DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA A PROGRAMOWANIE REHABILITACJI mgr B. Skubisz 8.12.12

PRZEGLĄD DIAGNOSTYKI KRĘGOSŁUPA

BADANIA TESTOWE

Badanie sposobem Menarda <------ skoliozy

Pacjent leży tyłem na twardym podłożu, rozluźniony. Pod jego plecy terapeuta wsuwa swoją rękę ułożoną płasko i zwróconą stroną dłoniową ku górze. Dotykamy opuszkami palców wyrostki kolczyste poszczególnych kręgów. W razie ograniczenia ruchomości naciskający palec unosi lekko nie poszczególny kręg, lecz cały odcinek kręgosłupa. (SKOLIOZY).

Test Lewady

Unosimy obie kończyny dolne u chorego leżącego przodem. Bolesność wskazuje na zaburzenia lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Można wykonywać lewadę unosząc górne kończyny tzn. prostując tułów.

Badanie giętkości kręgosłupa

Klęk podparty. Pacjent robi koci grzbiet i potem wpukla lędźwie. oceniamy ruchomość przez amplitudę ruchów.

Badanie utrwalonej lordozy lędźwiowej.

Pacjent leży tyłem na leżance. Wsuwamy rękę pomiędzy lędźwie chorego a stół. Jeżeli pacjent zegnie biodra i kolana- lordoza giętka zniknie, a utrwalona pozostanie. Nadmierna lordoza lędźwiowa u badanego leżącego na wznak budzi podejrzenie przykurczu stawu biodrowego.

Test Adama (TEST BERTRANDA) <------ skoliozy

U pacjenta ze skoliozą. Polecamy wykonać głęboki skłon do przodu w pozycji stojącej. W trakcie pochylania do przodu boczne skrzywienie koryguje się lub zanika. Brak korekcji oraz obecność utrwalonego garbu żebrowego i wału lędźwiowego świadczą o zmianach strukturalnych.

Test Rissera

Ocenę przeprowadzamy na przednio-tylnym zdjęciu radiologicznym, na którym widoczne są grzebienie talerzy biodrowych. Zapowiedzią ukończenia wzrostu miednicy jest pojawienie sie apofizy biodrowej w postaci linijnego, płaskiego jądra kostnienia na grzebieniu biodrowym tuż przy kolcu biodrowym, przednim górnym. Gdy jądro kostnienia dociera do kolca tylnego, świadczy to o ukończeniu wzrostu miednicy, a więc także i kręgosłupa. Stwierdzenie tego faktu ma duże znaczenie u skolioz, ponieważ wiadomo, że czynny postęp deformacji ustaje w momencie ukończenia wzrostu kręgosłupa, z wyjątkiem przypadków skolioz porażennych, które mogą pogłębiać się przez całe życie.

Test mięśnia lędźwiowego kręgosłupa

Polega na tym że polecamy pacjentowi w pozycji leżenia tyłem unieść wyprostowaną kończynę, na którą naciskamy (na przednią powierzchnię uda). Szybki i gwałtowny ucisk na udo pacjenta wywołuje napięcie mięśnia lędźwiowego, który tym samym pociąga za wyrostki poprzeczne lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Test jest dodatni gdy pojawi się wyraźny ból.

Test złagodzenia (NACHLASSTEST)

Różnicuje dolegliwości lędźwiowe i krzyżowo- biodrowe. Zginamy staw kolanowy pacjenta leżącego przodem, starając się jeśli to możliwe, docisnąć piętę do pośladka. Prosimy pacjenta by w końcowej fazie ruchu prostował podudzie mimo oporu naszej ręki. Pojawienie się bólów korzeniowych dowodzi uszkodzenia krążków międzykręgowych, a bóle w stawach krzyżowo- biodrowych, bez korzeniowego promieniowania przemawiają za zmianami zwyrodnieniowymi oraz niewydolnością więzadłową.

Objaw Laseque'a

dodatni wskazuje na uciskową przyczynę bólu przy tyłoprzemieszczeniu jądra miażdżystego (bolesność uciskowa pni nerwowych podczas rozciągania). Bolesność sprawdzamy w trzech pozycjach:

- u osoby leżącej tyłem wolno unosimy kończynę dolną wyprostowaną w stawie kolanowym do momentu, aż pojawią się dolegliwości.

