Małowodzie,

Małowodzie,

wielowodzie –

wielowodzie –

fizjologia płynu

fizjologia płynu

owodniowego.

owodniowego.

Fizjologia płynu

Fizjologia płynu

owodniowego

owodniowego



I trymestr - we wczesnej ciąży produkowany głównie

I trymestr - we wczesnej ciąży produkowany głównie

przez nabłonek owodni, jest sposobem transportu

przez nabłonek owodni, jest sposobem transportu

elektrolitów, wody, kreatyniny, mocznika( niewielki

elektrolitów, wody, kreatyniny, mocznika( niewielki

udział płodu w produkcji płynu, obecnośc płynu

udział płodu w produkcji płynu, obecnośc płynu

również w pustych jajach płodowych),dyfuzja przez

również w pustych jajach płodowych),dyfuzja przez

skórę płodu

skórę płodu



II trymestr – 2 główne źródła produkcji,płuca i nerki

II trymestr – 2 główne źródła produkcji,płuca i nerki

płodu, 2 miejsca jego usuwania – p.pokarmowy

płodu, 2 miejsca jego usuwania – p.pokarmowy

płodu(połykanie) i resorbcja(perfuzja) przez owodnię

płodu(połykanie) i resorbcja(perfuzja) przez owodnię

do krwi płodu i przez pępowinę do łożyska

do krwi płodu i przez pępowinę do łożyska



III trymestr – układ moczowy płodu-główne miejsce

III trymestr – układ moczowy płodu-główne miejsce

produkcji płynu owodniowego, sekrecja przez płuca –

produkcji płynu owodniowego, sekrecja przez płuca –

w trakcie oddychania, w celu rozprężenia rosnących

w trakcie oddychania, w celu rozprężenia rosnących

płuc- wypłukuje lipidy z drzewa oskrzelowego – ozn.

płuc- wypłukuje lipidy z drzewa oskrzelowego – ozn.

stęż. lecytyny i sfingomieliny –zast.w ocenie stopnia

stęż. lecytyny i sfingomieliny –zast.w ocenie stopnia

rozwoju płuc. Usuwanie płynu głównie przez

rozwoju płuc. Usuwanie płynu głównie przez

połykanie.

połykanie.

Rola płynu owodniowego

Rola płynu owodniowego



Ochrona płodu przed wysychaniem, urazami

Ochrona płodu przed wysychaniem, urazami

mechanicznymi, wahaniami

mechanicznymi, wahaniami

temperatury,ochrona pępowiny i naczyń

temperatury,ochrona pępowiny i naczyń

kosmówki przed uciskiem

kosmówki przed uciskiem



Transport i wymiana substancji odżywczych

Transport i wymiana substancji odżywczych



Umożliwia prawidłowy rozwój i funkcjonowanie

Umożliwia prawidłowy rozwój i funkcjonowanie

ukł. oddechowego, moczowego i

ukł. oddechowego, moczowego i

pokarmowego, a także mięśniowo-

pokarmowego, a także mięśniowo-

szkieletowego

szkieletowego



Chroni przed infekcjami (rola

Chroni przed infekcjami (rola

bakteriostatyczna)

bakteriostatyczna)



Lizozym, properdyna,

Lizozym, properdyna,

kompleks białkowo-cynkowy, immunoglobuliny

kompleks białkowo-cynkowy, immunoglobuliny

Regulacja ilości płynu

Regulacja ilości płynu

owodniowego

owodniowego



Równowaga pomiędzy wytwarzaniem (owodnia, skóra

Równowaga pomiędzy wytwarzaniem (owodnia, skóra

płodu, ukł. moczowy,ukł. oddechowy) i usuwaniem –

płodu, ukł. moczowy,ukł. oddechowy) i usuwaniem –

ukł.pokarmowy, ukł. oddechowy, owodniowo-

ukł.pokarmowy, ukł. oddechowy, owodniowo-

kosmówkowa powierzchnia styku ze ścianą m.macicy(

kosmówkowa powierzchnia styku ze ścianą m.macicy(

wenątrzbłonowy i przezbłonowy transport)

wenątrzbłonowy i przezbłonowy transport)



Stan matki – podwyższona ,wewnatrznaczyniowa

Stan matki – podwyższona ,wewnatrznaczyniowa

objętość płynu –wielowodzie, obniżona-małowodzie.

objętość płynu –wielowodzie, obniżona-małowodzie.

