Choroby

Choroby

układu krążenia w

układu krążenia w

ciąży

ciąży

dr n. med. Aleksandra

dr n. med. Aleksandra

Rajewska

Rajewska

Klinika Położnictwa i

Klinika Położnictwa i

Ginekologii

Ginekologii

PAM

PAM

Układ krążenia: fizjologiczne

Układ krążenia: fizjologiczne

zmiany

zmiany

w przebiegu ciąży

w przebiegu ciąży



Najsilniej wyrażone w II trymestrze

Najsilniej wyrażone w II trymestrze



Objętość krwi krążącej i pojemność

Objętość krwi krążącej i pojemność

minutowa serca (CO) – wzrost o

minutowa serca (CO) – wzrost o

50%

50%



Wzrost HR i frakcji wyrzutowej

Wzrost HR i frakcji wyrzutowej



Zmniejszenie oporu obwodowego

Zmniejszenie oporu obwodowego



Obniżenie RR

Obniżenie RR

Objawy pozorujące

Objawy pozorujące

choroby układu krążenia w

choroby układu krążenia w

ciąży

ciąży



Subiektywne:

Subiektywne:



Duszność

Duszność



Zawroty głowy

Zawroty głowy



Zmęczenie

Zmęczenie



Zmniejszona tolerancja wysiłku

Zmniejszona tolerancja wysiłku

Objawy pozorujące

Objawy pozorujące

choroby układu krążenia w

choroby układu krążenia w

ciąży

ciąży



W badaniu przedmiotowym:

W badaniu przedmiotowym:



Przemieszenie uderzenia koniuszkowego

Przemieszenie uderzenia koniuszkowego



Dodatnie tętno żylne w żż. szyjnych

Dodatnie tętno żylne w żż. szyjnych



Rozszczepienie I i II tonu serca

Rozszczepienie I i II tonu serca



Cichy szmer skurczowy nad zastawką Ao

Cichy szmer skurczowy nad zastawką Ao

Objawy pozorujące

Objawy pozorujące

choroby układu krążenia w

choroby układu krążenia w

ciąży

ciąży



Zmiany w EKG:

Zmiany w EKG:



Tachykardia zatokowa

Tachykardia zatokowa



Pojedyncze

Pojedyncze

!

!

przedwczesne pobudzenia

przedwczesne pobudzenia

dodatkowe (przedsionkowe lub

dodatkowe (przedsionkowe lub

komorowe)

komorowe)



Zmiana położenia osi serca:

Zmiana położenia osi serca:

bardziej

bardziej

w prawo / bardziej w lewo

w prawo / bardziej w lewo



Obniżenie odcinka ST

Obniżenie odcinka ST



Zmiany kształtu fali T

Zmiany kształtu fali T

Objawy pozorujące

Objawy pozorujące

choroby układu krążenia w

choroby układu krążenia w

ciąży

ciąży



Echokardiografia:

Echokardiografia:



Umiarkowane zwiększenie objętości

Umiarkowane zwiększenie objętości

rozkurczowej LK z zachowaniem

rozkurczowej LK z zachowaniem

frakcji wyrzutowej

frakcji wyrzutowej



Czynnościowa niedomykalność

Czynnościowa niedomykalność

zastawki dwu- i trójdzielnej

zastawki dwu- i trójdzielnej



Dyskretny wysięk osierdziowy

Dyskretny wysięk osierdziowy

Patologie układu krążenia

Patologie układu krążenia

w ciąży

w ciąży

Związek wyników położniczych

Związek wyników położniczych

z rodzajem i ciężkością

z rodzajem i ciężkością

schorzenia

schorzenia



Znaczne ryzyko zgonu chorej podczas

Znaczne ryzyko zgonu chorej podczas

ciąży:

ciąży:



Zespół Eisenmengera

Zespół Eisenmengera



Zespół Marfana z aortopatią

Zespół Marfana z aortopatią



Przewlekłe nadciśnienie płucne

Przewlekłe nadciśnienie płucne



Inne powikłania sercowo-naczyniowe:

Inne powikłania sercowo-naczyniowe:



Niewydolność krążenia

Niewydolność krążenia



Arytmie

Arytmie



Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego

Związek wyników położniczych

Związek wyników położniczych

z rodzajem i ciężkością

z rodzajem i ciężkością

schorzenia

schorzenia



Powikłania płodowe:

Powikłania płodowe:



Poronienie samoistne

Poronienie samoistne



Poród przedwczesny

Poród przedwczesny



Wewnątrzmaciczne zahamowanie

Wewnątrzmaciczne zahamowanie

wzrastania (IUGR)

wzrastania (IUGR)



Niska masa urodzeniowa

Niska masa urodzeniowa



Zgon wewnątrzmaciczny

Zgon wewnątrzmaciczny

Przecieki z lewej do prawej części

Przecieki z lewej do prawej części

serca

serca

Przecieki z lewej do prawej części

Przecieki z lewej do prawej części

serca:

serca:

ubytek przegrody międzyprzedsionkowej,

ubytek przegrody międzyprzedsionkowej,

międzykomorowej, drożny przewód

międzykomorowej, drożny przewód

tętniczy

tętniczy



Obniżone w ciąży obwodowe ciśnienie żylne

Obniżone w ciąży obwodowe ciśnienie żylne

– wzrost CO nie wzmaga przecieku

– wzrost CO nie wzmaga przecieku



O ile bez nadciśnienia płucnego –

O ile bez nadciśnienia płucnego –

ciąża i poród dobrze tolerowane

ciąża i poród dobrze tolerowane



Możliwe powikłanie – zator skrzyżowany

Możliwe powikłanie – zator skrzyżowany

(w przeciekach przedsionkowych, np. PFO)

(w przeciekach przedsionkowych, np. PFO)

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Zwężenie drogi odpływu z LK

Zwężenie drogi odpływu z LK

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Zwężenie drogi odpływu z LK

Zwężenie drogi odpływu z LK



Niewydolność krążenia – niedokrwienie

Niewydolność krążenia – niedokrwienie

obwodowe

obwodowe



SA: gdy powierzchnia zastawki Ao < 1 cm

SA: gdy powierzchnia zastawki Ao < 1 cm

2

2

;

;



LVOT:

LVOT:

gdy gradient przez zastawkę > 64 mmHg

gdy gradient przez zastawkę > 64 mmHg



Przerosła i sztywna LK – niepodatność!

Przerosła i sztywna LK – niepodatność!



Zmniejszona CO i RR obwodowe

Zmniejszona CO i RR obwodowe

Postępowanie

Postępowanie



Objawowa stenoza Ao – najpierw

Objawowa stenoza Ao – najpierw

korekcja chirurgiczna, potem ciąża!

korekcja chirurgiczna, potem ciąża!



Bezobjawowy przebieg przed ciążą NIE

Bezobjawowy przebieg przed ciążą NIE

jest tożsamy z dobrą tolerancją ciąży

jest tożsamy z dobrą tolerancją ciąży



Przy narastaniu objawów w przebiegu

Przy narastaniu objawów w przebiegu

ciąży lub porodu – plastyka zastawek

ciąży lub porodu – plastyka zastawek

(balon)

(balon)

Koarktacja aorty

Koarktacja aorty

Koarktacja aorty

Koarktacja aorty



Bywa skojarzona z: zespołem Turnera,

Bywa skojarzona z: zespołem Turnera,

tętniakami koła Wilisa, ubytkami

tętniakami koła Wilisa, ubytkami

międzykomorowymi, dwupłatkową

międzykomorowymi, dwupłatkową

zastawką aortalną

zastawką aortalną



Postępowanie: korekcja chirurgiczna

Postępowanie: korekcja chirurgiczna

przed ciążą

przed ciążą



Możliwe powikłania:

Możliwe powikłania:



Bez korekcji: pęknięcie Ao w III trymestrze

Bez korekcji: pęknięcie Ao w III trymestrze

ciąży lub w przebiegu porodu

ciąży lub w przebiegu porodu



Po korekcji: rozwój nadciśnienia tętniczego

Po korekcji: rozwój nadciśnienia tętniczego

z powodu niepodatności ścian Ao

z powodu niepodatności ścian Ao

Stenoza zastawki pnia

Stenoza zastawki pnia

płucnego

płucnego

Stenoza zastawki pnia

Stenoza zastawki pnia

płucnego

płucnego



Klasyfikacja wg gradientu przez

Klasyfikacja wg gradientu przez

zastawkę:

zastawkę:



Łagodna < 50 mmHg

Łagodna < 50 mmHg



Umiarkowana 50 – 70 mmHg

Umiarkowana 50 – 70 mmHg



Ciężka > 80 mmHg

Ciężka > 80 mmHg



Dobra tolerancja ciąży – gdy stenoza

Dobra tolerancja ciąży – gdy stenoza

łagodna lub po korekcji chirurgicznej

łagodna lub po korekcji chirurgicznej



Ciężka stenoza (nawet bezobjawowa!) –

Ciężka stenoza (nawet bezobjawowa!) –

niewydolność PK, arytmie przedsionkowe

niewydolność PK, arytmie przedsionkowe

Stenoza zastawki pnia

Stenoza zastawki pnia

płucnego

płucnego



Postępowanie:

Postępowanie:



Korekcja chirurgiczna przed ciążą

Korekcja chirurgiczna przed ciążą



Narastanie objawów w przebiegu ciąży

Narastanie objawów w przebiegu ciąży

–

–

plastyka zastawki (balon)

plastyka zastawki (balon)

Tetralogia Fallota

Tetralogia Fallota

Tetralogia Fallota

Tetralogia Fallota



Bez zabiegu korekcyjnego lub paliatywnego:

Bez zabiegu korekcyjnego lub paliatywnego:



Narastanie przecieku prawo-lewego

Narastanie przecieku prawo-lewego

(bo spada opór obwodowy a rośnie CO) –

(bo spada opór obwodowy a rośnie CO) –

narastająca sinica: niedotlenienie ciężarnej

narastająca sinica: niedotlenienie ciężarnej



~ 30% strat ciąż

~ 30% strat ciąż



Ryzyko zgonu matki: 4 – 15%

Ryzyko zgonu matki: 4 – 15%



Po całkowitej korekcji chirurgicznej:

Po całkowitej korekcji chirurgicznej:



Dobra tolerancja ciąży

Dobra tolerancja ciąży



Niskie ryzyko dla matki

Niskie ryzyko dla matki

i płodu

i płodu

Zespół Marfana

Zespół Marfana

Zespół Marfana

Zespół Marfana



Defekt tkanki łącznej, dziedziczenie AD

Defekt tkanki łącznej, dziedziczenie AD



Powikłania – wtórne wobec aortopatii

Powikłania – wtórne wobec aortopatii



Poszerzenie Ao

Poszerzenie Ao



Tętniak rozwarstwiający Ao

Tętniak rozwarstwiający Ao



Niedomykalność zastawki Ao

Niedomykalność zastawki Ao



Protezowanie opuszki aorty przed ciążą

Protezowanie opuszki aorty przed ciążą

nie zmniejsza ryzyka rozwarstwienia

nie zmniejsza ryzyka rozwarstwienia

pozostałej części Ao w przebiegu ciąży!

pozostałej części Ao w przebiegu ciąży!

Zespół Marfana

Zespół Marfana

Zespół Marfana –

Zespół Marfana –

postępowanie

postępowanie



Nieznaczne zajęcie układu sercowo –

Nieznaczne zajęcie układu sercowo –

naczyniowego; opuszka Ao < 40 mm:

naczyniowego; opuszka Ao < 40 mm:

dobra tolerancja ciąży

dobra tolerancja ciąży



Zajęta opuszka Ao – znaczne ryzyko w

Zajęta opuszka Ao – znaczne ryzyko w

ciąży

ciąży



Monitorowanie poszerzania się opuszki Ao

Monitorowanie poszerzania się opuszki Ao

–

–

echokardiografia

echokardiografia



Profilaktyka: beta – blokery

Profilaktyka: beta – blokery



Śmiertelność w ZM:

Śmiertelność w ZM:

matczyna ~1%, płodowa ~ 22%

matczyna ~1%, płodowa ~ 22%

Zespół Eisenmengera

Zespół Eisenmengera

Przewlekłe nadciśnienie płucne

Przewlekłe nadciśnienie płucne

Zespół Eisenmengera

Zespół Eisenmengera

Przewlekłe nadciśnienie płucne

Przewlekłe nadciśnienie płucne



ES: odwrócenie przecieku:

ES: odwrócenie przecieku:

z lewo-prawego na prawo-lewy

z lewo-prawego na prawo-lewy

wskutek wzrostu ciśnienia krwi

wskutek wzrostu ciśnienia krwi

w naczyniach płucnych do (i powyżej)

w naczyniach płucnych do (i powyżej)

wartości ciśnienia obwodowego

wartości ciśnienia obwodowego



Ciąża jest przeciwwskazana!

