Otyłość, zespół

metaboliczny, cukrzyca

typu II

Medycyna Ratunkowa,

Studia dzienne, uzupełniające, II

rok

Otyłość

Otyłość jest zaburzeniem homeostazy

przemiany energetycznej

spowodowanym

spowodowanym nadmierną podażą

nadmierną podażą

energii

zawartej w pokarmach w

stosunku do

stosunku do zapotrzebowania

zapotrzebowania

organizmu

, w wyniku czego dochodzi

do zwiększenia magazynowania tego

nadmiaru w postaci tkanki tłuszczowej.

Jest jednostką chorobową (ICD-10)

Otyłość

Jest chorobą przewlekłą, której

towarzyszą liczne powikłania ze strony

układu krążenia i innych narządów.

Stanowi znaczący czynnik

zwiększający liczbę przedwczesnych

zgonów. Podnosi to znacząco wydatki

na opiekę zdrowotną związane z

leczeniem osób otyłych.

Choroby związane z

otyłością:

Cukrzyca II

– 80-90% otyłych choruje;

Nadciśnienie tętnicze

– ponad 80% osób z

otyłością wisceralną po 50 r.ż.;

Hiperlipidemia

CHNS

– występuje u ponad 40% osób u

których BMI > 25;

Niewydolność serca

– ryzyko wystąpienia

podwaja się w stosunku do osób szczupłych;

Udar mózgu

– ryzyko udaru mózgu w

związku ze wzrostem ciśnienia krwi jest

dwukrotnie większe niż u szczupłych;

Choroby związane z

otyłością:

Nowotwory

– częściej niż u szczupłych występują

nowotwory złośliwe macicy, sutka, pęcherza

żółciowego, jelita grubego, prostaty;

Zaburzenia oddychania

– zespół hipowentylacji,

zespół bezdechu nocnego;

Kamica pęcherzyka żółciowego

- u otyłych,

zwłaszcza u kobiet, schorzenie to występuje

sześciokrotnie częściej niż u szczupłych;

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

;

Żylaki kończyn dolnych

Powikłania ciąży

;

Zaburzenia miesiączki, hirsutyzm

;

Inne

BMI

BMI= waga (kg) /wzrost

(kg)

Np.

BMI= 55/ (1,7)

= 55/2,89 = 19,03

Diagnostyka otyłości (WHO

1998)

BMI (Body Mass Index)

Ocena masy ciała

BMI

(kg/m2)

Ryzyko rozwoju chorób

towarzyszących

Niedowaga

<18,5

Niskie

Norma

18,5-24,9

Przeciętne

Nadwaga

25-29,9

Podwyższone

otyłości

30-34,9

Znacznie

podwyższone

otyłości

35-39,9

Wysokie

III

otyłości

>40

Bardzo wysokie

BMI - wyjątki

Nie jest wiarygodnym wskaźnikiem dla:

Kobiet ciężarnych;

Sportowców oraz osób o

rozbudowanej tkance mięśniowej;

Rosnących dzieci;

Osób w starszym wieku u których

trudno dokonać dokładnych

pomiarów wzrostu.

Obwód talii

Ryzyko

rozwoju

chorób

towarzyszącyc

BMI

Obwód talii (cm)

Duże

25-29,9

≥

(kobiety)

≥

(mężczyźni)

B. duże

>30

≥

(kobiety)

≥

102

(mężczyźni)

WHR (waist/hip ratio)

WHR = obwód talii (cm) / obwód

bioder (cm)

Dystrybucj

a tkanki

tłuszczow

pośladkow

o-udowa

Dystrybucj

a tkanki

tłuszczow

brzuszna

Kobiety

< 0,8

> 0,8

Mężczyźni

< 1,0

> 1,0

Otyłość brzuszna

Tkanka tłuszczowa zlokalizowana

jest głównie wewnątrz jamy

brzusznej częściej dotyczy

mężczyzn. W otyłości typu "jabłka"

występuje większe ryzyko chorób

towarzyszących. Częściej

pojawiają się zaburzenia

metaboliczne, prowadzące do

nadciśnienia tętniczego, choroby

wieńcowej, cukrzycy i innych

chorób układu krążenia. U kobiet w

okresie pomenopauzalnym ryzyko

wystąpienia otyłości brzusznej

staje się podobne jak w grupie

mężczyzn w związku z ustaniem

produkcji żeńskich hormonów

płciowych przez jajniki .

