Postępowanie po zawodowym kontakcie

Postępowanie po zawodowym kontakcie

pracownika służby zdrowia

pracownika służby zdrowia

z wirusem zapalenia wątroby B (HBV), C (HCV)

z wirusem zapalenia wątroby B (HBV), C (HCV)

oraz ludzkim wirusem

oraz ludzkim wirusem

upośledzenia odporności (HIV)

upośledzenia odporności (HIV)

Lek. med. Ilona Miśkowiec –Wiśniewska

Lek. med. Ilona Miśkowiec –Wiśniewska

Katedra i Zakład Higieny i Epidemiologii

Katedra i Zakład Higieny i Epidemiologii

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w

Bydgoszczy

Bydgoszczy

Uniwersytetu Mikołaja Kopernika

Uniwersytetu Mikołaja Kopernika

29 czerwca 2001 r. opublikowano w Morbidity and Mortality

Weekly Report uzupełnione zalecenia, dotyczące postępowania

po zawodowym kontakcie pracownika służby zdrowia z HBV,

HCV i HIV.

Podstawowym sposobem zapobiegania zawodowym zakażeniom

spowodowanym wymienionymi wirusami jest unikanie kontakt z

krwią.

Integralną składową kompleksowego postępowania

zapobiegawczego jest również szczepienie pracowników

przeciwko HBV oraz profilaktyka po ekspozycji.

Za ryzykowne dla zakażenia tymi wirusami uznawane są:

- zakłucie
- skaleczenie ostrym narzędziem
- kontakt błon śluzowych z krwią, tkankami i innymi

potencjalnie

zakaźnymi płynami.

Wytyczne dotyczą wszystkich osób zatrudnionych w:

Wytyczne dotyczą wszystkich osób zatrudnionych w:

1.

1.

służbie zdrowia:

służbie zdrowia:

- lekarze,

- lekarze,

- pielęgniarki,

- pielęgniarki,

- rehabilitanci,

- rehabilitanci,

- technicy medyczni,

- technicy medyczni,

- laboranci,

- laboranci,

- studenci,

- studenci,

- salowe

- salowe

2.

2.

stacjach sanitarno-epidemiologicznych

stacjach sanitarno-epidemiologicznych

3.

3.

pracowników socjalnych i ochotników

pracowników socjalnych i ochotników

4.

4.

funkcjonariuszy policji i straży pożarnej

funkcjonariuszy policji i straży pożarnej

Wszystkich, których praca związana jest z kontaktem z pacjentami,

Wszystkich, których praca związana jest z kontaktem z pacjentami,

krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi.

krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi.

Ekspozycja

Ekspozycja

na materiał zakaźny, stwarzająca ryzyko zakażenia

na materiał zakaźny, stwarzająca ryzyko zakażenia





-

zranienie skóry skażonym ostrym przedmiotem:

zranienie skóry skażonym ostrym przedmiotem:

igła, skalpel itp.

igła, skalpel itp.

-

kontakt błon śluzowych albo uszkodzonej skóry

kontakt błon śluzowych albo uszkodzonej skóry

pęknięcia, otarcia, zmiany zapalne, rany

pęknięcia, otarcia, zmiany zapalne, rany

z potencjalnie zakaźną

z potencjalnie zakaźną

krwią,

krwią,

tkankami,

tkankami,

płynami ustrojowymi

płynami ustrojowymi

pacjenta

pacjenta

Obserwacja i badania kontrolne nie są konieczne, gdy skóra mająca kontakt

Obserwacja i badania kontrolne nie są konieczne, gdy skóra mająca kontakt

z

z

potencjalnie zakaźnym materiałem jest zdrowa.

potencjalnie zakaźnym materiałem jest zdrowa.

W przypadku

W przypadku

ran kąsanych zadanych przez ludzi

ran kąsanych zadanych przez ludzi

należy pamiętać, że

należy pamiętać, że

źródłem zakażenia może być każda z 2 osób (pokąsana lub ta, która

źródłem zakażenia może być każda z 2 osób (pokąsana lub ta, która

spowodowała ranę)

spowodowała ranę)





przeniesienie zakażenia HBV lub HIV tą drogą jest

przeniesienie zakażenia HBV lub HIV tą drogą jest

bardzo rzadkie

bardzo rzadkie

Materiał zakaźny

Materiał zakaźny

krew

krew

płyny ustrojowe

płyny ustrojowe

zawierające widoczną krew

zawierające widoczną krew

wydzielina pochwy

wydzielina pochwy

nasienie

nasienie

Materiał niezakaźny (W ! zawierają krew)

Materiał niezakaźny (W ! zawierają krew)

kał mocz łzy ślina plwocina wydzielina wymiociny

kał mocz łzy ślina plwocina wydzielina wymiociny

pot

pot

z nosa

z nosa

nie stwierdzono, by
kiedykolwiek były źródłem
zakażenia
pracowników służby
zdrowia podczas
wykonywania obowiązków
zawodowych.

stawowy

stawowy

opłucnowy

opłucnowy

otrzewnowy

otrzewnowy

osierdziowy

osierdziowy

owodniowy

owodniowy

mózgowo-

mózgowo-

rdzeniowy

rdzeniowy

Ocena ryzyka zakażenia i uzasadnienie

Ocena ryzyka zakażenia i uzasadnienie

profilaktyki po ekspozycji.

profilaktyki po ekspozycji.

