GUZY NEUROENDOKRYNNE

GUZY NEUROENDOKRYNNE

PRZEWODU

PRZEWODU

POKARMOWEGO

POKARMOWEGO

Justyna Blekicka
Analityka
medyczna
III rok gr. D

Wstęp

Wstęp

Guzy neuroendokrynne przewodu

pokarmowego, żołądkowo-jelitowo-

trzustkowe (GEP NET, GEP) to guzy

wywodzące się z gruczołów wydzielania

wewnętrznego lub rozsianych komórek

endokrynnych.

Stanowią 0.5% wszystkich nowotworów

wystepujących u człowieka i 2% wszystkich

guzów przewodu pokarmowego.

Stanowia 70% wszystkich NET tj guzów

wywodzących się z komórek endokrynnych

rozproszonych w całym organizmie

człowieka.

Zapadalność wynosi ok. 3 przypadki/ rok/

100 tys mieszkańców.

Cachą charakterystyczną tych guzów jest

zdolność produkcji, magazynowania i
wydzielania hormonów peptydowych i
amin biogennych. Substancje te poprzez
swój wpływ na organizm wywołują
charakterystyczne objawy.

Niewielki odsetek guzow wywodzących

się z komórek układu endokrynnego nie
wydziela charakterystycznych substancji
– są to tzw. Guzy hormonalnie nieczynne

Klasyfikacja

Klasyfikacja

Według Światowej Organizacji Zdrowia

•

Guzy neuroendokrynne dobrze zróżnicowane
(NEWD, typ I)

•

Guzy nuroendokrynne o niskiej złośliwości –
dobrze zróżnicowane (NECLM, typ II)

•

Raki neuroendokrynne o wysokiej złośliwości
– słabo zróżnicowane (NECHM, typ III)

•

Raki mieszane gruczołowo-endokrynne, w
których dominuje komponent endokrynny.

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

guzów neuroendokrynych

guzów neuroendokrynych

GEP

GEP



guzy rzadkie



wolno rosnące (miesiace, lata)



zwykle o średnicy < 1 cm



w większości złośliwe



nieme klinicznie przez lata



przerzuty najczęściej do wątroby i węzłów

chłonnych, zwykle gdy średnica guza > 2 cm,



przerzuty pojawiają sie najczęsciej przed

wystąpieniem objawów klinicznych



niecharakterystyczne objawy są najczęściej

przyczyna pomyłek diagnostycznych



Diagnostyka złożona, wymaga

skomplikowanych metod biochemicznych i

obrazowych

Do GEP zaliczamy m.in.:

Do GEP zaliczamy m.in.:



Rakowiak



Insulinoma



Gastrinoma



Glukagonoma



VIPoma



Somatostatinoma

Rakowiaki

Rakowiaki



Stanowią ok. 40% GEP



Są zlokalizowane w obrębie dalszego

odcinka jelita cienkiego, wyrostka
robaczkowego i kątnicy tj. odcinków
wywodzących się ze środkowej części
prajelita.



Posiadają zdolność syntezy,

magazynowania i sekrecji serotoniny



Objawy kliniczne związane głównie z

nadprodukcją serotoniny występują u
ok. 10% chorych



Objawy kliniczne: napadowe

zaczerwienienie twarzy, bóle brzucha,
biegunki, skurcz oskrzeli, zmiany w
„prawej połowie” sera, skurcze mięśni,
obrzeki, sinica, miopatia.



Objawy mogą występować

spontanicznie lub mogą być wywołane
przez stres, alkohol, pikantne potrawy,
niektóre leki



Rakowiaki w 90% są guzami złośliwymi

ale z powodu powolnego wzrostu i
odległych przerzutów pojawiają się
stosunkowo późno.

Insulinoma

Insulinoma



Stanowi ok. 20% GEP



Wywodzi się z komórek

B wysp trzustkowych wytwarzających

insulinę



Najczęściej zlokalizowane są w trzustce



W ok. 90% są to guzy pojedyncze,

łagodne, a większość z nich nie
przekracza średnicy ok. 2cm.



