Współczesne leczenie astmy

Współczesne leczenie astmy

oskrzelowej u dorosłych

oskrzelowej u dorosłych

według wytycznych GINA 2005

według wytycznych GINA 2005

Teresa Wilewska - Kłubo

Ocenę i monitorowanie ciężkości

Ocenę i monitorowanie ciężkości

astmy przeprowadza się na

astmy przeprowadza się na

podstawie:

podstawie:

1.

objawów podmiotowych (kaszel, świszczący
oddech, duszność), ich częstości w ciągu
dnia i nocą, liczby zaostrzeń,

2.

parametrów czynnościowych płuc (PEF i
FEV1),

3.

zapotrzebowania na leki

Przewlekłe

Przewlekłe

leczenie farmakologiczne

leczenie farmakologiczne

Leki stosowane w leczeniu astmy dzieli się na:

1.

Kontrolujące chorobę

– są to leki przyjmowane

stale, codziennie, pozwalające uzyskać i
utrzymać kontrole astmy przewlekłej,

Glikokortykosteroidy(GKS) wziewne (leki pierwszego
wyboru i stosowane ogólnoustrojowo,
długodziałające



2

mimetyki wziewne (long acting beta2-

andrenergic agonists-LABA),
leki przeciwleukotrienowe,
kromony,
teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu,
przeciwciała anty - IgE

2.

2.

Stosowane doraźnie – są to szybko działające

Stosowane doraźnie – są to szybko działające

leki rozszerzające oskrzela, które znoszą

leki rozszerzające oskrzela, które znoszą

skurcz oskrzeli

skurcz oskrzeli

i towarzyszące mu ostre objawy,

i towarzyszące mu ostre objawy,

szybko działające



2

mimetyki wziewne (ewentualnie

doustne, jeśli chory nie może przyjmować leków wziewnie),

GKS stosowane ogólnoustrojowo,
leki przeciwcholinergiczne,
metyloksantyny

Preferowaną drogą podawania leków przeciwastmatycznych
jest droga wziewna.
Wziewne leki przeciwastmatyczne są dostępne w formie
inhalatorów ciśnieniowych z dozownikiem, inhalatorów
suchego proszku oraz w formie nebulizacji.
Podstawowe znaczenie dla skuteczności i bezpieczeństwa
leczenia ma prawidłowa technika inhalacji, którą chory musi
dobrze opanować

GLIKOKORTYKOSTEROIDY WZIEWNE

GLIKOKORTYKOSTEROIDY WZIEWNE

1.

BEKLOMETAZON:

Beclocort mite – 50 g/dawkę
Beclocort forte - 250 g/dawkę
Becodisk – proszek - 100 g/dawkę; 200

g/dawkę
Becotide – aerosol - 50 g/dawkę
Cortare – aerosol wziewny - 100 g/dawkę; 250

g/dawkę

2.

2.

BUDESONID

BUDESONID

Budesonid mite: aerosol - 50 g/dawkę
Budesonid forte: aerosol – 200 g/dawkę
Horacort mite:aerosol - 50 g/dawkę
Horacort forte: aerosol 160 g/dawkę
Miflonide: proszek do inhalacji w kapsułkach
–
200 g/dawkę; 400 g/dawkę
Pulmicort – zawiesina do inhalacji z nebuliz.
–
125 g/dawkę ; 250 g/dawkę; 500 g/dawkę
Pulmicort Turbuhaler – proszek do inhalacji –

100 g/dawkę; 200 g/dawkę
Tafen Novolizer 200 g : proszek do inhalacji

–
200 g/dawkę

3.

3.

FLUTIKAZON

FLUTIKAZON

Flixotide: aerosol wziewny (bezfreonowy) - 50

g/dawkę; 125 g/dawkę; 250 g/dawkę

Flixotide: zawiesina do inhalacji z nebuliz. – 0,5

mg/2ml; 2mg/2ml

Flixotide Dysk: proszek do inhalacji - 50

g/dawkę;

100 g/dawkę; 250 g/dawkę; 500 g/dawkę

4.