Otyłość brzuszna – zwiększone

szanse:

Czynniki endokrynologiczne

(nadprodukcja kortyzolu);

Czynniki genetyczne;

Czynniki środowiskowe (palenie

tytoniu, picie alkoholu, niska

aktywność fizyczna,..);

Otyłość udowo-pośladkowa

Częściej występuje u

kobiet. Otyłość

biodrowa (typu

gruszki) to sytuacja

kiedy tłuszcz odkłada

się na biodrach i

pośladkach. Mniej

groźna dla zdrowia

od otyłości brzusznej.

Pomiar zawartości tłuszczu

% tłuszczu = (4,95/d – 4,5)x 100

d= c x m x log

∑ 4 fałdów tłuszczowych (w

mm)

d – gęstość

c,m – współczynnik regresji dla płci, wieku

Otyłość stwierdza się gdy u kobiet

zawartość tkanki tłuszczowej przekracza

30%,

u mężczyzn

u mężczyzn 25%.

25%.

Epidemiologia – EUROPA –

1994r.

Europa Wschodnia: Polska, Czechy, Słowacja,

Węgry, Niemcy Wschodnie – Kobiety 30%,

Mężczyźni – 18%;

Europa Północna: Szwecja, Norwegia, Dania,

Finlandia, Islandia – Kobiety 15%,Mężczyźni

10%;

Europa Zachodnia: Belgia, Francja, Niemcy,

Holandia, W. Brytania – Kobiety 16%,

Mężczyźni 13%;

Europa Południowa: Hiszpania, Portugalia,

Italia, Malta – Kobiety: 30%, Mężczyźni – 16%.

(Seidel J., Deerenberg J, 1994)

Epidemiologia

Osób z nadwagą – około 1miliarda, z tego ponad 300

milionów otyłych;

Liczba osób z nadwagą wzrośnie do 1,5 miliarda w

2015 r.;

Wśród Europejczyków najwięcej otyłych w ostatnim

roku przybyło w Wielkiej Brytanii, najmniej w

Szwecji;

Co roku z powodu otyłości w samych tylko USA

umiera 280 tys. osób;

Zdaniem specjalistów ze Światowej Organizacji

Zdrowia (WHO) istnieje zależność pomiędzy

odsetkiem osób otyłych w społeczeństwie a fazą

rozwoju gospodarczego kraju.

Według danych Światowej

Organizacji Zdrowia (WHO)

w latach 1989-1998 liczba otyłych

osób wśród dzieci pomiędzy 2. a 4.

rokiem życia niemal się podwoiła,

wzrastając z 5 do 9 procent.

W innej grupie wiekowej,

pomiędzy 6. a 15. r.ż., w latach

1990-2001 nastąpił wzrost

od 5 do

16%.

WHO podała też, iż aż

22 mln

dzieci poniżej 5. roku życia mają

nadwagę lub są otyłe

„

Paradoks otyłości”

w porównaniu z osobami o prawidłowej masie

ciała otyłość wydaje się być związana z

mniejszym (!) ryzykiem zawału serca,

niewydolności serca, zgonu z przyczyn

sercowych oraz innych wskaźników

chorobowości sercowo-naczyniowej;

WHR wskazuje na ściślejszy związek

pomiędzy nasileniem CHUK niż BMI lub obwód

pasa;

W podgrupie 11 709 pacjentów z BMO

powyżej 30kg/m2 umieralność była o 50%

mniejsza niż wśród 23 898 pacjentów bez

otyłości (Oschner Clinic 2007)

Epidemiologia

(Pol MONICA 1984-1993r))

OTYŁOŚĆ:

25% Mężczyzn,

30% Kobiet

60% Populacji z nadwagą

Epidemiologia (WOBASZ

2005)

Prawidłowa masa

ciała:

K – 49,7%;

M – 38,4%;

Nadwaga:

K – 27,9%;

M – 40,4%;

Otyłość:

K – 20,2%;

M – 20,6%;

Otyłość znaczna:

K – 2,2%;

M – 0,6%.

Otyłość - leczenie

Odpowiednia dieta;

Odpowiednia aktywność

fizyczna;

Farmakologia (nigdy

zamiast!)