- u osoby leżącej tyłem oceniamy bierny wyprost kończyny dolnej po uprzednim zgięciu jej w stawie biodrowym i kolanowym.

- u pacjenta w siadzie wykonujemy bierny wyprost podudzia w stawie kolanowym.

Objaw jest dodatni gdy podczas wykonywanych prób pojawia się ostry ból w krzyżu i prawie błyskawicznie przenosi się do kończyny dolnej, a objęty w niej obszar zaburzeń ruchowo- czuciowych odpowiada zajętemu korzeniowi nerwowemu. Mierzymy kąt, do jakiego możemy unieść kończynę dolną. Im jest mniejszy tym podrażnienie korzeni nerwowych jest większe. W przypadku pojawienia sie bólu wzdłuż tylnej strony kończyny dolnej często obserwujemy uniesienie przez pacjenta miednicy po stronie badanej, w celu złagodzenia dolegliwości. Uważa się, że pojawienie się objawu Laseque'a już przy kącie 20 stopni uniesienia kończyny dolnej ma potwierdzić "ciężki" konflikt korzeniowy, do 50 znaczy, a powyżej 70 mówi się o przyczynie innej niż ucisk korzonka nerwowego w zakresie otworu międzykręgowego. W tej sytuacji konieczne jest wyeliminowanie tzw. "zespołów rzekomo korzonkowych", jako źródeł dodatniego objawu Laseque'a. Jeżeli test Laseque'a wykonujemy w pozycji siedzącej i występuje podrażnienie korzeni nerwowych to pacjent unika bólu w ten sposób, że podpiera się rękami i równocześnie odchyla T do tyłu.

Test Hragarda

Przeprowadzamy u pacjenta w pozycji leżenia tyłem wówczas, gdy stwierdzono już występowanie dodatniego objawu Laseque'a. Badający terapeuta unosi wolno bolesną kończynę dolną chorego aż do poziomu, na którym wystąpi reakcja bólowa. Następnie opuszcza kończynę do poziomu, w którym ból przestaje dokuczać i w tej pozycji wykonuje silny bierny wyprost grzbietowy stopy w stawie skokowym górnym. Brak dolegliwości w trakcie wyprostu grzbietowego stopy pozwala domniemywać innej niż korzonkowa przyczyny pozytywnego objawu Laseque'a np. przyczyny mięśniowe, więzadłowe lub pochodzące ze stawów krzyżowo- biodrowych. Wystąpienie bólu podczas ruchu prostowania stopy potwierdza korzonkowe źródło bólu.

Izometryczny test różnicujący objaw Laseque'a

Wykonujemy podobnie jak test Bragarda w momencie już stwierdzonego dodatniego objawu Lasegue'a. Pacjentowi i leżącemu tyłem polecamy unosić bolesną kd aż do wystąpienia bólu. W tej pozycji powinien on naciskać piętą na naszą dłoń przez około 10 sekund. Zmniejszenie dolegliwości podczas naciskania piętą na dłoń sugeruje inną niż korzonkową przyczynę dodatniego testu Laseque'a, nasilanie reakcji bólowej podczas tej próby dowodzi raczej korzonkowego pochodzenia bólu.

Różnicujący test Laseque'a

Ma na celu odróżnić rwę kulszową od patologii stawu biodrowego. Wykonujemy go u pacjenta leżącego tyłem. Określamy kąt, do jakiego unoszenie kończyny nie sprawia choremu bólu. Następnie ponawiamy próbę z tą różnicą, że gdy kończyna osiągnie granicę bólu, zginamy staw kolanowy. W przypadku rwy kulszowej po zgięciu stawu kolanowego dolegliwości są łagodniejsze lub ustępują. Gdy schorzenie dotyczy stawu biodrowego, bóle pozostają lub ulegają nasileniu wraz ze wzrostem zgięcia stawu biodrowego.

Test opuszczania Laseque'a- test obawy

Wskazuje na patologię odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wykonujemy go u pacjenta leżącego tyłem zginając mu nogę w stawie biodrowym do granicy bólu. Wówczas nagle odrywamy nasze ręce od uniesionej kd co powoduje odruchowe napięcie mm grzbietu i pośladków. Gdy wystąpi ból - test jest dodatni.

Test chodzenia na piętach lub palcach.