4.

CYKLEZONID

CYKLEZONID

Alvesco: aerosol wziewny 80 g/dawkę; 160

g/dawkę
Pro-lek aktywowany wyłącznie w
płucach

Glikokortykosteroidy wziewne w leczeniu astmy –

Glikokortykosteroidy wziewne w leczeniu astmy –

dawki równoważne u dorosłych

dawki równoważne u dorosłych

LEK

Dawka (g/d)

mała

średnia

duża

Beklometazon
CFC

200-500

500-1000

>1000

HFA

100-250

250-500

>500

Budezonid
DPI
Zawiesina do

inhalacji z
nebulizatora

200-600

600-1000

>1000

500-1000

1000-2000

>2000

Flutikazon

100-250

250-500

>500

CFC – nośnik freonowy; DPI – inhalator suchego proszku;
HFA – nośnik bezfreonowy

GLIKOKORTYKOSTEROIDY STOSOWANE

GLIKOKORTYKOSTEROIDY STOSOWANE

OGÓLNOUSTROJOWO

OGÓLNOUSTROJOWO

1.

METYLOPREDNIZOLON

Depo-Medrol – zawiesina do wstrz. (40mg/ml)
Depo-Medrol z lidokainą
Metypreol – tabl. 4mg; 6mg

2.

PREDNIZOLON

Encortolon – tabl. 5mg
Fenicort: liof. do wstrz. (25mg)

3.

PREDNIZON

Encorton – tabl.(1mg; 5mg; 10mg; 20mg)

4.

TRIAMCYNOLON

Polcortolon – tabl. (1mg; 4mg)
Polcortolon 40 zawiesina do wstrz.

5.

5.

HYDROKORTYZON

HYDROKORTYZON

Hydrocortison – tabl 20mg

Hydrocortison – tabl 20mg

Hydrocortison hemisuccinatum – zawiesina do wstrz. –

Hydrocortison hemisuccinatum – zawiesina do wstrz. –

25mgml; 40mg/2ml

25mgml; 40mg/2ml

do wlewu kropl.

do wlewu kropl.

Hydrocortizon Solubile – proszek do przygotowania

Hydrocortizon Solubile – proszek do przygotowania

roztw. Do wstrz. i wlewu dożyln. (250mg)

roztw. Do wstrz. i wlewu dożyln. (250mg)

6. DEXAMETAZON

6. DEXAMETAZON

Dexamethasoni – tabl(500

Dexamethasoni – tabl(500





g; 1mg)

g; 1mg)

Dexaven – roztwór do wstrzyknięć (4mg/ml; 8mg/2ml)

Dexaven – roztwór do wstrzyknięć (4mg/ml; 8mg/2ml)

7.

7.

BETAMETAZON

BETAMETAZON

Diprophos – zawiesina do wstrz.

Diprophos – zawiesina do wstrz.

SELEKTYWNI AGONIŚCI RECEPTORA

SELEKTYWNI AGONIŚCI RECEPTORA





2

2

-ADRENERGICZNEGO

-ADRENERGICZNEGO

1.

SALBUTAMOL

Salbutamol 100g/dawka bez freonu
Steri-Neb-Salamol (roztwór do nebul. 2,5,g/2,5ml; 5mg/2,5ml
Velaspir – aerosol wziewny 100g/dawkę
Ventodish – proszek do inhalacji 200 g/dawkę; 400

g/dawkę

Ventolin – płyn do inhalacji z nebul. (1mg/ml; 2mg/ml;

5mg/ml)

Ventolin – aerosol bezfreonowy 100 g/dawkę
Ventolin Dysk: proszek do inhalacji - 200 g/dawkę

2.

FENOTEROL

Berotec N100- aerosol wziewny 100 g/dawkę

3.

3.

