Rola farmaceuty

w monitorowaniu terapii bólu

Anna Wiela-Hojeńska
Przemysław Niewiński

Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu

René Descartes (1662):
Tractatus De Homine

Ból

(łac. dolor, grec. algos)

1. Definicja bólu
2. Epidemiologia bólu
3. Etiologia bólu
4. Rodzaje bólu
5. Standardy terapii bólu
6. Krótka charakterystyka grup leków

przeciwbólowych, przeciwbólowe leki

OTC, problemy związane z samoleczeniem
chorych
7. Przykłady problemów lekowych, z którymi
chorzy mogą zgłosić się do apteki

Ból

nieprzyjemne zmysłowe i

emocjonalne odczucie towarzyszące

istniejącemu lub zagrażającemu

uszkodzeniu

(definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu)

subiektywne i kompleksowe zjawisko obejmujące zespół przykrych

doznań

o różnym charakterze i nasileniu, wskazującym na uszkodzenie lub

zagrożenie

uszkodzeniem tkanek, któremu towarzyszą określone reakcje

emocjonalne

i liczne objawy wegetatywne

bólem jest to, co chory tak nazywa

Sposoby określania natężenia

bólu

• skala wizualno-analogowa

(ang. visual analogue scale - VAS)

– ból w granicach 1-3 jest określany jako słaby,

4-6 jako umiarkowany, 7-10 - bardzo silny.

• skala słowna (ang.verbal rating scale - VRS)

opisująca ból, na przykład

pięciostopniowa skala Likkerta:

• brak bólu
• ból słaby
• umiarkowany
• silny
• nie do zniesienia

Sposoby określania natężenia

bólu

No

MildModerateSevereVeryWorst

pain pain

pain pain severepossible

pain

pain

Verbal Pain Intensity Scale

No

pai
n

Visual Analog Scale

Faces Scale

0

1

2

3

4

5

0–10 Numeric Pain Intensity Scale

No

Moderate

Worst

pain

pain

possible pain

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. FA Davis; 1996:8-10.

Wong DL. Waley and Wong’s Essentials of Pediatric Nursing.

5th ed. Mosby, Inc.; 1997:1215-1216.

McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, Inc. 1999:16.

Worst

possible

pain

21

Zasady leczenia

• odpowiedni lek
• odpowiednia dawka
• odpowienie odstępy między dawkami
• odpowiedni czas leczenia

Czynniki, które należy uwzględniać

przy wyborze leku przeciwbólowego

• rodzaj bólu – jego charakter i czas trwania

• wiek pacjenta

• choroby współistniejące

• inne równocześnie przyjmowane leki

• występowanie w przeszłości polekowych

działań niepożądanych

należy oceniać indywidualne ryzyko wystąpienia

niepożądanych działań leków

i rutynowo monitorować powikłania

Kojarzenie leków

przeciwbólowych

1. Należy kojarzyć leki o różnych

mechanizmach działania,

np.analgetyki nieopioidowe z opioidami.

2. Niecelowe jest podawanie

jednocześnie kilku leków o tym samym

punkcie działania, np. kilku

niesteroidowych leków

przeciwzapalnych. Łączenie silnych

opioidów nie ma jednoznacznej oceny.

Kojarzenie leków

przeciwbólowych

3. Wyjątkiem jest kojarzenie preparatów o

przedłużonym działaniu z preparatem o

działaniu bezpośrednim, np. morfiny o

przedłużonym działaniu z roztworem

wodnym morfiny lub postaci przezskórnej

fentanylu z morfiną w zwalczaniu bólów

przebijających.

4. Błędem jest kojarzenie leków o działaniu

antagonistycznym np. morfiny z

buprenorfiną.

Zasady leczenia bólu

• dawka leku dobierana indywidualnie dla każdego chorego

i jego bólu w celu zapewnienia czasu bezbolesności

(zazwyczaj 4-8 h, w przypadku morfiny preparatów retard

– 12 h, fentanylu i buprenorfiny – 72 h)

• stałe utrzymywanie stężenia terapeutycznego leku

• podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach

czasu – „według zegara”, a nie „w razie bólu”

• zamiana na lek silniejszy, jeśli słabszy przestaje być

skuteczny

• zaleca się uzupełnianie terapii lekami wspomagającymi

np. trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi,

lekami przeciwpadaczkowymi, kortykosteroidami,

bifosfonianami, kalcytoniną

• wskazana jest doustna droga podawania leków; zaleca

się każdą drogę podawania, która nie przysparza

choremu trudności i dodatkowego bólu

• należy zwalczać towarzyszącą bezsenność

• należy przeciwdziałać objawom niepożądanym

Terapia ostrego bólu

• analgezja zbilansowana (multimodalna)
• łączenie kilku leków o różnych mechanizmach

działania

• analgetyki nieopioidowe i/lub NLPZ z

opioidami lub technikami znieczulenia
miejscowego

• stosowanie metamizolu, paracetamolu

pozwala zmniejszyć dawki opioidów o 40-50%

Paracetamol

Kwas acetylosalicylowy

Diklofenak

Ketoprofen

Metamizol

Tramadol

Kodeina

Dihydrokodeina

Morfina

Fentanyl

Buprenorfina

Oksykodon

Metadon

stopień I

stopień II

stopień
III

Drabina leczenia
bólu - 1986

 

Rola farmaceuty

udzielanie informacji, które zapewnią

zgodność leczenia (w tym spożycia leków

OTC) z przepisanym przez lekarza

standardem leczenia przeciwbólowego i

„drabiną” WHO

Niesteroidowe leki

przeciwzapalne

NLPZ

• hamowanie aktywności cyklooksygenazy

(COX)