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)

Ryzyko zakażenia zależy od:

Ryzyko zakażenia zależy od:

- stopnia ekspozycji na krew pacjentów w miejscu pracy

- stopnia ekspozycji na krew pacjentów w miejscu pracy

- obecności antygenu HBe (HBeAg) we krwi pacjenta

- obecności antygenu HBe (HBeAg) we krwi pacjenta





potencjalne

potencjalne

źródło zakażenia

źródło zakażenia

przypadkowe ukłucie igłą zabrudzoną krwią

przypadkowe ukłucie igłą zabrudzoną krwią

nosiciela antygenu HBs (HBsAg)

nosiciela antygenu HBs (HBsAg)

+ HBeAg - HBeAg

+ HBeAg - HBeAg

22-31% 1-6%

22-31% 1-6%

37-62% 23-37%.

37-62% 23-37%.

ryzyko klinicznie jawnego
zapalenia wątroby

ryzyko zakażenia HBV
(serokonwersji)

*

*

Uszkodzenie skóry ostrym skażonym przedmiotem

Uszkodzenie skóry ostrym skażonym przedmiotem





największe ryzyko

największe ryzyko

przeniesienia HBV

przeniesienia HBV

*

*

HBV może przetrwać co najmniej 7 dni na przedmiotach, meblach i w

HBV może przetrwać co najmniej 7 dni na przedmiotach, meblach i w

pomieszczeniach zabrudzonych krwią lub płynami ustrojowymi chorych

pomieszczeniach zabrudzonych krwią lub płynami ustrojowymi chorych





źródło zakażenia personelu oraz pacjentów.

źródło zakażenia personelu oraz pacjentów.

*

*

Stężenie zakaźnych cząsteczek HBV jest największe we krwi.

Stężenie zakaźnych cząsteczek HBV jest największe we krwi.

jest 100-1000 x mniejsze w płynach ustrojowych

jest 100-1000 x mniejsze w płynach ustrojowych

*

*

Pracownicy służby zdrowia są 10 x bardziej narażenia na zakażenie HBV

Pracownicy służby zdrowia są 10 x bardziej narażenia na zakażenie HBV

niż populacja ogólna.

niż populacja ogólna.

*

*

Po ekspozycji- najskuteczniejsze jest szybkie podanie immunoglobuliny

Po ekspozycji- najskuteczniejsze jest szybkie podanie immunoglobuliny

(HBIG) + podstawowa seria szczepień

(HBIG) + podstawowa seria szczepień





ochrona w 85-95% przypadków.

ochrona w 85-95% przypadków.

*

*

Skuteczność serii kilku dawek HBIG rozpoczętej w ciągu tygodnia od

Skuteczność serii kilku dawek HBIG rozpoczętej w ciągu tygodnia od

zranienia

zranienia





75%

75%

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)

* Kontakt z krwią nie jest efektywną drogą szerzenia się zakażenia HCV

* Kontakt z krwią nie jest efektywną drogą szerzenia się zakażenia HCV

wśród pracowników

wśród pracowników

służby zdrowia.

służby zdrowia.

* Częstość serokonwersji anty-HCV u osób, u których doszło do zranienia

* Częstość serokonwersji anty-HCV u osób, u których doszło do zranienia

skóry igłą lub innym ostrym przedmiotem zabrudzonym krwią pacjenta

skóry igłą lub innym ostrym przedmiotem zabrudzonym krwią pacjenta

HCV (+), wynosiła 1,8% (0-7%).

HCV (+), wynosiła 1,8% (0-7%).

* Zakażenie HCV przez kontakt błon śluzowych z krwią pacjenta

* Zakażenie HCV przez kontakt błon śluzowych z krwią pacjenta





bardzo rzadko

bardzo rzadko

,

,

po zabrudzeniu krwią skóry

po zabrudzeniu krwią skóry





nie odnotowano

nie odnotowano

(zdrowej lub uszkodzonej)

(zdrowej lub uszkodzonej)

* Skażenie pomieszczeń i mebli krwią pacjenta HCV (+)

* Skażenie pomieszczeń i mebli krwią pacjenta HCV (+)





nie jest istotnym

nie jest istotnym

czynnikiem ryzyka zakażenia.

czynnikiem ryzyka zakażenia.