SALMETEROL

SALMETEROL

Serevent – aerosol wziewny 25

Serevent – aerosol wziewny 25





g/dawkę

g/dawkę

Serevent Dysk: proszek do inhalacji 50

Serevent Dysk: proszek do inhalacji 50





g/dawkę

g/dawkę

4.

FORMOTEROL

Foradil – proszek do inhalacji w kaps. 12 g
OXIS

TBH

-

proszek do inhalacji 4,5g/dawkę; 8

g/dawkę

Zafiron - proszek do inhalacji w kaps. 12 g/dawkę
Oxodil - proszek do inhalacji w kaps. 12 g/dawkę

DŁUGO DZIAŁAJĄCE

2 –MIMETYKI(poz.3,4)

LABA (long acting beta2 agonist)

PREPARATY ŁĄCZONE:

PREPARATY ŁĄCZONE:





2 agoniści z glikokortykosteroidami

2 agoniści z glikokortykosteroidami

SALMEROL + FLUTICASON

Seretide 50; 125; 250 – aerosol wziewny (50 g; 125 g; 250

g +

25 g salmeterolu)
Seretide Dysk: 100,250,500 – proszek do inhalacji(100 g;

250 g;
500 g + 50 g salmeterolu)

FORMETEROL + BUDESONID

Symbicort Turbuhater – proszek do inhalacji 160/4,5 ( 160
g budesonidu + 4,5 g Formoterolu)

(FORMOTEROL + CYKLEZONID – badania
międzynarodowe 2005)

ANTAGONIŚCI RECEPTORA LEUKOTRIENOWEGO:

ANTAGONIŚCI RECEPTORA LEUKOTRIENOWEGO:

Zafirlukast – Accolate tabl. 20mg
Montelukast – Singulair 4;5;10 – tabl. do żucia
(4mg; 5mg)
tabl. (10mg)

PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE ANTY IGE

Omalizumab(Xolair) -

preparat monoklonalnych,

humanizowanych przeciwciał obniżający poziom IgE
całkowitego, stosowany w leczeniu astmy oskrzelowej
oraz alergicznego nieżytu nosa. Jego mechanizm
działania polega na blokowaniu wiązania się
immunoglobuliny E z powierzchnią komórek
uwalniających histaminę i inne mediatory zapalenia w
przebiegu astmy. Dzięki temu pozwala na zmniejszenie
zaostrzeń astmy i złagodzenie jej przebiegu. Podawany
jest w postaci zastrzyku podskórnego. Lek nie jest
zarejestrowany w Polsce. Terapia jest kosztowna.

Nadmierne(np. >4xdziennie) zużycie krótko

Nadmierne(np. >4xdziennie) zużycie krótko

działającego

działającego





-mimetyku wziewnego stosowanego doraźnie

-mimetyku wziewnego stosowanego doraźnie

świadczy o złej kontroli astmy

świadczy o złej kontroli astmy

Częstsze (np. >3 razy w tygodniu) występowanie

Częstsze (np. >3 razy w tygodniu) występowanie

objawów podmiotowych (zwłaszcza w nocy lub

objawów podmiotowych (zwłaszcza w nocy lub

nad ranem) świadczy o nieodpowiedniej kontroli

nad ranem) świadczy o nieodpowiedniej kontroli

astmy

astmy

Należy rozważyć intensyfikację leczenia
przewlekłego

Stopniowanie intensywności leczenia

Stopniowanie intensywności leczenia

Intensywność leczenia czyli wybór leków i ich

Intensywność leczenia czyli wybór leków i ich

dawek zależy od stopnia ciężkości astmy

dawek zależy od stopnia ciężkości astmy

STOPIEŃ 1 – ASTMA SPORADYCZNA

STOPIEŃ 1 – ASTMA SPORADYCZNA

Objawy: <1/tydzień
nocne krótkotrwałe≤ 2miesiąc
Czynność: FEV ≥ 80% normy
Płuc PEF ≥ 80% normy
Zmienność PEF <20%

