V ROK X SEMESTR
DIAGNOSTYKA I PROGRAMOWANIE REHABILITACJI WYKŁAD I ĆWICZENIA
Prof. nadzw. Grigorij Vygijer
Przepytywanie chorego - zbiór informacji na temat dolegliwości anamnezy:
- podstawowe informacje
- historia rozwoju choroby i problemy z tym związane, choroby towarzyszące
- poziom organizowania aktywności ruchowej
- możliwość wykonania operacji bytowych (higiena osobista, ubierania się, spożywania posiłków)
- przeprowadzenie prac domowych (gotowanie, sprzątanie, pranie, zakupy)
- aktywność społeczna
- trudności w komunikowaniu się z otoczeniem
- potrzeba środków pomocniczych (kule, wózek inwalidzki, protezy)
- problemy o charakterze seksuologicznym i psychologicznym
- sytuacja w rodzinie, poziom pomocy ze strony krewnych lub znajomych, zabezpieczenie finansowe
T.D. Wade „Measurement in neurological rehebilitation” (Oxford, 1992) - całościowe i dokładne opisywanie kwestionariuszy.
Skala codziennego funkcjonowania Bartel (indeks Bartel)
II. Skala niezależności funkcjonalnej FIM (Functional Indepndence Measurement)
Przy zastosowaniu skali Bartla ocena poziomu aktywności bytowej odbywa się na podstawie sumy punktów chorego według każdego z rozdziałów testu. Maksymalna suma punktów, odpowiadająca pełnej niezależności w życiu codziennym.
SKALA BARTLA - arkusz odpowiedzi
I. Spożywanie posiłków:
10 - nie potrzebuję pomocy, mogę samodzielnie korzystać ze wszystkich sztućców
5 - częściowo potrzebuję pomocy np. przy rozdrabnianiu posiłków
0 - całkowicie jestem uzależniony od otoczenia
II. Toaleta osobista:
5 - nie potrzebuję pomocy przy myciu zębów, goleniu, myciu twarzy, czesaniu itp.
0 - potrzebuje pomocy przy myciu zębów, goleniu, myciu twarzy, czesaniu itp.
III. Ubieranie się:
10 - nie potrzebuję pomocy osoby trzeciej
5 - potrzebuję częściowej pomocy np. przy zakładaniu obuwia, zapinaniu guzików
0 - potrzebuję całkowitej pomocy osoby trzeciej
IV. Kąpiel w wannie:
5 - kąpię się bez pomocy osoby trzeciej
0 - potrzebuję pomocy
V. Kontrola funkcji miednicowych (oddawanie moczu, defekacja):
20 - nie potrzebuję pomocy
10 - potrzebuję częściowej pomocy (przy wykorzystaniu lewatywy, świecy, katetery)
0 - potrzebuję stałej pomocy
VI. Odwiedzenie ubikacji:
10 - nie potrzebuję pomocy
5 - potrzebuję częściowej pomocy (utrzymanie równowagi, korzystanie z papieru toaletowego, zdejmowanie i zakładanie spodni itp.)
0 - potrzeba korzystania z basenu, kaczki
VII. Podnoszenie się z łóżka:
15 - nie wymagam pomocy
10 - potrzebuję obserwacji lub minimalnego podtrzymania
5 - mogę usiąść w łóżku, ale żeby podnieść się potrzebuję całkowitego wsparcia
0 - nie mogę podnieść się z łóżka nawet przy pomocy osoby trzeciej
VIII. Poruszanie się:
15 - mogę bez pomocy osoby trzeciej poruszać się na odległość do 500 metrów
10 - mogę poruszać się z pomocą osoby trzeciej w granicach 500 metrów
5 - mogę poruszać się przy pomocy wózka inwalidzkiego
0 - w ogóle nie mogę się poruszać
IX. Chodzenie po schodach:
10 - nie potrzebuję pomocy
5 - potrzebuję obserwacji lub podtrzymywania
0 - nie mogę chodzić po schodach nawet ze wsparciem
Zasady fizjologicznej diagnostyki uszkodzenia funkcji różnych narządów i układów człowieka.
Diagnostyka uszkodzenia funkcji fizjologicznych - rozdział fizjologii klinicznej zawierającej treść, metody i konsekwentne fazy procesu uzyskania informacji o stanie funkcji życiowych, określenie stopnia i mechanizmu ich naruszenia i możliwości kompensacji tych naruszeń.
W umowach praktyki klinicznej ocena stanu funkcji organizmu służy celom wykonania diagnostyki różnicowej, wykrycia patogenezy schorzenia, postawienie diagnozy klinicznej, wyboru planu wpływu terapeutycznego i następującej rehabilitacji.
