Fizjologia

gospodarki

wapniowo-

fosforanowej

MARIA KUROWSKA

Katedra i Klinika Endokrynologii

Rola wapnia w ustroju

•

metaboliczna (enzymy,

receptory, przewodnictwo
nerwowe)

• podporowa (układ kostny)

FUNKCJA METABOLICZNA

2% wapnia w płynach ustrojowych

warunkuje większość funkcji
organizmu:

•przewodzenie nerwowo-mięśniowe;

• siłę skurczu mięśni;

• funkcję większości enzymów.

Układy receptorowe na komórkach,
pompy jonowe związane są z
obecnością wapnia.

•Utrzymanie homeostazy wapniowej
stanowi

bezwzględny priorytet organizmu.

•Wahania stężenia wapnia we krwi są
mniejsze niż 0,1%.

FUNKCJA PODPOROWA

W kościach znajduje się

98% wapnia i

85% fosforu

(funkcja podporowa).

Pula wymienna

(ruchoma) wapnia w

kościach
stanowi

4 -7g.

Pula niewymienna

(stała) w kościach

stanowi

900–

1400 g

.

 

K R E W O B W O D O

WA

Wapń zjonizowany we krwi

( wolny, nie

związany z białkami,

aktywny)

stanowi

48%

i wynosi 4,2-5mg%=1,1-1,25

mmol/l.
     

Wapń związany

z białkiem stanowi we

krwi

46%

wapnia

całkowitego.

Wapń zawarty w kompleksach i tzw.
nieokreślony –

6%

Wchłanianie Ca

zachodzi w

dwunastnicy

i jelicie czczym (70%) oraz w jelicie
krętym (30%).

Narządy, które uczestniczą w regulacji

gospodarki wapniowo-fosforanowej

1.

1.

Przytarczyce (PTH)

Przytarczyce (PTH)

2.

2.

Komórki okołopęcherzykowe

Komórki okołopęcherzykowe

(C) tarczycy (10% wszystkich

(C) tarczycy (10% wszystkich

komórek tarczycy)(Kalcitonia)

komórek tarczycy)(Kalcitonia)

3.

3.

Skóra (metabolizm wit.D3)

Skóra (metabolizm wit.D3)

4. Wątroba (metabolizm wit.D3)
5. Nerki (metabolizm wit.D3)
6. Jelito (metabolizm wit.D3)
7. Kości

Przytarczyce są małymi gruczołami o

największym wymiarze wynoszącym

3-

5 mm

,

i wadze około

35-40 mg.

Większość ludzi ma

4,

ale niektórzy

mają

2

lub

6

przytarczyc.

Ten fakt ma znaczenie kliniczne:

-większe ryzyko rozwoju pooperacyjnej
niedoczynności u chorych z mniejszą
liczbą
gruczołów np. po strumektomii

- trudności z lokalizacją gruczolaka
przytarczycy)
u chorych z pierwotną nadczynnością
przytarczyc.

Anatomia tarczycy i
przytarczyc

Możliwości ektopowej lokalizacji
przytarczyc

REGULACJA POZIOMU WAPNIA

WE KRWI

Podnosi poziom wapnia we krwi.

Działa szybko

Działa szybko.

Z

Z

abezpiecza

abezpiecza

p

p

ierwsz

ierwsz

ą

ą

lini

lini

ę

ę

obrony prze

obrony prze

d

d

hypokalcemi

hypokalcemi

ą.

ą.

białko (84 aminokwasy) = intact PTH

produkowane przez komórki ciemne przytarczyc

Wydzielanie regulowane przez

u

u

jemne

jemne

sprz

sprz

ęż

ęż

enie

enie

zwrotne

zwrotne

:

:

poziom Ca zjonizowanego -

poziom Ca zjonizowanego -

poziom PTH

poziom PTH

.

.

Narządy efektorowe, na które działa PTH :

jelito, nerka, ko

jelito, nerka, ko

ść.

ść.