Dieta

Stworzenie ujemnego bilansu

energetycznego 300-500 kCal dziennie

(powolne chudnięcie, „zdrowe”, 1kg

tłuszczu – 7 000 kCal);

Dieta redukcyjna (1000 kCal) –

wysokobłonnikowa, niskokaloryczna,

chudnięcie kg/tydzień;

Dieta głodówkowa (może być stosowana

do 3 tyg. , pod kontrolą lekarza, ujemny

bilans energetyczny – 2000 kCal)

Dieta Cambridge

Dieta została opracowana i oceniona

klinicznie w 1970 r. przez naukowców z

Cambridge w Wielkiej Brytanii jako

pierwsza na świcie dieta bardzo nisko

kaloryczna. W Polsce dieta ta została

dopuszczona jako środek wspomagający

odchudzanie po klinicznym przebadaniu

w Zakładzie Żywienia Klinicznego

Instytutu Żywności i Żywienia w

Warszawie pod kierownictwem prof. W.B.

Szostaka.

Dieta Cambridge

•

Dieta zastępuje normalne pożywienie

zapewniając pełen zestaw odżywczy

(zupy i napoje o kaloryczności 405

kCal dziennie, 540 kCal dla mężczyzn i

kobiet o wzroście powyżej 173 cm).

•

Zastosowanie: Gdy tradycyjne metody

odchudzania nie odnoszą skutku.

•

Niezbędna konsultacja z lekarzem!

Farmakologia

Leki działające na układ nerwowy

(hamują ośrodek głodu, pobudzają

sytości);

Leki pęczniejące w żołądku;

Leki nie pozwalające na wchłanianie

się tłuszczu w jelitach (żywice).

Zespół metaboliczny (kryteria

NCEP-ATP III 2005)

Agregacja czynników ryzyka według

następujących zasad (stwierdzenie co

najmniej 3 z 5 wymienionych czynników):

HDL

< 40 mg/dl u

♂; < 50 mg/dl u ♀;

≥ 150 mg/dl na czczo;

Obwód talii

> 102 cm u ♂; > 88 cm u

♀;

Ciśnienie tętnicze

≥ 130/85 mmHg;

Glikemia

≥ 100 mg/dl na czczo

Zespół metaboliczny według

International Diabetes Federation

(IDF 2005)

Otyłość centralna

(zdefiniowana jako obwód w talii

≥

94 cm u Europejczyków oraz ≥ 80 cm u Europejek)

Oraz 2 z 4 następujących czynników

* zwiększone stężenie TG > 150 mg/dl lub leczenie

tego zaburzenia lipidowego;

* zmniejszone stężenie HDL-chol < 40 mg/dl u M i <

50 mg/dl u K lub leczenie tego zaburzenia;

* podwyższone ciśnienie tętnicze skurczowe ≥ 130

mmHg lub rozkurczowe ≥85 mmHg lub leczenie

rozpoznanego wcześniej NT;

* zwiększone stężenie Glk na czczo ≥ 100 mg/dl lub

wcześniej rozpoznana cukrzyca II

Zespół metaboliczny a zgony

sercowo-naczyniowe

Śmiertelność osób bez zespołu

metabolicznego – 6-8%;

Śmiertelność osób z zespołem

metabolicznym – 19-23%

The Botania Study, 3606 osób , 35-70 lat, obserwacja 6-9 lat, Isomaa

B, Diabetes Care 2001

Zespół metaboliczny w USA

Dotyczy 22% (47 milionów)

dorosłych mieszkańców USA,

Najwyższa częstość- >40% u

osób 60-65 lat,

Od 5 do 10% u osób w wieku 20-

29 lat.

Epidemiologia ZM w Polsce –

WOBASZ 2005

Stwierdza się u około 7,5 miliona osób;

częstość występowania ZM bardzo

wyraźnie rośnie z wiekiem, od 12% w

grupie od 18 do 39 r.ż do 46% u osób po

60 r.ż;

Spośród 5 kryteriów uwzględnianych w

rozpoznaniu ZM najczęściej występującym,

bo aż prawie u 60% dorosłych Polaków jest

nadciśnienie tętnicze.