• hamowanie syntezy prostanoidów o

działaniu probólowym i prozapalnym

• hamowanie adhezji i agregacji leukocytów
• aktywizowanie układu lipoksyny A
• zaburzenie homeostazy w tkankach i

narządach (przewód pokarmowy, nerki,

układ rozrodczy, układ krwiotwórczy,

układ sercowo-naczyniowy)

 

Niesteroidowe leki

przeciwzapalne

NLPZ

duża grupa leków o różnorodnej budowie

chemicznej, ale o podobnych właściwościach

farmakologicznych, wywierają działanie:

• przeciwzapalne

• przeciwbólowe

• przeciwgorączkowe

Wpływ leków przeciwbólowych na izoformy

cyklooksygenazy

Im bardziej lek hamuje aktywność COX-1, tym większe jest ryzyko

wystąpienia niepożądanych działań dotyczących zwłaszcza

czynności:

przewodu pokarmowego, układu oddechowego, nerek

• Preferencyjne inhibitory COX-1

indometacyna, ketoprofen, Aspiryna

• Leki o podobnym działaniu na COX-1 i COX-2

naproksen, ibuprofen, piroksykam, diklofenak,

nabumeton

• Preferencyjne inhibitory COX-2

nimesulid, meloksykam

• Selektywne inhibitory COX-2

celekoksyb, etorikoksyb, parekoksyb

• Leki pozbawione działania przeciwzapalnego

metamizol, paracetamol, nefopam

Niesteroidowe leki

przeciwzapalne

• klasyczne – diklofenak, ibuprofen, naproksen –

blokują cyklooksygenazę typu 1 i 2 – powodują

ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych –

najbezpieczniejszy ibuprofen

• wybiórcze – koksyby – blokują wybiórczo

cyklooksygenazę typu 2 – mniejsze ryzyko

powikłań w obrębie przewodu pokarmowego –

celekoksyb, rofekoksib (wycofany z lecznictwa z

powodu wywoływania zakrzepowych

incydentów sercowo-naczyniowych)

Niepożądane działania NLPZ

• 80% powikłań występuje w pierwszym

miesiącu leczenia

• błędny pogląd - krótkotrwałe stosowanie

NLPZ nie wiąże się z ryzykiem wystąpienia

działań niepożądanych

• 2-5% pacjentów przyjmujących NLPZ cierpi

z powodu powikłań polekowych

• 20 000 zgonów rocznie
• u 30-50% osób przewlekle stosujących

NLPZ występują nadżerki błony śluzowej

żołądka

Niepożądane działania NLPZ

przewód pokarmowy:

• objawy dyspeptyczne
• krwawienia
• owrzodzenia i perforacja żołądka
• enteropatia z towarzyszącą utratą

białka i następową hipoproteinemią

• owrzodzenie jelita grubego

przypominające wrzodziejące

zapalenie jelita

Czynniki ryzyka uszkodzenia

przewodu pokarmowego przez

NLPZ

• starszy wiek pacjenta
• choroba wrzodowa w wywiadzie
• stosowanie dużych dawek leku
• unieruchomienie
• niewydolność krążenia
• równoczesne stosowanie innych leków o

działaniu ulcerogennym

• palenie papierosów
• spożywanie nadmiernych ilości alkoholu

Leki nasilajace gastrotoksyczność

NLPZ

• równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby NLPZ –

błąd!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!
brak synergizmu terapeutycznego, synergizm
działań niepożądanych

• glikokortykosteroidy
• bifosfoniany
• doustne leki przeciwzakrzepowe – wzrost ryzyka

krwawień z górnego odcinka przewodu
pokarmowego

• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• spironolakton

Mechanizm uszkadzającego wpływu

NLPZ na przewód pokarmowy

• zahamowanie syntezy prostaglandyn o działaniu

gastroprotekcyjnym, regulujących podśluzówkowy

przepływ krwi oraz syntezę wodorowęglanów

• NLPZ jako słabe kwasy, niezjonizowane w kwaśnym pH

żołądka, dobrze dyfundują do komórek nabłonka, gdzie

panuje fizjologiczne pH,
tam ulegają jonizacji, są nierozpuszczalne w tłuszczach,

nie mogą dyfundować z komórek nabłonkowych

powodując ich uszkodzenie

• stymulowanie przylegania leukocytów do

śródbłonka naczyń, upośledzenie przepływu krwi

• hamowanie angiogenezy i proliferacji komórek,

upośledzenie naprawy uszkodzenia

• zmniejszanie objętości soku żołądkowego, bez

zmniejszenia zawartości jonów wodorowych,

zwiększenie siły uszkadzającej kwasu

Niepożądane działania NLPZ

nerki:

• retencja sodu i wody, powstawanie

obrzęków, skłonność do nadciśnienia

• zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i

przepływu nerkowego, szczególnie u
starszych chorych

• ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

jako wynik reakcji nadwrażliwości

Niepożądane działania NLPZ

 istotne znaczenie w procesie uszkadzania

nerek ma odsetek wydalanego leku z
moczem (lub jego czynnego metabolitu) i
biologiczny okres półtrwania leku

 leki wydalane głównie w postaci nieczynnych

metabolitów praktycznie nie uszkadzają
nerek np.: etodolak, nabumeton, nimesulid

 długotrwale utrzymujące się działanie leku

(np. postacie retard) sprzyja uszkodzeniu
czynności nerek.