Poziom PTH we krwi: 10 do 65pg /ml (norma
zależy od metody)

PARATHORMO
N

Peptyd (32 aminokwasy)

nazywany

hormonem „szybkiej pomocy”

, szybko

uwalniany pod wpływem wzrostu poziomu
Ca

2+

(dodatnie sprzężenie zwrotne)

O

O

bni

bni

ż

ż

a poziom wapnia we krwi.

a poziom wapnia we krwi.

Produkowana przez komórki
okołopęcherzykowe (komórki C – 10%
komórek tarczycy głównie w górnej i
środkowej części płatów)

Działa na

kość i nerki

.

  

K

K

ALC

ALC

Y

Y

TONIN

TONIN

A

A

REGULACJA POZIOMU WAPNIA WE
KRWI

1,25(OH)2 CHOLEKALCYFEROL =KALCYTRIOL

 

Z

Z

e skóry

e skóry

pochodzi

90% wit.D

90% wit.D

3

3

,

10% jest

dostarczane
z pożywieniem (wit. D

2

).

Wchłanianie

wit. D

2

i D

3

-

jelito kręte.

Hydroksylacja przy węglu 25

zachodzi w

wątrobie,
a przy węglu 1 w nerce.

Działa na przewód pokarmowy, kości i nerki

Podnosi poziom wapnia

Podnosi poziom wapnia

we krwi.

we krwi.

Wit. D

3

charakteryzuje

wolne działanie

,

pojawia się po kilku godzinach, ale utrzymuje
się długo.

Druga linia obrony przed hypokalcemią !!!.

AKTYWNY METABOLIT
WITAMINY D

3

Regulacja gospodarki wapniowo-
fosforanowej

Choroby przytarczyc

1.Przebiegające z nadczynnością

1.Przebiegające z nadczynnością

2.Przebiegające z niedoczynnością

2.Przebiegające z niedoczynnością

PRZYCZYNY
HYPERKALCEMII

PRZYCZYNY NAJCZĘSTSZE (>90%)

PRZYCZYNY NAJCZĘSTSZE (>90%)

1.NOWOTWORY (70%):

1.NOWOTWORY (70%):

szpiczak mnogi,

osteosarcoma, chłoniaki

2.PRZERZUTY DO KOŚCI

2.PRZERZUTY DO KOŚCI

RAKÓW:

RAKÓW:

SUTKA, PŁUCA,

NERKI, JAJNIKA, TARCZYCY, MACICY, ŻOŁĄDKA

3.NOWOTWORY

3.NOWOTWORY

wytwarzające ektopowo PTH lub

PTHrP: płuca,

nerki, jajnika, trzustki, wątroby, jelita grubego.

4.NOWOTWORY

4.NOWOTWORY

wytwarzające inne substancje

hiper - kalcemizujące: prostaglandyny E(E2),
OAFs, cytokiny (IL-1, TNFalfa i beta), czynniki
wzrostu (TGFalfa i beta).

5

.

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

PRZYTARCZYC

Przyczyny rzadsze (<10%)

Przyczyny rzadsze (<10%)

1.

1.

Sarkoidoza,

Sarkoidoza,

2. Nadczynność tarczycy,
3. Zatrucie wit.D, A.

Przyczyny rzadkie (<1%)

Przyczyny rzadkie (<1%)

1.

Nadmierna podaż wapnia, diuretyki

tiazydowe, sole litu, unieruchomienie,
niedoczynność kory nadnerczy, akromegalia,
guz chromochłonny nadnercza i inne.

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

PRZYTARCZYC

Definicja:

zespół zaburzeń gospodarki

wapniowo-fosforanowej i metabolizmu
kostnego spowodowany
nadmierną,autonomiczną produkcją
parathormonu.