Epidemiologia ZM w Polsce –

WOBASZ 2005

Ogółem –

Ogółem – 43%;

43%;

Kobiety –

Kobiety – 20%;

20%;

Mężczyźni –

Mężczyźni – 23%.

23%.

Zespół metaboliczny -

leczenie

Niefarmakolgiczne:

Dieta i redukcja masy ciała,

Wysiłek fizyczny;

Zakaz palenia papierosów.

Farmakologiczne

- Nakierowane na specyficzną składową

lub składowe ZM (np. dyslipidemia,

cukrzyca, nadciśnienie tętnicze)

Cukrzyca typu II - definicja

Cukrzyca (dibetes mellitus)

–

- grupa chorób metabolicznych

charakteryzujących się hiperglikemią

wynikającą z deficytu wydzielania

i/lub działania insuliny.

Klasyfikacja wg etiologii

cukrzycy

Cukrzyca I – stanowi 3-25%

przypadków, zniszczenie komórek B,

całkowity niedobór insuliny;

Cukrzyca II – 75-95% przypadków –

insulinooporność i względny niedobór

insuliny;

Inne typy cukrzyzy 1-10%

przypadków, (defekt genetyczny

komórek lub budowy insuliny)

Cukrzyca wtórna

Choroby trzustki (zapalenie,

nowotwory);

Infekcje (różyczka wrodzona);

Zaburzenia endokrynologiczne

(akromegalia, nadczynność tarczycy);

Zespoły genetyczne (Downa, Tunera);

Stosowanie niektórych leków

(sterydowe, B-blokery, diuretyczne)

Cukrzyca ciężarnych

Może wystąpić w III trymestrze ciąży

(spowodowana zbyt dużym

przybieraniem na wadze, małą ilością

ruchu, zjawisko częste w naszym

kraju). Wiąże się z obecnością

łożyska które ma zdolności

inaktywacji insuliny.

Objawy cukrzycy

Nadmierne pragnienie i polidypsja;

Poliuria (10 litrów moczu/dobę);

Nadmierne łaknienie;

Osłabienie, ospałość, bóle głowy;

Swędzenie skóry;

Stany zapalne j. ustnej; pochwy, napletka..

Zaburzenia widzenia;

Podwyższone stężenie Glk we krwi na czczo >

120 mg/dl;

Cukromocz;

Owrzodzenia

Rozpoznanie cukrzycy

Objawy charakterystyczne

Przynajmniej 2 oznaczenia glk w osoczu

Wykluczenie innych chorób i leków zaburzających normoglikemię

Test doustnego obciążenia glukozą

!!!!! ↑ 200mg% - przypadkowy
pomiar
!!!!! ↑ 120 mg% - na czczo

Czynniki ryzyka cukrzycy II

Obciążenie genetyczne;

Fenotyp „oszczędny” (hipoteza Barkera-Halesa) –

długotrwałe niedożywienie w okresie płodowym – niska

masa urodzeniowa;

Wiek (

↑ 45 r.ż. oznaczenie glk przynajmniej raz w

roku);

Cukrzyca ciężarnych;

Siedzący tryb życia;

Zaburzenia lipidowe;

Nadciśnienie;

Otyłość (powyżej 100 cm w pasie – ryzyko wystąpienia

3,5 razy wyższe w ciągu 5 lat niż u szczupłych)

Powikłania cukrzycy

Powikłania przewlekłe:

CHUK:

•

Zawał ( u cukrzyków ryzyko zawału jest 2-

krotnie wyższe u M i 3-krotnie wyższe u K);

•

NT (występuje u ponad 50% chorych na

cukrzycę, ściśle związane z nefropatią

cukrzycową);

•

Choroby naczyń obwodowych i mózgu

( ryzyko 2-3 - krotnie wyższe u cukrzyków).

Powikłania cukrzycy

Stopa cukrzycowa

– zespół zaburzeń

na który składają się neuropatia,

niedokrwienie, infekcje prowadzące

do uszkodzenia tkanek, owrzodzenia i

często amputacji.

Poprzedza – chromanie przestankowe

(niedowłady, mrowienie, skurcze).

Powikłania cukrzycy

Uszkodzenia wzroku



Retinopatia cukrzycowa – uszkodzenie

siatkówki w wyniku niedokrwienia;



Zaćma – zmiany zmętniające w

soczewce;



Jaskra – nowotworzone naczynka

wrastają w tęczówkę blokując kanały

drenażowe i uniemożliwiając odpływ

płynu z komory przedniej oka.