Pierwszym punktem w drodze do postawienia diagnozy jest współpraca lekarza z chorym w celu układania anamnezy (zbiór informacji o chorym), oględzin lekarskich i najprostszego badania fizykalnego. Na podstawie uzyskanej początkowej informacji przed badaniem systematycznym chorego, można postawić poprzednią diagnozę. Ona jest potrzebna do opracowania planu badania, czyli w przypadku sytuacji ekstremalnej, podjęcia niezbędnych (ratunkowych) czynności leczniczych. Na tym etapie formułuje się hipoteza o naruszeniu funkcji, są wybrane dostępne metody badań fizjologicznych czy morfologicznych zaprzeczające czy potwierdzające hipotezę.
Struktura algorytmu pracy fizjologa (rehabilitanta) dotyczącej diagnostyki naruszenia funkcji charakteryzuje się taką kolejnością czynności:
Stworzenie bazy danych - na podstawie anamnezji kwestionariusza (gromadzenie informacji o chorym)
Opracowanie, analiza początkowa i oddzielenie zbędnych informacji Skrining (opis) parametrów dotyczących niezbędności dokonania celowej korekcji.
Określenie i obliczenie normatywów .
Porównanie danych klinicznych i normatywnych.
Określenie najważniejszych odchyleń od normy.
Analiza etiologii odchyleń parametrów, określenie patogenetyczne współzależnych kompleksów symptomatycznych.
Ustalenie formuły diagnozy naruszenia funkcji.
Rozpatrzymy treść głównych punktów algorytmu postawienia diagnozy naruszenia funkcji fizjologicznych.
ZBIERANIE INFORMACJI O CHORYM - (tworzenie bazy danych). Zbieranie informacji o chorym jest początkowym punktem, bądź którejś metody diagnostycznej i często wymaga sporo czasu od lekarza. Wiele metod badania chorego da się podzielić na dwie grupy:
Grupa najdawniejszych, ale takich co nie stracili na swoim znaczeniu, metody bezpośredniego badania chorego polegających na odpytywaniu, oględzinach, auskultacji (osłuchiwaniu), perkusji (opukiwaniu) itd. Zbieranie anamnezy pozwala rehabilitantowi na wyjawienie symptomów naruszenia funkcji i określenie planu następnych czynności związanych z tworzeniem baz danych. Przy czym ważne są nie tylko symptomy naruszeń wegetatywnych i somatycznych, lecz również funkcji psychicznych. Dzięki ostatnim często są wykrywane wczesne naruszenia albo ich zwiastuny, w tym przypadku, kiedy żadne inne metody nie podają informacji o nadchodzącej chorobie. Symptomy psychiczne mogą wskazywać na przyczyny naruszenia funkcji tzn. występowanie jako główne w postawieniu diagnozy oraz wyrażać tylko reakcję indywidualną chorego na przesilenie choroby, tzn. ukazując na jej istnienie, nie posiadać cenności informacyjnej w celu ujawnienia patogenezy choroby.
„ leczyć chorego, a nie chorobę”
Czasami metody somatyczne (metody badań chorego) są podzielone na lokalne i ogólne. Symptomy i cechy, które w równej mierze dotyczą wszystkich części ciała (tzn. są adresowane do organizmu jako całość lub mają dodatek osobowy) są określone jako ogólne. W wykazie o rangach wśród innych symptomów, z reguły posiada najwyższe miejsce. Właśnie na tym etapie badania fizjolog może decydować o głównym symptomie, których systemów należy określić funkcje w pierwszej kolejności.
Oględziny chorego pozwalają na badanie jego konstytucji, koloru powłok skóry, błon śluzowych, języka, wydzielin, rozdzielenie i stopień owłosienia.
Do drugiej grupy należą metody wymagające w celu uzyskania informacji o stanie narządów i funkcji człowieka zastosowanie narzędzi, przyrządów lub systemów technicznych o różnym stopniu złożoności.
Jakie wymogi mają spełniać przyrządy stosowane w celu kontroli wskaźników fizycznych:
Przyrząd ma wyrażać wskaźniki ilościowe.
Charakterystyki ilościowe muszą być odtworzone prowadzeniu ponownych pomiarów.
Przyrząd powinien posiadać wysoki stopień szybkiego funkcjonowania, z tym żeby nie przekręcić charakterystyk dynamicznych procesów badanych.
Przyrząd powinien odznaczać się wyższym stopniem wrażliwości w porównaniu z innymi wielkościami występować w warunkach klinicznych odchyleń badanego parametru.
