Fizjologia
gospodarki
wapniowo-
fosforanowej

MARIA KUROWSKA

Katedra i Klinika Endokrynologii

Narządy, które uczestniczą w regulacji

gospodarki wapniowo-fosforanowej

1. Przytarczyce
2. Komórki okołopęcherzykowe (C)

tarczycy (10% wszystkich komórek

tarczycy)

3. Skóra
4. Wątroba
5. Nerki
6. Jelito
7. Kości

Górne przytarczyce rozwijają się z 4

a dolne z 3 kieszonki skrzelowej.
Są małymi gruczołami o
największym
wymiarze wynoszącym 3-5 mm, i
wadze około
35-40 mg.

Większość ludzi ma 4, ale niektórzy

Większość ludzi ma 4, ale niektórzy

mają 2 lub 6

mają 2 lub 6

przytarczyc.

przytarczyc.

Ten fakt ma znaczenie kliniczne:

-większe ryzyko rozwoju pooperacyjnej

niedoczynności u chorych z mniejszą
liczbą
gruczołów np. po strumektomii

- trudności z lokalizacją gruczolaka
przytarczycy)

u chorych z pierwotną nadczynnością

przytarczyc

Anatomia tarczycy i
przytarczyc

Możliwości ektopowej lokalizacji przytarczyc

•Wapń jest pierwiastkiem życia.

2% wapnia w płynach ustrojowych

warunkuje większość funkcji organizmu:
przewodzenie nerwowo-mięśniowe, siłę
skurczu mięśni, funkcję większości
enzymów. Układy receptorowe na
komórkach, pompy jonowe wymagają dla
sprawnego funkcjonowania obecności
wapnia.

•

Gospodarka wapniowo-fosforanowa jest

Gospodarka wapniowo-fosforanowa jest

jedną z najsilniej strzeżonych w organizmie,

jedną z najsilniej strzeżonych w organizmie,

co zabezpiecza ustrój przed

groźnymi dla

groźnymi dla

życia

życia

wahaniami poziomu wapnia.

•Utrzymanie homeostazy wapniowej stanowi

bezwzględny priorytet organizmu.

bezwzględny priorytet organizmu.

Wahania

stężenia wapnia we krwi są mniejsze niż
0,1%.

FIZJOLOGIA GOSP. Ca - P

W kościach znajduje się

98% wapnia i 85%

fosforu.

Hormony kalcitropowe traktują

tkank

tkank

ę

ę

kostn

kostn

ą

ą

jako

jako

rezerwuar wapnia

rezerwuar wapnia

, z którego można czerpać

do woli albo
„upychać” nadmiar wapnia.

Pula wymienna

(ruchoma) wapnia w kościach

stanowi

4 -7g.

Pula niewymienna

(stała) w kościach stanowi

900–1400 g

.

 

Prawidłowy

poziom wapnia całkowitego

we

krwi zawiera się
w granicach:

8,8 – 10,4 mg% = 2,2 – 2,6

mmol/l.

FIZJOLOGIA GOSP. Ca - P

FIZJOLOGIA GOSP. Ca – P

Wap

Wap

ń

ń

zjonizowany

zjonizowany we krwi

( wolny, nie

związany z białkami,

aktywny)

stanowi

48%

i

wynosi 4,2-5mg%=1,1-1,25 mmol/l.
     

Wap

Wap

ń

ń

zwi

zwi

ą

ą

zany

zany

z białkiem stanowi we krwi

46%

wapnia

całkowitego.

Wapń

Wapń

zawarty w kompleksach i tzw.

nieokreślony

nieokreślony

–

6%

Wchłanianie Ca

zachodzi w

dwunastnicy i

jelicie czczym (70%) oraz w jelicie krętym
(30%).

W ciągu doby 200 mg wapnia wchłania się z
przewodu pokarmowego i 200 mg ucieka z
moczem.

REGULACJA POZIOMU WAPNIA WE KRWI

Podnosi poziom wapnia we krwi. Działa szybko.

Z

Z

abezpiecza

abezpiecza

p

p

ierwsz

ierwsz

ą

ą

lini

lini

ę

ę

obrony prze

obrony prze

d

d

hypokalcemi

hypokalcemi

ą.

