Programowanie

rehabilitacji

W rehabilitacji planowanie jest

niezmiernie ważne i wymaga nieraz

opracowania wręcz całego programu

rehabilitacji jednej osoby. Jest ono

ważne z wielu różnych powodów.

Programowanie rehabilitacji można

rozpatrywać w różnym ujęciu.

Programowanie to oparte jest przede

wszystkim dwa podstawowe ogniwa

tego procesu, a mianowicie diagnozę i

prognozę, a całość zagadnienia

wykazuje ścisły związek z celami,
zadaniami i zasadami fizjoterapii.

Ogólna koncepcja programowania

oparta jest o pewne przesłanki

podstawowe, ale jednocześnie

uwzględnia konieczność optymalizacji

programów rehabilitacji.

Pierwszym elementem jest potrzeba

rehabilitacji danej osoby. Pojawia się ona

zawsze w sytuacji, gdy mamy do czynienia z

urazem bądź choroba prowadzącymi do

niepełnosprawności, a nawet gdy istnieje

takie ryzyko. Oddziaływanie na etapie

zagrożenia niepełnosprawnością stwarza

prawdopodobieństwo uniknięcia

niekorzystnych wtórnych skutków choroby.

Podejmowanie rehabilitacji we wszystkich

przypadkach z rozwijającą się lub rozwiniętą

niepełnosprawnością jest oczywiste.

Bazę wyjściową dla tworzenia programu

rehabilitacji stanowi zawsze pełne

rozeznanie, co do rodzaju, stopnia

ciężkości i okresu schorzenia, a ściślej

rozeznanie co do aktualnego stanu

pacjenta. Punktem wyjścia jest

diagnoza. Ponieważ rehabilitacja musi

być wczesna, diagnoza ogólna stanowi

zaledwie sygnał do jej rozpoczęcia i

pozwala na określenie planu na jej

najbliższy okres.

Właściwe programowanie dotyczy natomiast

pewnego okresu w przyszłości, dlatego też

niezwykle ważnym elementem wyjściowym

jest prognoza co do wyleczenia oraz

przewidywanego rodzaju ewentualnej

niepełnosprawności i jej stopnia.

W powiązaniu z patogenezą schorzenia,

programowanie dotyczy jakby dwóch stron.

Z jednej strony obejmuje niezbędne

działania diagnostyczne, a z drugiej-

lecznicze.

W odniesieniu do samego procesu

rehabilitacji, jej programowanie

uwzględnia zawsze etapy

rehabilitacji i jej cele. Obejmuje

ono zarówno dłuższe, jak i krótsze

odcinki czasu. Pomimo pewnej

umownej etapowości rehabilitacja

musi być procesem ciągłym.

Planowanie dotyczące większych

przedziałów czasowych bazuje na

ogólnie sformułowanych celach,

zadaniach i sposobach ich realizacji,

w odniesieniu do poszczególnych

etapów usprawniania nieraz z trudno

przewidywalnymi późniejszymi

potrzebami odnośnie kompleksowej

rehabilitacji danej osoby.

Szczególnie trudno o precyzyjne

planowanie długoterminowe w stosunku

do osób z niepełnosprawnością trwałą, a

zwłaszcza w dysfunkcjach cięższych i

chorobach postępujących. Chodzi o

przypadki w których rokowanie nie jest

jednoznaczne, zarówno w sensie

jakościowym i czasowym. Podstawowym

problemem są indywidualnie

zróżnicowane, trudne do określenia

możliwości kompensacyjne

poszczególnych osób.