Stopień nawodnienia matki może zwiększyć ilość

Stopień nawodnienia matki może zwiększyć ilość

płynu owodniowego przez wzrost przepływu

płynu owodniowego przez wzrost przepływu

macicznołożyskowego lub masowy transfer wody

macicznołożyskowego lub masowy transfer wody

przez łożysko. U pacjentek z praw, il. płynu po podaży

przez łożysko. U pacjentek z praw, il. płynu po podaży

2 l wody osmolalność moczu i surowicy spadla, a ilośc

2 l wody osmolalność moczu i surowicy spadla, a ilośc

płynu wzrosła (Killpatrick and Safford).

płynu wzrosła (Killpatrick and Safford).

Właściwości fizyczne i

Właściwości fizyczne i

biochemiczne płynu

biochemiczne płynu

owodniowego

owodniowego



Kolor – jasny i przejrzysty na początku

Kolor – jasny i przejrzysty na początku

ciąży, w miarę wzrostu ciąży staje się

ciąży, w miarę wzrostu ciąży staje się

opalizujący i pod koniec ciąży mleczno-

opalizujący i pod koniec ciąży mleczno-

mętny (na skutek złuszczania się

mętny (na skutek złuszczania się

naskórka i emulgacji tłuszczów z mazi

naskórka i emulgacji tłuszczów z mazi

płodowej)

płodowej)



Skład elektrolitowy – skład podobny do

Skład elektrolitowy – skład podobny do

składu płynu pozakomórkowego –w ciąży

składu płynu pozakomórkowego –w ciąży

↓Na, Ca, Mg, i Cl, nieorganicznych

↓Na, Ca, Mg, i Cl, nieorganicznych

fosforanów i wodorowęglanów, ↑K.

fosforanów i wodorowęglanów, ↑K.

Właściwości biochemiczne

Właściwości biochemiczne

c.d

c.d



Białka wchodzące w skład płynu są produkowane

Białka wchodzące w skład płynu są produkowane

przez przez tkanki płodu - transferrynę,

przez przez tkanki płodu - transferrynę,

α

α

-

-

fetoproteina,

fetoproteina,

β

β

-mikroglobulina, fibrynogen lub

-mikroglobulina, fibrynogen lub

przenikaja do płynu z organizmu matki – p/c IgG,

przenikaja do płynu z organizmu matki – p/c IgG,

albuminy, lizozym, properdyna, składniki ukł.

albuminy, lizozym, properdyna, składniki ukł.

dopełniacza, kompleks białkowo-cynkowy

dopełniacza, kompleks białkowo-cynkowy



Lipidy – pochodzenia matczynego i płodowego, w III

Lipidy – pochodzenia matczynego i płodowego, w III

trymestrze ich ilość ↑ (triglicerydy i fosfolipidy)

trymestrze ich ilość ↑ (triglicerydy i fosfolipidy)



Hormony – stężenie estriolu ↑ w miarę trwania

Hormony – stężenie estriolu ↑ w miarę trwania

ciąży,↓pod koniec 40 tyg.; progesteron – w małych

ciąży,↓pod koniec 40 tyg.; progesteron – w małych

ilościach ,stęż ↓w miarę trwania ciąży; inne:

ilościach ,stęż ↓w miarę trwania ciąży; inne:

kortyzol,

kortyzol,

β

β

hcg, testosteron, ACTH, laktogen

hcg, testosteron, ACTH, laktogen

łożyskowy – ich stęż. ulega zmianom w trakcie ciaży

łożyskowy – ich stęż. ulega zmianom w trakcie ciaży

Ocena ilości płynu

Ocena ilości płynu

owodniowego

owodniowego

Pomiar ilości płynu

Pomiar ilości płynu

owodniowego

owodniowego



Chambarlain

Chambarlain



MVP /maximal vertical pocket/

MVP /maximal vertical pocket/

•

Pomiar maksymalnej kieszonki płynu owodniowego

Pomiar maksymalnej kieszonki płynu owodniowego

w największym wymiarze pionowym

w największym wymiarze pionowym

•

Norma – 2 – 8 cm

Norma – 2 – 8 cm



Phalen

Phalen



AFI /Amniotic fluid index/

AFI /Amniotic fluid index/

•

Suma pomiarów MVP z 4 kwadrantów macicy

Suma pomiarów MVP z 4 kwadrantów macicy

•

Mniejsza ilość płynu w dolnych kwadrantach zwiększa

Mniejsza ilość płynu w dolnych kwadrantach zwiększa

ryzyko ucisku pępowiny i główki w trakcie porodu

ryzyko ucisku pępowiny i główki w trakcie porodu

(Myles and Strassner)

