Niepłodność kobieca

Niepłodność kobieca

Dr n. med. Paweł Sadłecki

Dr n. med. Paweł Sadłecki

Katedra i Klinika

Katedra i Klinika

Położnictwa, Chorób

Położnictwa, Chorób

Kobiecych i

Kobiecych i

Ginekologii

Ginekologii

Onkologicznej CM

Onkologicznej CM

UMK

UMK

Wydział Lekarski 2007/2008

Niepłodność

Niepłodność



Definicja

Definicja

rok regularnego współżycia płciowego

rok regularnego współżycia płciowego

(4-5x w tygodniu) bez stosowania środków

(4-5x w tygodniu) bez stosowania środków

antykoncepcyjnych

antykoncepcyjnych



u 85% par dochodzi do ciąży bez problemu

u 85% par dochodzi do ciąży bez problemu

Polska - 9 mln kobiet w okresie rozrodczym

Polska - 9 mln kobiet w okresie rozrodczym



Niepłodność występuje u 12-15%

Niepłodność występuje u 12-15%

czyli co 6 para ma problemy z rozrodem

czyli co 6 para ma problemy z rozrodem



Polska - ok. 1.2-1.3 mln. niepłodnych par

Polska - ok. 1.2-1.3 mln. niepłodnych par



Niepłodność

Niepłodność

sterilitas

sterilitas

-pierwotna

-pierwotna

-wtórna

-wtórna

niemożność ponownego zajścia w ciążę

niemożność ponownego zajścia w ciążę



Niemożność donoszenia ciąży

Niemożność donoszenia ciąży

infertilitas

infertilitas

Poronienia samoistne 20 rż – 10%

Poronienia samoistne 20 rż – 10%

30 rż – 18%

30 rż – 18%

40 rż – 35%

40 rż – 35%

Człowiek - ssak szczególny

Człowiek - ssak szczególny



Ograniczona płodność

Ograniczona płodność

najwyższy miesięczny wskaźnik płodności

najwyższy miesięczny wskaźnik płodności

MFR - 34%

MFR - 34%



Najwięcej defektów w gametach (do 65%)

Najwięcej defektów w gametach (do 65%)



Niski odsetek implantacji – zagnieżdżeń (25-

Niski odsetek implantacji – zagnieżdżeń (25-

35%)

35%)



Duży odsetek poronień

Duży odsetek poronień



Wady wrodzone

Wady wrodzone

Zdrowie reprodukcyjne

Zdrowie reprodukcyjne



Zdrowie reprodukcyjne

Zdrowie reprodukcyjne

- dobrostan fizyczny, psychiczny

- dobrostan fizyczny, psychiczny

oraz społeczny związany ze spełnieniem oczekiwań

oraz społeczny związany ze spełnieniem oczekiwań

rozrodczych

rozrodczych



Bezdzietność

Bezdzietność

- niepłodność jest chorobą

- niepłodność jest chorobą

- wg WHO chorobą społeczną

- wg WHO chorobą społeczną



Specyfika

Specyfika

Jest chorobą dwojga ludzi (pary) a nie pojedynczej

Jest chorobą dwojga ludzi (pary) a nie pojedynczej

osoby

osoby

Tylko urodzenie dziecka leczy chorobę !

Tylko urodzenie dziecka leczy chorobę !

Niepłodność

Niepłodność

Trendy populacyjne

Trendy populacyjne



Kobiety

Kobiety

-Wiek

-Wiek

-Palenie tytoniu

-Palenie tytoniu



Mężczyźni

Mężczyźni

-Czynniki chemiczne

-Czynniki chemiczne

-Czynniki fizyczne

-Czynniki fizyczne

-Temperatura

-Temperatura

-Inne

-Inne

Niepłodność

Niepłodność

Trendy populacyjne

Trendy populacyjne

kobiety

kobiety



WIEK miesięczny wskaźnik płodności

WIEK miesięczny wskaźnik płodności

MFR- monthly fecundability rate

MFR- monthly fecundability rate

odsetek ciąż na 100 par w ciągu 1

odsetek ciąż na 100 par w ciągu 1

miesiąca

miesiąca



do 30r.ż.

do 30r.ż.

około 20

około 20



do 35r.ż.

do 35r.ż.

około 15

około 15



do 40r.ż. około 5-10

do 40r.ż. około 5-10



PALENIE TYTONIU

PALENIE TYTONIU

15 papierosów i więcej dziennie

15 papierosów i więcej dziennie

15% zdolności rozrodczej kobiety niepalącej

15% zdolności rozrodczej kobiety niepalącej

McBain-Australia-1995

McBain-Australia-1995

Niepłodność

Niepłodność

Trendy populacyjne

Trendy populacyjne

mężczyźni

mężczyźni

PRAWIDŁOWY SPERMIOGRAM

PRAWIDŁOWY SPERMIOGRAM

lata 60-te 60 mln/ml, 90% w ruchu

lata 60-te 60 mln/ml, 90% w ruchu

lata 70-te 40 mln/ml, 70% w ruchu

lata 70-te 40 mln/ml, 70% w ruchu

Obecnie WHO >20 mln/ml, 60% w ruchu

Obecnie WHO >20 mln/ml, 60% w ruchu

Niepłodność

Niepłodność

Przyczyny

Przyczyny



35% Niepłodność partnerki

35% Niepłodność partnerki



35% Niepłodność partnera

35% Niepłodność partnera



10% Niepłodność obu partnerów

10% Niepłodność obu partnerów



20% Niepłodność niewyjaśniona

20% Niepłodność niewyjaśniona

Możliwości diagnostyczne

Możliwości diagnostyczne



Wywiad

Wywiad



Badanie nasienia

Badanie nasienia



Pomiary PCC + PC- test

Pomiary PCC + PC- test



HSG

HSG



USG

USG



Endoskopia (laparoskopia, hysteroskopia)