Planowanie „krótkoterminowe” nie wykracza w

zasadzie poza aktualny etap usprawniania danego

pacjenta. Cechuje je większy od poprzedniego

stopień dokładności, zwłaszcza do osób z

niepełnosprawnością przejściową. Obejmuje doraźne

potrzeby pacjenta, a w sferze fizjoterapii konkretne

zabiegi fizykalne, konkretne ćwiczenia oraz

stosowanie innych niezbędnych środków. Tego typu

programowanie jest dwuaspektowe. Z jednej strony

uwzględnia ono znajomość przebiegu różnorodnych

schorzeń z podziałem na okresy, aczkolwiek etapy

schorzenia nie są jednoznaczne z etapami

usprawniania. Ten kliniczny aspekt pozwala

przewidzieć zmiany jakich możemy się w kolejnych

okresach spodziewać i na podstawie tego planować,

czemu należy teraz zapobiegać, a co będzie trzeba

leczyć. Ale planowanie krótkoterminowe dotyczy

tylko zapobiegania i leczenia bieżących zmian.

Różne kryteria podziałów okresów.

•

Okres ostry i przewlekły- skłania do łagodzenia dolegliwości i profilaktyki

wtórnych skutków schorzenia w okresie ostrym, a likwidowania

nieprawidłowości w przewlekłym

•

W schorzeniach przewlekłych- okres zaostrzeń i remisji- postępowanie jest

podobne dla poprzedniego podziału, lecz w okresach remisji dominuje raczej

podtrzymywanie sprawności zamiast jej przywracania

•

U osób leczonych operacyjnie- okres przed- i pooperacyjny- w okresie

przedoperacyjnym chodzi o przygotowanie pacjenta do zabiegu ( by był w

jak najlepszym stanie) oraz wyuczenie go niektórych ćwiczeń, jakie będzie

wykonywał po zabiegu ( by były później bezpieczne . W okresie

pooperacyjnym leczenie jest zbliżone do zachowawczego, ale musi być

dostosowane do rodzaju zabiegu

•

•

Okres przymusowego unieruchomienia lub odciążania odcinka ciała-

działanie ukierunkowane jest na profilaktykę drugorzędową, choć w

przypadku odciążania mogą mieć miejsce elementy właściwego

usprawniania

•

Inne podziały bazują na dynamice zmian klinicznych- np. stadia

zdrowienia osób po udarze mózgu, okres zmian struktury kości w

aseptycznych martwicach nasad; podstawowe symptomy charakterystyczne

dla tych okresów narzucają wskazania i przeciwwskazania oraz ułatwiają

planowanie rehabilitacji

Drugi aspekt – funkcjonalny dotyczy

zaistniałych i przewidywanych deficytów

oraz możliwości ich likwidowania bądź

łagodzenia. Na tej podstawie planuje się

postępowanie na dany etap, w wszystko to

podporządkowane jest aktualnym celom

etapowym. Planowanie oparte i odziały

funkcjonalne bazuje na wnikliwej analizie

aktualnego stanu pacjenta. Wyraźnie też

jest zaznaczona etapowość postępowania

co oznacza przechodzenie na wyższy etapy

usprawniania. Oznacza sukcesywne

likwidowanie przeszkód dla osiągnięcia

wyższego poziomu sprawności.

W takim ujęciu określony poziom sprawności

wywodzi się z poprzedniego, który jest dla

niego swego rodzaju przygotowaniem.

Problem pojawia się gdy poprawa poziomu

sprawności jest nieosiągalna, kiedy trzeba

poszukiwać innych możliwości zastępczych. W

tej sytuacji nieraz jest potrzebne uprzednie

zlikwidowanie niepożądanego objawu- np.

złagodzenie bólu. Bardziej wyrazistym

przykładem planowanej etapowości są m.in.

Postępowanie poprawiające zdolności

lokomocyjne, czy usprawnianie dzieci zgodnie

z zasadą rozwojową.

Panując proces rehabilitacji danej osoby dąży

się do wykreowania programu optymalnego.

Zwykle jednak realia są takie, że jest on

nieosiągalny, wobec czego niezbędne jest

określenie swego rodzaju programu

minimum poniżej którego postępowanie ma

wartość wyraźnie ograniczoną, a nawet traci

swój sens. Realia te stanowią również powód,

dla którego niekiedy konieczne jest

utworzenie alternatywnego programu

rehabilitacji danej osoby, dostosowanego np.

do możliwości jakimi dysponujemy. O wiele

częściej jednak programy alternatywne

tworzy się świadomie, przewidując niejako

pewne trudności z realizacją programu

optymalnego.