(Myles and Strassner)



Norma: 50 – 180mm /250/ (5 – 20cm)

Norma: 50 – 180mm /250/ (5 – 20cm)

Objętość płynu

Objętość płynu

owodniowego

owodniowego



Rośnie do 38Hbd

Rośnie do 38Hbd



38 – 42Hbd gwałtownie maleje

38 – 42Hbd gwałtownie maleje



Średnia objętość płynu owodniowego

Średnia objętość płynu owodniowego

wg Queenana

wg Queenana



25 - 26 Hbd – 669ml

25 - 26 Hbd – 669ml



33 – 34 Hbd – 984ml

33 – 34 Hbd – 984ml



38 – 40 Hbd – 836ml

38 – 40 Hbd – 836ml



41 – 42Hbd – 544ml

41 – 42Hbd – 544ml

Małowodzie

Małowodzie

(oligohydramnion)

(oligohydramnion)



Definicja – objetość płynu

Definicja – objetość płynu

owodniowego mniejsza niż 200ml.

owodniowego mniejsza niż 200ml.



Zupełny brak płynu – bezwodzie

Zupełny brak płynu – bezwodzie

(ahydramnion)

(ahydramnion)



Występuje w ok. 2% ciąż

Występuje w ok. 2% ciąż



AFI ≤ 5 cm, MVP

AFI ≤ 5 cm, MVP

<

<

2 cm

2 cm

Oligohydramnion

Oligohydramnion



Małowodziem

Małowodziem

nazywamy sytuację

nazywamy sytuację

kliniczną w której

kliniczną w której

AFI<50mm oraz:

AFI<50mm oraz:



Występują inne

Występują inne

ultrasonograficzne

ultrasonograficzne

objawy małowodzia

objawy małowodzia



Występują kliniczne

Występują kliniczne

objawy małowodzia

objawy małowodzia

Objawy

Objawy



ULTRASONOGRAFICZNE

ULTRASONOGRAFICZNE



AFI<50mm

AFI<50mm



Małe wartości profilu

Małe wartości profilu

Manninga

Manninga



Brak swobody ruchowej

Brak swobody ruchowej

płodu

płodu



Trudna do oceny anatomia

Trudna do oceny anatomia

płodu

płodu



Nieprawidłowe wartości

Nieprawidłowe wartości

biometrii związane

biometrii związane

z kompresją płodu

z kompresją płodu



KLINICZNE

KLINICZNE



Mała objętość macicy

Mała objętość macicy



Brak swobody ruchowej

Brak swobody ruchowej

płodu

płodu



Mały obwód brzucha

Mały obwód brzucha

ciężarnej

ciężarnej



Obniżony przyrost masy

Obniżony przyrost masy

ciała ciężarnej

ciała ciężarnej



Łatwo wyczuwalne

Łatwo wyczuwalne

części płodu

części płodu



Trudności

Trudności

w przemieszczaniu

w przemieszczaniu

części przodującej płodu

części przodującej płodu

Podział

Podział



IDIOPATYCZNE

IDIOPATYCZNE



Brak uchwytnej

Brak uchwytnej

przyczyny

przyczyny



Rozwija się po

Rozwija się po

36Hbd

36Hbd



Brak konsekwencji

Brak konsekwencji

płodowych

płodowych



NIEIDIOPATYCZNE

NIEIDIOPATYCZNE



Znana przyczyna

Znana przyczyna



Występuje w

Występuje w

każdym okresie

każdym okresie

ciąży

ciąży



Często

Często

konsekwencje

konsekwencje

płodowe

płodowe

Przyczyny małowodzia

Przyczyny małowodzia



Wady rozwojowe płodu: agenezja nerek, dysplazja

Wady rozwojowe płodu: agenezja nerek, dysplazja

nerek, zastawka cewki tylnej.

nerek, zastawka cewki tylnej.



