WYKŁAD 12 – 15.04.05

Ostra i przewlekła

niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek

-ONN

ONN- zespół kliniczny charakteryzujący

się nagłym zmniejszeniem się filtracji

kłębuszkowej i nagromadzeniem w

płynach ustrojowych produktów

przemiany białkowej ( mocznika i

kreatyniny) , odwracalny

80% skąpomocz / bezmocz
20% prawidłowa ilość moczu /

wielomocz

Podział ONN

Podział ONN :
1. Przednerkowa – odwracalna,

czynnościowa

2. Nerkowa :
a) Zapalna
b) Niezapalna
-

niedokrwienno- reperfuzyjna

-

Toksyczna

3. Pozanerkowa

Przyczyny ONN

1. Przednerkowa :
a) Hipowolemia
b) Zredukowana efektywna objętość

pozakomórkowa

3. Pozanerkowa:
a) Obstrukcja dróg moczowych

Przyczyny ONN

2. Nerkowa:

a) Kłębuszkowe zapalenie nerek
b) Niedokrwienna ostra martwica nerek
c) Śródmiąższowe zapalenie nerek ( ostre

alergiczne, polekowe, ostre bakteryjne,

wirusowe, nowotwory )

d) Obstrukcja wewnątrznerkowa ( wałeczki,

kryształy)

e) Okluzja żż. Nerkowych, tt. Nerkowych
f) Naczynia wewnątrznerkowe- zapalenie

naczyń, zespół hemolityczno – mocznicowy

Patogeneza ONN

niezapalnej

Niedokrwienie , nefrotoksyny

powodują uszkodzenie nerek :

1. Skurcz naczyń, układ RAA,

wzrost PGI 2, spadek NO

2. Obturacja cewek przez wałeczki
3. Przeciek cewkowy
4. Proces zapalny śródmiąższowy

współwystępujący

Ustalenie rozpoznania

Rozpoznanie :
1. Wywiad ( czas trwania,

skąpomocz lub bezmocz)

2. Pomiar diurezy godz./ dobowej
3. Oznaczenie stężenia kreatyniny,

mocznika, elektrolitów,
gazometrii

Fazy ONN

1. Faza wstępna – skąpomocz,

nieznaczna retencja ciał azotowych

2. Faza utrwalona- utrwalony

skąpomocz, bezmocz, nasilenie
zaburzeń, hiperazotemia, kwasica
metaboliczna, hiperpotasemia

3. Faza powrotu do zdrowia-

wielomocz, tendencja do
hipokaliemii, hipopotasemia

Faza wstępna

1. ONN pozanerkowa
2. ONN przednerkowa, nerkowa
a) Próba usunięcia czynnika sprawczego lub

specyficznego leczenia nefropatii np..: sterydy
w śródmiąższowym , niebakteryjnym zapaleniu
nerek

b) Wymuszenie diurezy
c) Nawodnienie
d) Dożylny wlew dopaminy ( 2,5- 3 m.c.g/ kg/min)
e) Wlew furosemidu przez 4 h ( 2-4 mg/min

następnie 2 mg /min. Lub 3x bolusach po 100-
300 mg i.v.)

Faza utrwalona (10-14

dni)

Postępowanie zachowawcze :
1)

Ograniczenie ilości przyjmowania płynów

( ilość moczu + 500- 600 ml)

2)

Spadek hiperkaliemii ( 200- 300 ml 20%

+ 15-20% insuliny najczęściej żywice

jonowymienne – Resonium A, Calcium

Resonium )

3)

Wyrównanie kwasicy metabolicznej

( 8,4% NaHCO3-)

4)

Żywienie 1-1,5 białka / na 24 godz.

( zapotrzebowanie kaloryczne 2500 kcal)

Leczenie nerkozastępcze

Wybór techniki dializacyjnej zależy od możliwości ośrodka i

stanu klinicznego pacjenta.

Wskazania do leczenia dializami:
1.

Kliniczne :

a)

Przewodnienie grożąca obrzękiem płuc lub mózgu

b)

Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie hipotensyjne

c)

Stany hiperkataboliczne

d)

Cechy skazy krwotocznej

e)

Drgawki, drżenia metaboliczne

2. Biochemiczne :
a)

K+ > 6,5 mmol/ l

b)

Mocznik > 250 mg% ( 40 mmol/l)

c)

NaHCO3 < 13 mmol/l

3. Inne – przygotowanie do zabiegów operacyjnych lub

niektórych badań diagnostycznych .

Przewlekła niewydolność nerek

–PNN

PNN- zespół chorobowy, będący

następstwem wielu chorób nerek,
polega na przewlekłym ,
postępującym i nieodwracalnym
szkliwieniu kłębuszków nerkowych
i włóknieniu miąższu , ze
spadkiem liczby czynnych
nefronów. Czas trwania –
miesiące , lata.

Zasadnicze zdarzenia w

PNN

1.

Upośledzenie funkcji homeostatycznej nerek

a)

W zakresie wolemii

b)

Gospodarki kwasowo- zasadowej

c)

Gospodarki wodno- elektrolitowej

2. Upośledzenie funkcji wewnątrz wydzielniczej :
a)

Synteza erytropoetyny

b)

Aktywny metabolit wit. D

c)

Hormonów o działaniu wazokonstrykcji i

wazodylatacji ( prostaglandyny)

3. Upośledzenie funkcji wydalniczej :
a) Produktów przemiany białkowej i purynowej

Najczęstsze przyczyny

PNN

1.

Nefropatia cukrzycowa

2.

Kłębuszkowe zapalenie nerek

3.

Nefropatia nadciśnieniowa

4.

Inne:

a)

Śródmiąższowe choroby nerek

b)

Nefropatia zaporowa

c)

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

d)

Choroby układowe ( SLE,kolagenozy )

e)

Choroby naczyń ( vasculitis)

f)

Skrobiawica

g)

Choroba depozytowa łańcuchów lekkkich

h)

Zespół Alporta

i)

Nefropatia HIV

Okresy PNN

1.) faza utajona
- GFR < 80 do 50 ml/ min.
2.) faza wyrównawcza
- GFR < 50 – 30 ml/ min.
3.) faza niewyrównana
- GFR < 30 ml/ min.
4.) mocznicy

Kreatynina

Klirens kreatyniny – objętość osocza jaka

zostanie oczyszczona z kreatyniny w ciągu 1

min. , zależy od masy mięśniowej

I- kreatynina prawidłowa, spadek rezerwy ,

izostenuria, brak objętości klinicznej,

bezmocz

II- kreatynina w surowicy do 264 , wielomocz
III- kreatynina > 264, niedokrwistość,

neuropatia, osteodystrofia, kardiomiopatia

mocznicowa, wzrost mocznika, kreatyniny,

kwasu moczowego, fosfory nieorganicznego,

kwasica metaboliczna

IV- zejściowa postać niewyrównanej PNN

PNN- objawy, rozpoznanie

Objawy PNN- ogólne, skórne, przewód

pokarmowy, psychiczne, neurologiczne,

oczne, układu krążenia, oddechowego,

hematologicznego, układu ruchu,

narządów płciowych.

Rozpoznanie :
1. Wywiad- polidypsja, nykturia,
2. Badanie przdmiotowe- nadciśnienie

tętnicze, przerost LK, retinopatia

3. Badanie diag.- klirens kreatyniny,

mocznik