Leczenie przewlekłe: nie zaleca się się
Wyjątek: chorzy z ciężkimi zaostrzeniami –
wówczas leczenie powinno być przeprowadzone
jak w astmie przewlekłej umiarkowanej

Leczenie doraźne: Szybko działające

Leczenie doraźne: Szybko działające





2

2

–

–

mimetyki wziewne – leki pierwszego wyboru

mimetyki wziewne – leki pierwszego wyboru

Wariant astmy wysiłkowej – kromony lub leki
przeciwleukotrienowe
Wariant kaszlowy astmy – powinno się leczyć
jak astmę przewlekłą lekką

Jeżeli chory musi przyjmować lek częściej niż
raz w tygodniu w ciągu 3 miesięcy lub gdy
czynność płuc między zaostrzeniami jest
nieprawidłowa należy rozważyć rozpoznanie
astmy przewlekłej lekkiej

STOPIEŃ 2 – ASTMA PRZEWLEKŁA LEKKA

STOPIEŃ 2 – ASTMA PRZEWLEKŁA LEKKA

Objawy: >1/tydzień, ale rzadziej niż 1dzień
nocne> 2miesiąc
Zaostrzenia: mogą zaburzać sen i utrudniać
dzienną aktywność

Czynność płuc: FEV

1

≥ 80% normy

PEV ≥ 80% normy
Zmienność PEF 20-30%

Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają

Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają

codziennego przyjmowania leku kontrolującego

codziennego przyjmowania leku kontrolującego

chorobę

chorobę

Leczenie przewlekłe GKS wziewne w małej dawce
w 1 lub 2 dawkach podzielonych
Beclometazon 200-500 (CFC)
100-250 g(HFA)
Budesonid DPI –200-600 g
Flutikazon 100-250 g
Leki alternatywne to kromony leki
przeciwleukotrienowe; preparaty teofiliny o
przedłużonym uwalnianiu

Leczenie doraźne:

Leczenie doraźne:

Inhalacje szybko działające 2

–

mimetyku nie

częściej niż 3-4 razy dziennie

Leki alternatywne to: wziewne leki

przeciwcholinergiczne, krótko działające 2-

mimetyki doustne i teofilina
Atrovent inhal., Salbutamol tabl. – 2mg; 4mg,
Theovent czopki 100,350 mg)
Uwaga: leki te mają późniejszy początek
działania i większe ryzyko działań
niepożądanych
Nie powinno się stosować krótko działających
preparatów teofiliny doraźnie u chorych, którzy
przyjmują przewlekle teofilinę o przedłużonym
uwalnianiu

STOPIEŃ 3 – ASTMA PRZEWLEKŁA

STOPIEŃ 3 – ASTMA PRZEWLEKŁA

UMIARKOWANA

UMIARKOWANA

Objawy: codziennie
nocne> 1/tydzień
zaostrzenia: mogą zaburzać sen i
utrudniać dzienną

aktywność

Czynność płuc: FEV

1

– 60-80% normy

PEF - 60-80% normy
zmienność PEF>30%

Astmę przewlekłą umiarkowaną rozpoznajemy,

Astmę przewlekłą umiarkowaną rozpoznajemy,

kiedy nie można uzyskać odpowiedniej kontroli

kiedy nie można uzyskać odpowiedniej kontroli

choroby stosując GKS wziewne w małej dawce, a

choroby stosując GKS wziewne w małej dawce, a

w celu zniesienia objawów leki doraźne stosuje

w celu zniesienia objawów leki doraźne stosuje

się częściej niż 4 razy dziennie

się częściej niż 4 razy dziennie

Leczenie przewlekłe:
GKS wziewne w małej lub średniej dawce( w 2
dawkach podzielonych)
w połączeniu z LABA wziewnymi 2 razy dziennie