PROM

PROM



Przewlekła niewydolność łożyska

Przewlekła niewydolność łożyska



IUGR

IUGR



TTTS

TTTS



Ciąża przenoszona

Ciąża przenoszona



Ciężka hypowolemia ciężarnej

Ciężka hypowolemia ciężarnej



Jatrogenne /inhibitory syntezy prostaglandyn,

Jatrogenne /inhibitory syntezy prostaglandyn,

inhibitory ACE/

inhibitory ACE/



Idiopatyczne

Idiopatyczne

Skutki małowodzia

Skutki małowodzia



Cord

Cord

compression

compression

syndrome

syndrome



Nieprawidłowe zapisy KTG

Nieprawidłowe zapisy KTG



Nieprawidłowe wyniki profilu biofizycznego

Nieprawidłowe wyniki profilu biofizycznego



Patologiczny przepływ krwi w naczyniach płodu i popłodu

Patologiczny przepływ krwi w naczyniach płodu i popłodu

•

/BSE, AEDVF/

/BSE, AEDVF/



MAS

MAS



Hipoksja, hipoksemia, asfiksja płodu

Hipoksja, hipoksemia, asfiksja płodu



Niższy Apgar

Niższy Apgar



Wzrost odsetka porodów zabiegowych

Wzrost odsetka porodów zabiegowych



Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć okołoporodowa

Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć okołoporodowa

płodu

płodu



Hipoplazja płuc płodu

Hipoplazja płuc płodu



Zespół taśm owodniowych

Zespół taśm owodniowych



Zespół zniekształceń płodu

Zespół zniekształceń płodu



Hypotrofia płodu

Hypotrofia płodu

Zespół zniekształceń płodu

Zespół zniekształceń płodu



Dysmorfia twarzoczaszki

Dysmorfia twarzoczaszki



Nieprawidłowe położenie kończyn

Nieprawidłowe położenie kończyn



Zwichnięcie stawów biodrowych

Zwichnięcie stawów biodrowych



Nadmierna ilość skóry

Nadmierna ilość skóry



Mała klatka piersiowa powodująca

Mała klatka piersiowa powodująca

hipoplazję płuc (brak płynu i ruchów

hipoplazję płuc (brak płynu i ruchów

oddechowych powoduje zaburzenia w

oddechowych powoduje zaburzenia w

rozprężaniu i prawidłowym wzroście

rozprężaniu i prawidłowym wzroście

płuc)

płuc)

Leczenie małowodzia

Leczenie małowodzia



Objawowe

Objawowe



Amnioinfuzja

Amnioinfuzja

terapeutyczna

terapeutyczna



Amnioinfuzja

Amnioinfuzja

pośrednia

pośrednia

•

Podaż płynów

Podaż płynów

infuzyjnych

infuzyjnych



Leczenie

Leczenie

spoczynkowe,

spoczynkowe,

β

β

-

-

mimetyki, leki

mimetyki, leki

poprawiające przepływ

poprawiające przepływ

maciczno-łożyskowy

maciczno-łożyskowy



Przyczynowe

Przyczynowe



Leczenie choroby

Leczenie choroby

będącej przyczyną

będącej przyczyną

małowodzia

małowodzia



Podanie do worka owodniowego

Podanie do worka owodniowego

sztucznego płynu owodniowego

sztucznego płynu owodniowego



0,9%NaCl

0,9%NaCl



TYPY AMNIOINFUZJI

TYPY AMNIOINFUZJI



Diagnostyczna

Diagnostyczna



Terapeutyczna

Terapeutyczna



Profilaktyczna

Profilaktyczna

Amnioinfuzja

Amnioinfuzja



Przezbrzuszna

Przezbrzuszna



Przezszyjkowa

Przezszyjkowa

Wskazania

Wskazania



Amnioinfuzja diagnostyczna

Amnioinfuzja diagnostyczna



Ocena morfologii płodu w ciąży powikłanej małowodziem

Ocena morfologii płodu w ciąży powikłanej małowodziem

•

poprawa warunków badania USG

poprawa warunków badania USG



Amnioinfuzja profilaktyczna

Amnioinfuzja profilaktyczna



Poprawa przepływu pępowinowego /CCS/

Poprawa przepływu pępowinowego /CCS/



Profilaktyka hipoplazji płuc

Profilaktyka hipoplazji płuc



Profilaktyka MAS

Profilaktyka MAS



Amnioinfuzja terapeutyczna

Amnioinfuzja terapeutyczna



Nieprawidłowy zapis KTG

Nieprawidłowy zapis KTG



Nieprawidłowy przepływ w AU, MCA, DV

Nieprawidłowy przepływ w AU, MCA, DV



Niskie wartości profilu biofizycznego

Niskie wartości profilu biofizycznego



Grożąca zamartwica płodu

Grożąca zamartwica płodu

Powikłania

Powikłania



Wystąpienie czynności skurczowej

Wystąpienie czynności skurczowej



PROM

PROM



Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska



Infekcja wewnątrzmaciczna

Infekcja wewnątrzmaciczna



Uszkodzenie pępowiny lub płodu

Uszkodzenie pępowiny lub płodu



Wypadnięcie pępowiny

Wypadnięcie pępowiny



Zator wodami płodowymi

Zator wodami płodowymi

Wielowodzie -

Wielowodzie -

Polihydramnion

Polihydramnion



Sytuacja kliniczna w której AFI wg Phalena

Sytuacja kliniczna w której AFI wg Phalena

wynosi powyżej 180mm /250mm/, ilość

wynosi powyżej 180mm /250mm/, ilość

płynu owodniowego 1200 – 3000ml)

płynu owodniowego 1200 – 3000ml)