Endoskopia (laparoskopia, hysteroskopia)



Badania hormonalne

Badania hormonalne

(FSH, LH, PRL, E, PGS, T, hormony tarczycy)

(FSH, LH, PRL, E, PGS, T, hormony tarczycy)



Badania immunologiczne

Badania immunologiczne



Badania genetyczne

Badania genetyczne



Badania bakteriologiczne

Badania bakteriologiczne

Możliwości terapeutyczne

Możliwości terapeutyczne



Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne



Antyestrogeny (Klomifen, Tamoxifen)

Antyestrogeny (Klomifen, Tamoxifen)



Gonadotropiny (hMG, hCG, rFSH, rLH)

Gonadotropiny (hMG, hCG, rFSH, rLH)



Analogi Gn-RH (agoniści, antagoniści)

Analogi Gn-RH (agoniści, antagoniści)



Sterydy (gestageny, estrogeny, kortykoidy)

Sterydy (gestageny, estrogeny, kortykoidy)



Hormony tarczycy

Hormony tarczycy



Antybiotyki

Antybiotyki



Inne (np. Bromkryptyna)

Inne (np. Bromkryptyna)



Leczenie zabiegowe

Leczenie zabiegowe



Chirurgia i mikrochirurgia

Chirurgia i mikrochirurgia



Endoskopia

Endoskopia



ART

ART

(IVF-ET, ICSI, IUI, TESA, OD)

(IVF-ET, ICSI, IUI, TESA, OD)

Kiedy dochodzi do ciąży?

Kiedy dochodzi do ciąży?



Gdy ma miejsce złożenie plemników w pochwie

Gdy ma miejsce złożenie plemników w pochwie



Gdy plemniki przechodzą przez kanał szyjki

Gdy plemniki przechodzą przez kanał szyjki

macicy

macicy



Gdy plemniki podlegają prawidłowo procesowi

Gdy plemniki podlegają prawidłowo procesowi

kapacytacji

kapacytacji



Gdy plemniki docierają do bańki jajowodu

Gdy plemniki docierają do bańki jajowodu

Kiedy dochodzi do ciąży?/cd/

Kiedy dochodzi do ciąży?/cd/



Gdy dochodzi do wytworzenia komórki jajowej

Gdy dochodzi do wytworzenia komórki jajowej



Gdy komórka jajowa przechodzi proces

Gdy komórka jajowa przechodzi proces

dojrzewania

dojrzewania



Gdy jakość genetyczna gamet jest prawidłowa

Gdy jakość genetyczna gamet jest prawidłowa



Gdy ma miejsce kontakt komórki jajowej

Gdy ma miejsce kontakt komórki jajowej

i plemników

i plemników



Gdy powstaje embrion - implantacja

Gdy powstaje embrion - implantacja

Macica odgrywa istotną rolę

Macica odgrywa istotną rolę

w procesie implantacji jako

w procesie implantacji jako

jedno z ogniw integracji

jedno z ogniw integracji

między układem endokrynnym

między układem endokrynnym

a zarodkiem, dlatego też wady

a zarodkiem, dlatego też wady

macicy, inne zmiany

macicy, inne zmiany

anatomiczne, a także

anatomiczne, a także

nieprawidłowości

nieprawidłowości

czynnościowe mogą być

czynnościowe mogą być

przyczyna niepłodności.

przyczyna niepłodności.