Kolejna spraw wiąże się z koniecznością

uwzględnienia w tworzonym programie

potrzeb rehabilitacji kompleksowej. Już

sama fizjoterpaia nosi pewne znamiona

kompleksowości, lecz błędem jest zawężanie

się tylko do samej fizjoterapii. Nawet

pobieżnie analizując potrzeby danego

pacjenta, właściwie w każdym przypadku

można wykazać potrzeby dotyczące np.

pielęgniarstwa rehabilitacyjnego czy

oddziaływania psychoterapeutycznego. W

cięższych natomiast przypadkach i na

dalszych etapach rehabilitacji, konieczność

kompleksowego oddziaływania jest jeszcze

bardziej widoczna. Najlepiej jest jednak, jeśli

program kompleksowej rehabilitacji

tworzony jest przez zespół rehabilitacyjny.

Przemawiają za tym dwa

względy:

• Wieloaspektowe spojrzenie różnych

członków takiego zespołu pozwala na

dokładniejsze określenie możliwości i

potrzeb osoby niepełnosprawnej oraz

ujawnienie uwarunkowań i przyczyn

ewentualnych niepowodzeń rehabilitacji

• Interdyscyplinarne podejście pozwala na

optymalny dobór i zastosowanie różnych

środków oraz ułatwia poszukiwanie

najkorzystniejszych rozwiązań, zaspokajając

na miarę możliwości wszystkie potrzeby

osoby niepełnosprawnej

Programowanie rehabilitacji nie należy do zadań

łatwych. Wymaga ono sporej wiedzy i doświadczenia.

Szczególnym problemem jest włączenie w program

rehabilitacji nowych metod, a nawet ich stosowanie.

W pierwszym przypadku chodzi o to by były to

metody już sprawdzone, a ich wartość i skuteczność

poparta opublikowanymi i uznanymi wynikami badań

naukowych. Druga sprawa dotyczy stosowania

metod. Wiele z nich wymaga dobrego zrozumienia i

technicznego opanowania, nabywanego nieraz w

ramach długotrwałego szkolenia specjalistycznego.

Nie można stosować metod w oparciu o wiadomości

nabyte z ogólniejszych opracowań i podpatrzone i

bardziej doświadczonych kolegów. Warto wypracować

sobie pewne krytyczne spojrzenia na daną metodę.

Ogólny program rehabilitacji w powiązaniu z patogenezą

schorzenia.

POCZĄTEK

REHABILITACJA WCZESNA

CHOROBY

ZAPOBIEGANIE WTÓRNYM SKUTKOM CHOROBY

STEROWANIE KOMPENSACJĄ

PRZEBIEG

REHABILITACJA UKIERUNKOWANA NA POWRÓT DO STANU

CHOROBY

WYJŚCIOWEGO A JEŚLI TO NIEMOZLIWE TO STEROWANIE KOMPENSACJĄ
DLA WYTWORZENIA STANU FUNKCJONALNIE OPTYMALNEGO

ZEJŚCIE CHOROBY

POSTĘPOWANIE ADAPTACYJNE I PODTRZYMUJĄCE

WYZDROWIENIE CZĘŚCIOWE

PO WYCZERPANIU REZERW KOMPENSACYJNYCH-

LUB NIEPEŁNE

KONIEC REHABILITACJI I POSTĘPOWANIE PODTRZYMUJĄCE

W POSTACI AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ ADAPTACUJNEJ

WYZDROWIENIE

KONIEC REHABILITACJI

CAŁKOWITE

PROFILAKTYKA

PROGRAMOWANIE REHABILITACJI

W UJĘCIU DIALEKTYCZNYM

Dialektyczne podejście dotyczy poznawania i

przekształcania rzeczywistości, uwzględniając

obserwowane zjawiska – różnie uwarunkowane i

powiązane w rozmaite łańcuchy przyczynowo-

skutkowe.