Niepożądane działania NLPZ

OUN: halucynacje, depresja, psychozy, zaburzenia snu

(celekoksyb, indometacyna)

wątroba: zaburzenia procesów metabolicznych, stres

oksydacyjny, indukcja apoptozy - diklofenak, nimesulid
(wycofany z rynku farmaceutycznego Irlandii i Włoch),
nie stosować > 14 dni a przy wystąpieniu objawów
niepożądanych bezzwłocznie skontaktować się z
lekarzem

odczyny alergiczne: postać skórna (rumień, pokrzywka,

obrzęk naczynioruchowy), astma „aspirynowa”,
reakcje fototoksyczne (podczas stosowania NLPZ nie
eksponować się na światło słoneczne)

układ krwiotwórczy: anemia aplastyczna (indometacyna,

diklofenak, fenylbutazon, piroksykam)

Niepożądane działania NLPZ

układ sercowo-naczyniowy:

- wzrost ryzyka powikłań jest efektem działania
wszystkich

NLPZ, z wyjątkiem Aspiryny

- NLPZ antagonizują przeciwpłytkowy efekt Aspiryny
- stosunkowo bezpieczny jest naproksen
- umiarkowany wzrost ryzyka powikłań podczas terapii
ketoprofenem, ibuprofenem, znaczny podczas stosowania
diklofenaku
- w przypadku chorób sercowo-naczyniowych – stosować
najmniejsze dawki i możliwie najkrócej NLPZ

wydłużenie procesu gojenia się złamań i asymilacji

implantów wewnątrzkostnych

zespół Reye’a (uszkodzenie wątroby i encefalopatia) po

podaniu kwasu acetylosalicylowego dzieciom przed 12

r.ż.

Niepożądane działania NLPZ

działanie antyagregacyjne („przeciwpłytkowe”),

szczególnie charakterystyczne dla tzw. klasycznych

NLPZ; wydłużenie czasu krzepnięcia krwi, co

może przyczynić się do wystąpienia powikłań

krwotocznych w okresie pooperacyjnym.

Zdolność do agregacji płytek zostaje przywrócona:
•

po 1 dniu od zakończenia stosowania diklofenaku,
diflunisalu, ibuprofenu, indometacyny lub
sulindaku,

•

po 4 dniach od zakończenia stosowania naproksenu,

•

po 14 dniach od zakończenia stosowania
piroksykamu, okaprozyny, kwasu
acetylosalicylowego

Interakcje NLPZ o znaczeniu

klinicznym

Grupa leków/lek

Następstwo

Leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi

(beta-adrenolityki, inhibitory

konwertazy angiotensyny, diuretyki)

osłabienie hipotensyjnego działania

tych leków, zmniejszenie skuteczności

terapeutycznej

Aspiryna + ibuprofen

zmniejszenie skuteczności Aspiryny

stosowanej we wtórnej prewencji

zawału mięśnia sercowego

Leki przeciwzakrzepowe (pochodne

kumaryny)

wzrost ryzyka wystąpienia krwawień

Leki przeciwcukrzycowe z grupy

pochodnych sulfonylomocznika

nasilenie działania

hipoglikemizującego

Glikokortykosteroidy

wzrost ryzyka wystąpienia

gastropatii, krwawienia z przewodu

pokarmowego

Inhibitory wychwytu zwrotnego

serotoniny (fluoksetyna,

fluwoksamina, paroksetyna,

sertralina)

wzrost ryzyka uszkodzenia górnego

odcinka przewodu pokarmowego

Antybiotyki aminoglikozydowe

nasilenie oto- i nefrotoksyczności

Metotreksat

nasilenie toksyczności cytostatyku

Paracetamol

 działania niepożądane:

1978-2009 (marzec): 67581 na świecie,

19 w Polsce

: zaburzenia czynności przewodu

pokarmowego, uszkodzenie wątroby (metabolit N-

acetylo-p-benzochinoimina, NAPQI) i nerek, skórne

reakcje nadwrażliwości, obrzęk naczynioruchowy,

reakcje fototoksyczne, agranulocytoza,

trombocytopenia

 interakcje: warfaryna – wzrost ryzyka krwawień,

inhibitory CYP1A2 (m.in. ciprofloksacyna,

fluwoksamina, tyklopidyna) – nasilenie

hepatotoksyczności, paracetamol zmniejsza działanie

moczopędne diuretyków

 przeciwwskazania: niewydolność wątroby i nerek,

nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niedobór G-6-P,

nadwrażliwość

Paracetamol

 kojarzenie: NLPZ, opioidy

 wskazany u: starszych osób, niemowląt i dzieci, kobiet w

ciąży
i matek karmiących, chorych z dodatnim wywiadem

dotyczącym występowania niepożądanych działań po innych

lekach przeciwbólowych

• stosowanie regularne co 4-6 godzin, z zachowaniem

dawki maksymalnej 4 g na dobę (w terapii

krótkotrwałej),
2,5 g (w terapii długotrwałej)

• przeciwbólowe działanie leku wykazuje „efekt pułapowy”,

powyżej dawki 1 g siła działania nie ulega zwiększeniu

• dawka > 10-15 g: hipoglikemia, martwica wątroby,

śpiączka, zgon

• dawka 6 g (dawka toksyczna): osoby z chorobami wątroby,

alkoholicy

Metamizol

• pochodna pirazolonu

• działa przeciwbólowo (hamowanie aktywności COX-3 i

ograniczenie syntezy prostaglandyn w rogach tylnych

rdzenia kręgowego)

• działa przeciwgorączkowo

• nie posiada komponenty przeciwzapalnej

• niepożądane działania leku: 1978-2009 (marzec): 14441

na świecie, 182 w Polsce

• liczba zgonów: 832 na świecie, 2 w Polsce

• agranulocytoza – reakcja o charakterze nadwrażliwości

• anemia aplastyczna
Charakterystyka produktu leczniczego:

• „…zaleca się stosowanie metamizolu wyłącznie w

przypadkach, kiedy inne leki przeciwbólowe nie są

skuteczne lub są przeciwwskazane”

• „…stosowanie leku w dużych dawkach lub długotrwale

zwiększa ryzyko agranulocytozy, dlatego lek nie

powinien być stosowany dłużej niż 7 dni”

Rola farmaceuty



Informowanie pacjenta o powikłaniach polekowych

- 55% chorych nic nie wie o działaniach

niepożądanych NLPZ
- 15% chorych jest świadoma zagrożeń

związanych z terapią NLPZ, ale nie zwraca na

nie

uwagi

 Informowanie pacjenta o niepożądanych

interakcjach

 Zalecanie stosowania jak najmniejszych

skutecznych dawek leków

 Wskazywanie na konieczność unikania czynników

zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań terapii

Dawkowanie opioidów

• włączenie - nieskuteczność leków

przeciwbólowych z I stopnia drabiny

analgetycznej

• początek terapii – stosowanie słabego opioidu,

w przypadku nieskuteczności – odstawienie i

włączenie silnego opioidu

• miareczkowanie dawki opioidu – ustalenie

najmniejszej skutecznej dawki analgetycznej,

dawki zwiększane stopniowo – dla uzyskania

równowagi między działaniem analgetycznym a

powikłaniami polekowymi

Dawkowanie opioidów

• do miareczkowania dawki opioidu używa się

preparatów szybko uwalniających substancję

czynną

• właściwa dawka leku znosi ból przez cały okres

między kolejnymi dawkami, nie powodując

nadmiernych działań niepożądanych

• po uzyskaniu działania przeciwbólowego

można zastosować równoważną dawkę opioidu

w preparacie o przedłużonym uwalnianiu

Niepożądane działania opioidów

Częste:

• zaparcia
• suchość w ustach
• nudności / wymioty (częściej występują u kobiet i mają większe nasilenie)
• nadmierne uspokojenie
• pocenie się
• zaburzenia oddawania moczu
• zaburzenia snu, koszmary senne

Rzadkie:

• świąd
• zaburzenia hormonalne i seksualne (brak miesiączki, mlekotok,

zaburzenia erekcji, spadek libido, impotencja)
• reakcje nadwrażliwości związane z uwalnianiem histaminy

Bardzo rzadkie:

• depresja oddechowa (częściej obserwowana u kobiet)
• obrzęki
• halucynacje, objawy psychotyczne
• hiperalgezja, mioklonie
• bóle stawów

Morfina

Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80

• silny agonista receptorów opioidowych (μ), słaby

receptorów κ i δ

• właściwości hydrofilne
• działanie: ośrodkowe (najważniejsze działanie

przeciwbólowe, którego siła jest proporcjonalna do

dawki), rdzeniowe, obwodowe

• nie powoduje zjawiska efektu pułapowego; w zależności

od potrzeb D zwiększa się stopniowo

• znosi emocje – lęk, strach, uczucie zagrożenia

towarzyszące bólowi

• znaczne różnice osobnicze wchłaniania (15-70%

podanej dawki) zależne od wielkości efektu pierwszego

przejścia w jelitach i wątrobie

• dawka stosowana doustnie powinna być 2-3 krotnie

większa od podawanej parenteralnie

• metabolizm: wątroba, nerki, ściana jelit, OUN
• wydalanie: nerki

Morfina

Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80

• niewydolność nerek: kumulacja - zwiększyć odstępy

pomiędzy kolejnymi dawkami

• osoby starsze: wzrost stężenia w surowicy wolnej frakcji

leku i metabolitów (zmniejszeniu ulega objętość

dystrybucji i stopień wiązania z albuminami),

wydłużenie czasu eliminacji (obniżony klirens nerkowy)

• euforia: wielokrotne podawanie pozajelitowe –

zwłaszcza dożylne, brak przy doustnym stosowaniu

• działania niepożądane: zaparcia ( u chorych z

przewlekłymi biegunkami z powodu np. wznowy raka

jelita – pożądane), nudności i wymioty (na początku

leczenia), depresja czynności oddechowych, suchość

jamy ustnej, drgawki, utrudnienie zatrzymania moczu,

świąd

• u chorych leczonych morfiną według obowiązujących

zasad nie istnieje praktycznie ryzyko rozwoju

uzależnienia

Niepożądane interakcje morfiny z innymi lekami

Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80

• pochodne benzodiazepiny – zwiększenie

ryzyka głębokiej sedacji, hipotonii,
delirium, depresji ośrodka oddechowego

• leki o działaniu antycholinergicznym,

antagoniści 5HT3 – nasilenie zaparć

• fenotiazyny, leki przeciwdepresyjne, NLPZ

– większe ryzyko mioklonii

• ciprofloksacyna – zmniejszenie

biodostępności morfiny, nawet o 50%

Morfina

• zgodnie z wytycznymi WHO morfina

powinna być stosowana wtedy, gdy
terapia lekiem z grupy „słabych
opioidów" przestaje być skuteczna

• typowe wskazanie do podania morfiny to

sytuacja, kiedy ból utrzymuje się lub
narasta u chorego, który otrzymuje
pułapowe dawki kodeiny lub tramadolu

Określenie prawidłowej

dawki morfiny

• nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny;

za dawkę właściwą należy uznać taką, która

powoduje zniesienie bólu na czas właściwy dla

zastosowanego preparatu morfiny np.:
* 4 godziny dla doustnie podanych preparatów

o natychmiastowym uwalnianiu (6.00;

10.00; 14.00; 18.00; 22.00 – dawka zwiększona

o 50%); w razie bólu – dodatkowo tę samą

dawkę (1/6 dawki dobowej)

* 12 godzin, wyjątkowo 8 godzin, dla preparatów
o kontrolowanym uwalnianiu substancji
czynnej

Informacje dla pacjentów

otrzymujących morfinę podskórnie

Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80

• wskazania: trudności w połykaniu, wymioty,

ciężki stan ogólny

• korzystne łączenie z innymi lekami:

przeciwwymiotnymi, uspokajającymi; leki
kompatybilne z morfiną (w jednej strzykawce):
metoklopramid, haloperidol, lewomepromazyna,
prometazyna, buskolizyna, klonazepam,
midazolam, ketamina

 przechowywanie strzykawki z lekami: lodówka
 przed kolejnym podaniem wyjmowanie z lodówki

celem ogrzania

Kodeina

• metylowa pochodna morfiny, łatwo wchłania się z

przewodu pokarmowego, jest metabolizowana w

wątrobie (CYP2D6), ulega przemianie do morfiny
( pro-drug)

• zmniejszenie skuteczności przeciwbólowej u

wolnych metabolizerów

• działania niepożądane: nudności, wymioty, bóle

nadbrzusza i stany skurczowe dróg żółciowych,

zaparcia

• ograniczone stosowanie leku w Polsce wynika ze

zbyt małych, („przeciwkaszlowych") dawek w

tabletkach oraz braku preparatu o dłuższym

działaniu niż 4 godziny

Kodeina

• biologiczny okres półtrwania wynosi 3-4 h,

z taką więc częstotliwością powinna być
przyjmowana w leczeniu przewlekłego bólu
nowotworowego

• dawka dobowa nie powinna przekraczać

500 mg na dobę (6 x 60 mg + dawki
interwencyjne), leczenie rozpoczyna się
dawkami 30 mg, które zwykle łączy się z
500 mg paracetamolu; w razie potrzeby
kolejne dawki zwiększa się o 10 mg kodeiny
na dawkę

Tramadol

• lek opioidowy (w odróżnieniu od

kodeiny nie jest formą - pro-drug)

• aktywuje receptory opioidowe
• hamuje wychwyt zwrotnego serotoniny i

noradrenaliny w synapsach zstępującego
układu kontroli bólu rdzenia kręgowego,
co czyni go szczególnie przydatnym w
leczeniu bólu z komponentą
neuropatyczną.

Tramadol

• działania niepożądane: na początku leczenia

dokuczliwe, zazwyczaj ustępują samoistnie
po 2 - 3 dniach terapii - potliwość, nudności i
wymioty, czasami lekkie splątanie. Ważne
jest, aby poinformować o tym chorego, gdyż
w przeciwnym przypadku może go to
zniechęcić do przyjmowania leku.

• stosowany z lekami zwiększającymi stężenie

serotoniny może wywołać zespół
serotoninowy

• nie wolno stosować z inhibitorami MAO

Fentanyl

• czysty agonista receptora , 75-100 silniejszy od

morfiny

• brak efektu pułapowego

• działa głównie centralnie

• powoduje mniej działań niepożądanych (zaparć,

senności, nudności i wymiotów) niż morfina

• łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg –

potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z

dusznością i zagrożonych niewydolnością

ośrodka oddechowego

• ból ciężki i przewlekły

• odpowiedni do podawania przezskórnego dzięki

małej masie cząsteczkowej i rozpuszczalności w

tłuszczach

Korzyści ze stosowania fentanylu drogą

przezskórną

• brak efektu pierwszego

przejścia

• brak wpływu na przewód

pokarmowy

• pacjenci i ich rodziny oceniają

plaster jako wygodniejszy

sposób podania leku

• (1 plaster co 3 dni – 72 h)

Ograniczenia:

• początek działania dopiero po 12

godzinach

• eliminacja trwa ponad 12 godzin od

odklejenia plastra

• niezbędne jest zapewnienie

dodatkowego leku dla zwalczania

bólu przebijającego

fentanyl

Buprenorfina

• silny częściowy agonista receptora , antagonista

receptora  i słaby agonista receptora 

• ulega aktywnemu metabolizmowi pierwszego przejścia

• podanie doustne - mała biodostępność

• podanie podjęzykowe – skuteczne wchłanianie, efekt

analgetyczny

• osoby starsze, chorzy z niewydolnością nerek: brak

konieczności modyfikacji dawki

• mniejsze ryzyko wywołania depresji oddechowej w

porównaniu z innymi silnymi opioidami

• może wywołać nudności i wymioty

• opioid alternatywny dla małych i średnich dawek morfiny

• właściwości lipofilne

• dostępny w postaci plastrów zmienianych co 96 h

• nie powinna być łączona z morfiną z powodu

antagonizmu działania

Drogi podawania opioidów

• morfina – doustna, podskórna,

domięśniowa, dożylna : preparaty o
szybkim uwalnianiu; doustna: preparaty
o przedłużonym uwalnianiu

• fentanyl – przezskórna
• buprenorfina – podjęzykowa: tabletki;

przezskórna: plastry; domięśniowa:
ampułki

• metadon - doustna

Lek opioidowy, który nie powinien być

stosowany w leczeniu bólu

przewlekłego

Petydyna (Dolargan) - chętnie stosowana w

leczeniu bólów ostrych np. pooperacyjnych

lub kolkowych

Nie nadaje się do leczenia przewlekłego z

uwagi na:

• krótki okres działania pojedynczej dawki

(2,5-3,5 godz.)

• toksyczność metabolitu – norpetydyny

(kumulacja zwłaszcza u osób z upośledzoną

czynnością nerek, objawy pobudzenia

centralnego układu nerwowego w postaci

dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek).

Rola farmaceuty

Farmacja Współczesna, 2011, 4. 14-25

• nadzór nad doborem i dawkowaniem leku

• nadzór nad bezpieczeństwem stosowania leków

• rozwiązywanie problemów związanych z interakcjami leków

• przekazywanie informacji pacjentom/ich rodzinom dotyczących

niepożądanych działań leków, prowadzenia odpowiedniej

profilaktyki (zalecenia dietetyczne) oraz ich leczenia

pacjent przyjmujący tabletki o przedłużonym uwalnianiu

powinien być poinformowany o:
- połykaniu ich w całości
- popijaniu wodą
- unikaniu ciepłych napojów

(mogą zmienić szybkość rozpuszczania i pęcznienie tabletek na bazie

polimerów hydrofilowych, rozpuścić matryce lipofilowe)
- nie zażywaniu ich z alkoholem

(może rozpuścić matrycę tabletki)

- nie kruszeniu lub rozgryzaniu tabletek
- nie dzieleniu ich

(chyba, że producent zezwala umieszczając odpowiednią informację

na ulotce)

(spowolnione uwalnianie zależy od rozmiaru tabletki)

Rola farmaceuty

pacjent przyjmujący kapsułki o przedłużonym

uwalnianiu powinien być poinformowany o:
- połykaniu ich w całości
- po popiciu wodą połykaniu ich z głową pochyloną do

przodu

(kapsułka unosi się wtedy na powierzchni płynu, nie ulega

adhezji do błony śluzowej jamy ustnej lub gardła)
- nie zgniataniu i gryzieniu kapsułek oraz ich zawartości
- przyjmowaniu leku, przy trudnościach z połykaniem,

po

wysypaniu z

kapsułki (taka informacja

powinna znajdować się w ulotce)
- stosowaniu zawartości kapsułki np. Oramorph O.D.

(morfina)

bezpośrednio po zmieszaniu z niewielką

ilością wody lub

półpłynnym pokarmem (przetarte

owoce, dżem)
- przepłukaniu jamy ustnej dodatkową ilością wody, co

umożliwi połknięcie cząstek stałych pozostałych na

błonie śluzowej

Rola farmaceuty

pacjent używający transdermalnego systemu

terapeutycznego powinien być poinformowany o:
- stosowaniu na skórę niepodrażnioną,

nienapromienianą,
o płaskiej powierzchni, bez rozległych zblinowaceń
- naklejaniu plastra w odpowiednim miejscu tułowia:
 górnej części pleców i okolicy podobojczykowej klatki

piersiowej
 górnej części ramienia

 miejscu nie uciskanym przez ubranie

- usunięciu owłosienia przez ostrzyżenie nożyczkami, nie

golenie; w miarę możliwości wybieraniu miejsca

nieowłosionego
- oczyszczaniu miejsca umieszczania plastra – wodą; nie

stosowania – mydła, oliwki, lotionu, alkoholu, innych

środków pielęgnacyjnych

(mogą one podrażniać i zmieniać właściwości skóry lub

pogorszyć przylepność plastra)

Rola farmaceuty

pacjent używający transdermalnego systemu

terapeutycznego powinien być poinformowany o:
- całkowitym wysuszeniu skóry przed nałożeniem

systemu
- używając nożyczek do otworzenia torebki z plastrem,

nie nacinaniu za daleko od brzegu opakowania, aby nie

uszkodzić plastra
- nie dzieleniu, nie przecinaniu systemu transdermalnego

(chyba, że producent zezwala)
- niezwłocznym zastosowaniu po otwarciu opakowania
- nie dotykaniu warstwy przylepnej plastra podczas

aplikacji – w miejscu dotknięcia nie będzie się prawidłowo

trzymał powierzchni skóry
- dokładnym dociśnięciu plastra przez 30 sek do miejsca

nałożenia po zdjęciu warstwy zabezpieczającej, może być

konieczne dodatkowe umocowanie systemu, zwłaszcza

na brzegach

Rola farmaceuty

pacjent używający transdermalnego systemu terapeutycznego

powinien być poinformowany o:
- nie korzystaniu z sauny, nie eksponowaniu miejsc, na którym

przyklejony jest plaster na bezpośrednie działanie źródeł ciepła

(lampy rozgrzewające, koc elektryczny, butelka z gorącą wodą) –

możliwość zwiększenia uwalniania substancji leczniczej
- obserwowaniu siebie pod kątem występowania niepożądanych

działań, zwłaszcza w przypadku gorączki
- możliwości kąpania się, brania prysznica, pływania w trakcie

noszenia plastra
- odpowiednim usuwaniu plastra, przez oderwanie za jeden z

rogów
- złożeniu systemu warstwą przylepną do siebie i włożeniu do

torebki po plastrze
- zwróceniu do apteki zużytych i niezużytych plastrów
- nakładaniu nowego plastra w innym miejscu
- możliwości wykorzystania tego samego miejsca najwcześniej po 7

dniach

Rola farmaceuty

pacjent używający tabletek podpoliczkowych

fentanylu

(preparat Effentora) powinien być poinformowany o:

- wyjmowaniu ich z opakowania bezpośrednio

przed umieszczeniem między dziąsłem a

policzkiem, w tylnej części jamy ustnej
- nie: łamaniu ich, rozkruszaniu, ssaniu, gryzieniu,

połykaniu w całości

(tabletka rozpuszcza się w ciągu 14-25 min,

uwalniając substancję czynną, która wchłania się

bezpośrednio do krwiobiegu)

- nie jedzeniu i piciu, gdy tabletka pozostaje w

jamie ustnej

- możliwości połknięcia i popicia szklanką wody

pozostałych fragmentów tabletki po upływie 30

min

Rola farmaceuty

pacjent używający tabletek

podjęzykowych buprenorfiny (preparat
Bunondol) powinien być poinformowany o:
- konieczności włożenia ich pod język i
trzymania do całkowitego rozpuszczenia
- możliwości przepłukania wodą jamy
ustnej w przypadku suchości przed
włożeniem tabletki
- nie połykaniu i nie rozgryzaniu tabletki

Informacje dla pacjentów/ich

rodzin

• działanie leków przeciwbólowych
• dawkowanie
• objawy niepożądane
• niepożądane interakcje
• metody postępowania łagodzące

powikłania polekowe

• przechowywanie w warunkach domowych

Informacje dotyczące powikłań

polekowych

• zaparcia – od momentu włączenia opioidów należy prowadzić

kontrolę wypróżnień i stosować profilaktykę zaparć przy pomocy

preparatów rozmiękczających stolec i pobudzających perystaltykę

jelita grubego oraz odpowiedniej diety; laktuloza 2-6 łyżek dziennie,

preparaty senesu (herbaty, tabletki), parafina, bisakodyl (u części

chorych powoduje silne bóle brzucha), w razie braku skuteczności

bromek metylonaltreksonu

• suchość w jamie ustnej: częste zwilżanie jamy ustnej, picie

odpowiedniej ilości płynów, ssanie kostek ananasa, landrynek, gumy

do żucia, stosowanie sztucznej śliny na bazie metylocelulozy

• nudności i wymioty – nie są objawem stałym, najczęściej ustępują

w ciągu kilku pierwszych dni (7-14); profilaktycznie stosuje się

metoklopramid w dawce 10 mg doustnie co 8 h lub ½ h przed

głównymi posiłkami, jeśli nadal się utrzymują zwiększa się dawkę

metoklopramidu do 60-80 mg na dobę i dołącza haloperidol 1-2 mg

na dobę

• senność – ustępuje po kilku dniach, jeśli nie mija należy zmniejszyć

stosowane dawki i wykluczyć inne przyczyny np. niewydolność nerek,

wątroby, interakcje z innymi lekami

• zaburzenia oddawania moczu – najczęściej występują na początku

terapii, szczególnie u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego

Informacje dotyczące

przedawkowania

objawy, które powinny budzić niepokój:

- zwolnienie oddechów poniżej 10 na
minutę,
- szpilkowate, słabo reagujące na światło

źrenice

- zaburzenia świadomości

postępowanie:

- odstawienie kolejnej dawki opioidu
- zapewnienie nawodnienia i diurezy
- przy objawach depresji ośrodka
oddechowego podanie dożylne antagonisty

opioidowego i hospitalizacja

Informacje dotyczące drogi

podania

• droga doustna - optymalna podczas przewlekłego

stosowania (bezpieczna, nie wymaga pomocy personelu

medycznego)

• droga podskórna – alternatywna droga podania leków

• wskazania do podawania leków podskórnie:

- nudności, wymioty, zaburzenia połykania

(np. guz w jamie ustnej, przełyku)

- zaburzenia świadomości
- zaburzenia wchłaniania leków z przewodu

pokarmowego

- niechęć do przyjmowania doustnego leków

np. u chorych umierających

Informacje dotyczące drogi

podania

• droga doodbytnicza i domięśniowa –

w krótkotrwałym, doraźnym leczeniu

• droga dożylna – wymaga

specjalistycznego nadzoru, stosowania
pomp infuzyjnych, nie jest zalecana w
warunkach podstawowej opieki domowej

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym – koanalgetyki

Leki przeciwdepresyjne – stosowane w

terapii bólu neuropatycznego:

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

(amitryptylina, imipramina),

- objawy niepożądane: suchość w

jamie ustnej, zatrzymanie moczu,

zaparcia, niekiedy splątanie, niepokój

- nie można stosować u chorych na jaskrę

- ostrożne stosowanie u chorych z

zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością

krążenia

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym – koanalgetyki

Leki przeciwdepresyjne –

• inhibitory wychwytu zwrotnego

serotoniny - - paroksetyna –
stosowana w terapii bólu
neuropatycznego związanego z
uszkodzeniem rdzenia kręgowego

- sertralina, paroksetyna – w neuropatii

cukrzycowej

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym – koanalgetyki

Leki przeciwdrgawkowe:

kwas walproinowy, amizepin, klonazepam,
gabapentyna

• stosowane w terapii bólu neuropatycznego,

zwłaszcza gdy ma on charakter napadowy i jest
opisywany przez chorego jako wyładowania
elektryczne, rażenie prądem

• kojarzy się je z trójpierścieniowymi lekami

przeciwdepresyjnymi

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym – koanalgetyki

Leki przeciwarytmiczne (z gr. miejscowo

znieczulających), których mechanizm
działania ma charakter błonowy, np.:
lignokaina, meksyletyna, flekainid

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym – koanalgetyki

Kortykosteroidy

deksametazon

Leki blokujące receptory NMDA, które

działają przeciwbólowo poprzez
przywracanie stabilności receptorów N-
metylo-D-asparaginianowych (receptory
uczynnia min. długotrwały,
niedostatecznie leczony ból), np.:
ketamina,  dekstrometorfan, metadon

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym – koanalgetyki

Leki blokujące przewodnictwo układu współczulnego

- agoniści alfa-2 receptorów, które wybiórczo hamują

przewodzenie informacji bólowej w rdzeniu kręgowym

oraz potencjalizują działanie przeciwbólowe opioidów –

np.: klonidyna

Leki zwiotczające mięśnie - miorelaksanty, działające

przeciwbólowo poprzez hamowanie mono- i

polineuroprzewodzenia w rogach tylnych rdzenia

kręgowego droga stymulacji receptorów GABA, np.:

baklofen

należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z

dusznicą (niebezpieczeństwo osłabienia mięśni

oddechowych) i wyniszczonych, może powodować

senność lub zaburzenia świadomości, zwłaszcza u

osób starszych

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym – koanalgetyki

Bifosfoniany – stosowane w terapii

objawowej przerzutów do kości
pamidronian disodowy, klodronian
disodowy

Leczenie niefarmakologiczne

bólu

• Metody anestezjologiczne i

neurochirurgiczne (blokady, neurolizy,
zewnątrzoponowe podawanie analgetyków)

• Metody wspomagające (akupunktura,

fizykoterapia, psychoterapia)

• Radioterapia – leczenie z wyboru bólu

związanego z przerzutami do kości –
dożylne podawanie izotopu
promieniotwórczego np. strontu

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego

chorego cierpiącego z powodu bólu

głowy?

Czy jest to pierwszy incydent bólu?

Jak długo obserwuje u siebie
dolegliwości?

• świeży, uporczywy ból głowy może

sugerować poważne schorzenia w
obrębie czaszki – np. guz, zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego

chorego cierpiącego z powodu bólu

głowy?

Jak często występuje ból głowy?

• występujące < 15 dni w miesiącu – epizodyczne

• obserwowane > 15 dni w miesiącu – codzienne

uporczywe bóle głowy

• czynniki sprzyjające: depresja, labilność

emocjonalna, nadciśnienie tętnicze, stosowane

leki – kwas acetylosalicylowy 1 g przez 5

dni/tydz., złożone leki przeciwbólowe

zawierające kofeinę i barbiturany – 3 tabletki

dziennie>2 dni/tydz.

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego

chorego cierpiącego z powodu bólu

głowy?

Jak długo utrzymują się

dolegliwości?

• migrena - > 4 h
• bóle klasterowe – ok. 30 min (5 min –

3 h)

• neuralgia nerwu V – do 2 min

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego

chorego cierpiącego z powodu bólu

głowy?

Jaki jest charakter bólu i gdzie jest on

zlokalizowany?

• migrena – typowy ból jest jednostronny, pulsujący, w

okolicy czołowej, rozlany, nasila się przy zmianie pozycji
ciała

• ból napięciowy – najczęściej obustronny, „ściskający”,

zmiana pozycji ciała nie wpływa na jego nasilenie

• ból klasterowy – jednostronny, określany jako „za

okiem”, uporczywy

• neuralgia nerwu trójdzielnego – piekący, rwący

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego

chorego cierpiącego

z powodu bólu głowy?

Jakie czynniki wywołują ból?

• migrena – pokarmy, napoje (czekolada, owoce

cytrusowe, pomidory, sery, orzechy, czerwone wino,

kawa, herbata, kakao), zmiany pogody, hałas, silne

zapachy, leki (nitrogliceryna, histamina), doustne środki

antykoncepcyjne, rozluźnienie po stresie (migrena

weekendowa), długa jazda środkami lokomocji

• ból napięciowy – sytuacje stresowe, przepracowanie,

nieregularne spożywanie posiłków, głodzenie, palenie

tytoniu

• ból klasterowy – zazwyczaj przyczyna nieznana,

nitraty, alkohol, często ból pojawia się w nocy, częściej

u mężczyzn

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego

chorego cierpiącego z powodu bólu

głowy?

Jakie dolegliwości towarzyszą bólowi?

• migrena – aura (ogniskowe objawy neurologiczne

– 5-60 min), foto- i fonofobia, nudności, wymioty

• ból napięciowy – bez objawów towarzyszących

• ból klasterowy – łzawienie, uczucie zatkania lub

wycieku z nosa, potliwość, zwężenie źrenicy

• ból głowy z zaburzeniami widzenia - może

sugerować jaskrę

• wysypka na skórze – może wskazywać na

rozpoczynającą się posocznicę meningokokową

Leczenie bólu głowy

• migrena – NLPZ (ibuprofen, ketoprofen,

naproksen) – zaleca się ich stosowanie nie

częściej niż przez 2 dni w tygodniu, gdyż mogą

być przyczyną bólu głowy „z odbicia”,

paracetamol, alkaloidy sporyszu, tryptany

(sumatryptan, zolmitryptan), w okresie między

napadami stosuje się leczenie profilaktyczne –

tryptany, a u osób, które ich nie tolerują

propranolol, kwas walproinowy

• ból klasterowy – postępowaniem z wyboru

jest podanie czystego tlenu, podskórne iniekcje

sumatryptanu, doustne podanie ergotaminy,

leczenie zapobiegawcze – deksametazon,

prednizon, werapamil, leki przeciwpadaczkowe

• neuralgia nerwu trójdzielnego –

karbamazepina, baklofen, gabapentyna

Korzyści wynikające z włączenia się

farmaceuty do opieki nad pacjentem

z bólem głowy

• wczesne skierowanie pacjenta do lekarza

• przyspieszenie czasu diagnozy

• skrócenie czasu rozpoczęcia terapii

• zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa terapii

- ból samoistny – leczenie objawowe
- ból wtórny – leczenie przyczynowe,

stosowanie tylko leków przeciwbólowych
prowadzi do wystąpienia działań
niepożądanych, jest przyczyną rozwoju

schorzenia

podstawowego, powikłań, zagrożenia życia
pacjenta