MVP

MVP

>

>

8 cm

8 cm



0.1 – 3.5% ciąż

0.1 – 3.5% ciąż



OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE



Duszność

Duszność



Tachypnoae

Tachypnoae



Powiększenie obwodu brzucha

Powiększenie obwodu brzucha



Napięcie powłok brzusznych – wzmożony tonus

Napięcie powłok brzusznych – wzmożony tonus

macicy

macicy



Przedwczesna czynność skurczowa

Przedwczesna czynność skurczowa

Przyczyny wielowodzia

Przyczyny wielowodzia



Idiopatyczne – 60%

Idiopatyczne – 60%



Wady wrodzone – 19%

Wady wrodzone – 19%



OUN (anencephalia, hydrocephalia, z.Dandy-Walker”a)

OUN (anencephalia, hydrocephalia, z.Dandy-Walker”a)



Przewód pokarmowy ( atrezja przełyku, prepuklina przeponowa,

Przewód pokarmowy ( atrezja przełyku, prepuklina przeponowa,

gastroschisis, omphalocele, rozszczep podniebienia)

gastroschisis, omphalocele, rozszczep podniebienia)



Serce (zwęż.zastawek i niedomykalność,anomalia Ebstaina)

Serce (zwęż.zastawek i niedomykalność,anomalia Ebstaina)



Płuca (ccalm – zwyr. Gruczolakowato-torbielowate płuc)

Płuca (ccalm – zwyr. Gruczolakowato-torbielowate płuc)



Układ kostno-mięśniowy (dystrofie mięśniowe)

Układ kostno-mięśniowy (dystrofie mięśniowe)



Ciążą mnoga – 7,5%

Ciążą mnoga – 7,5%



TTTS

TTTS



Cukrzyca – 5%

Cukrzyca – 5%



Naczyniaki kosmówki

Naczyniaki kosmówki



Inne – 8,5%

Inne – 8,5%



Zakażenia wewnątrzmaciczne (CMV, kiła, parvovirus B 19)oraz

Zakażenia wewnątrzmaciczne (CMV, kiła, parvovirus B 19)oraz

uogólniony obrzęk płodu (konflikt serologiczny)

uogólniony obrzęk płodu (konflikt serologiczny)



NIHF – uogólniony obrzęk nieimmunologiczny płodu

NIHF – uogólniony obrzęk nieimmunologiczny płodu

Powikłania wielowodzia

Powikłania wielowodzia



PROM

PROM



Wypadnięcie pępowiny

Wypadnięcie pępowiny



Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska



Poród przedwczesny

Poród przedwczesny



Niedotlenienie wewnątrzmaciczne

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne



Osłabienie porodowej czynności

Osłabienie porodowej czynności

skurczowej

skurczowej



Atonia macicy

Atonia macicy



Krwotoki III okresu porodu

Krwotoki III okresu porodu

Leczenie

Leczenie



ZACHOWAWCZE

ZACHOWAWCZE



Indometacyna

Indometacyna

•

Zmniejszenie wydalania

Zmniejszenie wydalania

moczu przez płód

moczu przez płód

•

Resorpcja płynu

Resorpcja płynu

owodniowego przez błony

owodniowego przez błony

płodowe

płodowe



Przedwczesne

Przedwczesne

zamknięcie przewodu

zamknięcie przewodu

tętniczego

tętniczego



Niewydolność nerek

Niewydolność nerek

u płodu

u płodu

•

Co 3 dni echokardiografia

Co 3 dni echokardiografia

•

AFI co 7 dni (jeśli

AFI co 7 dni (jeśli

zmniejszy się ilość płynu o

zmniejszy się ilość płynu o

2/3 to kończymy terapię)

2/3 to kończymy terapię)

•

50 mg p.r

50 mg p.r

•

4 x 25 mg p.o

4 x 25 mg p.o



ZABIEGOWE

ZABIEGOWE



Seryjne

Seryjne

amnioredukcje

amnioredukcje

odbarczające

odbarczające