Ciąża jest przeciwwskazana!



Powikłania – około terminu porodu

Powikłania – około terminu porodu

i w I tygodniu połogu

i w I tygodniu połogu

Zespół Eisenmengera

Zespół Eisenmengera

Przewlekłe nadciśnienie płucne

Przewlekłe nadciśnienie płucne



Powikłania płodowe:

Powikłania płodowe:



Poronienie samoistne

Poronienie samoistne



Poród przedwczesny

Poród przedwczesny



IUGR

IUGR



Powikłania noworodkowe – głównie

Powikłania noworodkowe – głównie

skutki wcześniactwa

skutki wcześniactwa



Śmiertelność noworodków ~12%

Śmiertelność noworodków ~12%



Śmiertelność matek: ES ~36%

Śmiertelność matek: ES ~36%

nadciśnienie płucne

nadciśnienie płucne

pierwotne ~30%, wtórne ~56%

pierwotne ~30%, wtórne ~56%

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna



Najczęściej spotykana wada zastawkowa

Najczęściej spotykana wada zastawkowa

u ciężarnych

u ciężarnych



Hiperwolemia i tachykardia

Hiperwolemia i tachykardia

–

–

wzrost gradientu przez zastawkę

wzrost gradientu przez zastawkę



Zwiększone ciśnienie w LP – migotanie

Zwiększone ciśnienie w LP – migotanie

przedsionków – niewydolność krążenia

przedsionków – niewydolność krążenia



Migotanie przedsionków i NK może w ciąży

Migotanie przedsionków i NK może w ciąży

wystąpić nawet u pacjentek z dotychczas

wystąpić nawet u pacjentek z dotychczas

bezobjawowym przebiegiem wady!

bezobjawowym przebiegiem wady!

Stenoza mitralna – wyniki

Stenoza mitralna – wyniki

położnicze

położnicze



Śmiertelność matek – 0%

Śmiertelność matek – 0%



Chorobowość: NK i arytmie czynności serca

Chorobowość: NK i arytmie czynności serca



Powikłania – wzrost ryzyka gdy w

Powikłania – wzrost ryzyka gdy w

wywiadzie:

wywiadzie:



Arytmie

Arytmie



Udar

Udar



Obrzęk płuc

Obrzęk płuc



Ryzyko dla płodu/noworodka – rośnie

Ryzyko dla płodu/noworodka – rośnie

ze wzrostem ciężkości wady

ze wzrostem ciężkości wady

Stenoza mitralna -

Stenoza mitralna -

postępowanie

postępowanie

U pacjentek w kategorii III i IV wg NYHA:

U pacjentek w kategorii III i IV wg NYHA:

wziąć pod uwagę, poza leczeniem

wziąć pod uwagę, poza leczeniem

farmakologicznym,

farmakologicznym,

przezskórną walwuloplastykę

przezskórną walwuloplastykę

mitralną

mitralną

w przebiegu ciąży

w przebiegu ciąży

Inne zastawkowe wady

Inne zastawkowe wady

„reumatyczne”

„reumatyczne”



Stenoza Ao – ryzyko jak we wrodzonej

Stenoza Ao – ryzyko jak we wrodzonej



Niedomykalność mitralna lub aortalna:

Niedomykalność mitralna lub aortalna:

dobra tolerancja ciąży

dobra tolerancja ciąży



Uwaga! Przebieg może ulec

Uwaga! Przebieg może ulec

pogorszeniu!

pogorszeniu!