Badanie powinno sprawiać minimum dyskomfortu dla pacjenta i bezpiecznym. Chociaż co dotyczy stosowania metod, to jest taka formuła „metoda badania nie powinna być bardziej niebezpieczna niż choroba” taki punkt orientacyjny jest dopuszczalny tylko w sytuacji wyboru. Technologia nowoczesna pozwala na dokonanie badania minimalnie wpływając na organizm.
Diagnostyczne możliwości wzrastają w przypadku zapewnienia przez przyrząd synchronicznej rejestracji kilku parametrów.
Wskazane jest, a w niektórych przypadków jest niezbędne, żeby przyrząd zapewnił możliwość monitorowania funkcji fizjologicznych.
Wskazane jest zastosowanie w badaniach metod nieinwazyjnych. Ostatnia wymaga i staje się szczególnie aktualną w warunkach coraz szybszego rozpowszechniania się HIV.
Przyrząd ma posiadać pewność i być łatwo kierowany. Dzięki temu stopień błędów przy pomiarach jest mniejszy.
Przy tworzeniu bazy danych o pacjencie warto pamiętać, że wyniki wielu badań, w tym i dane anamnestyczne, narzędziowe i testowe badanie tego samego pacjenta wykonane przez różnych lekarzy nie zawsze pokrywają się.
Jakość badania może się charakteryzować dokładnością, poprawnością, zgodnością i odtwarzaniem pomiarów. Ustalona przy badaniu wielkość wskaźnika fizjologicznego zależy tak od prawdziwej wielkości parametru tego wskaźnika jak i szeregu uchybień, popełnionych przez przyrząd i personel medyczny. Takie błędy uzyskały nazwę „wariacje analityczne”.
Ponieważ prawdziwe znaczenie wskaźnika u tej samej osoby może ulegać zmianom w związku z rytmami biologicznymi, meteorologicznymi i innymi czynnikami, to takie zmiany są określane przez termin „wariacje wewnątrzindywidualne”. Różnice wskaźnika, wykazywane u osób znajdujących się w jednakowych warunkach, nazywają się „wariacjami międzyindywidualnymi”.
Ogół wszystkich błędów i wahań parametrów są „wariacjami sumarycznymi”.
Z reguły zakłada się, że wariacja analityczna nie powinna być większa niż 10%, od mierzonej wartości.
Do najbardziej ważnych wymogów przedstawianych do prób fizjologicznych należą:
- PEWNOŚĆ - to jest możliwość dokonania testu o zadowalającej dokładności przez średnio kwalifikowanego specjalistę. To jest właściwością dość prostych testów, które mało zależą od warunków otoczenia. Najbardziej pewne testy, odzwierciedlające stan czy wielkość rezerw funkcji są etalonowe, standardowe czy referentce.
- WALIDNOŚĆ - odzwierciedla zgodność testu ze swoim przeznaczeniem. Jeżeli stosuje się nowy test, wtedy jego walidność jest oceniana drogą porównania wniosków według uzyskanych wyników, wykonanie tego testu z wnioskami uzyskanymi na podstawie testów referentnych.
Opracowanie, poprzednia analiza i usunięcie zbytecznej informacji.
Informacje uzyskane przez lekarza w różny sposób, ma być opracowana, rozszyfrowana, przerobiona w formę sprzyjającą łatwemu odebraniu. Przy czym stosuje się dużo metod opracowania matematycznego, szczególnie w stosunku ilościowych danych uzyskanych za pomocą różnych przyrządów.
Istnieje opinia, że nadmierny wzrost ilości badań klinicznych może doprowadzić do zwiększenia częstotliwości błędów diagnostycznych. Gruntowność i wyczerpujący charakter badania chorego są określone nie tylko przez asortyment i ilość dokonanych analiz, lecz również przez dokonanie właśnie takich, które są racjonalnie uzasadnione i odpowiadają zadaniom diagnostycznym.
Określenie i obliczenie normatywów.
Zmiana parametrów normatywnych wskaźników homeostatycznych jest uwarunkowana nie tylko dzięki występowaniu biorytmów endogenicznych, lecz również dzięki czynnikom zewnętrznym, wywołujących periodyczne czy nieperiodyczne wahania wielkości tych wskaźników. Wśród takich czynników u człowieka za bardzo ważne są: pożywienie, obciążenia fizyczne i psychiczne, czynniki ekologiczne i socjalne.
W wyniku występowania kłopotów związanych z określeniem wskaźników normy i to wymaga sporo czasu i pracy. W niektórych sytuacjach ta praca staje się łatwiejszą przez wykorzystanie danych w tabelach, nomogramów i szczególnie urządzenia komputerowego. W celi obliczenia są stosowane formuły i równania matematyczne.
