurki!



Zwiększona ilość wydzieliny w drogach oddechowych, obrzęk

śluzówek



Mniejsza rezerwa oddechowa + większe zapotrzebowanie na tlen

 konieczność szybszego podjęcia tlenoterapii i wspomagania

oddechu



Może istnieć konieczność wentylacji z mniejszą objętością

oddechową i większą częstością oddechu (ze względu na wyższe

ułożenie przepony)



Unikać dostępu dożylnego na kończynach dolnych

Powtórzenie

Powtórzenie

!

!

Intubacja tchawicy u chorych z

podejrzeniem pełnego żołądka

1.

Uciśnięcie na krtań (zabieg Sellica)

2.

Bez wentylacji wstępnej przez maseczkę
(jeśli nie jest konieczna)

3.

Do zwiotczenia: sukcynylocholina (Scolina)

4.

Wypełnienie mankietu jak najszybciej po
zaintubowaniu

Powtórzenie

Powtórzenie

!

!

Jeśli natychmiastowe rozpoczęcie RKO matki

nie przynosi rezultatu



W przypadku podejrzenia zatrucia ciążowego pacjentka

mogła otrzymać duże dawki magnezu (toksyczne) 

empiryczne podanie Ca

++

może korzystnie wpłynąć na układ

krążenia



Wydobycie płodu może zwiększyć szansę przeżycia płodu i

matki



Najwyższa przeżywalność płodów w wieku > 24-25 tygodni,

jeśli wydobycie płodu następuje w czasie < 5min. od NZK.

Wymaga to rozpoczęcia wykonywania histerektomii w ciągu ,

4 minut od NZK



Możliwość wykonania RKO u noworodka po wydobyciu

Powtórzenie

Powtórzenie

Decyzja o ratunkowej histerektomii



Przeżycie płodu możliwe jest dopiero w 24-25

tygodniu lub później. Jeśli RKO jest nieskuteczna

 ratunkowa histerektomia, aby zwiększyć szanse

przeżycia matki i płodu



Wiek płodu 20-23 tygodnie  ratunkowa

histerektomia, aby zwiększyć szanse przeżycia

matki



Wiek płodu <20 tygodni  ratunkowa

histerektomia nie jest konieczna, gdyż macica

raczej nie ogranicza rzutu serca



USG w oddziale ratunkowym jest wskazane tylko

pod warunkiem, że nie opóźnia wykonania

ratunkowej histerektomii

Powtórzenie

Powtórzenie

Organizacja Oddziału Ratunkowego pod kątem

ratowania życia ciężarnych zagrożonych NZK



Posiadanie planu i niezbędnego sprzętu do

ratowania życia matki i noworodka



Zapewnienie szybkiej łączności i przybycia

lekarza położnika i neonatologa



Zapewnienie regularnych szkoleń w

zakresie stanów zagrożenia życia w
położnictwie

Powtórzenie

Powtórzenie

Przestępstwa na tle seksualnym



Definicja: genitalny, oralny lub analny kontakt ofiary z jakąkolwiek częścią

ciała napastnika lub przedmiotem, dokonany z użyciem siły lub pod

przymusem



Ofiara może maskować lub ukrywać dokonane przestępstwo, prezentować

zmienność nastroju lub objawy pobudzenia psychoruchowego



Postępowanie: ocena funkcji życiowych według schematu ABC, jeśli są

wskazania  stabilizacja funkcji układu krążenia



Zebranie dokładnego wywiadu, przeprowadzenie pełnego badania

fizykalnego



Leczenie skutków urazu, obserwacja pod kątem rozwoju objawów

otrzewnowych



Zabezpieczenie śladów biologicznych do identyfikacji kryminalistycznej i

chorób przenoszonych drogą płciową



Profilaktyka przed zajściem w ciążę (Postinor, Ovral 2x2 tabl.)



profilaktyka chorób przenoszonych drogą płciową (Ciprofloksacyna 500 mg

doustnie,



Dokładna dokumentacja wyników badania i prowadzonego leczenia