ą.

białko (84 aminokwasy) = intact PTH

produkowane przez komórki ciemne przytarczyc

Wydzielanie regulowane przez

ujemne

sprzężenie zwrotne: poziom Ca zjonizowanego -
poziom PTH.

Narządy efektorowe, na które działa PTH :

jelito, nerka, kość.

Poziom PTH we krwi: 10 do 65pg /ml

PARATHORMO
N

Przy poziomie Ca

2+

między 2,75 a 2,25mmol/l

występują tylko nieznaczne wahania stężenia
PTH.

Spadek kalcemii od 2,25 do 1,75 mmol/l
powoduje szybki wzrost stężenia PTH, z
wartością maksymalną przy 1,75 mmol/l.

Poniżej 1,75 mmol/l

następuje

wyłączenie

sprzężenia zwrotnego.

Wzrost kalcemii powyżej 2,75 mmol/l nie
powoduje większego spadku stężenia PTH

(stała wartość minimalna PTH = stałe niezależne
od poziomu wapnia wydzielanie PTH).

Ca

2+

- PTH

OGRANICZENIA DZIAŁANIA SPRZĘŻENIA ZWROTNEGO

Peptyd (32 aminokwasy)

nazywany

hormonem „szybkiej pomocy”

, szybko

uwalniany pod wpływem wzrostu poziomu
Ca

2+

(dodatnie sprzężenie zwrotne)

Obniża poziom wapnia we krwi

.

Produkowana przez komórki
okołopęcherzykowe (komórki C – 10%
komórek tarczycy głównie w górnej i
środkowej części płatów)

Działa na

kość i nerki

.

  

K

K

ALC

ALC

Y

Y

TONIN

TONIN

A

A

REGULACJA POZIOMU WAPNIA WE
KRWI

Działanie PTH i kalcitoniny jest
bardzo szybkie

=

pierwsza linia

pierwsza linia

obrony przed hypo- i hyper-

obrony przed hypo- i hyper-

kalcemią !!!

kalcemią !!!

.

.

Oba hormony zapobiegają
krótkotrwałym wahaniom poziomu
wapnia a ich działanie pojawia się w
kilkanaście sekund od zadziałania
bodźca.

REGULACJA POZIOMU WAPNIA WE
KRWI

1,25(OH)2 CHOLEKALCYFEROL =KALCYTRIOL

 

90% wit.D

90% wit.D

3

3

pochodzi

,

z

z

e skóry

e skóry

10% jest dostarczane

10% jest dostarczane

z po

z po

ż

ż

ywieniem

ywieniem

(wit.

(wit.

D

D

2

2

).

).

Wchłanianie wit. D

2

i D

3

-

jelito kręte.

Hydroksylacja

Hydroksylacja

przy węglu

25

25

zachodzi

w

w

w

w

ą

ą

trobie

trobie

,

Hydroksylacja

Hydroksylacja

przy węglu

1

1

w nerce

w nerce

.

Działa na

przewód pokarmowy, kości i nerki

Powoduje wzrost poziomu wapnia we krwi.

Wit. D

3

charakteryzuje

wolne działanie

,

pojawia się po kilku godzinach, ale utrzymuje
się długo.

Druga linia obrony przed hypokalcemią !!!.

AKTYWNY METABOLIT
WITAMINY D

3

Regulacja gospodarki wapniowo-
fosforanowej

PODSTAWOWE BADANIA DODATKOWE

Badania laboratoryjne

1. Poziom wapnia i fosforu w sur. krwi:

Krew należy pobierać bez stazy, na czczo, w

Krew należy pobierać bez stazy, na czczo, w

pozycji leżącej

pozycji leżącej

Poziom

Ca całk

Ca całk

:

8,8-10,4mg%= 4,4-5,2 mEq/l

8,8-10,4mg%= 4,4-5,2 mEq/l

=2,2-2,6mmol/l

=2,2-2,6mmol/l

Łagodna

do

1,5 mg%

1,5 mg%

> normy

Umiarkowana

1,5-3mg%>

1,5-3mg%>

normy

Ciężka hiperkalcemia

powyżej 3mg%>

powyżej 3mg%>

normy

Wapń zjonizowany

Wapń zjonizowany

1,1 – 1,3 mmol/l

1,1 – 1,3 mmol/l

Wapń skorygowany

Wapń skorygowany

(białko całk., albuminy, pH

krwi)