W szczególnych sytuacjach pytanie o normie fizjologicznej jest rozwiązanie na podstawie badania grupy zdrowych osób za pomocą danego przyrządu, w danych warunkach oświetlenie, temperatury, źródło zasilania przyrządów, prądu elektrycznego. Uzyskane wyniki po dokonaniu analizy statystycznej parametrów są odbieranie za wielkość normy fizjologicznej dla danych warunków badania.
Skala niezależności funkcjonalnej (FIM).
Składa się z 18 punktów odzwierciedlających stan ruchomych (punkty 1 - 13) i intelektualnych (punkty 14 -18) funkcji. Punkty oceniane są przez opiekujących się chorym personel medyczny według skali 7 - punktowej, następnie podliczana jest suma punktów odpowiedzi na wszystkie punkty kwestionariusza (pomijanie punktów jest niedopuszczalne, jeżeli jakiejś funkcji nie można ocenić, odpowiedni punkt zamieniany jest na „1”). Sumaryczna ocena może stanowić od 18 - 126 punktów, im wyższa sumaryczna ocena tym więcej niezależności ma chory w życiu codziennym.
SKALA FIM - skala niezależności funkcjonalnej (7 punktowa skala oceny punktów)
7 - pełna niezależność w wykonywaniu odpowiednich funkcji (wszystkie działania są wykonane samodzielnie, w ogólnie przyjęty sposób i z normalnym wykorzystaniem czasu).
6 - ograniczone niezależności (chory wykonuje wszystkie działania samodzielnie, ale wolniej niż zwykle, lub wymaga porady osoby trzeciej).
5 - minimalna zależność (przy wykonywaniu działań wymagana jest obserwacja personelu lub pomocy przy zakładaniu protezy lub ortezy).
4 - nieznaczne niezależności (przy wykonywaniu działań chory wymaga pomocy osoby trzeciej jednak ponad 75% zadań wykonuje samodzielnie).
3 - umiarkowana zależność (chory samodzielnie wykonuje 50 - 75% niezbędnych dla wykonania zadania, działań).
2 - znaczna zależność (chory samodzielnie wykonuje 25 - 50% działań).
1 - całkowita zależność od otoczenia (chory samodzielnie może wykonać 25% potrzebnych działań).
Arkusz odpowiedzi:
1. SAMOOBSŁUGA:
- spożywanie posiłków (wykorzystanie sztućców, podniesienie posiłku do ust, żucie, połykanie)
- higiena osobista (mycie zębów, czesanie się, mycie rąk i twarzy, golenie lub makijaż)
- korzystanie z wanny lub prysznica (mycie, wycieranie ciała, z wyjątkiem części pleców)
- ubieranie się (wraz z zakładaniem protez lub ortez), górna część ciała (wyżej pasa)
- ubieranie się (wraz z zakładaniem protez lub ortez), dolna część ciała (poniżej pasa)
- toaleta (wykorzystanie papieru toaletowego, odwiedzanie toalety, wykorzystywanie pakietów higienicznych)
2. KONTROLA FUNKCJI MIEDNICOWYCH:
- pęcherz moczowy (kontrola oddawania moczu i w razie potrzeby wykorzystywanie urządzeń do oddawania moczu - kateteru lub innych)
- odbytnica (kontrola aktu defekacji i w razie potrzeby wykorzystywanie urządzeń specjalnych - lewatywy, urządzeń do odbierania kału i inne)
3. PORUSZANIE SIĘ:
- łóżko, krzesło, wózek inwalidzki (zdolność do podnoszenia się z łóżka i kładzenie się do łóżka, siadanie na krześle lub w wózku inwalidzkim i podnoszenia się z nich)
- toaleta (zdolność do korzystania z kabiny prysznicowej lub wanny, korzystanie z muszli klozetowej - siadanie, wstawanie)
- wanna, prysznic (zdolność do korzystania z muszli klozetowej - siadanie, wstawanie)
4. RUCHLIWOŚĆ:
- chodzenie (poruszanie się przy pomocy wózka inwalidzkiego - punktowi „7” odpowiada możliwość chodzenia bez pomocy osoby trzeciej na odległość nie mniejszej niż 50 metrów; punktowi „1” brak możliwości pokonania odległości ponad 17 metrów)
- chodzenia po schodach (punktowi „7” przypisywana jest możliwość wejścia bez pomocy osoby trzeciej na wysokość 12 - 14 schodów; punktowi „1” - brak możliwości wejścia wyżej niż na 4 schód)
5. KOMUNIKOWANIE SIĘ:
- odbieranie informacji wewnętrznych (rozumienie mowy lub pisma)
- przekazywanie własnych życzeń i myśli (sposobem ustnym lub pisemnym)
6. AKTYWNOŚĆ SPOŁECZNA:
- integracja społeczna (współdziałanie z członkami rodziny, personelem medycznym i innymi otaczającymi ludźmi)
- podejmowanie decyzji (zdolność do rozwiązywania problemów związanych z finansami, potrzeby społeczne i osobiste)
- pamięć (zdolność do zapamiętywania i odtwarzania uzyskanej informacji wzrokowej i słuchowej), do nauczania, rozpoznawania otaczających osób.