GKS wziewne dawki średnie w

GKS wziewne dawki średnie w





g/dobę

g/dobę

Beclometazon

: CFC 500-1000 g

Beclocort, Becotide
Cortare HFA 250-500 g

Budesonid

: DPI 600-1000 g

Budesonid, Horacort
Miflonide, Pulmicort TBH,
Tafen Novolizer

Flutikazon:

Flixotide inhal. 250-500 g
Flixotide Dysk

Gdyby nie uzyskało się kontroli astmy to należy

Gdyby nie uzyskało się kontroli astmy to należy

zwiększyć GKS wziewne lub dodać lek z innej

zwiększyć GKS wziewne lub dodać lek z innej

grupy: leki przeciwleukotrienowe i preparaty

grupy: leki przeciwleukotrienowe i preparaty

teofiliny o przedłużonym uwalnianiu

teofiliny o przedłużonym uwalnianiu

Leczenie doraźne jak w stopniu 2

STOPNIEŃ 4 – ASTMA CIĘŻKA

STOPNIEŃ 4 – ASTMA CIĘŻKA

Objawy: codziennie, ciężkie
nocne: częste

Spirometria: FEV

1

≤ 60% wn

PEF ≤ 60% wn
zmienność PEF >30%

W astmie przewlekłej ciężkiej kontrola

W astmie przewlekłej ciężkiej kontrola

choroby(wg kryteriów GINA) bywa niemożliwa

choroby(wg kryteriów GINA) bywa niemożliwa

Objawy utrzymują się stale z dużą zmiennością,

Objawy utrzymują się stale z dużą zmiennością,

często występują noca, a pomimo leczenia

często występują noca, a pomimo leczenia

występują ciężkie zaostrzenia

występują ciężkie zaostrzenia

Leczenie przewlekłe:

GKS wziewne w dużej dawce razem z
wziewnymi LABA

2 razy dziennie

Beklametazon>1000

g

Budezonid >1000

g ,

z nebulizatora>2000

g

Flutikazon>500 g

Dołączyć:

Dołączyć:

leki przeciwleukotrienowe,

leki przeciwleukotrienowe,

preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu

preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu

W ciężkiej astmie alergicznej można dodatkowo

W ciężkiej astmie alergicznej można dodatkowo

zastosować przeciwciało przeciwko IgE-

zastosować przeciwciało przeciwko IgE-

Omalizumab s.c. co 2-4 tyg.
GKS doustne możliwie w najmniejszej dawce

jednorazowej rano

Leczenie doraźne: JAK W STOPNIU 3

Leczenie doraźne: JAK W STOPNIU 3

Astma ciężka może być zwiastunem

lub składową zespołu Churga i Strauss
–
układowego zapalenia naczyń,
wymagającego leczenia
immunosupresyjnego

Stopień ciężkości astmy określa się przed

Stopień ciężkości astmy określa się przed

rozpoczęciem leczenia

rozpoczęciem leczenia

Jeżeli chory już

otrzymuje leczenie

wskazane w astmie lekkiej lub umiarkowanej
to

ciężkość choroby należy

podnieść

odpowiednio

o 1 lub 2 stopnie

, np. u

chorego z objawami charakterystycznymi dla
astmy lekkiej otrzymującego leczenie jak w
astmie umiarkowanej należy rozważyć astmę
przewlekłą ciężką

Po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli przez co

Po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli przez co

najmniej 3 miesiące należy stopniowo zmniejszać

najmniej 3 miesiące należy stopniowo zmniejszać

intensywność leczenia podtrzymującego w celu

intensywność leczenia podtrzymującego w celu

ustalenia minimalnego zapotrzebowania na leki

ustalenia minimalnego zapotrzebowania na leki

Zmniejsza się dawkę GKS wziewnego o około
25%, co 3 miesiące albo odstawia się LABA u
chorych przyjmujących GKS wziewne w małej
dawce 500g/dobę Beklametazonu lub