2. Kalciuria dobowa:

K

100 do 250 mg;

M

150-

300 mg

3. Poziom magnezu w sur.krwi: 0,65 – 1,25

mmol/l

4. Parathormon 10-65 pg/ml
5. Kalcytonina

K

<20pg/ml,

M

<40pg/ml

6. Wit.D3 i jej aktywne metabolity {25(0H)D3 i

1,25(0H)2D3}

7. Fosfataza zasadowa i metabolity obrotu

kostnego

8. Denzytometria

Choroby przytarczyc

1.Przebiegające z nadczynnością

1.Przebiegające z nadczynnością

2.Przebiegające z niedoczynnością

2.Przebiegające z niedoczynnością

PRZYCZYNY HYPERKALCEMII

PRZYCZYNY NAJCZĘSTSZE (>90%)

PRZYCZYNY NAJCZĘSTSZE (>90%)

1.NOWOTWORY (70%): szpiczak mnogi,

osteosarcoma, chłoniaki

2.

PRZERZUTY DO KOŚCI RAKÓW:

PRZERZUTY DO KOŚCI RAKÓW:

SUTKA, PŁUCA,

NERKI, JAJNIKA, TARCZYCY.

3.NOWOTWORY wytwarzające ektopowo PTH lub

PTHrP: płuca,

nerki, jajnika, trzustki, wątroby, jelita grubego.

4.NOWOTWORY wytwarzające inne substancje

hiper - kalcemizujące: prostaglandyny E(E2),
OAFs, cytokiny (IL-1, TNFalfa i beta), czynniki
wzrostu (TGFalfa i beta).

5

.

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

PRZYTARCZYC

Przyczyny rzadsze (<10%)

Przyczyny rzadsze (<10%)

1.

1.

Sarkoidoza,

Sarkoidoza, 2.nadczynność
tarczycy,3.zatrucie wit.D, A.

Przyczyny rzadkie (<1%)

Przyczyny rzadkie (<1%)

1. Nadmierna podaż wapnia, diuretyki

tiazydowe, sole litu, unieruchomienie,
niedoczynność kory nadnerczy, akromegalia,
guz chromochłonny nadnercza i inne.

1.

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Definicja:

zespół zaburzeń gospodarki

wapniowo-fosforanowej i metabolizmu
kostnego spowodowany
nadmierną,autonomiczną produkcją
parathormonu.

Jest jedną z najczęstszych endokrynopatii

Jest jedną z najczęstszych endokrynopatii

( 30/100 tys./rok)

(1/800)
Częstość występowania porównywalna do

wola guzkowego.

Rozwija się latami w sposób utajony, rzadko

rozpoznawana

we wczesnej fazie choroby.
Chorują głównie pacjenci w wieku starszym,

K

: M =

2

:1

PRZYCZYNY

1.

1.

GRUCZOLAK JEDNEJ PRZYTARCZYCY 80%

GRUCZOLAK JEDNEJ PRZYTARCZYCY 80%

2. Mnogie gruczolaki przytarczyc 2 - 4%
3. Przerost przytarczyc

10%

4. Rak przytarczyc

2%

OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNEJ NADCZYNNOŚCI
PRZYTARCZYC

Postaci (maski) kliniczne choroby

1. Z układu kostnego

:

Silne bóle kości

, bolesność uciskowa i

uwypuklenia zwłaszcza kości długich.

Uogólniony zanik kostny

, resorbcja

podokostnowa

i śródkostna. Jedyny objaw patognomoniczny

dla P-NP., najłatwiejszy do zaobserwowania:
paliczki dłoni i stóp, końce barkowe
obojczyków, guzy piętowe.

Torbiele kostne

(osteitis fibrosa cystica –

morbus Recklinghausen). Torbiele tworzą się
w twarzoczaszce, miednicy, żebrach i kościach
długich. Są miejscem zmniejszonej
wytrzymałości kości co doprowadza

do deformacji kości i złamań patologicznych.