Powikłania cukrzycy

Neuropatia cukrzycowa

–

zmiany dotyczące włókien

nerwowych przebiegające z różnymi

objawami ( tzw. objawy

„skarpetkowe” – mrowienie,

sedzenie);

Powikłania cukrzycy

Nefropatia cukrzycowa

(rozwija się w czterech etapach u 50-60%

chorych po około 20 latach trwania

choroby, gdy się już pojawi- rokowania 10-

lat dalszego życia)

Mikroalbuminuria – białkomocz 30-300

mg/dobę;

Makroalbuminuria – białkomocz 300mg-

3g/dobę;

Zespół nerczycowy – białkomocz powyżej

3g/dobę;

Przewlekła niewydolność nerek – występuje

po wielu latach trwania NT i cukrzycy.

Powikłania ostre cukrzycy

Dodatkowe zakażenia (zapalenie

płuc, gruźlica, zmiany ropne skóry i

narządów wewnętrznych);

Napady drgawkowe w wyniku hiper

lub hipoglikemii;

Śpiączka cukrzycowa;

Śmierć.

Przyczyny zgonu w cukrzycy

Choroba wieńcowa 58%;

Udar mózgu 12%;

Nefropatia 3%;

Śpiączka cukrzycowa 1%;

Infekcje – 4%;

Inne - 22%

Dieta cukrzycowa

zawartość tłuszczów < 10% kaloryczności;

Duża zawartość węglowodanów złożonych i

błonnika;

Znaczne ograniczenie cukrów prostych;

Zawartość białka w diecie < 15%;

Duża zawartość warzyw i owoców;

Alkohol w ilościach nie przekraczających

założonej kaloryczności diety (ale

wyeliminować u chorych na NT lub hiperTG);

Całkowita kaloryczność diety powinna

umożliwić uzyskanie i utryzmnaie

prawidłowego BMI.

Dieta cukrzycowa – cele:

Uzyskanie stężenia glukozy we krwi

możliwie najbardziej zbliżonego do wartości

występujących u ludzi zdrowych (na czczo

80-120 mg%, godzinę po posiłku 160mg%,

po dwóch 140mg%)

Osiągnięcie prawidłowych wartości lipidów

w surowicy krwi;

Obniżenie CT;

Osiągniecie i utrzymanie należnej masy

ciała.

Dieta cukrzycowa -

założenia

Liczba kalorii w diecie powinna być

uzależniona od masy ciała oraz od

trybu życia danej osoby;

Dzienne zapotrzebowanie wynosi 25

kCal na kg masy ciała;

Dieta cukrzycowa nie oznacza

głodowania ani dużych wyrzeczeń;

Indeks glikemiczny

Określa tempo wchłaniania oraz stężenie

glukozy we krwi po spożyciu określonego

produktu spożywczego. Produkty o

małym IG (pełnoziarniste produkty

zbożowe, rośliny strączkowe) są wolniej

wchłaniane po posiłku i dlatego nie

powodują tak szybko wzrostu stężenia

glukozy we krwi jak produkty o dużym IG

(biały ryż, biały chleb, makarony).

Indeks glikemiczny

produkty o małym IG < 25

produkty o małym IG < 25: świeża

: świeża

marchew (16),

wiśnie (22); grejpfrut (22),

soja w puszce (15), soczewica zielona

gotowana (22), orzeszki ziemne (14), jogurt

0% bez cukru (14), czekolada gorzka (22);

Produkty o średnim IG 26-50

: jabłka (38),

brzoskwinie (38), śliwki (38),truskawki (40),

pomarańcze (42), winogrona (46);]

Produkty o dużym IG 51-75

: banany (52),

buraki (62), rogalik francuski (67);

Produkty o bardzo dużym IG > 75:

bułki

drożdzowe (92), płatki kukurydziane (81),

bagietka (95), żelki (80).

Indeks glikemiczny

Dieta o niskim indeksie glikemicznym

zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju

cukrzycy II i CHUSN oraz korzystnie

modyfikuje metaboliczne czynniki ryzyka;

Produkty o niskim IG opóźniają pojawienie

się uczucia głodu, gdyż zwalniają opróżnianie

się żołądka, zwiększają uczucie sytości;

Spożywanie produktów o niskim IG prowadzi

do spadku masy ciała już po kilku dniach.