Jest jedną z najczęstszych endokrynopatii

Jest jedną z najczęstszych endokrynopatii

( 30/100 tys./rok)

(1/800)
Chorują głównie pacjenci w wieku starszym,

K : M = 2:1

PRZYCZYNY

1. GRUCZOLAK JEDNEJ PRZYTARCZYCY 80%

2. Mnogie gruczolaki przytarczyc 2 - 4%
3. Przerost przytarczyc

10%

4. Rak przytarczyc

1%

OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNEJ NADCZYNNOŚCI
PRZYTARCZYC

Postaci (maski) kliniczne choroby

1. Z układu kostnego

:

Silne bóle kości

,

bolesność uciskowa i

uwypuklenia zwłaszcza kości długich.

Uogólniony zanik kostny

,

resorbcja

podokostnowa

i śródkostna.

Jedyny objaw patognomoniczny

dla P-NP.,

najłatwiejszy do zaobserwowania:

paliczki dłoni i stóp, końce barkowe
obojczyków, guzy piętowe.

Torbiele kostne

(osteitis fibrosa cystica –

morbus Recklinghausen). Torbiele tworzą się
w twarzoczaszce, miednicy, żebrach i kościach
długich.

Są miejscem zmniejszonej wytrzymałości

kości i złamań patologicznych.

Guzy brunatne kości

–

wynaczynienia krwi do

światła torbieli

OBJAWY
KLINICZNE

OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNEJ NADCZYNNOŚCI
PRZYTARCZYC

2. Z układu moczowego

:

kamica nerkowa

wapniowa

nawrotowa

,

( często obustronna),

nefrokalcynoza.

Moczówka nerkowa

,

wapniowa: poliuria,

polidypsja

Niewydolność nerek

.

3. Z przewodu pokarmowego:

oporna na

leczenie

choroba wrzodowa, zapalenie

trzustki,

anoreksja, nudności, wymioty,

zaparcia.

5. Z układu krążenia:

nadciśnienie,

zaburzenia rytmu serca.

6. Objawy mózgowe:

zaburzenia

świadomości, orientacji, zachowania,
senność, śpiączka.

7. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe:

astenia,

zanik mięśni.

ROZPOZNANIE
PNP

Badania laboratoryjne:

1.Podwyższony poziom Ca we krwi
2.Podwyższony poziom PTH we krwi
3.Obniżony poziom fosforu we krwi
4.Zwiększone wydalanie wapnia z moczem

dobowym

5.Podwyższona fosfataza zasadowa we krwi

Jedyna sytuacja kliniczna, w której
stwierdza się równocześnie we krwi:

PODWYŻSZONY POZIOM WAPNIA I

PODWYŻSZONY POZIOM WAPNIA I

PARATHORMONU

PARATHORMONU

.

.

Badania lokalizacyjne:

1.Usg szyi 25%
2.Tomografia szyi i śródpiersia spiralna
3.Scyntygrafia MIBI 80%
4. Cewnikowanie żył szyjnych, angiografia
5. Rezonans magnetyczny

Leczenie PNP

1.Postać łagodna:

staranna kontrola, dieta ubogo

wapniowa, zwiększona aktywność ruchowa,
odpowiednie nawodnienie, HTZ u kobiet po
menopauzie, leczenie farmakologiczne -
bisfosfoniany.

Brak bezwzględnych wskazań do leczenia

operacyjnego.

2. Postać umiarkowana i ciężka:

z wyboru leczenie

operacyjne,

czyli parathyreoidectomia jednej

lub przy przeroście 3 i ¾ przytarczyc
(ewentualnie autoprzeszczep na LP).

b.

Przełom hiperkalcemiczny i jego leczenie:

jest

jest

stanem zagrożenia życia.

stanem zagrożenia życia.

(przyczyny: 20% PNP, pozostałe: nowotwory-

70%, inne-10%).

a. Nawodnienie chorego, furosemid,

glikokortykoidy, CT, fosforany nieorganiczne,
bisfosfoniany.

Wtórna nadczynność przytarczyc
- przyczyny

Definicja:

odwracalny przerost wszystkich

przytarczyc z ich wtórną nadczynnością,
występujący w przebiegu chorób
wywołujących przewlekłe stany
hypokalcemii.