* Dotychczasowe obserwacje wskazują jednak, że

* Dotychczasowe obserwacje wskazują jednak, że

interferon jest

interferon jest

skuteczny tylko w przypadku aktywnego WZW typu C.

skuteczny tylko w przypadku aktywnego WZW typu C.

* Wyniki wstępnych badań sugerują, że zastosowanie krótkiej terapii

* Wyniki wstępnych badań sugerują, że zastosowanie krótkiej terapii

interferonem w bardzo wczesnym okresie WZW typu C (2,6-4

interferonem w bardzo wczesnym okresie WZW typu C (2,6-4

miesięcy po ekspozycji)

miesięcy po ekspozycji)





może

może

↑ odsetek wyleczalności.

↑ odsetek wyleczalności.

* Ze względu na zbyt małą liczbę wiarygodnych danych na razie

* Ze względu na zbyt małą liczbę wiarygodnych danych na razie

nie

nie

zaleca się leczenia przeciwwirusowego w ostrej fazie zakażenia HCV.

zaleca się leczenia przeciwwirusowego w ostrej fazie zakażenia HCV.

Wirus nabytego niedoboru odporności (HIV)

Wirus nabytego niedoboru odporności (HIV)

* Ryzyko zakażenia HIV w wyniku:

* Ryzyko zakażenia HIV w wyniku:

- zranienia igłą lub innym ostrym narzędziem zabrudzonym krwią HIV(+)

- zranienia igłą lub innym ostrym narzędziem zabrudzonym krwią HIV(+)

pacjenta

pacjenta





0,3%

0,3%

- kontaktu błon śluzowych z krwią

- kontaktu błon śluzowych z krwią





0,09%

0,09%

- zabrudzenia nieuszkodzonej skóry krwią nosiciela

- zabrudzenia nieuszkodzonej skóry krwią nosiciela





????

????

- przeniesienia zakażenia przez płyny ustrojowe inne niż krew

- przeniesienia zakażenia przez płyny ustrojowe inne niż krew





????

????

* Ryzyko zakażenia HIV w wyniku zranienia ostrym przedmiotem

* Ryzyko zakażenia HIV w wyniku zranienia ostrym przedmiotem

zwiększają:

zwiększają:

głębokie zranienie

głębokie zranienie

widoczne zabrudzenie przedmiotu krwią

widoczne zabrudzenie przedmiotu krwią

kontakt z krwią chorego w zaawansowanej fazie AIDS

kontakt z krwią chorego w zaawansowanej fazie AIDS

wprowadzenie skażonej igły bezpośrednio do żyły

wprowadzenie skażonej igły bezpośrednio do żyły

lub tętnicy

lub tętnicy

MAŁ
E

* Niewiele jest danych pozwalających ocenić skuteczność leków

* Niewiele jest danych pozwalających ocenić skuteczność leków

przeciwretrowirusowych w

przeciwretrowirusowych w

zapobieganiu zakażeniu u ludzi po ekspozycji na HIV.

zapobieganiu zakażeniu u ludzi po ekspozycji na HIV.

* W badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym niewielką grupę

* W badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym niewielką grupę

pracowników służby zdrowia stwierdzono

pracowników służby zdrowia stwierdzono





zydowudyna zastosowana

zydowudyna zastosowana

po ekspozycji

po ekspozycji

↓

↓

ryzyko zakażenia o 81%.

ryzyko zakażenia o 81%.

* U ciężarnych HIV(+) kobiet - w zależności od schematu leczenia,

* U ciężarnych HIV(+) kobiet - w zależności od schematu leczenia,

ryzyko

ryzyko

zakażenia noworodków

zakażenia noworodków

↓

↓

się o 37-67%.

się o 37-67%.

* Badania wykazały, że u osób HIV(+)

* Badania wykazały, że u osób HIV(+)





najskuteczniejsza jest terapia 3

najskuteczniejsza jest terapia 3

lekami

lekami

.

.

* Ok.

* Ok.

50%

50%

osób zapobiegawczo przyjmujących leki przeciwretrowirusowe

osób zapobiegawczo przyjmujących leki przeciwretrowirusowe





niepożądane skutki terapii

niepożądane skutki terapii

, prawie

, prawie

33%

33%

przerywa z tego powodu

przerywa z tego powodu

leczenie.

leczenie.

Zalecenia dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej

po kontakcie pracownika służby zdrowia z
materiałem zakaźnym.

1. Oczyszczenie miejsca kontaktu z potencjalnie zakaźnym

1. Oczyszczenie miejsca kontaktu z potencjalnie zakaźnym

materiałem

materiałem

1.