Aktywność fizyczna

Ciężki wysiłek nie jest wskazany, ale

umiarkowany tak!

Zwiększenie wrażliwości na insulinę;

Poprawa profilu lipidowego;

Normuje ciśnienie tętnicze.

Aktywność fizyczna

Przed planowanym wysiłkiem fizycznym

należy spożyć dodatkowo posiłek bogaty w

węglowodany.

Wysiłek fizyczny zwiększa wrażliwość

organizmu na insulinę, zwiększa się

zagrożenie niedocukrzeniem,

Takie działanie może się utrzymać 12-24

godz. o wysiłku;

Ważny monitoring stężeń glk przed i po

wysiłku.

Aktywność fizyczna

Mechanizm działania wysiłku

fizycznego u chorych a cukrzycę:

Mięśnie zużywają zawart w nich

glikogen;

Wychwyt glukozy z krwi;

Spadek stężenia glukozy;

Spadek produkcji insuliny w trzustce;

Uwalnianie z wątroby glikogenu

Aktywność fizyczna

Podstawowa forma:

spacery,

gimnastyka, jazda na rowerze,

pływanie.

Inne formy aktywności

: marsz,

marszobieg, taniec, praca w

ogrodzie, pływanie, narty…

Cukrzyca w liczbach

obecnie na cukrzycę na świecie cierpi

ponad 180 mln ludzi;

w Polsce cukrzycą dotkniętych jest ok. 2

mln osób (5-7% ludności). Cukrzyca jest

rozpoznawana, jak i leczona u około 60-

70% chorych, natomiast nieznana

(utajona) i nieleczona pozostaje u 30-40%

wszystkich chorych;

według prognozy WHO liczba chorych na

cukrzycę w ciągu najbliższych 25 lat może

wzrosnąć do ok.10% populacji, w naszym

kraju będzie to stanowić ok. 4 mln chorych.

NT a cukrzyca II NT a cukrzyca

NT zwiększa ryzyko powstania cukrzycy II;

Wg badania HPS po 10 latach obserwacji

stwierdzono cukrzycę II w poszczególnych

grupach:

Optymalne ciśnienie krwi (poniżej 120/75

mmHg) – 1,4%;

Ciśnienie prawidłowe (130-139/75-84

mmHg) – 3,9%;

Ciśnienie podwyższone (powyżej 140/90

mmHg) – 9,4%

NT a cukrzyca II (EHJ 2007)

Kobiety z nadciśnieniem są trzy razy

bardziej narażone na rozwój cukrzycy II niż

kobiety mające CT niskie. Wpływ NT na

ryzyko rozwoju cukrzycy jest niezależne od

BMI. W grupie z NT zagrożenie Cukrzycą II

jest takie samo u kobiet otyłych i z nadwagą

jak i u tych z prawidłową masą ciała.

Za zależność pomiędzy ciśnieniem krwi a

cukrzycą odpowiada dysfunkcja śródbłonka;

Zasadnicza jest regularna kontrola poziomu

glukozy we krwi u pacjentek z NT oraz tych

mających CT podwyższone.

NT a cukrzyca II

Każdy chory z cukrzycą, niezależnie

od wartości ciśnienia, powinien być

traktowany jako zagrożony NT.

Leczenie farmakologiczne u

pacjentów z cukrzycą powinno być

rozpoczęte już w przypadku wartości

wysokiego prawidłowego ciśnienia

krwi.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Cukrzyca typu II
CUKRZYCA TYPU II, Praca- materiały
Występowanie cukrzycy typu II u mężczyzn powyżej 50 roku życia w grupie 20 osób, FIZJOTERAPIA, Dydak
Cukrzyca typu II, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, III rok, Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne
10. Cukrzyca podział. Cukrzyca kryteria rozpoznawania. Cukrzyca typu I. Cukrzyca typu II, licencjat(
Jakość życia pacjentów z cukrzycą typu II, Praca- materiały
Cukrzyca Typu II
Otyłość wieku rozwojowego, zespół metaboliczny
Cukrzyca typu 1
3 Cukrzyca typu LADA i MODY

więcej podobnych podstron