Implantacja: adhezja

Implantacja: adhezja

21-22 dc

21-22 dc



Jest wynikiem gry humoralnej między zarodkiem

Jest wynikiem gry humoralnej między zarodkiem

a błoną śluzową

a błoną śluzową



Praktycznie tylko prawidłowy zarodek może się

Praktycznie tylko prawidłowy zarodek może się

zagnieździć

zagnieździć



Okno implantacyjne błony śluzowej macicy trwa

Okno implantacyjne błony śluzowej macicy trwa

około 24 godzin. Zawdzięczmy je obecności od

około 24 godzin. Zawdzięczmy je obecności od

kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy różnych

kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy różnych

białek, które pojawiają się razem tylko w tym

białek, które pojawiają się razem tylko w tym

okresie czasu

okresie czasu

Implantacja: adhezja

Implantacja: adhezja

21-22 dc

21-22 dc



Blastocysta

Blastocysta

hCG, EPF, IL 1

hCG, EPF, IL 1



Błona śluzowa

Błona śluzowa

Odpowiednia ekspresja integryn

Odpowiednia ekspresja integryn

LIF, glikodelina, MUC-1, CSF-1

LIF, glikodelina, MUC-1, CSF-1

Inne czynniki: IL-3 IL-4 IL-6 IL-7 IL-8 IL-11 IL-12

Inne czynniki: IL-3 IL-4 IL-6 IL-7 IL-8 IL-11 IL-12

TGF EGF IGF PDGF

TGF EGF IGF PDGF

Integryny alfa, beta

Integryny alfa, beta

Związek z płodnością człowieka

Związek z płodnością człowieka



Niewydolnośc fazy lutealnej

Niewydolnośc fazy lutealnej



Endometrioza

Endometrioza



Wodniaki jajowodów

Wodniaki jajowodów



Niepłodność o nieznanej etiologii

Niepłodność o nieznanej etiologii



Niepowodzenia IVF

Niepowodzenia IVF

Thomas K et al. Fertil Steril 2003

Thomas K et al. Fertil Steril 2003



Pinopody – na błonie komórkowej komórek gruczołowych

Pinopody – na błonie komórkowej komórek gruczołowych



Aktywna resorpcja płynu – zmniejszenie przestrzeni w jamie macicy

Aktywna resorpcja płynu – zmniejszenie przestrzeni w jamie macicy

Wady macicy a płodność

Częstość występowania wad macicy:

Częstość występowania wad macicy:



w populacji

w populacji

- 1 - 5%

- 1 - 5%



w populacji płodnej

w populacji płodnej

- 3%

- 3%



w populacji niepłodnej - 3%

w populacji niepłodnej - 3%



wśród kobiet z RPL

wśród kobiet z RPL

- 25%

- 25%

Występowanie wad macicy

Występowanie wad macicy

Nahumm G.G. J. Reprod. Med. 1998

Nahumm G.G. J. Reprod. Med. 1998

570 000 kobiet

570 000 kobiet

Częstość występowania wad – 0,5%

Częstość występowania wad – 0,5%



Macica łukowata – 7%

Macica łukowata – 7%



Przegroda macicy – 34%

Przegroda macicy – 34%



Macica dwurożna jednoszyjkowa – 39%

Macica dwurożna jednoszyjkowa – 39%



Macica dwurożna dwuszyjkowa – 11%

Macica dwurożna dwuszyjkowa – 11%



Macica jednorożna – 5%

Macica jednorożna – 5%



Hipoplazja, brak macicy – 4%

Hipoplazja, brak macicy – 4%

Czynnik anatomiczny:

Czynnik anatomiczny:

macica

macica



Czynnik anatomiczny odpowiada za późne

Czynnik anatomiczny odpowiada za późne

poronienia i porody przedwczesne

poronienia i porody przedwczesne



Brak leczenia powoduje wzrost ryzyka poronienia

Brak leczenia powoduje wzrost ryzyka poronienia

do około 50%

do około 50%



Niepłodność- macica hipoplastyczna

Niepłodność- macica hipoplastyczna

zaburzenia hormonalne

zaburzenia hormonalne



Często towarzyszy niewydolność

Często towarzyszy niewydolność

cieśniowo-szyjkowa

cieśniowo-szyjkowa

Czynnik anatomiczny:

Czynnik anatomiczny:

macica

macica

Wady wrodzone

Wady wrodzone



macica jednorożna +/- róg szczątkowy

macica jednorożna +/- róg szczątkowy



macica dwurożna

macica dwurożna



przegroda jamy macicy

przegroda jamy macicy

-częściowa

-częściowa

(

(





ryzyka poronienia do 50%)

ryzyka poronienia do 50%)

-całkowita

-całkowita

(

(





ryzyka poronienia do 90%)

ryzyka poronienia do 90%)



macica podwójna

macica podwójna



agenezja: pochwy, szyjki

agenezja: pochwy, szyjki

A

A

podwójna

podwójna

B

B

podwójna, dwurożna,

podwójna, dwurożna,

dwuszyjkowa

dwuszyjkowa

C

C

dwurożna, jednoszyjkowa

dwurożna, jednoszyjkowa

D

D

przegroda całkowita

przegroda całkowita

E

E

przegroda częściowa

przegroda częściowa

F

F

łukowata

łukowata

G

G

jednorożna

jednorożna

H

H

norma

norma

I

I

przegroda szyjki

przegroda szyjki

J

J

podwójna z przegrodą

podwójna z przegrodą

K

K

dwurożna róg szczątkowy

dwurożna róg szczątkowy

L

L

róg szczątkowy zamknięty

róg szczątkowy zamknięty

Przyczyny wtórne:

Przyczyny wtórne:

macica

macica



Mięśniaki podśluzówkowe

Mięśniaki podśluzówkowe

5-10%

5-10%

niepłodności kobiecej

niepłodności kobiecej



Przyczyny niepłodności:

Przyczyny niepłodności:

- zmiana geometrii, stosunków

- zmiana geometrii, stosunków

anatomicznych

anatomicznych

- zmiany zanikowe endometrium

- zmiany zanikowe endometrium

Przyczyny wtórne :

Przyczyny wtórne :

macica

macica



Zrosty wewnątrzmaciczne

Zrosty wewnątrzmaciczne



Etiologia:

Etiologia:

- łyżeczkowanie jamy macicy

- łyżeczkowanie jamy macicy

poronienie, połóg

poronienie, połóg

- stany zapalne

- stany zapalne

Czynnik anatomiczny:

Czynnik anatomiczny:

macica

macica



Diagnostyka

Diagnostyka

-USG (ew. ze środkiem kontrastowym)

-USG (ew. ze środkiem kontrastowym)

-USG 3D

-USG 3D

-HSG

-HSG

-MRI

-MRI

-Hysteroskopia

-Hysteroskopia

-Laparoskopia

-Laparoskopia



Leczenie

Leczenie

-Hysteroskopia

-Hysteroskopia

-Laparoskopia, Laparotomia

-Laparoskopia, Laparotomia

Laparoskopia mniejsze ryzyko zrostów !