Pacjent wykonuje kilka kroków na piętach lub palcach. Jeżeli będzie miał kłopoty z chodzeniem na piętach, to stwierdzamy ucisk na L4- L5, a gdy nie będzie mógł stać lub poruszać się na palcach, to będzie świadczyło o uszkodzeniu korzenia S1.

Objaw Hoovera

Służy do wykrywania symulacji dolegliwości ze strony odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Prosimy pacjenta leżącego tyłem o podniesienie kd, do której rzekomo promieniuje ból, podczas gdy swoją jedną ręką podkładamy pod piętę drugiej kd. W przypadku występowania rzeczywistej rwy kulszowej pacjent nie będzie mógł podnieść kończyny i równocześnie będzie wywierał silny nacisk piętą drugiej kończyny na naszą rękę. Jeżeli pacjent będzie symulował nie będzie się podpierał o kozetkę.

Objaw udowy Laseque'a

Badamy u pacjenta leżącego przodem. Powodujemy zgięcie stawu kolanowego i wyprost stawu biodrowego jednej kończyny dolnej, wywołując w ten sposób naciągnięcie nerwu udowego. Jeżeli podrażnieniu ulegną korzenie nerwowe L3 i L4 to w okolicy krzyżowej na przedniej stronie uda pojawiają się dolegliwości. Przy wykonaniu badania musimy wykluczyć ból stawu biodrowego, przykurcz mięśnia prostego uda lub mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

Test M ..... (niewyraźnie napisane mam)

Polega na tym, że pacjentowi leżącemu tyłem polecamy unieść kończyny dolne, wyprostowane w stawach kolanowych, na wysokość ok. 5-10 cm i utrzymać tę pozycję tak długo, jak jest to możliwe. Jeżeli pacjent nie wytrwa w tej pozycji co najmniej 30 sekund bez bólu, to oznacza, że podwyższyło się u niego ciśnienie wewnątrzoponowe na skutek wypadnięcia jądra miażdżystego w lędźwiowym odcinku kręgosłupa.

BADANIE ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

Test kompresyjny (objaw szczytowy górny)

Przeprowadzamy stojąc z tyłu za plecami pacjent siedzącego na krześle. Zaplecione ręce stronami dłoniowymi kładziemy na głowie badanego i wykonujemy nimi ostry osiowy nacisk. Ucieczka pacjenta spod rąk terapeuty oraz wystąpienie bólu w odcinku szyjnym kręgosłupa z jego promieniowaniem do okolic odpowiadającym określonym segmentom szyjnym świadczy o aktywnej dyskopatii, zwężeniu otworu międzykręgowego i ucisku na korzeń nerwowy.

Test _______________________

Umożliwia odróżnienie bólów karku, mięśni barków i ramion korzeniowych od więzadłowo-mięśniowych. Chwytamy głowę pacjenta siedzącego na krześle za żuchwę i potylicę po to, aby wykonać osiowy wyciąg skierowany do góry. Jeżeli u pacjenta, u którego występują bóle korzeniowe, nastąpi w czasie trakcji zmniejszenie dolegliwości (również przy biernych ruchach rotacyjnych), możemy potwierdzić występujący ucisk krążków międzykręgowych na korzenie nerwowe. W sytuacji kiedy ból nie zanika w trakcie trakcji i równoczesnych ruchach rotacyjnych, możemy spodziewać się patologii szyjnego odcinka kręgosłupa z dominacją zaburzeń mięśniowo- więzadłowych lub zwyrodnieniem stawów międzykręgowych.

Test Valsavy dla szyjnego odcinka kręgosłupa

Polega na tym, że chory w pozycji siedzącej próbuje, napełniając wcześniej powietrzem usta, wypchnąć zaciśnięty w ustach kciuk. W ten sposób dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz kanału kręgowego. Pojawienie się w trakcie testu bólu dowodzi zwężenia kanału kręgowego na skutek wypchnięcia krążka międzykręgowego, narastania guza lub osteofitu. Powstały ból może promieniować do karku i obręczy barkowej.

Objaw Neriego

Badamy w pozycji leżenia tyłem. Badany wykonuje skłon głowy i szyjnego odcinka kręgosłupa w przód. Objaw ten jest dodatni w przypadku pojawienia się bólu w tym odcinku. Ból pojawia się na skutek zwiększonego napięcia opon rdzeniowych lub korzeni rdzeniowych przy skłonie głowy i szyi w przód.