równowartość dawki innego GKS

GINA 2005

GINA 2005

dostarcza 2 nowych informacji

dostarcza 2 nowych informacji

dotyczących działań niepożądanych GKS

dotyczących działań niepożądanych GKS

Przedstawia zasady rozpoznawania i leczenia

Przedstawia zasady rozpoznawania i leczenia

osteoporozy posteroidowej

osteoporozy posteroidowej

Flutikazon wziewny w dużych dawkach nie

Flutikazon wziewny w dużych dawkach nie

powoduje ogólnoustrojowych skutków ubocznych

powoduje ogólnoustrojowych skutków ubocznych

Nowe leki,

Nowe leki,

od 2004 roku, to

od 2004 roku, to

omalizumab(Xolair)

omalizumab(Xolair)

i

i

cyklezonid

cyklezonid

(

(

Alvesco)

Alvesco)

Rozpoznawanie osteoporozy posteroidowej

Rozpoznawanie osteoporozy posteroidowej

u chorych na astmę

u chorych na astmę

Pomiar BMD( gęstość mineralna kości) techniką
dwuzwiazkowej absorpcjometrii rentgenowskiej(DXA) należy
wykonać:

U każdego chorego na astmę przyjmującego GKS doustny

przez > 6 miesięcy w średniej dawce równoważonej>7,5 mg/d
prednizonu lub prednizolonu,

u kobiet po menopauzie przyjmujących prednizon lub

prednizolon w dawce >5 mg/d przez >3miesiące,

u każdego chorego na astmę z przebytym złamaniem kręgu

lub innych kości, które mogło być spowodowane osteoporozą
Należy zaproponować również:

kobietom po menopauzie przyjmującym dipropionian

beklometazonu w dawce >2mg/d lub innu GKS w dawce
równoważnej,

Każdemu choremu często(>3 razy w roku) otrzymującemu

krótkotrwałe leczenie GKS doustnym

Światowa strategia rozpoznawania,

Światowa strategia rozpoznawania,

leczenia i prewencji astmy.

leczenia i prewencji astmy.

Raport NHLBI/WHO – National Institutes

Raport NHLBI/WHO – National Institutes

of Health National Heart, Lung and Blood

of Health National Heart, Lung and Blood

Institute

Institute

G

G

lobal

lobal

IN

IN

itiative for

itiative for

A

A

sthma –

sthma –

GINA

GINA

Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy

Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy

Pierwszy dokument opublikowano w styczniu

1995 r. Uaktualniono w 2002 roku oraz 2005

roku.

AAAAI – American Academy of Allergy,

AAAAI – American Academy of Allergy,

Asthma and Immunology

Asthma and Immunology

ACAAI - European College of Asthma,

ACAAI - European College of Asthma,

Allergy and Immunology

Allergy and Immunology

EAACI – European Academy of Allergy and

EAACI – European Academy of Allergy and

Clinical Immunology

Clinical Immunology

W Polsce dokument ten został przyjęty

W Polsce dokument ten został przyjęty

przez :

przez :

Polskie Towarzystwo Alergologiczne

Polskie Towarzystwo Alergologiczne

Polskie Towarzystwo

Polskie Towarzystwo

Ftizjopneumonologiczne

Ftizjopneumonologiczne

Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Towarzystwo Internistów Polskich

Towarzystwo Internistów Polskich

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

NADREAKTYWNOŚĆ OSKRZELI

NADREAKTYWNOŚĆ OSKRZELI

„Pomiary nadreaktywności oskrzeli
wystandaryzowano dla badania z użyciem
histaminy lub metacholiny, podawanych w
postaci aerozolu podczas normalnego
oddychania albo w ściśle określonych dawkach.
Wskaźnik reaktywności oskrzeli stanowi
stężenie agonisty (histaminy lub metacholiny)
powodujące

zmniejszenie FEV1 o 20 %

względem wartości wyjściowej(PC

20

lub

PD

20

)”