Laparoskopia mniejsze ryzyko zrostów !

Mięśniaki

Mięśniaki

podśluzówkowe

podśluzówkowe

Mięśniaki

Mięśniaki

podśluzówkowe

podśluzówkowe

Mięśniaki

Mięśniaki

podśluzówkowe

podśluzówkowe

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Przegroda jamy macicy

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica dwurożna

Macica
podwójna

Macica jednorożna

Macica jednorożna

Macica łukowata

Macica łukowata

Czynnik szyjkowy

Czynnik szyjkowy



Prawidłowy śluz szyjkowy

Prawidłowy śluz szyjkowy





możliwość zapłodnienia

możliwość zapłodnienia



Glikoproteina o strukturze fibrylarnej

Glikoproteina o strukturze fibrylarnej



Immunoglobuliny G i A

Immunoglobuliny G i A





stężeń w środku cyklu

stężeń w środku cyklu



reakcje immunologiczne

reakcje immunologiczne

(przeciwciała przeciwplemnikowe, stany zapalne)

(przeciwciała przeciwplemnikowe, stany zapalne)



Sekrecja regulowana stężeniem estrogenów

Sekrecja regulowana stężeniem estrogenów



Zaburzenia wydzielania śluzu

Zaburzenia wydzielania śluzu

(konizacje, koagulacje, przewlekłe stany zapalne)

(konizacje, koagulacje, przewlekłe stany zapalne)

Czynnik szyjkowy

Czynnik szyjkowy



Nieprawidłowy PC- test

Nieprawidłowy PC- test

6-12 h po współżyciu

6-12 h po współżyciu

Min. 5 plemników o ruchu postępującym

Min. 5 plemników o ruchu postępującym

przy powiększeniu 400x

przy powiększeniu 400x

Postępowanie

Postępowanie



Leczenie przeciwzapalne

Leczenie przeciwzapalne



Estrogeny

Estrogeny



IUI (6-8 razy)

IUI (6-8 razy)



IVF-ET

IVF-ET

Czynnik jajowodowy

Czynnik jajowodowy



30-45% niepłodności kobiecej

30-45% niepłodności kobiecej



Trzy parametry jajowodu:

Trzy parametry jajowodu:

- drożny

- drożny

- ruchomy

- ruchomy

- zdrowy

- zdrowy

Czynnik jajowodowy

Czynnik jajowodowy



Nieprawidłowa morfologia jajowodów

Nieprawidłowa morfologia jajowodów



Etiologia:

Etiologia:

- ostre i przewlekłe stany zapalne

- ostre i przewlekłe stany zapalne





Hydrosalpinx

Hydrosalpinx

(chlamydia, dwoinki rzeżączki, b. tlenowce, prątki gruźlicy)

(chlamydia, dwoinki rzeżączki, b. tlenowce, prątki gruźlicy)

- zwłóknienie

- zwłóknienie

- endometrioza

- endometrioza

- zaburzenia rozwojowe

- zaburzenia rozwojowe

(brak, niedorozwój, nieprawidłowe miejsce odejścia)

(brak, niedorozwój, nieprawidłowe miejsce odejścia)

- zrosty okołoprzydatkowe

- zrosty okołoprzydatkowe

- przyczyny jatrogenne

- przyczyny jatrogenne

Czynnik jajowodowy

Czynnik jajowodowy



Zaburzenia czynności jajowodów

Zaburzenia czynności jajowodów



Etiologia:

Etiologia:

- ostre i przewlekłe stany zapalne

- ostre i przewlekłe stany zapalne





Hydrosalpinx

Hydrosalpinx

- endometrioza

- endometrioza





prostaglandyny, cytokiny

prostaglandyny, cytokiny

- inne np. Z. Kartagenera (nieruchome rzęski)

- inne np. Z. Kartagenera (nieruchome rzęski)

