Ropnie wątroby

• W Polsce najczęściej mają etiologię

bakteryjną (Klebsiella, Streptococcus,
Pseudomonas, Escherichia coli).

• W krajach tropikalnych wywoływane

przez ameby (Entamoeba histolytica)

• Rzadko na podłożu grzybiczym,

pasożytniczym lub gruźliczym

Ropnie wątroby

Można wyróżnić 6 dróg zakażenia wątroby:

– Zakażenie wstępujące dróg żółciowych,
– Zakażenie szerzące się drogą żyły wrotnej

(zapalenie uchyłków okrężnicy, wyrostka
robaczkowego),

– Zakażenie szerzące się poprzez tętnicę

wątrobową w przebiegu posocznicy,

– Zakażenie przenoszące się bezpośrednio z

sąsiadujących narządów,

– Pourazowe (zakażony krwiak, zbiornik żółci),
– Kryptogenne.

Ropnie wątroby

Lokalizacja:

• u 60% chorych ropnie występują w

prawym płacie wątroby,

• U 20-25% w obu płatach,

• u 15% chorych w lewym płacie

wątroby.

Ropnie wątroby

Obraz kliniczny jest bardzo

zróżnicowany.

Do typowych objawów należą:

• gorączka
• dreszcze
• ból umiejcowiony pod prawym łukiem

żebrowym

• Żółtaczka (50%) + utrata masy ciała
• Płyn w jamie opłucnej
• powiększenie wątroby

Ropnie wątroby

Badania laboratoryjne:
• Prawidłowe lub niespecyficzne:

– Wzrost:

• aktywności aminostransferaz,
• fosfatazy zasadowej,
• GGTP,
• stężenia bilirubiny,
• WBC

– Spadek:

• Liczby czerwonych krwinek,
• Stężenia albuminy.

Ropnie wątroby

Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej
Tomografia komputerowa

• widoczny zbiornik płynu z grubą torebką,

która wysyca się po podaniu kontrastu i.v.

RTG przeglądowe klatki piersiowej

• Uniesienie prawej kopuły przepony
• niedodma w prawym dolnym płacie i wysięk
• U ~25 % hepatomegalia i gaz z poziomem

płynu w obrębie wątroby

Ropnie wątroby

Leczenie:
• zachowawcze

– przezskórne nakłucie ropnia pod kontrolą

USG

– drenaż
– leczenie antybiotykiem

• operacyjne

– wskazane jest jedynie w przypadku

niepowodzenia leczenia zachowawczego

Żółtaczka

Żółte/żółtawe zabarwienie twardówek,

błon śluzowych i skóry spowodowane
odkładaniem się w tkankach bilirubiny.

Wyraźna żółtaczka pojawia się przy

stężeniu bilirubiny >43 μmol/l
(~2,5 mg/dl), najpierw w twardówkach,
potem na skórze; ustępuje w odwrotnej
kolejności.

Żółtaczka

Rodzaje:
1) przedwątrobowe – hiperbilirubinemia

niesprzężona (wolna) w wyniku:
a) nadprodukcji bilirubiny wskutek hemolizy

zewnątrz- lub wewnątrznaczyniowej.
Przyczyny: wrodzone niedokrwistości hemolityczne,

hemoliza immunologiczna, uszkodzenie erytrocytów

(sztuczna zastawka serca, hemoglobinuria

marszowa, zakrzepowa plamica małopłytkowa,

zespół hemolityczno-mocznicowy, rozsiane

krzepnięcie śródnaczyniowe), zakażenia (posocznica,

malaria, toksoplazmoza), ciężkie oparzenia,

hipersplenizm, nocna napadowa hemoglobinuria
b) upośledzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem

glikuronowym.
Przyczyny: zespół Gilberta, zespół Criglera i Najjara.

Żółtaczka

2) wewnątrzwątrobowe – hiperbilirubinemia

mieszana w wyniku uszkodzenia wątroby.

Przyczyny: marskość wątroby, zakażenia (wirusowe

zapalenia wątroby, zakażenia wirusowe bez

zapalenia z rozległą martwicą hepatocytów [żółta

gorączka i inne gorączki krwotoczne], zakażenia

bakteryjne [leptospiroza, kiła wrodzona

i drugorzędowa], posocznica, ropnie wątroby),

autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna

marskość żółciowa, polekowe uszkodzenie wątroby,

toksyczne uszkodzenie wątroby (ostre alkoholowe

zapalenie wątroby, toksyny biologiczne [grzyby,

alkaloidy roślinne] lub nieorganiczne [czterochlorek

węgla, alkohole]), nowotwory wątroby (pierwotne

i przerzutowe), nowotwory limfoproliferacyjne

(chłoniaki), zaburzenia naczyniowe (zespół Budda

i Chiariego, niewydolność serca), żółtaczka

ciężarnych.

Żółtaczka

3) pozawątrobowe (syn. żółtaczki

mechaniczne, cholestaza
zewnątrzwątrobowa) – dominuje
hiperbilirubinemia sprzężona; wynik
upośledzenia fizjologicznego przepływu żółci.
Przyczyny: kamica przewodowa, rak trzustki,
zapalenie dróg żółciowych
zewnątrzwątrobowych, stwardniające
zapalenie dróg żółciowych, pierwotny rak
dróg żółciowych.

Żółtaczka

• Żółtaczka przedwątrobowa – stolce

ciemne, barwa moczu prawidłowa.

• Żółtaczka pozawątrobowa (niekiedy

również wątrobowa) – stolce
odbarwione, mocz ciemny, może
występować uporczywy świąd skóry
(nasilający się po położeniu się do
łóżka i rozgrzaniu).

Kamica żółciowa

• Należy do chorób najczęściej leczonych

przez chirurgów

• Złogi mogą być zbudowane z

cholesterolu, wapnia, barwników
żółciowych

• Występuje częściej u kobiet
• Tylko u 10-30% chorych przebieg jest

objawowy

• Przyczyna powstawania złogów - nieznana

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Kolka wątrobowa
• Ostre zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• Przewlekłe zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• Ropniak pęcherzyka żółciowego
• Wodniak pęcherzyka żółciowego

Kamica pęcherzyka

Kolka wątrobowa
• Zwykle pierwszy objaw
• Nagły, bardzo silny ból rozpoczynający

się pod prawym łukiem żebrowym,

promieniujący najczęściej do okolicy

prawej łopatki, barku i kręgosłupa

• Charakterystyczna pozycja, objaw

Chełmońskiego (+), często wymioty

żółcią, gorączka, poty, zatrzymanie

gazów, wzdęcie brzucha

Kamica pęcherzyka

Ostre zapalenie
• Często po wielokrotnych napadach

kolki

• Ból pod prawym łukiem żebrowym,

trwa kilka dni, promieniuje do prawej
łopatki

• Nudności, wymioty, podwyższona

ciepłota ciała, utrata łaknienia

Kamica pęcherzyka

Przewlekłe zapalenie

• Objawy dyspeptyczne, nudności, odbijania,

niekiedy czkawka

Ropniak

• Stały ból pod prawym łukiem żebrowym,

gorączka o charakterze hektycznym

Wodniak

• Mało bolesne powiększenie pęcherzyka i

jego napięcie, wyczuwalny w badaniu

przedmiotowym

Kamica dróg żółciowych

Objawy:

ból w prawym podżebrzu
żółtaczka
ciemne zabarwienie moczu
odbarwienie stolca
świąd skóry

Rzadko klasyczna triada Charcota: ból,

żółtaczka, gorączka

Kamica dróg żółciowych

Badania:

wywiad i badanie przedmiotowe!
morfologia i badania biochemiczne:

– podwyższenie st. Bilirubiny całkowitej z

przewagą związanej, wzrost aktywności

fostatazy zasadowej, mierny wzrost

aktywności aminotransferaz

USG
RTG przeglądowe jamy brzusznej
ECPW

Kamica żółciowa

Leczenie

leczeniem z wyboru jest zabieg
operacyjny
tylko przy kamicy objawowej!

wyjątki: chorzy na cukrzycę/ oczekujący

na zabiegi kardiochirurgiczne/ wymagający
leczenie immunosup. lub cytostatycznego

Resekcja wątroby

Wskazania

• nowotwory złośliwe

• guzy objawowe lub > 5 cm

• guzy powiększające się 5 mm w ciągu roku

Resekcja wątroby

Kwalifikacja

• rezerwa czynnościowa miąższu wątroby

– przyjmuje się, że 20 – 25 % zdrowego miąższu wystarczy

do przeżycia chorego i prawidłowej regeneracji. Po

wycięciu połowy zdrowej wątroby już po 6 - 9 tygodniach

wielkość narządu wraca do wielkości przedoperacyjnej.

Przed resekcją zmian w wątrobie marskiej lub w

przewlekłym zapaleniu konieczna jest ocena jej

czynności .

• rozmiar guza i jego umiejscowienie w stosunku do głównych

struktur naczyniowych i żółciowych

Resekcje wątroby

• nieanatomiczne

•klinowe
•brzeżne

• anatomiczne

•pojedynczych segmentów
•kilku segmentów
•płata

Resekcja wątroby

• Śmiertelność po resekcji wątroby wynosi

3 – 25 %.

• Do najważniejszych powikłań

śródoperacyjnych należą krwotoki z

miąższu wątroby lub wynikające z

uszkodzenia żyły głównej dolnej albo żyły

wrotnej.

Do powikłań pooperacyjnych należy

przede wszystkim niewydolność wątroby.

Często spotyka się wysięk do jamy

opłucnej lub ropnie wątroby.

Zabiegi paliatywne

Zabiegi termoablacyjne z wykorzystaniem

krioterapii (zamrażanie) lub hipertermii

(przegrzanie) generowanej prądem

o wysokiej częstotliwości (RFA).

Krioterapia wymaga otwarcia jamy brzusznej,

za to umożliwia destrukcję dużych guzów,

nawet do 12 cm średnicy.

Hipertermia RFA może być stosowana drogą

przezskórną pod kontrolą USG,

laparoskopowo lub z otwarciem jamy

brzusznej, służy do destrukcji guzów

mniejszych (6–7 cm).

Zabiegi paliatywne

Alkoholizacja polega na

wstrzykiwaniu alkoholu bezpośrednio

do guza. Stosuje się to głównie w

marskości, gdy ryzyko zabiegu jest

zbyt duże. W ten sposób można

leczyć zmiany o średnicy do 5 cm.

Zabiegi takie należy kilkakrotnie

powtarzać.

Zabiegi paliatywne

Chemioterapia perfuzyjna – polega na

podawaniu przez wprowadzony do

tętnicy wątrobowej cewnik

cytostatyków.

Zabiegi paliatywne

Metody embolizacji polegają na zamknięciu tętnicy

doprowadzającej krew do tkanek nowotworu,

w wyniku czego zablokowana zostaje dostawa

substancji odżywczych i tlenu do komórek guza.

Techniki embolizacyjne są różne: od zwykłego

podwiązania tętnicy, przez podawanie substancji

zamykających naczynie (kleje tkankowe), po tzw.

radioembolizację, czyli podawanie do gałęzi

tętnicy wątrobowej cząsteczek radioaktywnego

itru, który niszczy tkanki guza.

Przeszczepienie wątroby

Wskazania
• pierwotna marskość żółciowa
• pierwotne zwężające zapalenie dróg

żółciowych

• atrezja dróg żółciowych u dzieci
• zapalenie wątroby piorunujące
• metaboliczny defekt czynności wątroby
• Marskość

– poalkoholowa,
– autoimmunologiczna,
– kryptogenna

Przeszczepienie wątroby

Przeciwwskazania
• guzy przerzutowe do wątroby (z wyjątkiem

guzów wolno rozwijających się , np. rakowiak,

guzy endokrynne)

• poważne i nieodwracalne uszkodzenie innych

podstawowych organów (serce, płuca, mózg)

• niewydolność immunologiczna wrodzona lub

nabyta

• czynna infekcja pochodzenia

pozawątrobowego

• Zaawansowany wiek (>65 r.ż)

Przeszczepienie wątroby

Pobieranie narządu
• Od dawcy żywego lub zmarłego
• Stłuszczenie >50% dyskwalifikuje narząd
• Stłuszczenie 30-50% ponowna analiza

zysków i strat

• Segmenty II i III jeśli biorcą jest dziecko, V-

VIII, jeśli dorosły

• Czas niedokrwienia narządu max. 12 h.
• Ważne jest dokładne wypłukanie łożyska

naczyniowego płynem perfuzyjnym i jego

równoczesne schłodzenie

Przeszczepienie wątroby

Wszczepienie

• ortotropowo (w miejsce własnej wątroby)
• heterotropowo (poza tym miejscem)
• jeśli wątroba własna biorcy jest zdrowa i

w pełni funkcjonalna z wyjątkiem

pojedynczego defektu metabolicznego,

to wykonuje się tzw. przeszczep

dodatkowy orto- lub heterotropowy z

pozostawieniem części lub całej wątroby

biorcy