Ruchliwość - punkt sumaryczny ….
Intelekt - punkt sumaryczny ….
Syndrom - zespół chorobowy, grupa objawów klinicznych, laboratoryjnych i innych, które występując wspólnie są charakterystyczne dla danej jednostki chorobowej lub grupy chorób.
Symptom - objaw, zjawisko poddające się ocenie lekarskiej oraz stanowiące podstawę do wnioskowania o czynnościach organizmu w stanie zdrowia lub choroby.
Deontologia w rehabilitacji medycznej.
DEONTOLOGIA - nauka o rozmowach z chorymi. Rozmowa może być:
- werbalna - bezpośrednio z chorym
- niewerbalna - pośrednio z chorym
Kultura deontologiczna - kultura rozmowy z chorym.
Obok słownych metod psychoterapii samodzielne znaczenie mają także niesłowne, niewerbalne metody.
Do metod niewerbalnych możemy zaliczyć:
- artterapię - oddziaływanie sztuką
- biblioterapia - oddziaływanie książek, czytanie
- muzykoterapia - oddziaływanie muzyki
- krajobrazoterapia - oddziaływanie natury
- inne
Psychoterapia niewerbalna - bazuje na korygującym działaniu artystycznej formy i estetycznych uczuć i dlatego ogólnie nazywana jest ESTETOPSYCHOTERAPIĄ. Ma ona korygujące oddziaływanie na emocjonalną i uczuciową sferę osobowości i dlatego sprzyja pokonywaniu rozstrojów neurotycznych, wzmacniając racjonalną psychoterapię. Metody estetopsychoterapeutyczne za swoją podstawę mają „katharsis” - to znaczy „oczyszczenie” od przygnębiającego przeżycia oraz stłumienie afektu.
W trakcie rehabilitacji znaczenie psychoterapii i deontologii nawet wzrasta, stanowiąc psychologiczny aspekt rehabilitacji.
Aspekty rehabilitacji:
- psychologiczne
- usprawniające
- lecznicze
- fizyczne
- fizjoterapeutyczne
- psychiczne
Reakcje osobowości na chorobę („wewnętrzny obraz choroby” - jak to określił R.A. Luria) cechują się kilkoma typowymi wariantami:
wariant asterodepresyjny - odnotowana jest słabość z rozdrażnieniem, niestabilność emocjonalna.
wariant psychasteniczny - chory pełen jest niepokoju i obaw często nieuzasadnionych.
wariant hipochondryczny - rzadziej występuje wątpliwość, a bardziej przekonanie o istnieniu ciężkiej choroby.
wariant histeryczny - choroba odbierana jest z przesadą, chorzy są nadmiernie emocjonalni i wymagają dla siebie wielkiej uwagi.
wariant somatyczny - przy somatycznych zachorowaniach zmiana działalności psychicznej wyrażana jest najczęściej syndromami i neurastenicznymi, a czasem rozstrojami psychologicznymi.
wariant euforyczno - anozognostyczny - polega na zaprzeczaniu istnienia choroby rezygnacji z badań i leczenia.
Ocena rezultatów rehabilitacji.
REZULTAT - to czynnik kształtujący system funkcjonalny powstający w organizmie pod wpływem leczenia, a także organizacyjny systemu działań leczniczych personelu medycznego.
Odkrycie prawidłowości systemowych w działalności żywych organizmów należy do P.K. Anochinowa (1978). Zgodnie z jego nauką systemy funkcjonalne to dynamiczne centralno - peryferyjne, samodzielnie regulujące się organizacje, połączone regulacjami nerwowymi i humoralnymi, których wszystkie składniki współdziałają w celu zabezpieczenia tego, czy innego korzystnego dla samego systemu funkcjonalnego i dla całego organizmu rezultatu adaptacyjnego.
Rezultaty działalności występują jako czynniki kształtujące system.
Korzystnymi adaptacyjnymi rezultatami działalności funkcjonalnych systemów biologicznych są rezultaty dynamiki wskaźników środowiska wewnętrznego, określających normy metabolizmu tkanek, ustawiczność homeostazy.
Warianty rezultatów.