Test Hautanta

Jest przydatny do wykrywania kręgopochodnych zaburzeń równowagi. Pacjent siedzi z zamkniętymi oczami i wyciągniętymi przed siebie kończynami górnymi. Badający chwyta palce wskazujące wyciągniętych kończyn górnych, które puszcza po osiągnięciu krańcowego zakresu ruchu głową i szyją (kolejno zgięcia, wyprostu, rotacji i bocznego pochylenia z wyprostem i rotacją). Przesuwanie doboczne jednej z kończyn wskazuje na szyjna etiologię zaburzeń równowagi.

"STAW BARKOWY"

Anatomia, biomechanika badanie kliniczne i obrazowe.

Kości obręczy barkowej:

• Ramienna

• Łopatka

• Obojczyk

• Mostek

Najważniejsze mięśnie:

• Dźwigacz łopatki

• Naramienny

• Stożek rotatorów (podgrzebieniowy, nadgrzebieniowy, obły mniejszy)

• Podłopatkowy

• Dwugłowy ramienia

• Trójgłowy ramienia

• Kruczoramienny

• Obły większy

• Piersiowe (większy i mniejszy)

Najważniejsze więzadła:

• Więzadło mostkowo-obojczykowe (przednie i tylne)

• Więzadło międzyobojczykowe

• Więzadło żebrowo-obojczykowe

• Więzadło barkowo-obojczykowe

• Więzadło kruczo-obojczykowe

• Więzadło kruczo-ramienne

• Więzadło obrąbkowo-ramienne

Inne struktury:

• Chrząstka stawowa

• Torebka stawowa

• Obrąbek stawowy

Bark

kompleks "pięciu stawów"

• Sterno-clavicular (obojczykowo-mostkowy)

• Acromio-clavicular (obojczykowo-barkowy)

• Gleno-humeral (staw ramienny)

• Przestrzeń łopatkowo-żebrowa (staw łopatkowo-żebrowy)

• Przestrzeń podbarkowa (staw podbarkowy)

Ruchomość barku:

• Zgięcie

• Wyprost

• Odwiedzenia

• Przywiedzenie

• Rotacja wewnętrzna

• Rotacja zewnętrzna

• Przywiedzenie horyzontalne

• Odwiedzenie horyzontalne

• Elewacja

• Depresja

Elewacja-depresja

Najbardziej naturalne ruchy łopatki- jest to ruch w płaszczyźnie łopatki.

• Elewacja to złożony ruch kompleksu "pięciu stawów" barku

• Stosunek wielkości ruchu łopatki po ścianie klatki piersiowej do ruchu w stawie ramiennym podczas elewacji wynosi 1:2

• Podczas pierwszych 30̊⁰ elewacji większość ruchu odbywa się w stawie ramiennym

• Powyżej tego kąta stosunek ilości tego ruchu stopniowo wyrównuje się

• W ostatnich 60⁰ elewacji współudział stawu ramiennego i łopatki podczas ruchu barku jest taki sam (1:1)

• Ruch elewacji pod obciążeniem powoduje wcześniejsze włączenie się i większy współudział w ruchu "stawu łopatkowo-żebrowego".

Rytm łopatkowo-ramienny

• Jako pierwszy pojawia się ruch w stawie ramiennym

• Następnie wraz z uniesieniem łopatki rotacja w stawie mostkowo-obojczykowym i barkowo-obojczykowym.

• w kolejnej sekwencji ruchu łopatka obraca się wokół stawu mostkowo-obojczykowego i własnej osi umieszczonej w okolicy szczytu wyrostka barkowego ślizgając sie po powierzchni żebrowej.

"Pełen zakres rotacji zewnętrznej jest niezbędny dla pełnego uniesienia ramienia."

Johnson TB 1937

"Elewacja z maksymalną rotacją zewnętrzną jest najbardziej stabilną pozycja barku"

Berme N 1978

ARTROKINEMATYKA STAWU RAMIENNEGO

RUCHOMOŚĆ STAWU RAMIENNEGO:

ślizg (gliding)

toczenie (rolling)

translacja (translation)- przesunięcie równoległe

translacja podczas ruchu ramienia mieści sie w granicach od około 3 do 9 milimetrów.

Spinning czy gliding?

W stawie kulistym podczas ruchu śrubowego (spinning) istnieją obszary na powierzchni panewki i głowy kości ramiennej które mają za sobą stały kontakt.