Przyczyny:

1. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

2. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia

a. Spowodowane pokarmowymi niedoborami

witaminy D3

b. Zespoły złego wchłaniania z przewodu

pokarmowego

c. Choroby wątroby, dróg żółciowych i

trzustki.

d. Krzywica i osteomalacja polekowa (leki

p/drgawkowe,

przewlekła sterydoterapia, nadużywanie

l.przeczyszczających.

3

.

Wrodzona krzywica wit. D – zależna (typ I i

typ II).

4.

Rzekoma niedoczynnośc przytarczyc

Rzekoma niedoczynnośc przytarczyc

(mutacja

białka G receptora dla PTH) – zespół
Albrighta.

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc:

Rozwija się na skutek autonomizacji
nadmiernego wydzielania PTH u chorych z
wtórną nadczynnościa przytarczyc.

Rzekoma nadczynnośc przytarczyc:

stany

hiperkalcemii spowodowane przyczynami poza
przytarczycowymi: np. ektopową produkcją
PTH, PTHrP, OAF, prostaglandyn, czynników
wzrostu itp.

Zaburzenia funkcji przytarczyc w zespołach
wielogruczołowych:

Zespoły mnogiej

gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej

(MEN

1 i MEN 2)

NIEDOCZYNNOŚĆ

NIEDOCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

PRZYTARCZYC

Definicja: brak lub niedobór
wydzielania PTH,
co prowadzi do hipokalcemii.

Objawy kliniczne:

nadpobudliwość nerwowo-

mięśniowa (tężyczka i objawy subtężyczkowe,
zmiany w tkankach pochodzenia
ektodermalnego oraz: hipokalcemia,
hiperfosfatemia, hipokalciuria, hipofosfaturia

.

Objaw Chwostka

Objaw Chwostka:

skurcz mm.okrężnych ust.

oczodołu,policzka
i powiek po uderzeniu w pień n. VII w
ok.przyusznicy

.

Dodatni także w zasadowicy,

hypomagnezemii, hypokalemii, u 10% osób zdrow.

Objaw Trousseau

Objaw Trousseau:

Objaw

„

ręki

ręki

położnika

położnika

”

po 3 min.

ucisku ramienia przez mankiet aparatu do
mierzenia ciśnienia.

Objaw Erba

Objaw Erba

:

skurcz mięśni po zastosowaniu prądu

galwan.<5mA.

EKG

EKG:

wydłużenie odstępu QT (zaburzenia

repolaryzacji komór).

Objaw Trousseau

Objaw Trousseau

PODZIAŁ NIEDOCZYNNOŚCI
PRZYTARCZYC

JATROGENNA (95%):

JATROGENNA (95%):

pooperacyjna,

po napromienianiu szyi z powodu
nowotworu, po leczeniu

J 131.

SAMOISTNA:

SAMOISTNA:

autoimmunologiczna

(izolowana lub MEDAC).

MEDAC

=

zespół niedoczynności

wielogruczołowej na podłożu
autoimmunologicznym z kandydiazą
(Multiple Endocrine Deficency-Autoimmune-
Candidiasis)

NABYTA:

NABYTA:

pozapalna, pourazowa,

hemosyderoza, amyloidoza, gruźlica,
sarkoidoza,

Objawy skórne:

suchość i świąd skóry,

łamliwość włosów, kruchość paznokci,

Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne:

Czuciowe

Czuciowe:

drętwienia, parestezje twarzy, wokół

ust i kończyn.

Ruchowe:

Ruchowe:

bolesne skurcze mięśniowe

,

napady

tężyczkowe

,

a nawet padaczka objawowa.

Skurcze są

obustronne, symetryczne,

przy zachowanej

świadomości

.