Guzy brunatne kości

– wynaczynienia krwi do

światła torbieli

OBJAWY
KLINICZNE

OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC

2. Z układu moczowego:

kamica nerkowa

wapniowa

nawrotowa

, ( często obustronna),

nefrokalcynoza.

Moczówka nerkowa

, wapniowa: poliuria,

polidypsja

Niewydolność nerek

.

3. Z przewodu pokarmowego:

oporna na

leczenie

choroba wrzodowa, zapalenie

trzustki,

anoreksja, nudności, wymioty,

zaparcia.

5. Z układu krążenia:

nadciśnienie,

zaburzenia rytmu serca.

6. Objawy mózgowe:

zaburzenia

świadomości, orientacji, zachowania,
senność, śpiączka.

7. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe:

astenia,

zanik mięśni.

ROZPOZNANIE PNP

Badania laboratoryjne:

1.Podwyższony poziom Ca we krwi
2.Podwyższony poziom PTH we krwi
3.Obniżony poziom fosforu we krwi
4.Zwiększone wydalanie wapnia z

moczem dobowym

5.Podwyższona fosfataza zasadowa we

krwi

Jedyna sytuacja kliniczna, w której
stwierdza się równocześnie we krwi:

PODWYŻSZONY POZIOM WAPNIA I

PODWYŻSZONY POZIOM WAPNIA I

PARATHORMONU.

PARATHORMONU.

Badania lokalizacyjne:

1.Usg szyi 25%
2.Tomografia szyi i śródpiersia spiralna
3.Scyntygrafia MIBI 80%
4. Cewnikowanie żył szyjnych,

angiografia

5. Rezonans magnetyczny

Leczenie PNP

1.Postać łagodna:

staranna kontrola, dieta

ubogowapniowa, zwiększona aktywność
ruchowa, odpowiednie nawodnienie, HTZ u
kobiet po menopauzie, leczenie
farmakologiczne - bisfosfoniany.

Brak bezwzględnych wskazań do leczenia

Brak bezwzględnych wskazań do leczenia

operacyjnego.

operacyjnego.

2. Postać umiarkowana i ciężka:

z wyboru

leczenie operacyjne,

czyli

parathyreoidectomia jednej lub przy
przeroście 3 i ¾ przytarczyc (ewentualnie
autoprzeszczep na LP).

a. Zespół

„głodnych” kości

„głodnych” kości

i zahamowanie

funkcji zdrowych przytarczyc.

b.

Przełom hiperkalcemiczny i jego leczenie

Przełom hiperkalcemiczny i jego leczenie:

jest stanem zagrożenia życia.

jest stanem zagrożenia życia.

(przyczyny:20% PNP, pozostałe: nowotwory-

70%, inne-10%).

a. Nawodnienie chorego, furosemid,

glikokortykoidy, CT, fosforany nieorganiczne,
bisfosfoniany.

Wtórna nadczynność przytarczyc - przyczyny

Definicja:

odwracalny przerost wszystkich

odwracalny przerost wszystkich

przytarczyc z ich wtórną nadczynnością,

przytarczyc z ich wtórną nadczynnością,

występujący w przebiegu chorób

występujący w przebiegu chorób

wywołujących przewlekłe stany

wywołujących przewlekłe stany

hypokalcemii.

hypokalcemii.

Przyczyny:

1. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

2. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia
a. Spowodowane pokarmowymi niedoborami

witaminy D3

b. Zespoły złego wchłaniania z przewodu

pokarmowego

c. Choroby wątroby, dróg żółciowych i

trzustki.

d. Krzywica i osteomalacja polekowa (leki

p/drgawkowe,

przewlekła sterydoterapia, nadużywanie

l.przeczyszczających.

3. Wrodzona krzywica wit. D – zależna (typ I i

typ II).

4.

Rzekoma niedoczynnośc przytarczyc

Rzekoma niedoczynnośc przytarczyc

(mutacja

białka G receptora dla PTH) – zespół
Albrighta.

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc:

Rozwija się na skutek autonomizacji
nadmiernego wydzielania PTH u chorych z
wtórną nadczynnościa przytarczyc.

Rzekoma nadczynnośc przytarczyc:

stany

hiperkalcemii spowodowane przyczynami
pozaprzytarczycowymi: np.ektopową
produkcją PTH, PTHrP, OAF, prostaglandyn,
czynników wzrostu itp.