Nieco częściej spotykane u kobiet



Objawy kliniczne związane z
nadprodukcją insuliny



Objawy kliniczne: hipoglikemie na czczo,
objawy neuroglikopenii, objawy
autonomiczne



Objawy układają się w tzw. Triade
Whipple’a:

◦

Występują w czasie głodzenia

◦

Towarzyszy im spadek poziomu glukozy

◦

Ustępują po przyjęciu węglowodanów



Częste spadki poziomu glukozy
pobudzają też ośrodek głodu dlatego
chorzy są często otyli

Gastrinoma

Gastrinoma



Stanowi ok. 10% GEP



W 55% jest guzem złośliwym



Często występuje w postaci mnogich,

małych guzków umiejscowionych w
ścianie dwunastnicy (ok. 40%) lub
jako pojedynczy guz w trzustce (ok.
40%), a także w innych częściach
przewodu pokarmowego i poza nim.



Przerzuty stwierdzane są głównie w

wątrobie i w. chłonnych



Objawy kliniczne związane z nadprodukcją
gastryny



Objawy - Zesp. Zollingera-Ellisona, tj.:

◦

Uporczywa wodnista lub tłuszczowa
biegunka związana z brakiem możliwości
uaktywnienia enzymów trzustkowych w
kwaśnym pH, które powstaje w
dwunastnicy na skutek hiperchlorhydii

◦

Mnogie owrzodzenia o nietypowej lokalizacji
– przełyk, jelito – prowadzące często do
krwawień, perforacji wrzodu, niedrożności

◦

Świeże owrzodzenia w zespoleniu po
resekcji

Glukagonoma

Glukagonoma



Stanowi ok. 2% GEP



Częściej występuje u kobiet



Zlokalizowane najczęściej w ogonie

trzustki.



Są dużymi zmianami (2-25cm),

litymi, przeważnie pojedynczymi, o
powolnym wzroście



Przerzuty pojawiają się najczęściej w

wątrobie o okolicznych w. chłonnych.



Objawy kliniczne związane z

nadprodukcją glukagonu



Są to:

◦

Nieprawidłowa tolerancja glukozy lub
cukrzyca o umiarkowanym nasileniu

◦

Nekrotyczny rumień wedrujący

◦

Bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunki

◦

Chudnięcie, anemia, nawracające infekcje

◦

Zwiększona częstość występowania
zapalenia żył głębokich i zatorów tętnicy
płucnej

◦

Zwiększona drażliwość, upośledzienie
funkcji poznawczych, pamięci

VIPoma

VIPoma



Stanowi ok. 1% GEP



W 80% przypadków mają charakter
złośliwy



W 84-90% przypadków zlokalizowane są w
trzustce, pozostałe mogą występować w
wątrobie, przełyku, przestrzeni
zaotrzewnowej.



U dorosłych jest to duży guz (>3cm) o
złosliwym przebiegu.



U dzieci występuje częściej pod postcią
nerwiaka zwojowego i jest mniej złośliwy



Objawy kliniczne związane są z

nadprodukcją VIP



Powoduje ona wystąpienie zespołu

objawów znanych pod postacią tzw.
Cholery trzustkowej albo Zespołu
Vernera-Morrisona

◦

Ciężka wodnista biegunka,

◦

Hipokaliemia

◦

Hipo- lub achlorchydria

Somatostatinoma

Somatostatinoma



Stanowią ok. 1% GEP



W 75% przypadków są zmianami

pojedynczymi zlokalizowanymi w
głowie trzustki, o charakterze
złośliwym



Są dużymi guzami, często o

średnicy nawet 5cm



Częściej występuje u kobiet



Objawy kliniczne związane są z

nadprodukcją somatostatyny



Objawy kliniczne:

◦

Tłuszczowe biegunki

◦

Powiększenie pęcherzyka żółciowego
często ze współistniejącą kamica

◦

Cukrzyca o łagodnym przebiegu

◦

Bóle brzucha

◦

Chudnięcie

Guzy nieczynne

Guzy nieczynne

hormonalnie

hormonalnie



Stanowią ok. 30% GEP



Występują gównie w obrębie trzustki



W 75% są to zmiany łagodne,

rozpoznawane w momencie osiągnięcia
dużych rozmiarów, co staje się
przyczyną objawów uciskowych,
procesów zaporowych w drogach
żółciowych lub dwunastnicy



Objawy kliniczne związane z masą guza

– żółtaczka zaporowa, bóle brzucha

Diagnostyka

Diagnostyka

Polega na:

a)

Stwierdzeniu

charakterystycznych objawów
klinicznych

b)

Diagnostyce biochemicznej

c)

Diagnostyce obrazowej

d)

Diagnostyce histopatologicznej

Diagnostyka biochemiczna

Diagnostyka biochemiczna

Specyficzne markery biochemiczne



Rakowiak – 5HIAA, serotonina



Insulinoma – insulia



Gastrinoma – gastryna



Gulakogonoma – glukagon



VIPoma – VIP

Markery niespecyficzne m.in.:



Chromogranina A



Neuronospecyficzna enolaza



Podjednostki alfa i beta gonadotropiny
łożyskowej

W rozpoznawaniu insulinoma można

wykorzystać układ oznaczeń:



Glikemia na czczo < 45mg%



Insulina na czczo > 10 uUI/ml



C- peptyd na czczo > 1,5 ng/ml

W rozpoznaniu gastrinoma pomocne jest

określenie podstawowego wydzielania
kwasu solnego w żołądku (BAO). W
przypadku zespołu Zoliingera-Ellisona
będzie wynosiło ono > 15mEq/godz, a w
przypadku stanu po operacji żołądka z
powodu choroby wrzodowej >
5mEq/godz

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

Standardem w diagnostyce obrazowej GEP NET jest

stosowanie metod anatomicznych i czynnościowych
łącznie. Pojedyncze techniki nie wykazują
wystarczającej czułości i swoistości. Wykorzystuje
się:



Przezbrzuszną ultrasonografię



Ultrasonografię endoskopową



Tomografię komputerową po dodaniu dożylnym
środka kontrastowego, z uwzględnieniem fazy
tętniczej, wrotnej i miąższowej



Tomografie rezonansu magnetycznego przed i po
podaniu środka kontrastującego



Scyntygrafię z użyciem analogów somatostatyny
znakowanych radioizotopami

Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne

endoskopowe - EUS

endoskopowe - EUS



Pozwala na uwidocznienie ognisk o małej
objętości, kilku ognisk chorobowych, ognisk w
obrębie ściany żołądka i dwunastnicy, węzłów
chłonnych, dokładne określenie stosunków
anatomicznych – położenie guza względem dróg
żółciowych i głównych pni naczyniowych.



Możliwe znakowanie zmian ogniskowych w
trzustce przez podanie igłą do biopsji
cytologicznej barwnika.



Ograniczenia: zależność wyniku od doświadczenia
badającego, niemożliwość obrazowania wątroby i
ograniczenia zastosowania tej techniki w
przypadku bliznowatych zmian w dwunastnicy.

Tomografia komputerowa -

Tomografia komputerowa -

TK

TK



Spiralna tomografia komputerowa to

badanie 100% czułości w stosunku do
guzów trzustki o rozmiarach >3cm
(guzy GEP nieczynnie hormonalnie,
VIPoma, glukagonoma)



W przypadku mniejszych zmian

czułość określa się na ok. 82 – 92%



Badanie z wyboru w diagnostyce

przerzutów do wątroby i kości u
chorych z guzami NET.