W czasie skurczu tonicznego przewagę zyskują

silniejsze

grupy mięśni. Zaczynają się od kłębu

kciuka, przedramion, ramion, twarzy, klatki
piersiowej (stridor), a na końcu kończyn
dolnych. Charakterystyczna jest „ręka
położnika” i szpotawe ustawienie stóp.
Cofanie się skurczu następuje w odwrotnej
kolejności.

Objawy niedoczynności

przytarczyc

Rozpoznanie niedoczynności
przytarczyc

2.Badania dodatkowe

a. Obniżony poziom wapnia całkowitego i

zjonizowanego

we krwi.

b. Podwyższony poziom fosforu w surowicy

krwi.

c. Obniżony lub brak PTH.

d. Zmniejszone wydalanie wapnia i fosforu z

moczem dobowym.

1. Obraz kliniczny

Leczenie niedoczynności

przytarczyc

1.

1.

Leczenie ostrej postaci (tężyczki)

Leczenie ostrej postaci (tężyczki)

(DORAŹNE)

(DORAŹNE)

A. 50-100 ml 10% Calcium Polfa lub 20-50

ml Calcium chloratum w roztworze 0,9%
NaCl lub 5% glukozy 3 x dziennie.

B. Aktywne postaci witaminy D3:
Alfadiol (alphacalcidol =1alfa (OH)

cholecalciferol

kaps. po 0,25 i 1 mcg = 2,5 mcg na

dobę.

Kalcytriol (1,25(OH)2 cholecalciferol -

kaps. 0,25 –

0,5 mcg – dawka do 2 mcg/dobę

Leczenie niedoczynności
przytarczyc

A. LECZENIE DŁUGOTRWAŁE

A. LECZENIE DŁUGOTRWAŁE
Farmakologiczne

1.

Preparaty wapnia i magnezu

, głównie w

postaci węglanu wapnia (40% wapnia
elementarnego)

3g calcium carbonicum = 1g wapnia

elementarnego

2.

Aktywne metabolity witaminy D3

alfadiol dawka początk. 0,5-1,0 mcg , później

1-2mcg, podtrzymująca 0,5 mcg/ dobę

rocaltrol – dawkowanie od 0,25 mcg potem 0,5-

2 mcg/dobę

3.

Dieta bezfosforanowa

(bezmleczna, unikać

żółtek jaj, konserw, ryb).

4.

Wodorotlenek glinu (Alusal)

3-6 g/dobę dla

ograniczenia

wchłaniania fosforu z przewodu

pokarmowego.

5.

Hydrochlorothiazid

12,5 –25 mg/dobę dla

zmniejszenia utraty wapnia z moczem.

B. ALLOTRANSPLANTACJA KOMÓREK

B. ALLOTRANSPLANTACJA KOMÓREK

PRZYTARCZYC

PRZYTARCZYC

Monitorowanie

leczenia

1. Poziom wapnia we krwi

na dolnej granicy

normy.

2. Poziom fosforu we krwi

w granicach normy

(może być na górnej granicy normy -

kontroluje przestrzeganie diety).

3. Wydalanie wapnia z moczem dobowym

nie

powinno przekraczać 200-300 mg/dobę
przy diurezie 1500-2000 ml (ryzyko
kamicy).

4. KRYTERIUM KLINICZNE

: ustąpienie

napadów tężyczkowych i kurczów mięśni.

1.

1.

Normokalcemiczne (częste

Normokalcemiczne (częste)

hyperwentylacja
leki alkalizujące
leki przeczyszczające
leki moczopędne
wymioty
hypomagnezemia
hyperaldosteronizm pierwotny

2.Hypokalcemiczne (rzadkie

2.Hypokalcemiczne (rzadkie)

niedoczynność przytarczyc
niedobór witaminy D3

TĘŻYCZKA

TĘŻYCZKA

jest objawem chorobowym

(NIE

(NIE

CHOROBĄ !!)

CHOROBĄ !!)

spowodowanym nadpobudliwością
nerwowo-mięśniową (płytki
motorycznej).