Kardiomiopatia

Kardiomiopatia

okołoporodowa

okołoporodowa

Kardiomiopatia

Kardiomiopatia

okołoporodowa

okołoporodowa



Idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa

Idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa



Bez chorób serca w wywiadzie

Bez chorób serca w wywiadzie



Upośledzenie skurczu komór

Upośledzenie skurczu komór



Początek:

Początek:

ostatni miesiąc ciąży – 5 miesięcy po

ostatni miesiąc ciąży – 5 miesięcy po

porodzie

porodzie



Najczęściej – niewydolność serca

Najczęściej – niewydolność serca



Rzadziej: arytmie, zatorowość

Rzadziej: arytmie, zatorowość

Kardiomiopatia okołoporodowa:

Kardiomiopatia okołoporodowa:

możliwe następstwa

możliwe następstwa



Poprawa czynności układu

Poprawa czynności układu

krążenia

krążenia



Przetrwałe upośledzenie funkcji

Przetrwałe upośledzenie funkcji

serca

serca

Kardiomiopatia okołoporodowa:

Kardiomiopatia okołoporodowa:

ryzyko nawrotu w kolejnej

ryzyko nawrotu w kolejnej

ciąży

ciąży



Istotne gdy:

Istotne gdy:



Przetrwałe powiększenie serca

Przetrwałe powiększenie serca



Dysfunkcja LK

Dysfunkcja LK



Możliwa przetrwała subkliniczna

Możliwa przetrwała subkliniczna

dysfunkcja (pomimo powrotu funkcji

dysfunkcja (pomimo powrotu funkcji

skurczowej)

skurczowej)

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa



Ryzyko powikłań w ciąży:

Ryzyko powikłań w ciąży:



Nasilenie dusznicy

Nasilenie dusznicy



Zawał mięśnia sercowego (zwłaszcza okres

Zawał mięśnia sercowego (zwłaszcza okres

okołoporodowy)

okołoporodowy)



Postępowanie przed ciążą:

Postępowanie przed ciążą:



Próba wysiłkowa

Próba wysiłkowa



Leczenie chirurgiczne (by-pass)

Leczenie chirurgiczne (by-pass)

Choroba wieńcowa:

Choroba wieńcowa:

postępowanie

postępowanie



Różnicowanie z:

Różnicowanie z:



Wrodzonymi anomaliami tt. wieńcowych

Wrodzonymi anomaliami tt. wieńcowych



Tętniakami

Tętniakami



Arteritis coronaria

Arteritis coronaria



Autoimmunologicznymi chorobami naczyń

Autoimmunologicznymi chorobami naczyń



Koronarografia – ustalenie mechanizmu

Koronarografia – ustalenie mechanizmu

zawału

zawału



Rozwarstwienie t. wieńcowej – unikać

Rozwarstwienie t. wieńcowej – unikać

trombolityków!

trombolityków!



Optymalne: przezskórne założenie

Optymalne: przezskórne założenie

stentu

stentu

Postępowanie – zalecenia

Postępowanie – zalecenia

ogólne

ogólne

1.

1.

Ocena ryzyka związanego z ciążą

Ocena ryzyka związanego z ciążą

2.

2.

Ocena ryzyka wystąpienia wady u

Ocena ryzyka wystąpienia wady u

dziecka

dziecka

3.

3.

Ustalenie ośrodka opieki perinatalnej

Ustalenie ośrodka opieki perinatalnej

4.

4.

Przygotowanie do ciąży

Przygotowanie do ciąży

5.

5.

Opieka przed- i okołoporodowa

Opieka przed- i okołoporodowa

Ocena ryzyka

Ocena ryzyka



Wywiad i badanie kardiologiczne

Wywiad i badanie kardiologiczne



EKG z 12 odprowadzeń

EKG z 12 odprowadzeń



Dokładne określenie wady / dysfunkcji

Dokładne określenie wady / dysfunkcji



Pomiar saturacji (oksymetria) – wady

Pomiar saturacji (oksymetria) – wady

sinicze

sinicze



Ocena:

Ocena:



Funkcji komór

Funkcji komór



Ciśnienia płucnego

Ciśnienia płucnego



Ciężkości stenoz

Ciężkości stenoz



Ciężkości przecieków

Ciężkości przecieków



Hipoksemii

Hipoksemii

Niskie ryzyko – szpital

Niskie ryzyko – szpital

powiatowy

powiatowy

1.