Magnetyczny Rezonans

Magnetyczny Rezonans

Jądrowy - NMR

Jądrowy - NMR



Bardzo czuła metoda wykrywania

przerzutów w wątrobie



Wydaje się być mniej czuły w

diagnostyce chorób
pozawątrobowych

Pozytonowa tomografia

Pozytonowa tomografia

emisyjna - PET

emisyjna - PET



Wykorzystuje izotopy o krótkim

okresie rozpadu np. analogi
somatostatyny znakowane miedzią



Wysoka czułość i swoistość

wykrywania guzów
neuroendokrynnych

Angiografia z pobieraniem

Angiografia z pobieraniem

próbek krwi żylnej po

próbek krwi żylnej po

stymulacji tętniczej

stymulacji tętniczej



Wykonywania w trudnych przypadkach,
szczególnie guzach trzustki, gdy nie uda
się zlokalizować guza innymi metodami.



Metoda inwazyjna.



Czułość angiografii zwiększa podawanie
do tętnic trzustki substancji
stymulujących (np. sekretyny w
przypadku gastrinoma, glukonianu wapnia
w przypadku insulinoma) z pobieraniem
próbek krwi żylnej z wątroby.

Octreoscan

Octreoscan



Scyntygrafia receptora dla somatostatyny z
użyciem analogów somatostatyny znakowanych
izotopami radioaktywnymi – oktreotydu
znakowanego indem 111.



Pozwala na wykazanie obecności receptorów
somatostatynowych w obrębie guzów oraz na
określenie przewidywanych efektów leczenia
analogami somatostatyny.



Wysoka wartość diagnostyczna w stosunku do
glukagonoma, gastrinoma, nieczynnych guzów
trzustki i rakowiaka.



W przypadku rakowiaków wykrywa się ok. 85%
zmian

Diagnostyka

Diagnostyka

histopatologiczna

histopatologiczna

Raport histopatologiczny GEP, oparty na

klasyfikacji WHO powinien zawierać
parametry:

I Badaniem makroskopowym materiału

operacyjnego ocenić:

-

Rodzaj i wielkość badanego narządu

-

Liczbę (pojedyncze/mnogie), wielkość i
wygląd (lity, torbielowaty) guza(ów)

-

Głębokość naciekania i stosunek do tkanek
otaczających narząd będący punktem
wyjścia nowotworu

II Badaniem mikroskopowym opisać:

-

Ogólny obraz morfologiczny

-

Obecność ogólnych markerów neuroendokrynnych –
synaptofizyny, chromoraniny

-

Ekspresję specyficznych markerów immunohistochemicznych
określających profil wydzielniczy guza (w guzach trzustki
zaleca się badanie ekspresji insuliny, glukagonu, polipeptydu
trzustkowego, domatostatyny, gastryny, VIP, ACTH i
prolaktyny)

-

Aktywność mitotyczną liczoną w 10 dużych polach widzenia
(40x)

-

Indeks proliferacyjny Ki67 (%komórek)

-

Naciekanie naczyń krwionośnych, limfatycznych i przestrzeni
okołonerwowych

-

Stopień resekcyjności guza

-

Naciekanie tkanek otaczających

-

Stan węzłów chłonnych

-

Obecność przerzutów odległych

Leczenie

Leczenie



Chirurgiczne



Farmakoterapia

◦

Długo działające analogi somatostatyny

◦

INF-alfa



Chemioterapia

◦

Streptozocyna

◦

Fluorouracyl

◦

Cisplatyna



Radioterapia

Bibliografia

Bibliografia



dr med. Daria Baszko-Błaszyk „Guzy

neuroendokrynne”



Szczeblowska Dorota „Diagnostyka i

leczenie guzów neuroendokrynnych
przewodu pokarmowego w świetle
aktualnie obowiązujących standardów”



Bolanowski Marek, Kos-Kudła Beata

„Możliwości rozpoznawania i leczenia
guzów nuroendokrynnych przewodu
pokarmowego”