W pojęcie rezultatu rehabilitacji włączone są efekty:
- medyczny
- społeczny
- ekonomiczny
Struktura logiczna pojęcia „rezultat” jest skomplikowana:
Po pierwsze - wyodrębnia się pojęcia:
- rezultatu medycznego jako właśnie podstawowego czynnika kształtującego system rehabilitacji medycznej.
- obok tego wyodrębniany jest społeczny rezultat, jako osiągnięcie podstawowego celu rehabilitacji, odnowienie statusu społecznego osoby, jego zdolności do pracy, zdolności bojowej itp. osiągane na podstawie rezultatu medycznego.
- wreszcie wyodrębnia się rezultat ekonomiczny jako pokonywanie strat ekonomicznych powodowanych społeczeństwu wskutek tymczasowej lub stałej utraty zdolności do pracy przez osobę jako człowieka z zespołu pracowników.
Po drugie - ocena rezultatów medycznych powinna być stale w polu widzenia lekarza i zespołu lekarzy realizujących rehabilitację, w trakcie której wyodrębniona jest ocena bieżąca (w trakcie leczenia), etapowa (po zakończeniu poszczególnych jego etapów), ostateczna i odległa.
Po trzecie - uogólnienie rezultatów rehabilitacji poszczególnych chorych pozwala na określenie oceny rezultatów grupowych, niezbędnych do określenia organizacji procesu medycznego, w danym zakładzie medycznym i dróg jego doskonalenia. Dotyczy to oceny rezultatów zarówno medycznego, społecznego jak i ekonomicznego według jednorodnych grup chorych.
Metodologia oceny rezultatów rehabilitacji.
Całokształt metod oceny rezultatu rehabilitacji składa się z trzech ewentualnych wariantów:
- PIERWSZY - z nich, to często podmiotowa ocena chorego. Jest to metodyka najbardziej rozpowszechniona w praktyce sanatoryjnej.
- DRUGI - wariant rezultatu rehabilitacji na podstawie porównania go z obiektywnymi parametrami wyjściowego stanu chorego. Metoda jest informatyczna zwłaszcza przy punktowym systemie ocen.
- TRZECI - wariant, to porównywanie osiągniętego rezultatu z rezultatem programowanym tj w celu rehabilitacji, określenie poziomu osiągnięcia tego celu. W zasadzie jest to najbardziej informatyczna droga, ale jej realizacja napotyka na trudności w programowaniu i jego niedostateczne opracowanie naukowe.
Kategorie oceny rehabilitacji wyzdrowienia, polepszenia, bez zmian pogorszenia. Wyodrębnienie kategorii „nieznaczne” polepszenie lub pogorszenie, nie jest celowym, wchodzą w zakres pojęcia „bez zmian”.
Ocena rezultatu rehabilitacji medycznej w trakcie procesu rehabilitacyjnego może być:
Oceną bieżąca - w trakcie leczenia bazuje na dynamice usuwania lub ubywania (narastania) intensywności objawów choroby, a także wskaźników badań laboratoryjnych i instrumentalnych.
Ocena etapowa - określana jest na podstawie na tych samych kryteriów, jak i wynik tego czy innego pośredniego okresu leczenia chorego, przede wszystkim służy ona do korygowania zadań leczenia i rehabilitacji w następnym etapie leczenia.
Ocena ostateczna - określona jest po zakończeniu leczenia chorego na tym czy innym etapie systemu rehabilitacyjnego (szpitalny, sanatoryjny) powinna ona bazować na maksymalnie całościowym zbadaniu chorego i być wykorzystana do formowania programu rehabilitacji oraz powinna być odzwierciedlana w dokumentacji wypisowej.
Punktowy system oceny rehabilitacji.
System bazuje na obiektywnej ocenie dynamiki symptomów i wskaźników badań instrumentalno - laboratoryjnych.
Poziom wyrażania klinicznych, laboratoryjnych i funkcjonalnych danych umownie oceniany jest za pomocą punktów. Wskaźniki cechujące normy, a także brak wzruszeń patologicznych oceniane są w wysokości i punktach. Wskaźnikiem w miarę wzrostu ich występowania, przypisywany jest współczynnik 5, 10, 15 i 20 punktów. Skrajny poziom zmian oceniany jest 20 punktami, notowany jest w stanach niewskazanych do leczenia sanatoryjnego. Ale taki stany mogą pojawiać się u chorych także warunkach leczenia sanatoryjnego przy zaostrzeniach choroby.
