Zaburzenia czynności

rozrodczej : niepłodność ,

zapłodnienie pozaustrojowe

Epidemiologia niepłodności (2):

• wskaźnik płodności
1790 r. – 55/ 1.000
• Średnia płodność kobiet:
1790 – 8
1990 – 12
• ..
• Opóźnienie decyzji w posiadaniu dzieci
• Wzrastająca rola antykoncepcji
• Niesprzyjające warunki ekonomiczne

Epidemiologia niepłodności (3):

Przyczyny zmniejszenia płodności w

krajach zachodnich :

• Zmiana roli społ. I aspiracji
• Odkładanie decyzji o ślubie
• Opóźnienie decyzji o posiadaniu

dzieci

• Wzrastająca rola antykoncepcji
• ………

Epidemiologia niepłodności (4)

Zmiany w świadomości płodności:
• Wprowadzenie technik

wspomagającego rozrodu ( ART) do

postępowania klinicznego

• Uświadomienie społeczeństwa o

możliwościach leczenia (media)

• Wzrost populacji kobiet w wieku

powyżej 35 lat pragnących posiadać

potomstwo

Epidemiologia niepłodności (5)

Wiek kobiety a płodność:

• Ilość posiadanych kom. Jajowych
a) 6-7 mln w 16- 20 tyg. Życia płodowego
b) 300 000 w okresie pokwitania

• Utrata dzienna około 20 komórek

• Całkowity brak komórek w okresie około-

menopauzalnym

• Spadek płodności to 38 r.ż. ( 30 kom.

Dziennie)

• Ok.. 45 r.ż. - < 1.000 komórek ogólnie

( mała szansa na dziecko )

AMH i FSH a potencjalna

płodność kobiety:

FSH:

• cenne badanie pozwalające na wychwycenie kobiet,

które jeszcze mają szansę posiadać dzieci i kobiet

młodych w celu określenia liczby komórek;

• norma: 2 – 11 j/ml – im niższy poziom, tym lepiej (to

nie jest to samo, jeśli kobieta ma poziom 2 a 10 – bo

inaczej staruje kobieta która potrzebuje do stymulacji

poziom 2 a inaczej jeśli poziom FSH musi być wyższy

= 10 )

• stymuluje pęcherzyki do wzrostu

• jeśli wysoki poziom, to powtórzyć badanie (sprawdzić)

AMH i FSH a potencjalna

płodność kobiety:

AMH:

• Lepszy marker niż FSH ( hormono- niezalezny)

• Hormon, który poza życiem płodowym spełnia jeszcze inne

funkcje – na jego podstawie określa się ilość komórek

ziarnistych ( potrzebnych do odzywiania kom. Jajowych ),,

mówi o ilości komórek jajowych i ich jakości

• Wydzielany przez kom. Ziarniste w pęcherzykach małych

• Niski poziom = problem

• Norma: > 1,4 j

• < 0,3j to menopauza

• Może być oznaczony w każdym momencie cyklu, nie zależy

od dnia cyklu

AMH i FSH a potencjalna

płodność kobiety:

• AMH ( anty- Mullerowski hormon) i

FSH są to wskaźniki stanu
biologicznego jajników ( 3 dc)

• Wskazują jaki potencjał na kobieta na

posiadanie dzieci

Hutterianie – kobiety od ok.. 15 r.ż.

rodzą tylko dzieci W wyniku

uprawiania sexu higienicznego,

fizjologicznego w małżeństwie

• Niepłodność całkowita – 2,4%
• Po 34rż – 11%
• Po 40rż – 33%
• Po 45rż – 87% (13% jeszcze zachodzi

w ciążę)

• Średnia płodność – 11 dzieci

Tabletki antykoncepcyjne:

• „sztuczna ciąża”
• Zbliżanie się do stanu fizjologicznego
• Chronią przed rakiem jajnika

Rekordy

• Najstarsza matka (ciąża bez ART) –

poród w wieku 57 lat

• Najstarszy ojciec – 94 lata

Niepłodność męska

Prawidłowe parametry nasienia:
• Ilość > 20 ml plemników / ml
• Ruchliwość – 25% - typ A, 50% typ A +

B

• Nasienie upłynnia się w ciągu 1h
• Nie stwierdza się znacznej ilości

bakterii

• Leczenie nasienia na obecność

bakterii nie ma sensu

Przyczyny niepłodności

partnerskiej:

• Czynnik jajowodowy i patologia

miednicy mniejszej – 35%

• Zaburzenia owulacji – 15% ( lekarz I

kontaktu )

• Czynnik męski – 35% ( ośrodki

zapłodnienia pozaustrojowego)

• Czynnik idiopatyczny – 15%
• Inne – 5%

„Skuteczność naturalna”

• Czas starań (kobiety) o dziecko

(młoda, zdrowa para)

• 1 cykl – 23%
• 3 cykle – 57%
• 6 cykli – 72%
• 1 rok – 85%
• 2 lata – 93%

Leczymy niepłodność:

• Tylko 20% kobiet, któe nie uzyskały ciąży

w ciągu 2 lat starań nie będzie nigdy w

ciąży

• Ok.. 40% par, które przestają sięleczyć

uzyska ciążę w sposób naturalny

• Około 10% par po niepowodzeniu ART

uzyska ciążę w sposób naturalny

• Leczenie – zwiększenie statystycznych

szans na ciążę oraz wskazanie w

odpowiednim momencie innych dróg

leczenia bądź zakończenie leczenia

Mity w niepłodności:

• Usunięcie ciązy przez mechaniczne

dokonanie wyłyżeczkowania macicy

powoduje niepłodność

• Kobieta nie zachodzi wciążę bo jest zbyt

nerwowa

• Adopcja zwiększa płodność

• Wyłyżeczkowanie macicy poprawia

płodność

• Tyło zgięta macica powoduje niepłodność

(często spowodowana jest endometriozą, a

ona obniż płodność)

Metody leczenia niepłodności:

• Cierpliwość
• Leczenie chirurgiczne i

farmakologiczne

• Techniki wspomaganego rozrodu

(ART)

• Zaniechanie leczenia, adopcja

Leczenie niepłodności:

• Regulacja możliwych do

zdiagnozowania patologii

• Leczenie farmakologiczne:
1. Stymulacja wzrostu pęcherzyków
2. Wzbudzanie owulacji
3. Suplementacja II fazy cyklu

Techniki wspomaganego

rozrodu (ART):

• Inseminacja (IUI) , skuteczność 8-10 % :
a) Nasienie męża
b) Nasienie dawcy
• Pozaustrojowe zapłodnienie i transfer zarodka-

klasyczna IVF- EF

• Pozaustrojowe zapłodnienie z zastosowaniem

mikromanipulacji – ICSI

• Pozaustrojowe zapłodnienie z zastosowaniem do

mikromanipulacji plemników uzyskanych z jądra

- TESA

• Zaniechanie leczenia

Jeśli po roku starania się o

dziecko, nie udaje się zajść w

ciążę, to należy przeprowadzić

4 badania:

• Badanie nasienia
• Ocena owulacji
• Status hormonalny
• Drożność jajowodów

Inseminacja

Warto wykonywać, jeśli ilość plemników po preparatyce

będzie > 2mln

•

Wskazania

1. Brak upłynniania nasienia ( 1h)
2. Niemożność odbywania stosunków
3. Czynnik szyjkowy
4. Endometrioza
5. Niepłodność idiopatyczna

•

Korzyści

1.Ominięcie bariery śluzu szyjkowego
2.Zwiększenie stężenia plemników w jamie macicy
3. Prosta technika wykonania

Inseminacje nasieniem dawcy:

Wskazania – obecnie:

• azospermia

• Powtarzające się nieskuteczne ICSI

• Wskazania genetyczne

Kryteria doboru nasienia (istnieje bank nasienia, z którego się

korzysta):

• Parametry nasienia

• Płodność, wiek, ogólny stan zdrowia

Kryteria doboru dawcy:

• Podobieństwo fenotypowe do partnera: kolor oczu, kolor

włosów, skręt włosa, karnacja…

Pozaustrojowe zapłodnienie i

transfer zarodka – IVF – ET

Wskazania:
• Niemożność odbywania stosunków
• Czynnik szyjkowy
• Endometrioza
• Niepłodność idiopatyczna
• Brak efektu leczenia innymi

metodami

Przygotowanie do programu

zapłodnienia pozaustrojowego

• Diagnostyka hormonalna
• Diagnostyka genetyczna
• Diagnostyka infekcji ( toksoplazmoza, różyczka)
• Informacje o skuteczności metod leczniczych
• Informacje o możliwych powikłaniach
• Pisemne potwierdzenie uzyskanych informacji
• Blokada czynności jajników
• Blokada przysadki

Techniki wspomaganego

rozrodu

Skuteczność zapłodnienia

pozaustrojowego

• Kryterium wieku kobiety:
• Do 30rż – około 25%
• 31 – 35rż – około 20%
• 35 – 39rż – około 15%
• Po 40rż - < 10%

Informacja o możliwych

powikłaniach:

• Zespół hiperstymulacji- efekty działania będą

ogólnoustrojowe, b. dużo pęcherzyków ,

zaburzenia oddwania moczu, płyn w otrzewnej,

duże jajniki ( III stop. – średnica > 12 cm ) ,

problemy z przyjmowanie pokarmów,

zator,zakrzep w kończynie, zgon

• Krwawienie – rzadko
• Uszkodzenie naczyń – nie mają większego

znaczenia (jajnik lezy na naczyniach )

• Uszkodzenie pęcherza
• Zakażenia

Blokada

• Blokada jajnika :
1. Antykoncepcja

• Blokada przysadki:
1. Agoniści GnRH – zewnątrzpochodna FSH,

gonadotropiny uzyskujemy z moczu kobiet po

menopauzie (włoskie zakonnice) lub

rekombinowany

2. Antagoniści GnRH – nie ma wyrzutu LH, FSH na

zewnątrz

3. Bez blokady

Wywołanie owulacji: podaje się HCG (ma ten sam

receptor co LH)

IVF – ET

• Przy pęcherzykach ok.. 18 mm średnicy oraz E2

ok.. 150- 200 pg/ pęcherzyk – pik owulacyjny –

10.000 j hCG

• Punkcja pęcherzyków TV- USG …….

( doplerowskie ??)

• Znalezienie kom. Jajowych i ich izolacja
• Ocena ilości, jakości i stopnia dojrzałości komórek

jajowych (MI, MII, GV)

• Dekoronizacja (opcja) komórek jajowych
• Inkubacja z plemnikami (około 100 000/komórkę)

Klasyczne zapłodnienie

pozaustrojowe – IVF – ET

• Pierwsza ciąża 1978rok
• Metoda stosowana rutynowo

Technika wspomaganego rozrodu :
- Ocena ilości , jakości, stopnia

dojrzewania kom. Jajowych

Ocena morfologiczna PN

• Ocena ilości PN
• Rozmieszczenie ciałek

prekursorowych

• Ilość ciałek prekursorowych w

poszczególnych podjądrzach

• Wielkość struktur pozaustrojowych
• Struktura cytoplazmy
• Morfologia ciałek kierunkowych

Inne..

• Eliminacja nieprawidłowego

zapłodnienia – polispermia,
pertenogeneza= > złe

• Ocena rozwoju zarodka – ilośc i

jakość blastomerów (8) – na 3 dobę

Hodowla rozrodów

• Uzyskanie w 5 – 6 dobie blastocysty
• Rozwój zarodka od etapu 8 blastomerów

nie wymaga aktywacji jego genomu

• Transfer pojedynczej blastocysty nie

eliminuje możliwości ciąży mnogiej

• Dalszy rozwój zarodka wymaga bogatszych

podłoży ( np.. G2.1) lub hodowli

Mrożenie w technikach

wspomaganego rozrodu – ART.

• Mrożenie nasienia
• Mrożenie oocytów
• Mrożenie zarodków
• Mrożenie blastocyst

Mrożenie nasienia

Wskazania :
• Depozyt przed leczeniem p / neo
• Depozyt przed przystąpieniem do

zapłodnienia pozaustrojowego

1. IUI
2. ICSI
• Bank nasienia - dawcy