1.

Rany i skórę zanieczyszczoną zakaźnym materiałem należy umyć mydłem

Rany i skórę zanieczyszczoną zakaźnym materiałem należy umyć mydłem

i wodą.

i wodą.

2.

2.

Błony śluzowe wystarczy opłukać wodą.

Błony śluzowe wystarczy opłukać wodą.

3.

3.

Nie ma dowodów, że stosowanie środków antyseptycznych w celu

Nie ma dowodów, że stosowanie środków antyseptycznych w celu

oczyszczenia ran i skóry

oczyszczenia ran i skóry

jest skuteczniejsze, choć ich użycie nie jest przeciwwskazane.

jest skuteczniejsze, choć ich użycie nie jest przeciwwskazane.

4.

4.

Nie ma również dowodów, że wyciskanie krwi i wydzieliny z ran zmniejsza

Nie ma również dowodów, że wyciskanie krwi i wydzieliny z ran zmniejsza

ryzyko zakażenia.

ryzyko zakażenia.

5

5

. Zdecydowanie

. Zdecydowanie

nie zaleca się

nie zaleca się

natomiast stosowania substancji żrących (np.

natomiast stosowania substancji żrących (np.

wybielaczy) lub

wybielaczy) lub

wstrzykiwania do ran środków odkażających.

wstrzykiwania do ran środków odkażających.

2. Zgłoszenie ekspozycji

2. Zgłoszenie ekspozycji

1

1

. Każdy pracownik niezwłocznie po ekspozycji powinien zgłosić ten fakt wyznaczonemu

. Każdy pracownik niezwłocznie po ekspozycji powinien zgłosić ten fakt wyznaczonemu

lekarzowi.

lekarzowi.

2.

2.

Okoliczności narażenia i postępowanie po ekspozycji należy odnotować w karcie

Okoliczności narażenia i postępowanie po ekspozycji należy odnotować w karcie

pracownika:

pracownika:

- data i czas zdarzenia

- data i czas zdarzenia

- szczegółowy opis zabiegu, podczas którego doszło do ekspozycji, z podaniem miejsca i

- szczegółowy opis zabiegu, podczas którego doszło do ekspozycji, z podaniem miejsca i

sposobu, w jaki do niej doszło

sposobu, w jaki do niej doszło

(jeśli ekspozycja była wynikiem zranienia ostrym przedmiotem, należy podać jakim

(jeśli ekspozycja była wynikiem zranienia ostrym przedmiotem, należy podać jakim

oraz odnotować, w którym momencie jego używania nastąpiło zranienie)

oraz odnotować, w którym momencie jego używania nastąpiło zranienie)

- szczegółowy opis ekspozycji

- szczegółowy opis ekspozycji

(w tym rodzaj i ilość potencjalnie zakaźnego materiału)

(w tym rodzaj i ilość potencjalnie zakaźnego materiału)

- rodzaj

- rodzaj

ekspozycji

ekspozycji

(np. w przypadku zranienia należy podać jego głębokość oraz określić, czy doszło do wstrzyknięcia

(np. w przypadku zranienia należy podać jego głębokość oraz określić, czy doszło do wstrzyknięcia

potencjalnie zakaźnego materiału, a w przypadku kontaktu ze skórą i błoną śluzową podać

potencjalnie zakaźnego materiału, a w przypadku kontaktu ze skórą i błoną śluzową podać

orientacyjną

orientacyjną

ilość potencjalnie zakaźnego materiału oraz stan skóry)

ilość potencjalnie zakaźnego materiału oraz stan skóry)

-

-

informacje o pacjencie, którego krew lub inne płyny ustrojowe były źródłem ekspozycji

informacje o pacjencie, którego krew lub inne płyny ustrojowe były źródłem ekspozycji





czy zawierały HBV, HCV, HIV

czy zawierały HBV, HCV, HIV

- uodpornienia przeciwko HBV osoby narażonej na zakażenie

- uodpornienia przeciwko HBV osoby narażonej na zakażenie

(czy była szczepiona przeciwko HBV, czy

(czy była szczepiona przeciwko HBV, czy

odpowiedź na szczepienie była zadowalająca?)

odpowiedź na szczepienie była zadowalająca?)

-

-

udzielone porady, postępowanie po ekspozycji (w tym profilaktyka) oraz plan wizyt i badań

udzielone porady, postępowanie po ekspozycji (w tym profilaktyka) oraz plan wizyt i badań

kontrolnych

kontrolnych

3. Ocena ekspozycji i jej źródła

3. Ocena ekspozycji i jej źródła

1.

1.