Zaburzenia funkcji przytarczyc w zespołach
wielogruczołowych:

Zespoły mnogiej

gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej

(MEN

1 i MEN 2)

NIEDOCZYNNOŚĆ

NIEDOCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

PRZYTARCZYC

Definicja:

brak lub niedobór

wydzielania PTH,
co prowadzi do hipokalcemii.

Objawy kliniczne:

nadpobudliwość nerwowo-

mięśniowa (tężyczka i objawy subtężyczkowe,
zmiany w tkankach pochodzenia
ektodermalnego oraz: hipokalcemia,
hiperfosfatemia, hipokalciuria, hipofosfaturia

.

Objaw Chwostka

Objaw Chwostka:

skurcz mm.okrężnych ust.

oczodołu,policzka
i powiek po uderzeniu w pień n. VII w
ok.przyusznicy.

Dodatni także w zasadowicy,

hypomagnezemii, hypokalemii, u 10% osób zdrow.

Objaw Trousseau

Objaw Trousseau:

Objaw

„

ręki

ręki

położnika

położnika

” po 3 min.

ucisku ramienia przez mankiet aparatu do
mierzenia ciśnienia.

Objaw Erba

Objaw Erba

:

skurcz mięśni po zastosowaniu prądu

galwan.<5mA.

EKG

EKG:

wydłużenie odstępu QT (zaburzenia

repolaryzacji komór).

Objaw Trousseau

Objaw Trousseau

Objaw Trousseau

PODZIAŁ NIEDOCZYNNOŚCI
PRZYTARCZYC

JATROGENNA (95%):

JATROGENNA (95%):

pooperacyjna,

po napromienianiu szyi z powodu
nowotworu, po leczeniu
J 131.

SAMOISTNA:

SAMOISTNA:

autoimmunologiczna

(izolowana lub MEDAC).

MEDAC

= zespół niedoczynności

wielogruczołowej na podłożu
autoimmunologicznym z kandydiazą
(

M

ultiple

E

ndocrine

D

eficency-

A

utoimmune-

C

andidiasis)

NABYTA:

NABYTA:

pozapalna, pourazowa,

hemosyderoza, amyloidoza, gruźlica,
sarkoidoza,

Patomechanizm wytrącania się złogów Ca-P
w tk.miękkich

Brak PTH powoduje zmniejszenie wydalania
fosforanów przez nerki i ich znaczną
reabsorbcję.
Nadmiar fosforanów we krwi wiąże wapń z krwi i
prowadzi
do odkładania się złogów wapniowo-
fosforanowych
w tkankach miękkich.

Typowymi miejscami odkładania się złogów są

:

Kości:

pogrubienie warstwy korowej,

osteopetroza,

Zwoje podstawy mózgu, rzadziej móżdżek

(upośledzenie umysłowe, objawy
pozapiramidowe, parkinsonizm).

Torebki stawowe, tkanka podskórna i
mięśniowa

,

ciało szkliste oka, zaćma patologiczna

,

błona wewnętrzna naczyń

.

suchość i świąd skóry, łamliwość włosów,
kruchość paznokci, niedorozwój zębów,
moniliaza w zespole Di George

‘

a i MEDAC.

Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne:

Czuciowe

Czuciowe:

drętwienia, parestezje twarzy, wokół

ust i kończyn.

Ruchowe:

Ruchowe:

bolesne skurcze mięśniowe

,

napady

tężyczkowe

,

a nawet padaczka objawowa. Skurcze są
obustronne, symetryczne,

przy zachowanej

świadomości

.

W czasie skurczu tonicznego przewagę zyskują

silniejsze

grupy mięśni. Zaczynają się od kłębu

kciuka, przedramion, ramion, twarzy, klatki
piersiowej (stridor), a na końcu kończyn
dolnych. Charakterystyczna jest „ręka
położnika” i szpotawe ustawienie stóp.
Cofanie się skurczu następuje w odwrotnej
kolejności.