WSPÓŁCZYNNIK EFEKTYWNOŚCI - określany jest poprzez dzielenie ilości punktów przez leczenie, na ilość punktów po leczeniu. Efektywność leczenia oceniana jest ze względu na wielkość współczynnika 1, 2 i więcej - polepszenie, od 1, 0 - 1, 19 - bez zmian, mniej niż 1, 0 - pogorszenie. Wykorzystanie kryteriów efektywności dla oceny leczenia pozwala na ilościową ocenę rezultatów, zmniejszenie ilości badań małoinformacyjnych, wniesienie korekty w organizację procesu leczenia, co sprzyjać będzie polepszeniu organizacji w rehabilitacji medycznej.
Etapy rehabilitacji.
Światowa Organizacja Ochrony Zdrowia zaproponowała następującą klasyfikację faz rehabilitacji:
- faza szpitalna - rozpoczynająca się od momentu umieszczenia chorego (poszkodowanego) na leczenie stacjonarne
- faza wyzdrowienia - przedsięwzięcie rehabilitacyjne wykonywane jest w centrach rehabilitacji, poliklinikach i sanatoriach.
- faza podtrzymywania - która trwa przez całe życie i przeprowadzana jest przy długiej obserwacji w poradniach medycznych.
Podstawowe zasady rehabilitacji:
Rehabilitacja chorych (inwalidów) - to wieloplanowy, ustawiony proces - jednolity kompleks przedsięwzięć leczniczych, rehabilitacyjnych i sanatoryjnych. Rehabilitacja znajduje się w organicznym związku z profilaktyką zachorowań i stanowi z nią całokształt.
Konieczność wykorzystania kompleksów różnych przedsięwzięć rehabilitacyjnych z udziałem pracowników medycznych, psychologów, pedagogów, specjalistów kultury fizycznej, pracowników itp.
W zależności od wielkości i trudności zadań rozwiązywanych przez rehabilitację, od warunków możliwości i wskaźników indywidualnych wskazań do jej przeprowadzenia, mogą być wykorzystywane różne systemy rehabilitacji różniące się między sobą ilością etapów rehabilitacji i długością leczenia.
Rehabilitacja zakłada wykorzystanie jednolitych metodycznych i organizacyjnych podejść do rozwiązania takich zagadnień jak określenie poziomu zaburzenia funkcji organów i systemów organizmu, określenie poziomu zdolności do pracy, opracowanie planu przedsięwzięcia regeneracyjnych.
Jak najwcześniej rozpoczęcie przedcięć rehabilitacyjnych, które powinny być integralną częścią przedsięwzięć leczniczych, organiczne ich uzupełnienie.
Wybór przedsięwzięć rehabilitacyjnych będące najbardziej efektywnymi i zapewniającymi szybsze wyzdrowienie poszkodowanego i powrót do kolektywy, do podstawowej społecznie korzystnej pracy. Rozumie się, że wybór dokonywany jest z uwzględnieniem stanu chorego (inwalidy) charakterystyki i uciążliwości procesu chorobowego oraz odbieranie przez chorego tego czy innego oddziaływania rehabilitacyjnego.
Przedsięwzięcia rehabilitacyjne powinny być realizowane ustawicznie, stopniowo i w pewnej kolejności.
Ważnym warunkiem efektywności rehabilitacji chorych (inwalidów) jest jej indywidualizacja. W realizacji tej zasady decydującą rolę odgrywa ekspertyza leczniczo - zawodowa, podczas której określa się poziom funkcjonalnej niedostateczności i zdolności do pracy. W zależności od stanu chorego (inwalidy) w dynamice wnoszone są odpowiednie korekty w zakresie przedsięwzięć rehabilitacyjnych. Jeżeli jest mowa o inwalidzie, rehabilitacja rozpatrywana jest jako proces ustawiczny, ponieważ wymaga ona stałej obserwacji medycznej i ochrony społecznej.
Przy przygotowaniu plan przedsięwzięć rehabilitacyjnych należy uwzględniać indywidualne właściwości osobowości rehabilitowanego i przebiegu u niego procesu choroby, w tym jego właściwości psychiczno - społeczne i biologiczne oraz związki z zespołem pracy, wiek, wykształcenie, specjalność i stan rodzinno - bytowy.
Planując przedsięwzięcie rehabilitacyjne należy zachowywać odpowiednie rekomendacje, sanitarno - higieniczne, a zwłaszcza przy przeprowadzeniu Terapii zajęciowej i przygotowania zawodowego, warunki w zakresie bezpieczeństwa pracy, normy sanitarno - epidemiologiczne oraz warunki pomocy leczniczo - profilaktycznej.
Metody badań funkcjonalnych.