Hydrosalpinx

główny czynnik ograniczający

wyniki leczenia niepłodności par z

czynnikiem jajowodowym

Hydrosalpinx a IVF-ET

Płyn - główny czynnik patogenetyczny



refluks do jamy macicy czynników

refluks do jamy macicy czynników

toksycznych

toksycznych



ujemny wpływ na ekspresję cząsteczek

ujemny wpływ na ekspresję cząsteczek

adhezyjnych - integryn

adhezyjnych - integryn



mechaniczne wymywanie zarodka z jamy

mechaniczne wymywanie zarodka z jamy

macicy

macicy

Niepłodność jajowodowa

Niepłodność jajowodowa

Hydrosalpinx - postępowanie

Hydrosalpinx - postępowanie



Obustronny Hydrosalpinx - uszkodzona śluzówka

Obustronny Hydrosalpinx - uszkodzona śluzówka

USUNĄĆ

USUNĄĆ



Jednostronny Hydrosalpinx - drugi jajowód prawidłowy

Jednostronny Hydrosalpinx - drugi jajowód prawidłowy

USUNĄĆ Hydrosalpinx

USUNĄĆ Hydrosalpinx



Hydrosalpinx i intensywne zrosty

Hydrosalpinx i intensywne zrosty

jajowody skoagulować przy macicy a Hydrosalpinx naciąć

jajowody skoagulować przy macicy a Hydrosalpinx naciąć



Hydrosalpinx zdrowa śluzówka młode kobiety

Hydrosalpinx zdrowa śluzówka młode kobiety

salpingotomia

salpingotomia

Po salpingektomii wzrost odsetka ciąż po IVF o 80%

Po salpingektomii wzrost odsetka ciąż po IVF o 80%

Cochrane Libary

Cochrane Libary

Czynnik jajowodowy

Czynnik jajowodowy



Diagnostyka:

Diagnostyka:

- USG

- USG

- HSG

- HSG

- Laparoskopia

- Laparoskopia



Postępowanie:

Postępowanie:

- Operacje endoskopowe

- Operacje endoskopowe

- Mikrochirurgia

- Mikrochirurgia

- IVF-ET

- IVF-ET

Czynnik jajowodowy

Czynnik jajowodowy



Skuteczność zabiegowego leczenia

Skuteczność zabiegowego leczenia

uszkodzonego jajowodu jest bardzo

uszkodzonego jajowodu jest bardzo

mała

mała



Nie należy wykonywać zabiegów

Nie należy wykonywać zabiegów

operacyjnych u kobiet po 35 rż

operacyjnych u kobiet po 35 rż





IVF

IVF

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx

Przyczyny zaburzeń

Przyczyny zaburzeń

owulacji

owulacji

Przyczyny zaburzeń

Przyczyny zaburzeń

owulacji

owulacji



Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia



Niewydolność układu

Niewydolność układu

podwzgórzowo - przysadkowego

podwzgórzowo - przysadkowego



Dysfunkcja układu

Dysfunkcja układu

podwzgórzowo -

podwzgórzowo -

przysadkowego :

przysadkowego :

zespół

zespół

policystycznych jajników

policystycznych jajników

(PCOS)

(PCOS)

Indukcja jajeczkowania

Indukcja jajeczkowania

należy do najczęściej

należy do najczęściej

stosowanych procedur

stosowanych procedur

medycznych w klinice

medycznych w klinice

niepłodności

niepłodności

Indukcja jajeczkowania

Indukcja jajeczkowania

należy do najczęściej

należy do najczęściej

stosowanych procedur

stosowanych procedur

medycznych w klinice

medycznych w klinice

niepłodności

niepłodności

Cele indukcji

Cele indukcji

jajeczkowania

jajeczkowania

Cele indukcji

Cele indukcji

jajeczkowania

jajeczkowania



indukcja monoowulacji u

indukcja monoowulacji u

pacjentek z zaburzonym

pacjentek z zaburzonym

procesem rozwoju pęcherzyka

procesem rozwoju pęcherzyka

jajnikowego

jajnikowego



indukcja mnogiej owulacji u

indukcja mnogiej owulacji u

pacjentek leczonych z powodu

pacjentek leczonych z powodu

niepłodności technikami rozrodu

niepłodności technikami rozrodu

wspomaganego medycznie

wspomaganego medycznie

Obraz ultrasonograficzny policystycznych jajników

12 lub więcej pęcherzyków o średnicy 2-9 mm

lub wzrost powierzchni jajnika /10 cm/ z

zagęszczeniem zrębu w części centralnej janika

U większości pacjentek z brakiem jajeczkowania

owulacja może być indukowana

poprzez zwiększenie stężenia FSH w surowicy

Klomifen

Klomifen

Klomifen

Klomifen

OCH2 - CH2 - N(C2H5)

OCH2 - CH2 - N(C2H5)