W ocenie ryzyka wystąpienia zakażenia HBV, HCV lub HIV po ekspozycji

W ocenie ryzyka wystąpienia zakażenia HBV, HCV lub HIV po ekspozycji

należy uwzględnić:

należy uwzględnić:

- rodzaj ekspozycji,

- rodzaj ekspozycji,

- rodzaj i ilość potencjalnie zakaźnego materiału,

- rodzaj i ilość potencjalnie zakaźnego materiału,

- informację, czy pacjent, z którego krwią lub płynem ustrojowym miał kontakt

- informację, czy pacjent, z którego krwią lub płynem ustrojowym miał kontakt

pracownik, jest zakażony

pracownik, jest zakażony

HBV, HCV lub HIV ,

HBV, HCV lub HIV ,

- informacje o wrażliwości na zakażenie osoby narażonej

- informacje o wrażliwości na zakażenie osoby narażonej

(szczepienie przeciwko HBV i

(szczepienie przeciwko HBV i

stężenie przeciwciał anty-HBs;

stężenie przeciwciał anty-HBs;

wyniki badań serologicznych na

wyniki badań serologicznych na

obecność HBV, HCV lub HIV).

obecność HBV, HCV lub HIV).

2.

2.

Jeśli na podstawie informacji z dokumentacji medycznej pacjenta i danych

Jeśli na podstawie informacji z dokumentacji medycznej pacjenta i danych

z wywiadu nie można jednoznacznie określić, czy jest on zakażony HBV,

z wywiadu nie można jednoznacznie określić, czy jest on zakażony HBV,

HCV lub HIV, należy

HCV lub HIV, należy

- po udzieleniu niezbędnych wyjaśnień

- po udzieleniu niezbędnych wyjaśnień

- uzyskać od niego zgodę na jak najszybsze wykonanie odpowiednich

- uzyskać od niego zgodę na jak najszybsze wykonanie odpowiednich

badań

badań

serologicznych (HBsAg, anty-HCV, anty-HIV).

serologicznych (HBsAg, anty-HCV, anty-HIV).

W postępowaniu po kontakcie przezskórnym lub błon

śluzowych z

krwią należy zawsze:

1.

w przypadku znanego „źródła” dokonać badań w kierunku obecności

antygenu

HBs, przeciwciał anty-HCV i anty-HIV.
- Jeżeli osoba, od której pochodziła krew nie jest zakażona żadnym z
wymienionych wirusów nie jest konieczne wykonywanie badań

wyjściowych

lub dalsza obserwacja pracownika służby zdrowia.

2.

jeśli status dotyczący wymienionych chorób zakaźnych osoby „źródła” nie

jest znany (gdy np. pacjent odmówił wykonania testów) należy rozważyć
istotność klinicznego rozpoznania, objawy kliniczne pacjenta i wywiad na

temat

ryzykownych zachowań.

3.

nie jest wskazane wykonywanie badań igieł, którymi nastąpiło zakłucie w

poszukiwaniu wirusów przenoszonych z krwią.

4.

w przypadku prawdopodobnego kontaktu z HBV uwzględnić należy status

serologiczny pacjenta „źródła”, a także dokonanie szczepień przeciwko WZW B i

odpowiedzi na te szczepienia eksponowanego pracownika służby zdrowia.

Zalecenia dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej po

kontakcie pracownika służby zdrowia z wirusem HBV.

1. Jeżeli pracownik służby zdrowia nie był szczepiony przeciwko WZW B, a:

1. Jeżeli pracownik służby zdrowia nie był szczepiony przeciwko WZW B, a:

a) pacjent -

a) pacjent -

„źródło” wykazuje obecność antygenu HBs

„źródło” wykazuje obecność antygenu HBs





wskazane podanie swoistej

wskazane podanie swoistej

immunoglobuliny ** + rozpoczęcie szczepień,

immunoglobuliny ** + rozpoczęcie szczepień,

b) pacjent -

b) pacjent -

„źródło” nie wykazuje obecności antygenu HBs

„źródło” nie wykazuje obecności antygenu HBs





wskazane rozpoczęcie

wskazane rozpoczęcie

szczepień,

szczepień,

c) pacjent -

c) pacjent -

„źródło” nieznany lub niemożliwe wykonanie badań

„źródło” nieznany lub niemożliwe wykonanie badań





wskazane

wskazane

rozpoczęcie

rozpoczęcie

szczepień.

szczepień.