Bardzo ważne jest to, iż rzeczywistość osoby

uczestniczącej w procesie rehabilitacji ulega ciągłej

zmianie. Wiąże się to m.in. z postępem

usprawniania lub brakiem owego postępu,

pojawieniem się nowych objawów, powikłań, a

także odmiennych od oczekiwanych mechanizmów

kompensacyjnych.

Zmieniające się realia stanowią podstawę do

weryfikacji przyjętego wcześniej programu. U

podłoża tego leży więc kontrola uzyskiwanych

wyników.

Warto również uwzględnić regenerację,

kompensację i adaptację.

Zakładając odwracalność zmian, program

rehabilitacji powinien w pierwszej kolejności

uwzględniać postępowanie sprzyjające

regeneracji uszkodzonych tkanek, będącej

podstawą wyzdrowienia zupełnego i

zapewniającej właściwe podłoże

morfologiczne do dalszych poczynań.

Dalsze postępowanie i postępowanie w cięższych

przypadkach wykazuje największy związek ze

sterowaniem kompensacją. Chodzi tu przede

wszystkim o przywrócenie stanu fizjologicznego bądź

wytworzenie optymalnych mechanizmów

kompensacyjnych, dające najmniejsze upośledzenie

funkcjonalne, a tym samym możliwie jak największą

samowystarczalność osoby niepełnosprawnej. Dopiero

na końcu programu umieszcza się niezbędne działania

adaptacyjne.

Program musi też uwzględniać problematykę

kompensacji, ściślej – sterowania kompensacją od

momentu zaistnienia defektu. Pozwala to na

złagodzenie tzw. wtórnych skutków danego schorzenia i

na uniknięcie niepożądanych skutków samoistnej

kompensacji.

Czynnikami decydującymi o zmianie programu

rehabilitacji są m.in.:

• czas osiągania jakiegoś celu i jakości

wyników

• niemożność osiągnięcia jakiegoś celu

pośredniego

• powodzenia i niepowodzenia

dotychczasowej rehabilitacji

Powodzenia nakazują konieczność modyfikacji

programu w kierunku przyśpieszenia tego

procesu i wyznaczenia trudniejszych zadań.

Niepowodzenia wiążą się z koniecznością

wyboru „najmniejszego zła”.

Rehabilitację prowadzi się zwykle tak długo,

jak długo istnieje szansa podwyższenia

sprawności, poprawy funkcji, lub przynajmniej

lepszego przystosowania niepełnosprawnego

do życia.

Taktyka postępowania wykazuje związek z

przebiegiem choroby i różni się u dzieci i u

osób dorosłych.

U dzieci postępowanie jest bardziej edukacją

niż reedukacją. W cięższych przypadkach

wcześniej też rozpoczyna się postępowanie

adaptacyjne(z uwagi na wybór rodzaju nauki

szkolnej i odpowiedniego zawodu na

przyszłość).

Poza wyleczeniem zupełnym i pełnym

przywróceniem sprawności, możemy mieć do

czynienia z dwojaką sytuacją.

U osób z niepełnosprawnością przejściową

udaje się usprawnić pacjenta do pewnego

poziomu, przy którym nie ma już

patologicznych objawów, ale sprawność

ogólna jest jeszcze odległa od pełni

pożądanej. Doskonalenie tej sprawności

wymaga raczej postępowania sportowo-

rekreacyjnego niż rehabilitacyjnego.

U osób trwale niepełnosprawnych powrót do

sprawności nie wchodzi w rachubę.

Obserwujemy zróżnicowaną dynamikę

postępów tego usprawniania, aż przychodzi

moment kiedy to dalsze efekty są już

nieosiągalne.

Można więc przyjąć, że o procesie właściwej

rehabilitacji mówi się tak długo, jak długo

uzyskuje się jakiekolwiek, choćby minimalne

efekty. Uwaga ta nie dotyczy tylko osób z

chorobami postępującymi , gdzie cel

rehabilitacji bywa inny, niż „przywracanie

sprawności”.

Po wyczerpaniu tzw. potencjału

rehabilitacyjnego pojawia się tzw. „plateau” i

osiąganie dalszych efektów staje się

nierealne.