2

2

Cl

Cl

C6H8O7

C6H8O7

cis

cis

Mechanizm działania

Mechanizm działania

klomifenu

klomifenu

Mechanizm działania

Mechanizm działania

klomifenu

klomifenu



kompetetywny antagonista receptora

kompetetywny antagonista receptora

estrogenowego

estrogenowego



w podwzgórzu klomifen wypiera

w podwzgórzu klomifen wypiera

endogenny estradiol z miejsc

endogenny estradiol z miejsc

receptorowych i znosi domniemane

receptorowych i znosi domniemane

sprzężenie zwrotne estradiolu na

sprzężenie zwrotne estradiolu na

wydzielanie LHRH

wydzielanie LHRH

-

-

przywraca

przywraca

prawidłowy pulsacyjny rytm

prawidłowy pulsacyjny rytm

wydzielania LHRH

wydzielania LHRH

Wyniki indukcji

Wyniki indukcji

jajeczkowania

jajeczkowania

klomifenem

klomifenem

Wyniki indukcji

Wyniki indukcji

jajeczkowania

jajeczkowania

klomifenem

klomifenem



indukcja jajeczkowania

indukcja jajeczkowania

u 60% - 80% pacjentek

u 60% - 80% pacjentek



współczynnik ciąż 20% - 30%

współczynnik ciąż 20% - 30%



ciąże mnogie - 6,9% - 12,3%

ciąże mnogie - 6,9% - 12,3%

bliźniacze, 0,5% ciąże trojacze ,

bliźniacze, 0,5% ciąże trojacze ,

0,3 % czworacze , 0,14% powyżej

0,3 % czworacze , 0,14% powyżej

czworaczych

czworaczych



odsetek poronień - 10, 1% - 19 %

odsetek poronień - 10, 1% - 19 %

Zalety

Zalety



Lek prosty w stosowaniu (doustna

Lek prosty w stosowaniu (doustna

postać )

postać )



Minimum monitorowania

Minimum monitorowania



Wysoka skuteczność – owulacja

Wysoka skuteczność – owulacja



Niska cena

Niska cena

Niebezpieczeństwa

Niebezpieczeństwa



Długi czas półtrwania formy cis

Długi czas półtrwania formy cis



Podobieństwo w budowie do

Podobieństwo w budowie do

dietylostylbestrolu

dietylostylbestrolu



Tendencja do przewlekłego wiązani

Tendencja do przewlekłego wiązani

się receptorami jądrowymi – efekt

się receptorami jądrowymi – efekt

blastocystotoksyczny i ewentualny

blastocystotoksyczny i ewentualny

teratogenny

teratogenny

(Adashi 1996)

(Adashi 1996)

Laparoskopowe metody

Laparoskopowe metody

indukcji jajeczkowania

indukcji jajeczkowania



Relatywnie prosta metoda

Relatywnie prosta metoda



Mechanizm elektrokauteryzacji

Mechanizm elektrokauteryzacji

nieznany

nieznany

50%

50%

kobiet opornych na

kobiet opornych na

klomifen owuluje

klomifen owuluje

; 25%

; 25%

kobiet zachodzi

kobiet zachodzi

w ciążę

w ciążę

;

;