2. Jeżeli pracownik służby zdrowia był szczepiony przeciwko WZW B i:

2. Jeżeli pracownik służby zdrowia był szczepiony przeciwko WZW B i:

a)

a)

odpowiedział na szczepienia

odpowiedział na szczepienia

(poziom przeciwciał anty-HBs (10 IU/ml)

(poziom przeciwciał anty-HBs (10 IU/ml)





nie wymaga

nie wymaga

leczenia niezależnie od statusu serologicznego pacjenta - „źródła”,

leczenia niezależnie od statusu serologicznego pacjenta - „źródła”,

b)

b)

nie odpowiedział na szczepienia

nie odpowiedział na szczepienia

(poziom przeciwciał anty-HBs < 10 IU/ml):

(poziom przeciwciał anty-HBs < 10 IU/ml):

–

–

pacjent -

pacjent -

„źródło” HBsAg (+)

„źródło” HBsAg (+)





wskazane podanie swoistej immunoglobuliny **

wskazane podanie swoistej immunoglobuliny **

+ rozpoczęcie szczepień,

+ rozpoczęcie szczepień,

–

–

pacjent -

pacjent -

„źródło” HBsAg (-)

„źródło” HBsAg (-)





nie wymaga leczenia,

nie wymaga leczenia,

–

–

pacjent -

pacjent -

„źródło” nieznany lub niemożliwe wykonanie badań

„źródło” nieznany lub niemożliwe wykonanie badań





wskazane podanie

wskazane podanie

swoistej immunoglobuliny** + rozpoczęcie szczepień,

swoistej immunoglobuliny** + rozpoczęcie szczepień,

c)

c)

nie jest znana odpowiedź na szczepienie:

nie jest znana odpowiedź na szczepienie:

–

–

wskazane wykonanie oznaczenia poziomu przeciwciał anty- HBs

wskazane wykonanie oznaczenia poziomu przeciwciał anty- HBs





dalsze

dalsze

postępowanie

postępowanie

zależnie od wyniku (patrz wyżej).

zależnie od wyniku (patrz wyżej).

* - jeżeli pracownik służby zdrowia

* - jeżeli pracownik służby zdrowia

był wcześniej zakażony HBV jest odporny na ponowne zakażenie

był wcześniej zakażony HBV jest odporny na ponowne zakażenie

i nie wymaga

i nie wymaga

profilaktyki poekspozycyjnej;

profilaktyki poekspozycyjnej;

** opcja

** opcja

podania swoistej immunoglobuliny i ponowne rozpoczęcie szczepień zalecane

podania swoistej immunoglobuliny i ponowne rozpoczęcie szczepień zalecane

jest dla osób, które

jest dla osób, które

nie ukończyły

nie ukończyły

drugiej serii składającej się z 3 szczepień.

drugiej serii składającej się z 3 szczepień.

Dla osób,

Dla osób,

które ukończyły dwukrotnie druga serię szczepień i mimo to nie

które ukończyły dwukrotnie druga serię szczepień i mimo to nie

odpowiedziały

odpowiedziały

, preferowane jest ponowne (po raz drugi) podanie immunoglobuliny w odstępie 1 miesiąca.

, preferowane jest ponowne (po raz drugi) podanie immunoglobuliny w odstępie 1 miesiąca.

Jeśli wskazane jest:
1. podanie swoistej immunoglobuliny- powinno to nastąpić tak

szybko, jak tylko możliwe -

najlepiej w ciągu 24 godzin

od

ekspozycji.

- skuteczność immunoglobuliny podanej później niż po 7

dniach nie jest

znana.
2. zastosowanie szczepionki- powinna być ona również podana

tak szybko, jak tylko możliwe-

najlepiej w ciągu 24 godzin

od

zdarzenia. Szczepionka może

być podana równocześnie z immunoglobulina, tyle że w

rożnych miejscach.

Stan uodpornienia

osoby narażonej i

odpowiedź na

szczepienie

przeciwko HBV

1

Postępowanie profilaktyczne w zależności od obecności HBsAg w materiale

potencjalnie zakaźnym

2

HBsAg obecny

HBsAg nieobecny

pochodzenie nieznane

lub nie można

wykonać badania

na obecność HBsAg

nie szczepiona

1 dawka HBIG + rozpocząć

szczepienie przeciwko
HBV

rozpocząć szczepienie

przeciwko HBV

rozpocząć szczepienie

przeciwko HBV

szczepiona

 

 

 

zadowalająca

odpowiedź

serologiczna

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

niedostateczna

odpowiedź

serologiczna

wybrać jeden z

następujących

schematów:

1) 1 dawka HBIG +
rozpocząć szczepienie
przeciwko HBV;
2) podać 2 dawki HBIG

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

jeśli dane kliniczne i
epidemiologiczne

wskazują na

duże ryzyko zakażenia,
postępować jak w

przypadku

ekspozycji na krew

pacjenta

HBsAg-dodatniego

nie oceniono

odpowiedzi

serologicznej

oznaczyć stężenie anty-HBs

w

surowicy osoby narażonej na
zakażenie:
1) jeśli >=10 mIU/ml -
dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna;

2) jeśli <10 mIU/ml - podać

1

dawkę HBIG i dawkę
przypominającą szczepionki
przeciwko HBV

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

ocenić stężenie anty-HBs

w

surowicy osoby narażonej

na

zakażenie:
1) jeśli >=10 mIU/ml -
dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna;

2) jeśli <10 mIU/ml –

podać

dawkę przypominającą
szczepionki przeciwko

HBV i

sprawdzić stężenie anty-

HBs 12

mies. później

Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na wirusa zapalenia wątroby typu

B (HBV)

po prawdopodobnym kontakcie z

HCV

p/ciała anty-HCV

aktywność aminotransferazy alaninowej (ALAT)

kontrola po 4 – 6 miesiącach

wszystkie (+) wyniki obecności przeciwciał anty-HCV

potwierdzone dodatkowym testem (np. RIBA).

wykonać po
zdarzeniu

jeśli wskazana jest wcześniejsza
diagnostyka test w kierunku RNA
HCV może zostać wykonany po 4 -
6 tygodniach

Nie jest zalecane stosowanie immunoglobulin lub leków

antywirusowych po

kontakcie z krwią zawierającą HCV.

Brak jest także zaleceń dotyczących terapii ostrej fazy infekcji

HCV.

Jeżeli zakażenie HCV zostanie rozpoznane wcześnie, pacjent

powinien zostać

skierowany do specjalistów.

po kontakcie z

HIV

pracownicy służby zdrowia

konsultacja lekarska

1. wyjściowy test w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV.
2. wywiad: - aktualnie przyjmowane leki,
- obecne i przebyte choroby
- ciąża
- karmienie piersią
- choroby wątroby i nerek

profilaktyka poekspozycyjna

lekarz mający doświadczenie w terapii osób zakażonych HIV

pacjent „źródło” - HIV ujemny

przerwanie leczenia profilaktycznego po ekspozycji

kilka godzin

od wypadku !!!

NIE DNI!!!

wybór leków zastosowanych
w profilaktyce

jeśli to możliwe

profilaktyka poekspozycyjna

profilaktyka poekspozycyjna

leki należy podać tak szybko, jak tylko to możliwe

jaki schemat leczenia wybrać ????

podstawowy? 2 leki rozszerzony? 3

podstawowy? 2 leki rozszerzony? 3

leki

leki

lepiej podstawowy niż zwlekać z podaniem leków

lepiej podstawowy niż zwlekać z podaniem leków

profilaktyka kontynuowana przez 4 tygodnie ( 28 dni)

profilaktyka kontynuowana przez 4 tygodnie ( 28 dni)

nawet do 36 h po ekspozycji

Testy w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV u

pracownika służby

zdrowia należy wykonać:

- w dniu wypadku (lub możliwie najszybciej),
- po 6 tygodniach,
- po 3 i 6 miesiącach.

Pracownik służby zdrowia powinien zostać poinformowany o

konieczności

traktowania siebie jako osoby potencjalnie zakażonej do

czasu uzyskania

ujemnego wyniku testu anty-HIV po 3 miesiącach.

Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV

wskutek

zakłucia (skaleczenia) ostrym narzędziem oraz po

kontakcie HIV z

błonami śluzowymi i uszkodzoną skórą.

Rodzaj
ekspozycji

HIV(+)- klasa1

*

HIV(+)-klasa2

**

Status nieznany

Źródło nieznane @

HIV(-)

Mniej
ryzykowny

1

podstawowa
profilaktyka – 2
leki

Rozszerzona
profilaktyka – 3 leki

Generalnie
profilaktyka
nieuzasadniona;
rozważ
podstawową
profilaktykę- 2
lekami, gdy
„źródło”
wykazywało
znane czynniki
ryzyka.

Generalnie
profilaktyka
nieuzasadniona;
rozważ podstawową
profilaktykę- 2
lekami, gdy
ekspozycja
na osobę zakażona
HIV jest
prawdopodobna.

Profilaktyka
nieuzasadni
ona

Bardziej

ryzykowny

2

rozszerzona
profilaktyka – 3
leki

rozszerzona
profilaktyka – 3 leki

Generalnie
profilaktyka
uzasadniona;
rozważ
podstawowa
profilaktykę 2
lekami,
gdy „źródło”
wykazywało
znane czynniki
ryzyka.

Generalnie
profilaktyka
uzasadniona;
rozważ podstawowa
profilaktykę 2
lekami,
gdy ekspozycja
na osobę
zakażoną HIV jest
prawdopodobna.