Oś rotacji (obrotu ramienia) leży gdzieś w kuli o promieniu około 6 mm położonej w centrum geometrycznym głowy kości ramiennej.

Powierzchnia i miejsce kontaktu głowy kości ramiennej z panewką zmienia się w zależności od rodzaju wykonywanego ruchu.

• Rotacja wewnętrzna- powierzchnia przednio-dolna

• Rotacja zewnętrzna- powierzchnia tylko-dolna

• Elewacja- stopniowo z części centralnej na powierzchnię tylno-górną

• Podczas ruchu elewacji powierzchnie kontaktowe głowy kości ramiennej w przeważającej części znajdują się w tylnej części

Kontrola ruchu w stawie ramiennym

stabilizatory bierne stabilizatory czynne

• kształt powierzchni stawowych >mięśnie

• obrąbek stawowy

• torebka stawowa i struktury więzadłowe

• ciśnienie wewnątrzstawowe

• ścięgna stożka rotatorów i mm dwugłowego ramienia

Kształt powierzchni stawowych:

Bark a biodro:

-bark porównywalny do piłeczki golfowej

-biodro porównywalny do kosza do koszykówki

Obrąbek stawowy:

• zwiększa głębokość panewki 20⁰- 100⁰

• poprawia kongurencję

• zwiększa stabilizacje stawu

Więzadła i torebka stawowa:

Główne funkcje to stabilizacje stawu w różnych zakresach ruchów:

• Pozycja pośrednia- stabilizują głowę kości ramiennej wraz z więzadłem kruczo-ramiennym hamują dolne przemieszczenie

• Rotacja zewnętrzna - ograniczają nadmierną rotację w przednie przemieszczanie głowy kości ramiennej

• Rotacja wewnętrzna- ograniczają nadmierną rotację i tylne przemieszczenie głowy kości ramiennej

• Elewacja 45⁰ stabilizacja głowy kości ramiennej w stawie i ograniczenie przedniego przesunięcia

• Elewacja 45⁰ + rotacja zewnętrzna- ograniczają przednie przesunięcie głowy kości ramiennej

• Elewacja 45⁰ + rotacja wewnętrzna -ograniczają tylne przesunięcie głowy kości ramiennej

• Elewacja 90⁰ + rotacja zewnętrzna - ograniczają przednie przemieszczenie głowy kości ramiennej, podciągają i dociskają głowę kości ramiennej do panewki

• Elewacja 90⁰ + rotacja wewnętrzna- ograniczają tylne przemieszczenie głowy kości ramiennej, podciągają i dociskają głowę kości ramiennej do panewki.

Więzadło kruczo-ramienne:

• Biegnie od bocznej powierzchni wyrostka kruczego do guzka większego i mniejszego kości ramiennej.

• Funkcja stabilizująca pokrywa się z działaniem więzadła obrąbkowo-ramiennego górnego.

Ciśnienie wewnątrzstawowe:

• Podciśnienie jest jednym z czynników przeciwdziałających przesunięciu głowy kości ramiennej.

• Jego znaczenie maleje kiedy torebka stawowa jest rozciągnięta

• Kiedy torebka jest przerwana dochodzi do wyrównania ciśnienia.

Głównymi stabilizatorami stawu ramiennego podczas ruchu są mięśnie

> Ich zadaniem jest utrzymanie prawidłowej pozycji głowy kości ramiennej w panewce łopatki w każdym momencie ruchu.

Kontrakcja mięśni stożka rotatorów i mięśnia naramiennego w trakcie elewacji jest wprost proporcjonalna co oznacza, że przy uszkodzeniu któregoś z nich tracona jest równowaga i stabilizacja głowy kości ramiennej w panewce.

Supraspinatus nie tylko odwodzi i rotuje zewnętrznie ramię ale zapobiega nadmiernemu przemieszczaniu się głowy kości ramiennej ku górze.

Współdziałanie mięśni zawiadujących łopatką oraz tułowiem dopasowuje pozycje panewki do zmieniającego się położenia głowy kości ramiennej i umożliwia stabilny, bezbolesny ruch w pełnym zakresie.

Prawidłowa kontrakcja mięsni zawiadujących łopatką i mięśni stawu ramiennego jest niezbędna dla osiągnięcia pełnej stabilizacji ramienia w czasie ruchu.

WYBRANE DYSFUNKCJE I CHOROBY KOMPLEKSU BARKOWEGO

DLACZEGO BARK?

• urazy barku stanowią 8-13 % urazów sportowych

• Przyczyny powstawania uszkodzeń:

- powtarzane ruchy nad głową

- urazy bezpośrednie

- urazy z pociągnięcia

• Ze względu na lokalizację możemy podzielić na:

- wewnątrzstawowe

- zewnątrzstawowe

- mieszane

WKLINOWANIE (IMPINGEMENT)

WKLINOWANIE SIĘ TKANEK MIĘKKICH POMIĘDZY KOSTNE STRUKTURY STAWU POWODUJE STAN ZAPALNY, BÓL A W KONSEKWENCJI ZABURZENIE I OGRANICZENIE RUCHOMOŚĆ, MOŻE MIEĆ PRZYCZYNY STRUKTURALNE I/LUB FUNKCJONALNE

IMPINGEMENT

PIERWOTNY WTÓRNY

• np. wrodzone deformacje np. złamanie wyrostka

wyrostka barkowego łopatki, barkowego łopatki

wrodzony brak zrostu wyrostka barkowego guzka większego kości

ramiennej,

zapalenie kaletki

podbarkowej.

Zespół ciasnoty podbarkowej

• Związany z uciskiem struktur pod wyrostkiem barkowym łopatki, więzadłem kruczo-ramiennym i stawem barkowo-obojczykowym.

Funkcjonalne przyczyny wklinowanie- podniesienie głowy kości ramiennej- zmniejszenie przestrzeni podbarkowej- zmiany strukturalne- funkcjonalne przyczyny wklinowania.

IMPINGEMENT

• Zwężenie dotyczy przestrzeni dla mięśnia nadgrzebieniowego

• Konflikt z 1/3 przedniej części wyrostka barkowego i stawem barkowo-obojczykowym

• Przyczyną może być osteofit przy przyczepie więzadła kruczo-barkowego (głównie po 40r.ż)

• Kształt wyrostka barkowego łopatki

Kształt wyrostka barkowego łopatki:

• Płaski (typ I,A)- 18 %

• Zakrzywiony (typ II,B)- 43%

• Hakowaty (typ III, C)- 39%

Rola mięśni w ciasnocie podbarkowej:

• Uszkodzenie stożka rotatorów i/lub głowy długiej bicepsa powoduje gorsze centrowanie głowy w panewce

• Przewagę zyskuje mięsień naramienny, co prowadzi do uniesienia głowy kości ramiennej i zmniejszenia przestrzeni podbarkowej.

Uszkodzenie stożka rotatorów

ściśle związane z ciasnotą podbarkową

Neer wyróżnił 3 stadia choroby stożka począwszy od całkowicie odwracalnego obrzęku do całkowitego zerwania.

STADIUM 1

• Przed 25 r.ż.

• Obrzęk, wylewy w stożku związane z powtarzanymi czynnościami ponad głową

• głównie ból

• całkowicie odwracalne przy odpoczynku, lekach przeciwzapalnych i odpowiedniej rehabilitacji

STADIUM 2

• 25-40 r. ż.

• powtarzane urazy związane z ciasnotą prowadzą do zwłóknień i zapalenia ścięgien, czasem częściowe zerwania.

• w pierwszej kolejności rehabilitacja

• przy braku poprawy leczenia operacyjne- dekompresja przestrzeni podbarkowej i ewentualne szycie ścięgien.

STADIUM 3

• rzadko przed 40 r. ż.

• całkowite zerwanie stożka rotatorów chorującego w mechanizmie ciasnoty

• znacznie ogranicza aktywność ruchową kończyny

• w celu przywrócenia sprawności konieczna dekompresja przestrzeni podbarkowej i naprawa stożka rotatorów

NIESTABILNOŚĆ

• Niestabilność- nadmierna, objawowa translacja głowy kości ramiennej względem panewki

• Podwichnięcie- nadmierna translacja głowy kości ramiennej poza granice wynikające z normalnej wiotkości tkanek, bez całkowitego rozdzielenia powierzchni stawowych

• Zwichnięcie- nadmierna translacja powodująca całkowitą utratę kontaktu przez powierzchnie stawowe

ZWICHNIĘCIE PRZEDNIO- DOLNE

• Upadek na odwiedzioną, zgiętą i zrotowaną na zewnątrz rękę

• znaczny ból

• deformacja stawu

• odruchowe utrzymanie ręki w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej

• bolesność przy próbach ruchu czynnego i biernego

• czasami zaburzenia neurologiczne

NIESTABILNOŚĆ PRZEWLEKŁA- NAWRACAJĄCA

• O nawracającej niestabilności mówimy gdy dojdzie do dwóch lub więcej zwichnięć

• Zwichnięcie stawu ramiennego przed 20 r. ż. W 80 % będzie niestabilnością przewlekłą (po leczeniu zachowawczym)

• Zwichnięcie po 50 r. ż. W 10 % będzie niestabilnością przewlekłą (po leczeniu zachowawczym)

Uszkodzenia w niestabilności

• Uszkodzenie obrąbka stawowego

Złamanie przedniej krawędzi panewki- "kostny Bankart"- przy ubytku powyżej 15-20 % powierzchni stawowej znacznie zwiększa się ryzyko niepowodzenia leczenia artroskopowego.

• Uszkodzenie typu Hill- Sachs'a- złamanie tylnej części głowy kości ramiennej

• Zwichnięcie tylne

• Najczęściej pod wpływem dużej siły, bezpośrednie uderzenie w przednią powierzchnię barku lub upadek na ramię zgięte, przywiedzione i zrotowane do wewnątrz

• w badaniu ramię zrotowane do wewnątrz, przywiedzione, ograniczona rotacja zewnętrzna.

• najczęściej spontaniczna repozycja

• może stawić problem diagnostyczny

• Uszkodzenia kompleksu biceps-obrąbek (SLAP)

• Superior Labrum Anterior to Posterior

• Uszkodzenie obrąbka górnego od przodu do tyłu pod przyczepem bicepsa

• Najczęściej wynik urazu kompresyjnego przy upadku na wyciągnięte ramię

• Trudne w diagnostyce pomaga artrografia MRI

• Mogą, ale nie muszą być związane z niestabilnością stawu ramiennego

• Mogą towarzyszyć częściowym uszkodzeniom stożka rotatorów.

SLAP

• Kilkanaście typów (17)

• Znaczenie w określaniu w przewidywaniu stabilności stawu ramiennego

• Uszkodzenia więzozrostu barkowo- obojczykowego

• Uszkodzenia ostre- urazowe, najczęściej wynik upadku na wyrostek barkowy

• Zmiany przewlekłe zwyrodnieniowe- najczęściej wynik powtarzających się mikrourazów np. przy podnoszeniu ciężarów lub przy czynnościach powyżej głowy

• Najczęstszy podział 6-stopniowy

- stopień I i II- leczenie zachowawcze (nadciągnięcie, obrzęk)

- stopień III- leczenie zachowawcze lub operacyjne (częściowe naderwanie)

- stopień IV, V, VI + leczenie operacyjne (zerwanie całkowite)

Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo- obojczykowego

• Częściej u osób starszych , z zaburzonym rytmem łopatkowo-ramiennym

• Bolesne przywiedzenie i zgięcie

• Bolesność uciskowa

• Często współistnieje z ciasnotą podbarkową

• Leczenie operacyjne- resekcja końca barkowego obojczyka

ZŁAMANIA OBOJCZYKA

• Złamania trzonu (1/3 środkowa)- 80%

• Złamania końca dalszego- 15%

• Złamania końca bliższego- 5%

Skrócenie obojczyka ponad 1 cm stanowi istotne zaburzenie w mechanice obręczy barkowej.

Wygojenie z ugięciem może ograniczyć pełen zakres ruchu.

Przy złamaniach nie przemieszczonych, dających się nastawić i u małych dzieci opatrunek "ósemkowy" przez 6 tygodni daje zadowalające wyniki.

TESTY FUNKCJONALNE

Test odwiedzenia z pozycji neutralnej

Pacjent jest proszony o odwodzenie ramienia z pozycji neutralnej wbrew oporowi wywieranemu przez badającego stojącego za plecami pacjenta. Za ruch ten są odpowiedzialne mm naramienny i mm nadgrzebieniowy. Ból w okolicy podbarkowej sugeruje patologię m nadgrzebieniowego. Pacjent może również zgłaszać ból przy przyczepie mm naramiennego od kości ramiennej. Gdy będzie uszkodzony mm naramienny to pacjent odwiedzie rękę za pomocą swojego ciała.