ciąże wielopłodowe rzadkie

ciąże wielopłodowe rzadkie



Powikłania – zrosty okołoprzydatkowe

Powikłania – zrosty okołoprzydatkowe

przedwczesne wygasanie czynności

przedwczesne wygasanie czynności

jajnika

jajnika

Poprawa wrażliwości tkanek na

Poprawa wrażliwości tkanek na

insulinę może być interesującą

insulinę może być interesującą

opcją w indukcji jajeczkowania u

opcją w indukcji jajeczkowania u

kobiet z zespołem

kobiet z zespołem

policystycznych jajników: zmiana

policystycznych jajników: zmiana

diety , leki uwrażliwiające tkanki

diety , leki uwrażliwiające tkanki

na insulinę

na insulinę

Metformina doustny

Metformina doustny

biguanid

biguanid



Zmniejsza wątrobową glukoneogenezę

Zmniejsza wątrobową glukoneogenezę



Zmniejsza absorbcję glukozy z jelit

Zmniejsza absorbcję glukozy z jelit



Zwiększa obwodową inkorporację

Zwiększa obwodową inkorporację

glukozy i jej zużytkowanie

glukozy i jej zużytkowanie



Poprawia wrażliwość tkanek na insulinę

Poprawia wrażliwość tkanek na insulinę



Obniża stężenie insuliny nadczczo i

Obniża stężenie insuliny nadczczo i

poposiłkowej

poposiłkowej

Metformina w indukcji

Metformina w indukcji

jajeczkowania-

jajeczkowania-

metaanaliza

metaanaliza

Lord JM BMJ 2003 327

Lord JM BMJ 2003 327



Leczenie samą metforminą powoduje średni

Leczenie samą metforminą powoduje średni

wzrost częstości owulacji RR 3,9w grupie opornej

wzrost częstości owulacji RR 3,9w grupie opornej

na klomifen. Nie ma dowodów świadczących o

na klomifen. Nie ma dowodów świadczących o

wzroście odsetka ciąż

wzroście odsetka ciąż



3 miesięczne leczenie metforminą a następnie

3 miesięczne leczenie metforminą a następnie

dołączenie stymulacji klomifenem powoduje

dołączenie stymulacji klomifenem powoduje

znaczący wzrost częstości owulacji i wzrost

znaczący wzrost częstości owulacji i wzrost

odsetka ciążRR 4,4 oraz zmniejszenie ryzyka

odsetka ciążRR 4,4 oraz zmniejszenie ryzyka

wystąpienia poronienia w grupie opornej na

wystąpienia poronienia w grupie opornej na

klomifen

klomifen



Sama metformina nie jest

Sama metformina nie jest

induktorem jajeczkowania natomiast

induktorem jajeczkowania natomiast

jest dobrym

jest dobrym

ko –induktorem jajeczkowania przy

ko –induktorem jajeczkowania przy

stosowaniu klomifenu i gonadotropin

stosowaniu klomifenu i gonadotropin

Leczenie metforminą rozpoczynamy

Leczenie metforminą rozpoczynamy

od dawki 500mg raz dziennie przez

od dawki 500mg raz dziennie przez

tydzieńi zwiekszamy sukcesywnie

tydzieńi zwiekszamy sukcesywnie

dawkę do 1500 mg Leczenie

dawkę do 1500 mg Leczenie

kontynujemy przez okres 6 miesiecy

kontynujemy przez okres 6 miesiecy

do jednego roku Jeżeli po 3

do jednego roku Jeżeli po 3

miesiacach nie ma ciąży dołączamy

miesiacach nie ma ciąży dołączamy

klomifen. Brak ciąży po roku leczenia

klomifen. Brak ciąży po roku leczenia

wskazanie do przerwania leczenia

wskazanie do przerwania leczenia

Fleming R EBOG 2004 6 129

Wskazania do stymulacji

Wskazania do stymulacji

jajeczkowania gonadotropinami

jajeczkowania gonadotropinami



Zespół policystycznych jajników po nieudanej stymulacji

Zespół policystycznych jajników po nieudanej stymulacji

antyestrogenami:

antyestrogenami:



1.Brak odpowiedzi na stymulację klomifenem do dawki 100-

1.Brak odpowiedzi na stymulację klomifenem do dawki 100-

150 mg/dobę

150 mg/dobę



2. Brak ciąży po stymulacji klomifenem przy prawidłowej

2. Brak ciąży po stymulacji klomifenem przy prawidłowej

odpowiedzi na klomifen lub stwierdzanych nieprawidłowościach

odpowiedzi na klomifen lub stwierdzanych nieprawidłowościach

w odpowiedzi – objawy działania antyestrogennego

w odpowiedzi – objawy działania antyestrogennego



3. Poronienia po klomifenie

3. Poronienia po klomifenie



4. Hypogonadyzm hypogonadotropowy.

4. Hypogonadyzm hypogonadotropowy.

Preparaty gonadotropin

Preparaty gonadotropin



Ludzkie gonadotropiny menopauzalne

Ludzkie gonadotropiny menopauzalne

zawierające zarówno FSH jak i LH ( hMG)

zawierające zarówno FSH jak i LH ( hMG)



Moczowe preparaty FSH ( u FSH)

Moczowe preparaty FSH ( u FSH)



Wysoko oczyszczone preparaty moczowe

Wysoko oczyszczone preparaty moczowe

FSH ( u FSH- HP)

FSH ( u FSH- HP)



Rekombinowane FSH ( rFSH )

Rekombinowane FSH ( rFSH )



Rekombinowane LH ( rLH)

Rekombinowane LH ( rLH)



Moczowe preparaty hCG (u hCG)

Moczowe preparaty hCG (u hCG)



Rekombinowane hCG (r hCG)

Rekombinowane hCG (r hCG)

Ludzkie gonadotropiny menopauzalne

Ludzkie gonadotropiny menopauzalne

zawierające zarówno FSH jak i LH ( hMG)

zawierające zarówno FSH jak i LH ( hMG)



Humegon Organon

Humegon Organon



Pergonal Serono

Pergonal Serono



Menogon Ferring

Menogon Ferring



Menopur Ferring

Menopur Ferring

wysokooczyszczony preparat

wysokooczyszczony preparat

gonadotropin menopauzalnych

gonadotropin menopauzalnych



REPRONEX®

REPRONEX®



Merional

Merional

IBSA

IBSA

Moczowe preparaty FSH ( u FSH) i

Moczowe preparaty FSH ( u FSH) i

wysoko oczyszczone FSH

wysoko oczyszczone FSH



Metrodin

Metrodin



BRAVELLE™

BRAVELLE™

(urofollitropin purified)

(urofollitropin purified)

Fostimon

Fostimon

®

®

IBSA

IBSA

Rekombinowane FSH

Rekombinowane FSH

( rFSH )

( rFSH )



Gonal F - alfa folitropina

Gonal F - alfa folitropina



Puregon - beta folitropina

Puregon - beta folitropina

Zalety rekombinowanego

Zalety rekombinowanego

FSH

FSH



Wysoko oczyszczony preparat-

Wysoko oczyszczony preparat-

można podawać podskórnie

można podawać podskórnie



Stała aktywność biologiczna każdej z

Stała aktywność biologiczna każdej z

fiolek

fiolek



Zupełny brak LH

Zupełny brak LH



Wysokie bezpieczeństwo biologiczne

Wysokie bezpieczeństwo biologiczne

hCG

hCG



Pregnyl Organon

Pregnyl Organon



Choragon Ferring

Choragon Ferring



NOVAREL™ Ferring

NOVAREL™ Ferring

Stymulacja gonadotropinami

Stymulacja gonadotropinami

powinna być skrojona ( tailor) na

powinna być skrojona ( tailor) na

miarę każdej pacjentki

miarę każdej pacjentki

Przebieg stymulacji powinniśmy

Przebieg stymulacji powinniśmy

nadzorować przez pomiar liczby

nadzorować przez pomiar liczby

i wymiarów wzrastajacych

i wymiarów wzrastajacych

pecherzyków i produkcję

pecherzyków i produkcję

estradiolu. Odpowiednio do

estradiolu. Odpowiednio do

odpowiedzi na stymulację

odpowiedzi na stymulację

modyfikujemy podawaną dawkę

modyfikujemy podawaną dawkę

Główne problemy ze

Główne problemy ze

stymulacją gonadotropinami

stymulacją gonadotropinami



Brak odpowiedzi na stymulację

Brak odpowiedzi na stymulację



Nadmierna stymulacja

Nadmierna stymulacja



Zespół hiperstymulacji (OHSS)