Objawy niedoczynności przytarczyc

Rozpoznanie niedoczynności
przytarczyc

2.Badania dodatkowe

a. Obniżony poziom wapnia całkowitego i

zjonizowanego

we krwi.

b. Podwyższony poziom fosforu w surowicy

krwi.

c. Obniżony lub brak PTH.

d. Zmniejszone wydalanie wapnia i fosforu z

moczem dobowym.

1. Obraz kliniczny

Leczenie niedoczynności
przytarczyc

1.

1.

Leczenie ostrej postaci (tężyczki)

Leczenie ostrej postaci (tężyczki)

A. 50-100 ml 10% Calcium Polfa lub 20-50

ml Calcium chloratum w roztworze 0,9%
NaCl lub 5% glukozy 3 x dziennie.

B. Aktywne postaci witaminy D3:
Alfadiol (alphacalcidol =1alfa (OH)

cholecalciferol

kaps. po 0,25 i 1 mcg = 2,5 mcg na

dobę.

Kalcytriol (1,25(OH)2 cholecalciferol -

kaps. 0,25 –

0,5 mcg – dawka do 2 mcg/dobę

Leczenie niedoczynności
przytarczyc

LECZENIE DŁUGOTRWAŁE

LECZENIE DŁUGOTRWAŁE
Farmakologiczne

1. Preparaty wapnia i magnezu,

głównie w

postaci węglanu wapnia (40% wapnia
elementarnego)

3g calcium carbonicum = 1g wapnia

elementarnego

2. Aktywne metabolity witaminy D3

afadiol dawka początk. 0,5-1,0 mcg , później

1-2mcg, podtrzymująca 0,5 mcg/ dobę

rocaltrol – dawkowanie od 0,25 mcg potem

0,5-2 mcg/dobę

3. Dieta bezfosforanowa

(bezmleczna, unikać

żółtek jaj, konserw, ryb).

4. Wodorotlenek glinu (Alusal) 3-6 g/dobę

dla

ograniczenia

wchłaniania fosforu z przewodu

pokarmowego.

5. Hydrochlorothiazid 12,5 –25 mg/dobę dla

zmniejszenia utraty wapnia z moczem.

ALLOTRANSPLANTACJA KOMÓREK

ALLOTRANSPLANTACJA KOMÓREK

PRZYTARCZYC

PRZYTARCZYC

Monitorowanie leczenia

1. Poziom wapnia na dolnej granicy

normy.

2. Poziom fosforu we krwi w granicach

normy

(może być na górnej granicy normy -

kontroluje przestrzeganie diety).

3. Wydalanie wapnia z moczem

dobowym nie powinno przekraczać
200-300 mg/dobę przy diurezie 1500-
2000 ml (ryzyko kamicy).

4. KRYTERIUM KLINICZNE: ustąpienie

napadów tężyczkowych i kurczów
mięśni.

1.

1.

Normokalcemiczne (częste

Normokalcemiczne (częste)

hyperwentylacja
leki alkalizujące
leki przeczyszczające
leki moczopędne
wymioty
hypomagnezemia
hyperaldosteronizm pierwotny

2.Hypokalcemiczne (rzadkie

2.Hypokalcemiczne (rzadkie)

niedoczynność przytarczyc
niedobór witaminy D3

TĘŻYCZKA

TĘŻYCZKA

jest objawem chorobowym

(NIE

(NIE

CHOROBĄ !!)

CHOROBĄ !!)

spowodowanym nadpobudliwością
nerwowo-mięśniową (płytki
motorycznej).

Spasmofilia

Spasmofilia

– zespół

rzekomo-nerwicowy

rzekomo-nerwicowy

o

złożonej etiologii,
z objawami nadpobudliwości nerwowo-
mięśniowej do tężyczki włącznie.
Normokalcemia, hypomagnezemia, rzadko
hypofosfatemia, zmniejszenie puli wapnia
wymiennego.

Rzekoma

Rzekoma

niedoczynność przytarczyc

Genetycznie uwarunkowany zespół oporności
na PTH lub zaburzenia budowy i funkcji PTH.
Oporność: nerkowa, kostna i całkowita

Rzekomo-rzekoma

Rzekomo-rzekoma

niedoczynność

przytarczyc
Wrodzona osteodystrofia Albrighta

Szczególne
postaci

Koniec seminarium !!!!!

Dziękuję za uwagę tym, którzy
uważali ! MKUR