Test John'a

Test umożliwia ocenę utrzymania ramion uniesionych do 90⁰ w płaszczyźnie łopatki i rotacji wewnętrznej, wbrew oporowi wywieranemu rękami badającego. Niezdolność utrzymania tej pozycji wskazuje na uszkodzenie mm nadgrzebieniowego. Ból może sugerować patologię tego mięśnia, jednak jest mniejj czuły niż opadanie ramienia pod uciskiem.

Lift-off test

Patologia mięśnia lub ścięgna mięśnia podłopatkowego objawia się najczęściej bólem podczas rotacji wewnętrznej. Ręka jest umieszczona za plecami- pacjent odpycha rękę badającego ku tyłowi. Test ten nie jest możliwy do przeprowadzenia przy ograniczeniu zakresu ruchu w stawie. Stosowana jest wtedy modyfikacja: pacjent proszony jest o naciskanie ręką na okolicę pępka przy ramieniu ustawowym w pozycji neutralnej i łokciu zgiętym do 90⁰.

Test wklinowania

Testy te są z reguły dość bolesne, przeto powinno się je zarezerwować na koniec badania. Ból powoduje wklinowanie guzka większego i stożka rotatorów pod wyrostek barkowy. Testować można również poprzez bierne uniesienie ramienia w płaszczyźnie łopatki, pojawia się ból w okolicy podbarkowej.

Test stawu barkowo-obojczykowego

Ból w rzucie stawu barkowo-obojczykowego podczas silnego przywodzenia ramienia przez badającego wskazuje na jego patologię, najczęściej zmiany zwyrodnieniowe. Dolegliwości mogą również pojawiać się podczas odwodzenia powyżej 140⁰.

Test szuflady

Pacjent siedzi, terapeuta obejmuje jedną ręką głowę kości ramiennej od tyłu, drugą w tym czasie stabilizuje obręcz barkową, z przodu opierając palce pomiędzy obojczykiem a wyrostkiem kruczym, a z tyłu w okolicy grzebienia łopatki. Głowa kości ramiennej jest spychana przyśrodkowo, do środka panewki, następnie jest wywierany nacisk ku przodowi i ku tyłowi. Test szuflady przednio-tylnej jest oceniany jako prawidłowy (0) = nie stwierdza się wiotkość, głowa przesuwa się do brzegu panewki, stopień II (++)= wyraźna wiotkość , głowa przesuwa się poza brzegi panewki. Wiotkość jest różna również w prawidłowych stawach. Pewien zakres wiotkości tylnej jest normą i nie stanowi sam w sobie objawu niestabilności wielokierunkowej.

Przednie "testy obawy"

Służą do oceny niestabilności przedniej. Testy obawy można przeprowadzać w pozycji siedzącej lub leżącej na kilka sposobów. Ręka jest odwiedziona 90⁰ w stawie ramiennym i zgięta w łokciu 90⁰. Badający rotuje ramię na zewnątrz stojąc za pacjentem, przesunięcie przednie może zostać wzmocnione podparciem głowy kości ramiennej przez kciuk badającego. Przy zwiększającej się rotacji pacjent ma wrażenie zagrażającego podwichnięcia lub zwichnięcia barku.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

RTG

Badanie powinno być wykonane w projekcji AP i projekcji pachowej, najlepiej wykonanych obustronnie w celach porównawczych.

USG

Widoczne jest:

• Tkanka podskórna

• Mięśnie okolicy barku (nie przesłonięte przez kości)

• Więzadło i torebka oraz powierzchowna część tarczki stawu barkowo-obojczykowego

• Kaletka podbarkowa

• Ścięgno mm podłopatkowego

• Ścięgno mm nadgrzebieniowego

• Ścięgno mm podgrzebieniowego

• Ścięgno głowy długiej mm dwugłowego

Rezonans magnetyczny RM

Tomografia komputerowa TK

Wersja tomograficzna badania rentgenowskiego jest wykorzystywana w przypadkach złamań i innych patologii kostnych oraz jako badanie artrograficzne - do diagnostyki uszkodzeń obrąbka i uszkodzeń stożka rotatorów od strony stawu lub całkowitych. Pomocne w diagnostyce uszkodzeń kostnych są rekonstrukcje 3D. Obrazy uzyskane w ten sposób dają dobry wgląd w przestrzenny układ uszkodzeń kostnych.