Celem wszelkiego postępowania jest już np.

tylko podtrzymywanie dotychczasowego

poziomu sprawności i wydolności.

W odniesieniu do osób trwale

niepełnosprawnych dalsza działalność

wykazuje związek z tzw. adaptacyjną

aktywnością ruchową.

Programując rehabilitację danej osoby warto
postawić sobie następujące pytania:

• na czym polega dysfunkcja danej osoby?

• co chcielibyśmy uzyskać (co jest realne
do uzyskania)?

• w jakiej kolejności i w jaki sposób
chcielibyśmy dojść do zamierzonego celu?

• jak pokonać powyższe przeszkody, lub jak
je „ominąć”?

• co zrobić w sytuacji, gdy osiągnięcie
jakiegoś celu jest nierealne?

• jakie konkretne zabiegi (ćwiczenia i
zabiegi fizykalne) wykonywać w danym
momencie, w jaki sposób i w jakiej
kolejności?

DIAGNOZA

OCENA FUNKCJONALNA

ORDYNACJA

ŚRODKI FORMY
METODY

CELE ETAPOWE

PARAMETRY
SPRAWNOŚ
CI I
WYDOLNOŚ
CI

CECHY
SPRAWNOŚCI
RUCHOWEJ

UMIEJĘTNOŚ
CI
RUCHOWE

FUNKCJE
MOTORYCZN
E

CELE
POŚREDNIE

PRZYWRÓCE
NIE
UTRACONYC
H FUNKCJI

KOMPENSACJA
FUNKCJONALNA

ADAPTACJA
DO
ZMIENIONYCH
WARUNKÓW

NADRZĘDNY CEL
REHABILITACJI

MAKSYMALNA NIEZALEŻNOŚĆ FIZYCZNA I
PSYCHICZNA

P

R

O

G

N

O

Z

A

–

K

O

N

T

R

O

LA

W

Y

N

IK

Ó

W

-

P

R

O

G

N

O

Z

A

Precyzyjne programowanie rehabilitacji wymaga

zwykle wypełnienia obszaru pomiędzy „diagnozą”, a

„ogólnym celem usprawniania”. Ważna jest

prognoza wyznaczona ogólnym celem, wskazanie w

określonej kolejności celów etapowych, doboru

(ordynacji) najefektywniejszych środków służących

realizacji określonego celu, właściwy dobór sposobu

oceny uzyskiwanych wyników na każdym etapie

usprawniania, aż w końcu określenie celów

szczegółowych i adekwatnych do tego środków i

sposobów ich realizacji. Należy pamiętać także o

występujących tzw. „trudnościach obiektywnych”

(np.: zbyt mała częstotliwość, zbyt krótki czas

ćwiczeń, ograniczenia liczby zabiegów,

niewystarczająca baza materialno – techniczna).

Zmusza to do poszukiwania rozwiązań zastępczych

lub utworzenia programu alternatywnego.

Od nas fizjoterapeutów wymaga to olbrzymiej

wiedzy, dotyczącej patomechanizmu oraz

dynamiki zmian klinicznych rozmaitych

schorzeń i dysfunkcji, umiejętności rzetelnej

oceny funkcjonalnej aktualnego stanu

pacjenta. Niezbędna jest także umiejętność

przewidywania skutków wtórnych i deficytów

funkcjonalnych oraz znajomość wartości

stosowanych środków. Dodając do tego

wszystkiego znajomość metodyki i techniki

wykonywanych zabiegów, ćwiczeń i metod

rehabilitacyjnych oraz niezbędne

doświadczenie praktyczne , predyspozycje

fizyczne i psychiczne będziemy potrafili

właściwie zaplanować i zrealizować program

rehabilitacji każdego pacjenta.

Bibliografia:

-Podstawy Fizjoterapii część II. Pod redakcją prof. dr hab.
Janusza Nowotnego

Prezentację przygotowały:
• Część I- Sonia Szołtysik
• Część II- Aleksandra Rabanda