ELEKTROENCEFALOGRAFIA (EEG) - metoda oceny stanu mózgowia na podstawie rejestracji potencjału elektrycznego. EEG odzwierciedla sumaryczne aktywności dużej ilości elementów nerwowych mózgu, występujące w powstaniu synaptycznych potencjałów elektrycznych, jest główną metodą w ocenie stanu funkcjonalnego centralnego układu nerwowego (CUN), jest wrażliwe na wahania stanu wewnętrznego organizmu. Ona zmienia się w zależności od stopnia czuwania, oraz pod wpływem oddziaływań zewnętrznych.
EEG u dzieci ma swoje możliwości w zależności od wieku dziecka. Proces formowania EEG odbywa się stopniowo. On dobiega do końca w 16-18 lat.
EEG osoby dorosłej jest indywidualne, w pewnym stopniu tutaj są przedstawione jej osobliwości osobowe. W wieku 50-60 lat na stan aktywności bioelektrycznej mózgu wywołuje procesy starzenia się organizmu.
Największą amplitudę „Alfa - rytm” w okolicy potylicy (do 100 mkV). Stopień wyrazistości alfa - rytmu może zmieniać się w dużym stopniu. U zdrowych osób dorosłych możliwe są warianty, kiedy alfa - rytm występuje bardzo słabo, a niekiedy całkowicie jest jego brak.
„Beta - rytm” ma amplitudę do 10-15 mkV, z reguły nie jest więcej niż 30 mkV, najlepiej występuje w okolicach czoła i centralnych. W zależności od stopnia występowania alfa - rytmu zmienia się i stopień wyrazistości beta - aktywności. W przypadku, kiedy alfa - rytm jest słabo wyrażony, beta - aktywność staje się przeważającą formą biopotencjałów.
„Delta i Teta - rytm” należą do składników patologicznych EEG.
Badania EEG prowadzone przy różnych chorobach neurologicznych, somatycznych, psychicznych - podają informację:
- o występowaniu i stopniu występowania uszkodzenia mózgu
- o diagnostyce lokalnej uszkodzenia mózgu
- o dynamice stanu mózgu
Należy podkreślić, że zmiany EEG nozologicznie niespecyficzne. Dane EEG są stosowane tylko w porównaniu i danymi klinicznymi i wynikami innych metod badania.
Głównymi wskaźnikami dla prowadzenia badania EEG są:
- epilepsja, nieeleptyczna, stany kryzysowe, migreny
- obszerne uszkodzenia mózgu
- naczyniowe uszkodzenia mózgu
- trauma mózgoczaszki
- zapalenie mózgu
Rola diagnostyczna EEG przy różnych zachorowaniach nie jest jednoznaczna. W przypadku ciężkiego uszkodzenia ogniskowego mózgu (obrzęk, apopleksja, trauma) największe znaczenie ma diagnostyka topiczna. Lokalne przesunięcie na EEG najczęściej występują w postaci powolnych drgań, wyróżniające się według amplitudy na tle aktywności.
WIARYGODNOŚĆ - (validity) - prawidłowość, uzasadnienie, skuteczność testu, która zależy od zgodności ocen testowych z rozumieniem istoty właściwości obiektu. Wiarygodność cechuje znaczenie, pożytek z wniosków wyciągniętych na podstawie analizy skal testu lub rezultatów pomiarów. Wskazuje ona na to, na ile prawidłowo dany instrument pomiaru pozwala na rozróżnienie właściwości obiektów. Instrument jest uważany za wiarygodny, wtedy gdy w rzeczywistości pozwala, na pomiar właśnie tej właściwości obiektu, którą trzeba zmierzyć. Wyodrębniane są następujące typy wiarygodności;
- treściowe (content)
- twarzowe (face)
- przewidywalne (predictive)
- konkurencyjne (concurrent)
- konstrukcyjne (construct)
- ekologiczne (ekological)
które odzwierciedlają różne aspekty znaczenia testu.
PEWNOŚĆ - (reliability) - instrumentu pomiaru określana jest poprzez precyzyjność pomiaru właściwości obiektu. Wskazuje ona na ile odtwarzane są pomiary przy wykorzystaniu danego instrumentu (metody) przez różne wyszkolone osoby.
WRAŻLIWOŚĆ - ważna charakterystyka testów oceny, jest także wrażliwość testu, tj. jego przydatność do oceny dynamiki stanu chorego. Poza tym, większość istniejących skal w zakresie oceny zaburzeń funkcjonowania są wrażliwe na poprawę tylko w pewnym zakresie. Z reguły nie są one wrażliwe na poprawę u chorych z dostatecznie zachowanymi funkcjami (EFEKT SUFITU), a także na nieznaczne poprawy funkcji fizjologicznych u bardzo ciężko chorych (EFEKT PODŁOGI).
12