Zespół hiperstymulacji (OHSS)



Ciąże wielopłodowe

Ciąże wielopłodowe



Poronienia

Poronienia

Endometrioza

Endometrioza



Obecność aktywnych ognisk błony

Obecność aktywnych ognisk błony

śluzowej macicy występujących poza

śluzowej macicy występujących poza

jej jamą

jej jamą



Szacunkowe występowanie 15-25%

Szacunkowe występowanie 15-25%



30-40% kobiet z potwierdzoną

30-40% kobiet z potwierdzoną

endometriozą jest niepłodnych

endometriozą jest niepłodnych

Endometrioza a

Endometrioza a

niepłodność

niepłodność

prawdopodobne przyczyny

prawdopodobne przyczyny



Jajnikowe:

Jajnikowe:

- nieprawidłowy rozwój pęcherzyków

- nieprawidłowy rozwój pęcherzyków

- nieprawidlowa sterydogeneza w

- nieprawidlowa sterydogeneza w

jajnikach

jajnikach

- zespół zluteinizowanego

- zespół zluteinizowanego

niepękniętego

niepękniętego

pęcherzyka

pęcherzyka

- gorsza jakość oocytów

- gorsza jakość oocytów

- defekt fazy lutealnej

- defekt fazy lutealnej

Endometrioza a

Endometrioza a

niepłodność

niepłodność

prawdopodobne przyczyny

prawdopodobne przyczyny



Jajowodowe:

Jajowodowe:

- Zwężenie jajowodów

- Zwężenie jajowodów

- Niedrożnośc jajowodów

- Niedrożnośc jajowodów

- Nieprawidłowa funkcja śluzówki

- Nieprawidłowa funkcja śluzówki

jajowodów

jajowodów

Endometrioza a

Endometrioza a

niepłodność

niepłodność

prawdopodobne przyczyny

prawdopodobne przyczyny



Immunologiczne:

Immunologiczne:

- autoimmunizacja

- autoimmunizacja

- przeciwciała p-śluzówkowe,

- przeciwciała p-śluzówkowe,

antyfosfolipidowe

antyfosfolipidowe



Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia



Wydzielanie czynników miejscowych

Wydzielanie czynników miejscowych

wpływających na funkcję gamet i

wpływających na funkcję gamet i

embrionów:

embrionów:

-cytokiny, prostaglandyny

-cytokiny, prostaglandyny





Nieprawidłowa implantacja

Nieprawidłowa implantacja

Endometrioza

Endometrioza



Diagnostyka:

Diagnostyka:

- wywiad

- wywiad

- badanie przedmiotowe

- badanie przedmiotowe

- USG

- USG

- laparoskopia

- laparoskopia

- cystoskopia, rektoskopia

- cystoskopia, rektoskopia

- Ca125

- Ca125

Endometrioza

Endometrioza



Leczenie:

Leczenie:

- chirurgiczne

- chirurgiczne

- leki przeciwbólowe

- leki przeciwbólowe

- Danazol

- Danazol

- Analogi GnRH

- Analogi GnRH

- środki antykoncepcyjne

- środki antykoncepcyjne

- gestageny

- gestageny

Brak leczenia przyczynowego

Brak leczenia przyczynowego

Endometrioza

Endometrioza



Próba zajścia w ciążę (4-6 cykli)

Próba zajścia w ciążę (4-6 cykli)



IVF-ET

IVF-ET

Endometrioza

Endometrioza

Endometrioza

Endometrioza

ART

ART

Assisted Reproductive

Assisted Reproductive

Technologies

Technologies



IVF-ET

IVF-ET

In Vitro Fertilization

In Vitro Fertilization

-

-

Embryo Transfer

Embryo Transfer



GIFT

GIFT

Gamete Intrafallopian Tran

Gamete Intrafallopian Tran

s

s

fer

fer



ZIFT

ZIFT

Zygote Intrafallopian Transfer

Zygote Intrafallopian Transfer



TET

TET

Tubal Embryo Transfer

Tubal Embryo Transfer



COH

COH

Controlled Ovarian Hyperstimulation

Controlled Ovarian Hyperstimulation



OI

OI

Ovulation Induction

Ovulation Induction



DI

DI

Donor Insemination

Donor Insemination



IUI

IUI

Intrauterine Insemination

Intrauterine Insemination



ICSI

ICSI

Intracytoplasmic Sperm Injection

Intracytoplasmic Sperm Injection



PESA

PESA

Percutaneous Epididymal Sperm

Percutaneous Epididymal Sperm

Aspiration

Aspiration



TESE

TESE

Testicular Sperm Extraction

Testicular Sperm Extraction



PGD

PGD

Preimplantation Genetic Diagnostic

Preimplantation Genetic Diagnostic

IUI

IUI

IVF-ET

IVF-ET

IVF-ET

IVF-ET

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę