Zaawansowane nowotwory

jajnika

dr hab. med. Roman

Makarewicz

Regionalne Centrum Onkologii

w Bydgoszczy

Epidemiologia nowotworów jajnika

• Współczynniki zachorowalności

– Polska 15/100 000
– USA 20/100 000
– Japonia 5/100 000

• Czynniki ryzyka

– mała płodność

• RR nieródki/wieloródki 1.2/0.6

– liczba ciąż i porodów

• RR z liczbą poronień
• RR z liczbą porodów

Epidemiologia nowotworów jajnika

• Czynniki ryzyka

– typ miesiączki i menopauza

• RR z wczesną menarche
• RR z późną menopauzą

– wiek chorych

• RR z wiekiem

– 15.7 dla 40-44 lat
– 54.0 dla 75-79 lat

– doustna antykoncepcja

• RR z zahamowaniem owulacji
• RR o 50% przy antykoncepcji > 5 lat

Epidemiologia nowotworów jajnika

• Czynniki ryzyka

– czynniki genetyczne (5-10% raków jajnika)

• RR zespół wrodzonego występowania raka jajnika

(BRCA1)

• RR HBCO
• RR Lynch II
• RR Żydówki Ashkenazi (gen BRCA 1)

– profilaktyka raka dziedzicznego

• skrinig genetyczny
• profilaktyczna oophorectomia
• doustna antykoncepcja

Epidemiologia nowotworów jajnika

• Badania przesiewowe

– USG
– CA 125

• Koszt wykrycia jednego raka w stopniu I

– 450 000 USD

Symptomatologia nowotworów jajnika

• Nowotwory nabłonkowe

– brak objawów swoistych

• uczucie ciężkości w j.brzusznej
• nerwobóle
• parcie na mocz
• dyspaurenia
• krwawienia

• Nowotwory nienabłonkowe

– często zaburzenia hormonalne

Podział nowotworów jajnika

• Nowotwory nabłonkowe- raki (80%)

– surowiczy
– śluzowy
– endometroidalny
– jasnokomórkowy
– inne

• Nowotwory nienabłonkowe (20%)

Podział kliniczny wg FIGO

• I - guz ograniczony do jednego lub obu

jajników

• II - jw. z zajęciem narządów miednicy mniejszej

• III jw.z obecnością wewnątrzotrzewnowych

wszczepów, zajęciem węzłów chłonnych,

przerzutami powierzchownymi do wątroby

• IV przerzuty odległe, wysięk do j.opłucnej

Diagnostyka

• Badanie ginekologiczne, przedmiotowe,

wywiad

• USG (przezpochwowe, j. Brzusznej, Doppler)
• Markery nowotworowe
• Cystoskopia
• Laparatomia
• Laparoskopia
• TK

Zasady leczenia

• Wieloetapowość

• Leczenie skojarzone

Algorytm postępowania w raku

jajnika

I a , I b

O b s e r w a c j a

I c , II

c h e m i o te r a p i a

P C

S to p i e ń I, II

R a k o p e r a c y j n y

T u ta j w p i s z ty tu ł

C R - o b s e r w a c ja

P R - c h e m it e r a p ia

e w . r a d io t e r a p ia

C R

S e c o n d l o o k

P R / N C

c h e m i o te r a p i a

r a d i o te r a p i a

S to p i e ń III, IV

c h e m i o te r a p i a

P C

R a k p r a w d o p o d o b n i e n i e o p e r a c y j n y

T u ta j w p i s z ty tu ł

C h e m i o te r a p i a

P C

H o r m o n o te r a p i a

R a k n i e o p e r a c y j n y

T u ta j w p i s z ty tu ł

D IA G N O Z A

T u t a j w p is z t y t u ł

Leczenie chemiczne

• Cel

– leczenie uzupełniające w I, II, III stopniu

– leczenie indukcyjne w II, III i IV stopniu

– leczenie paliatywne

Wyniki leczenia

• Stopień

– I - 60% przeżyć 5 - lat

– II 40%

– III 5%

– IV 3%

Leczenie chemiczne c.d.

• Leczenie uzupełniające

– karboplatyna + taxol
– cisplatyna + taxol
– cisplatyna + cyklofosfamid

• Leczenie nawrotów

– > 6 m-cy

• pochodne platyny + taxol

– < 6 (4) m-cy

• topotekan, gemzar, doxil, etopozyd

Leczenie chemiczne c.d.

• Badanie GOG 111

– stadium: III i IV stopień, N= 410 chorych
– DDP + Taxol vs. DDP + CTX
– CR+PR: 77% vs 64%
– CR: 54% vs 33%
– zysk w przeżyciu: 14 miesięcy

Leczenie chemiczne -nowe kierunki

badań

• chemioterapia konsolidacyjna

– taxol 1 x w tygodniu

• znaczenie antracyklin

– DDP + Taxol + antracykliny poprawa

wyników?

• chemioterapia dużymi dawkami leków
• nowe leki

– inhibitory topoizomerazy I (topotekan)
– doxil

Leczenie chemiczne -nowe kierunki

badań

• Taxoidy - działanie przeciwnowotworowe

– polimeryzacja mikrotubul
– indukcja apoptozy
– hamowanie angiogenezy
– polimetaxol 1 x w tygodniu

• Taxoidy - działania niepożądane

– reakcje uczuleniowe
– neutropenia
– neuropatia obwodowa
– zaburzenia przewodnictwa serca

Rola radioterapii

• Leczenie uzupełniające (rzadko)
• Leczenie II rzutu
• Leczenie paliatywne

– ból
– krwawienie
– objawy związane z przerzutami

Leczenie dootrzewnowe

• Leczenie uzupełniające (rzadko)
• Leczenie I, II rzutu
• Leczenie paliatywne

– wodobrzusze
– ból
– niedrożność

Leczenie dootrzewnowe

• Metody

– chemioterapia (DDP, BLE)
– radionuklidy ( P 32, Au 196)
– aktywatory immunologiczne (interferon)

Leczenie dootrzewnowe

• Zalety

– pominięcie bariery otrzewnowej
– osiągnięcie wysokiego stężenia leku
– zwiększenie i przedłużenie ekspozycji na lek
– absorpcja leku bezpośrednio przez tkankę

now

• Wady

– rozbieżność w ocenie wyników leczenia

Chemioterapia dużymi dawkami wspomagana

przeszczepem komórek macierzystych układu

krwiotwórczego-

• Wskazania

– brak CR po indukcyjnej chth
– wznowa raka oporna na chth

• Zasady

– maksymalna redukcja guza
– duże dawki cytostatyków
– leczenie wspomagające

• czynniki wzrostu, profilaktyka pgrzybicza
• przeszczep autologiczny szpiku
• przeszczep komórek macierzystych z krwi

obwodowej

– <1%
– 2.5-10% po 2 cyklach indukcyjnej chth+G-CSF

Postępowanie paliatywne w raku

jajnika

• uśmierzenie objawów
• wsparcie psychosocjalne
• wsparcie duchowe
• poprawa jakości życia

Główne problemy i objawy

• Wodobrzusze (40 % chorych)

– Objawy

• powiększenie się obwodu brzucha
• uczucie rozpierania
• zgaga
• obrzęk nóg
• duszność

– Leczenie

• chemioterapia dootrzewnowa (90 mg BLE lub 100 mg

DDPw 2 l 0.9% NaCl)

• radio lub immunoterapia (rzadko)
• upusty płynu

Główne problemy i objawy

• Wodobrzusze (40 % chorych) - leczenie cd.

– Leki moczopędne

• 200 mg spironolaktonu + 80 mg furosemidu
• stablilizacja wodobrzusza - zmniejszenie diuretyków
• monitorowanie terapi diuretykami

– pomiar obwodu brzucha
– elektrolity

– Paracenteza farmakologiczna

• + 24 godz. wlew furosemidu z szybkością 5 mg/h

– Przetoka otrzewnowo-żylna

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit (50% chorych)

– Objawy

• uwypuklenie jelit
• zaburzenia perystaltyki
• bóle kolkowe lub ciągłe
• nudności i wymioty
• zaparcia

– Leczenie

• operacyjne

– zespolenie omijające
– przetoka

• nieoperacyjne

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit - leczenie

nieoperacyjne cd.

– Chemioterapia, radioterapia paliatywna?
– Usuwanie kamieni kałowych
– Objawowe

• wyrównanie niedoborów płynów i elektrolitów
• monitorowanie bilansu płynów wybranych

parametrów biochemicznych

• zwalczanie czkawki

– lewomepromazyny (tisercin), hioscyna

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit - leczenie objawowe

cd.

– założenie sondy dożołądkowej
– nawadnianie / żywienie pozajelitowe
– uśmierzenie bółów kolkowych

• odstawić leki przeczyszczające
• odstawić metoklopramid
• podać morfinę
• podać środki rozkurczowe (pochodne hioscyny 60-

200 mg/24 godz.)

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit - leczenie objawowe cd.

– Zwalczanie nudności i wymiotów

• haloperidol 5-15 mg/doba
• dimenhydrant (aviomarin) 150-200 mg/doba s.c.
• lewomeprazyna(tisercin) 25-150 mg/doba s.c.
• pochodne hioscyny 60-120 mg/doba s.c.
• onansetron 16-24mg/doba
• oktreotyd 0.1-0.6 mg/doba s.c

– analog somatostatyny blokuje uwalnianie hormonów

podwzgórzowych stymulujących wydzielanie
żołądkowo-jelitowe

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit - przyczyny

– rozsiew nowotworu
– następstwa leczenia

• chemioterapia
• radioterapia
• opioid toxic colon

– zmiana MF na tramadol
– 0.8-1.6 mg naloksonu wcelu poprawy perystaltyki

jelit w wyniku odwrócenia działania opioidów na
receptory

Główne problemy i objawy

• Obrzęk limfatyczny - nadmierne gromadzenie się

płynu w przestrzeni międzykomórkowej na skutek
utrudnionego odpływu przez naczynia limfatyczne.
Wysokie stężenie białka w zastoinowej limfie
wywołuje napływ wody i pogorszenie stanu
miejscowego

• Przyczyny

– zabiegi chirurgiczne
– rozsiew nowotworu, przerzuty w węzłach

chłonnych

– następstwa radioterapii

Główne problemy i objawy- obrzęk

limfatyczny c.d.

• Objawy (ból, wyciek limfy, utrudnianie poruszania)
• Leczenie

– farmakologiczne

• diuretyki
• glikokortykosterydy

– rehabilitacyjne

• pielęgnacja skóry
• ucisk z zewnątrz
• ćwiczenia
• masaż limfatyczny

Główne problemy i objawy- anoreksja i

kacheksja

• Zespół wyniszczenia nowotworowego

– pogorszenie rokowania
– narastające osłabienie
– zmiany w psychice (depresja, lęk)

• Częstość: do 80% chorych

Główne problemy i objawy- anoreksja i

kacheksja

• Zaburzenia gospodarki cukrami

– mało efektywny beztlenowy tor przemian
– oporność na insulinę
– nietolerancja glukozy
– wzmożona glukoneogeneza w wątrobie

• Zaburzenia gospodarki białkami i tłuszczami

– hydroliza białek w tk. mięśniowej i wzmożona

synteza w wątrobie

– wzmożona lipoliza

Główne problemy i objawy- anoreksja i

kacheksja

• Przyczyny

– guz nowotworowy

• kachektyna (TNF)
• interleukina 1i 6 (IL-1, IL-6)
• interferon gamma

– chemioterapia
– zaburzenia psychiczne

• Efekt

– zaburzenia metaboliczne
– zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość)
– zaburzenia biochemiczne

• spadek albumin i białka całkowitego we krwi

Główne problemy i objawy- anoreksja i

kacheksja

• Leczenie

– octan megestrolu (Megace) lub octan

medrogksyprogesteronu (Provera)

• działania niepożądane

– powikłania ztorowo-zakrzepowe

– glikokortykosterydy

• działania niepożądane

– zatrzymanie wody w organizmie (obrzęki)
– nasilenie katabolizmu
– podrażnienie błony śluzowej żołądka

– cyproheptadyna (Peritol) -

antagonista

receptorów histaminowych i serotoninowych

– odżywki doustne

Postępowanie paliatywne w raku

jajnika

• Glikokortykosterydy- przesłanki

teoretyczne

– działanie pzawpalne i

pobrzękowe

•spadek wymiotów
•zmniejszenie się ucisku
•poprawa samopoczucia