Profilaktyka
nieuzasadni
ona

Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV wskutek zakłucia

(skaleczenia) ostrym narzędziem:

* HIV (+) - klasa 1 – bezobjawowa infekcja HIV lub znany niski poziom wiremii (np. < 1 500 kopii RNA
HIV/ml)
** HIV (+) – klasa 2 – objawowa infekcja HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany wysoki poziom wiremii.
Jeżeli możliwa jest
oporność na leki, wskazane jest zasięgnięcie konsultacji eksperta. Rozpoczęcie profilaktyki nie
powinno być jednak
opóźnione z powodu konsultacji.
@ nieznane „źródło” – np. używana igła znajdująca się w pojemniku na śmieci
1 – mniej ryzykowny – np. pełna igła, nie zawierająca światła (igła chirurgiczna), powierzchowne
uszkodzenie
2– bardziej ryzykowny – np. gruba igła do iniekcji, głębokie zakłucie, widoczna krew na narzędziu, igła
niedawno używana do nakłucia
żyły lub tętnicy pacjenta

Rodzaj
ekspozycji

HIV(+)- klasa1

*

HIV(+)-
klasa2

**

Status nieznany

Źródło nieznane@

HIV(-)

Mała objętość
(np. kilka
kropel

podstawowa
profilaktyka – 2
leki

Rozszerzona
profilaktyka
– 3 leki

Generalnie
profilaktyka
nieuzasadniona;
rozważ podstawową
profilaktykę- 2
lekami, gdy „źródło”
wykazywało znane
czynniki ryzyka.

Generalnie
profilaktyka
nieuzasadniona;
rozważ
podstawową
profilaktykę- 2
lekami, gdy
ekspozycja
na osobę zakażona
HIV jest
prawdopodobna.

Profilaktyka
nieuzasadni
ona

Duża objętość
(duże
rozpryśnięcie
krwi

Rozszerzona
profilaktyka – 3
leki

Rozszerzona
profilaktyka
– 3 leki

Generalnie
profilaktyka nie jest
zalecana;
rozważ podstawowa
profilaktykę 2
lekami,
gdy „źródło”
wykazywało znane
czynniki ryzyka.

Generalnie
profilaktyka
nie jest zalecana;
rozważ
podstawowa
profilaktykę 2
lekami,
gdy ekspozycja

na

osobę
zakażoną HIV jest
prawdopodobna.

Profilaktyka
nieuzasadni
ona

Zalecenia dotyczące profilaktyki po kontakcie z HIV błon śluzowych i uszkodzonej skóry*

* przy ekspozycji skóry na HIV dalsza obserwacja wskazana jest tylko wówczas, gdy jest ona w widoczny
sposób uszkodzona

(np. dermatitis,

zadrapanie, otwarta rana)

** HIV (+) – klasa 1 - bezobjawowa infekcja HIV lub znany niski poziom wiremii (np. < 1 500 kopii RNA HIV/ml)
*** HIV (+) – klasa 2 – objawowa infekcja HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany wysoki poziom wiremii

W przypadku

kobiety w ciąży

rozważanie ryzyka zakażenia powinno być

dokonane

w

taki sam sposób, jak dla każdej innej osoby narażonej na infekcję´ HIV.

Jednakże decyzję o użyciu leków antyretrowirusowych należy podjąć po

dyskusji

z pacjentka, w czasie której zostaną omówione potencjalne korzyści i

ryzyko dla

niej samej i dziecka.

Niektórych leków nie powinno się stosować w czasie ciąży.
Należą do nich:

- efavirenz,
- skojarzenie ddI + d4T,
- indinavir

(ze względu na ryzyko hiperbilirubinemii u noworodka, nie powinien być

stosowany

krótko przed porodem).

Wybór leków stosowanych w profilaktyce poekspozycyjnej powinien być
dokonywany po konsultacji z osoba doświadczoną w terapii osób

zakażonych HIV.

Schemat podstawowy na ogół  2 nukleozydowych inhibitorów

odwrotnej

transkryptazy

Schemat rozszerzony  dodawany jest trzeci lek:

inhibitor proteazy

inhibitor proteazy

(IP)

(IP)

inhibitor odwrotnej transkryptazy

inhibitor odwrotnej transkryptazy

ENAVIRENZ

ENAVIRENZ

KALETRA

KALETRA

( w przypadku oporności na IP)

( w przypadku oporności na IP)

( ritronavir + lopinavir )

( ritronavir + lopinavir )

ABACAVIR

ABACAVIR

( może dawać zagrażające życiu reakcje

( może dawać zagrażające życiu reakcje

nadwrażliwości)

nadwrażliwości)

Pracodawcy są zobowiązani do pokrycia kosztów

Pracodawcy są zobowiązani do pokrycia kosztów

postępowania po ekspozycjach zawodowych.

postępowania po ekspozycjach zawodowych.

Dziękuję.

Dziękuję.