1.

Mały przeciek lewo-prawy

Mały przeciek lewo-prawy

2.

2.

Wady po korekcji z nieznacznym

Wady po korekcji z nieznacznym

przetrwałym ubytkiem funkcji

przetrwałym ubytkiem funkcji

3.

3.

Izolowana niedomykalność mitralna ze

Izolowana niedomykalność mitralna ze

śladowym przeciekiem

śladowym przeciekiem

4.

4.

Dwupłatkowa zastawka Ao bez stenozy

Dwupłatkowa zastawka Ao bez stenozy

5.

5.

Mała / umiarkowana stenoza płucna

Mała / umiarkowana stenoza płucna

6.

6.

Niedomykalności zastawek z

Niedomykalności zastawek z

prawidłową czynnością skurczową

prawidłową czynnością skurczową

komór

komór

Znaczne ryzyko – ośrodek III

Znaczne ryzyko – ośrodek III

stopnia

stopnia

1.

1.

Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne

2.

2.

Zespół Marfana z zajęciem opuszki

Zespół Marfana z zajęciem opuszki

Ao lub zastawek

Ao lub zastawek

3.

3.

Przetrwałe upośledzenie czynności

Przetrwałe upośledzenie czynności

skurczowej LK po kardiomiopatii

skurczowej LK po kardiomiopatii

okołoporodowej

okołoporodowej



Zespół interdyscyplinarny: położnik,

Zespół interdyscyplinarny: położnik,

anestezjolog, kardiolog, pediatra

anestezjolog, kardiolog, pediatra

Ryzyko wad serca u dziecka

Ryzyko wad serca u dziecka



Populacja ogólna: 0,4 – 0,6%

Populacja ogólna: 0,4 – 0,6%



Pokrewieństwo I stopnia z osobą z

Pokrewieństwo I stopnia z osobą z

wadą serca: 10-krotny wzrost ryzyka

wadą serca: 10-krotny wzrost ryzyka



Zalecana: konsultacja genetyczna

Zalecana: konsultacja genetyczna



Określenie ryzyka dziedziczenia wady

Określenie ryzyka dziedziczenia wady



Możliwości diagnostyki prenatalnej

Możliwości diagnostyki prenatalnej

Opieka perinatalna

Opieka perinatalna



U pacjentek znacznego ryzyka –

U pacjentek znacznego ryzyka –

ograniczenie aktywności fizycznej,

ograniczenie aktywności fizycznej,

hospitalizacja od połowy ciąży

hospitalizacja od połowy ciąży



Powikłania ciąży

Powikłania ciąży

(PIH, nadczynność

(PIH, nadczynność

tarczycy, infekcje, niedokrwistość)

tarczycy, infekcje, niedokrwistość)

–

–

wczesne rozpoznawanie, agresywne

wczesne rozpoznawanie, agresywne

leczenie

leczenie



Stenoza mitralna: raczej beta-blokery niż

Stenoza mitralna: raczej beta-blokery niż

digoksyna

digoksyna



Koarktacja Ao, z. Marfana: empiryczne

Koarktacja Ao, z. Marfana: empiryczne

leczenie beta-blokerami

leczenie beta-blokerami

Arytmie

Arytmie



Unikać farmaceutyków w I trymestrze!

Unikać farmaceutyków w I trymestrze!



Ale!

Ale!

Stosować u osób ze złą tolerancją

Stosować u osób ze złą tolerancją

arytmii lub znacznym nasileniem zaburzeń

arytmii lub znacznym nasileniem zaburzeń



Zalecane: digoksyna, beta-blokery

Zalecane: digoksyna, beta-blokery

kardioselektywne, adenozyna

kardioselektywne, adenozyna



Ostrożnie: chinidyna, sotalol, lidokaina,

Ostrożnie: chinidyna, sotalol, lidokaina,

flekainid, propafenon

flekainid, propafenon



Przeciwwskazane: amiodaron

Przeciwwskazane: amiodaron



Inne metody:

Inne metody:



Kardiowersja elektryczna

Kardiowersja elektryczna



Kardiowerter – defibrylator

Kardiowerter – defibrylator

Leczenie przeciwkrzepliwe

Leczenie przeciwkrzepliwe



Pochodne warfaryny p.o. < 5 mg / d: bez

Pochodne warfaryny p.o. < 5 mg / d: bez

działania teratogennego

działania teratogennego



Ale! ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych u

Ale! ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych u

płodu, zwłaszcza przy porodzie drogami

płodu, zwłaszcza przy porodzie drogami

natury bez wcześniejszego odstawienia

natury bez wcześniejszego odstawienia

leczenia

leczenia



Heparyna niefrakcjonowana: mniej skuteczna

Heparyna niefrakcjonowana: mniej skuteczna

u osób ze sztucznymi zastawkami, bezpieczna

u osób ze sztucznymi zastawkami, bezpieczna

dla płodu w 6 -12 Hbd

dla płodu w 6 -12 Hbd



Heparyny drobnocząsteczkowe: stabilny

Heparyny drobnocząsteczkowe: stabilny

poziom zmiejszenia krzepliwości

poziom zmiejszenia krzepliwości



Małe dawki aspiryny – gdy sztuczne zastawki

Małe dawki aspiryny – gdy sztuczne zastawki

Przygotowanie do porodu

Przygotowanie do porodu



Odstawić antykoagulanty i wdrożyć

Odstawić antykoagulanty i wdrożyć

heparynę – 36 Hbd

heparynę – 36 Hbd



Indukcja / c.c.: odstawić heparynę 12

Indukcja / c.c.: odstawić heparynę 12

godzin przed; poród samoistny:

godzin przed; poród samoistny:

zneutralizować siarczanem protaminy

zneutralizować siarczanem protaminy



Rutynowa antybiotykowa profilaktyka

Rutynowa antybiotykowa profilaktyka

zapalenia wsierdzia:

zapalenia wsierdzia:



Kontrowersyjna:

Kontrowersyjna:

c.c lub poród bez powikłań

c.c lub poród bez powikłań



Obowiązkowa:

Obowiązkowa:

po przebytym z. wsierdzia, przy

po przebytym z. wsierdzia, przy

sztucznych zastawkach

sztucznych zastawkach

Opieka okołoporodowa

Opieka okołoporodowa



Elektywne cięcie cesarskie:

Elektywne cięcie cesarskie:

1.

1.

Rozwarstwienie Ao

Rozwarstwienie Ao

2.

2.

Z. Marfana z poszerzeniem opuszki Ao

Z. Marfana z poszerzeniem opuszki Ao

3.

3.

Podaż warfaryny w ciągu 2 tygodni

Podaż warfaryny w ciągu 2 tygodni

poprzedzających poród

poprzedzających poród



Planowa indukcja porodu: rzadko

Planowa indukcja porodu: rzadko

gdy znaczne ryzyko – zapewnienie

gdy znaczne ryzyko – zapewnienie

obecności zespołu i osiągalności

obecności zespołu i osiągalności

sprzętu

sprzętu

Opieka okołoporodowa

Opieka okołoporodowa



Kontrola hemodynamiczna:

Kontrola hemodynamiczna:

wciąż

wciąż

kontrowersyjne stosowanie metod

kontrowersyjne stosowanie metod

inwazyjnych podczas porodu

inwazyjnych podczas porodu



Kontrola bólu

Kontrola bólu

: znieczulenie

: znieczulenie

zewnątrzoponowe

zewnątrzoponowe

z wcześniejszym nawodnieniem i.v.

z wcześniejszym nawodnieniem i.v.

Opieka okołoporodowa

Opieka okołoporodowa



Ułożenie na lewym boku

Ułożenie na lewym boku

: zmniejszenie

: zmniejszenie

zmian hemodynamicznych podczas

zmian hemodynamicznych podczas

skurczu macicy

skurczu macicy



Skrócenie II okresu porodu:

Skrócenie II okresu porodu:

kleszcze lub

kleszcze lub

wyciągacz próżniowy

wyciągacz próżniowy



Obserwacja poporodowa

Obserwacja poporodowa

pacjentek

pacjentek

średniego i znacznego ryzyka:

średniego i znacznego ryzyka:

co najmniej 72 godziny!

co najmniej 72 godziny!

Dziękuję

Dziękuję

za

za

uwagę

uwagę