Leki antypsychotyczne

Andrzej Czernikiewicz

Co to są leki

antypsychotyczne?

•

Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane

neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie i

jest synonimem leków antypsychotycznych)

wprowadzono w latach 50-ch naszego stulecia.

•

Powoduje one ustępowanie objawów psychozy,

przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu

psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo

w dużej mierze zabezpieczają chorego przed nawrotem

psychozy.

•

Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy

wytwórcze psychozy, w nieco mniejszym stopniu

wpływają one na pozostałe objawy.

Historia terapii schizofrenii

•

Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach



70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji

•

1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię >

ostatni ośrodek Lublin ’90

•

1936 r, Moniz wprowadza leukotomię

prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50 000

lobotomii



Moniz ginie zabity przez pacjenta

•

1952 r.

largactil

pierwszym neuroleptykiem – u

70% chorych uzyskuje się długie remisje

•

’

80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem

atypowym

Kiedy należy spodziewać się

pierwszych efektów działania

leków antypsychotycznych?

•

Trwa do różnie długo, ale zwykle

jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta nie

występuje wyraźna poprawa lekarz

zmienia lek na inny.

•

Przy stosowaniu klozapiny (klozapol,

leponex) wyraźny efekt następuje

zwykle nieco później – nawet po 2-3

miesiącach.

Które z leków antypsychotycznych

wybiera się do terapii pierwszego

epizodu psychozy?

•

Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne)

leki antypsychotyczne, obecnie wybiera się

również leki atypowe, ze względu na większe

bezpieczeństwo ich stosowania i większy

komfort leczenia dla samego pacjenta.

•

Nie dotyczy do klozapiny (leponex, klozapol),

który to lek włącza się dopiero po dwu

nieudanych kuracjach innymi lekami – jest to

zalecenie dla lekarzy w większości krajów

świata, w tym i w Polsce.

Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu

psychozy?

•

Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał

go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony

, najczęściej wraca

się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji

dawce.

•

Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów

ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów

pozapiramidowych

, to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale

jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i

dołączyć do niej lek korygujący, lub można spróbować zmiany leku z

typowego, na atypowy.

•

Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z

przyjmowaniem leku doustnego

, można go wymienić na ten sam lek

w postaci o przedłużonym działaniu (

depot

•

Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy

jego właściwym dawkowaniu

, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny,

dający większą szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach

będzie to lek antypsychotyczny atypowy, często klozapina (klozapol,

leponex).

Jak długo należy przyjmować leki

antypsychotyczne?

•

Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to

wtedy okres przyjmowania leków w czasie

remisji powinien wynosić od roku do dwu lat.

•

Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby,

to okres przyjmowania leków po każdym z

nich powinien wynosić trzy do pięciu lat.

•

Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub

dalszy, okres przyjmowania leków powinien

wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.

Czynnik etiologiczne

schizofrenii



Hipoteza dopaminowa

–

Nadaktywność dopaminowa

-->

schizo

renia

•

Wysokie poziomy DA

•

Więcej receptorów DA

•

Większa czułość receptorów

Dowody na słuszność

hipotezy dopaminowej



Leczenie

–

Neuroleptyki blokują receptory DA

•

Redukcja objawów schizofrenii

–

Amfetamina powoduje wzrost DA

•

Nasilenie objawów psychotycznych

•

Psychozy eksperymentalne

•

Psychozy po fenmetrazynie

–

L-Dopa

powoduje wzrost DA

•

Objawy psychotyczne

W jaki sposób DA

„produkuje” objawy



Układ limbiczny - emocje



Płat czołowe – teoria

hypofrontality



Płaty skroniowe – omamy

słuchowe



Zwoje podstawy – zaburzenia

ruchowe

Kliniczne korelaty
aktywności dopaminowej

DOPAMINA

kontrola
układu
krążenia

EPS

funkcje
poznawcze
i wykonawcze

patogeneza
depresji?

Wiązanie z receptorami in vitro
Ki(nM)

5HT

2-A

alfa

haloperido

275

2.2

5.6

302

3467

1047

klozapina

537

177

239

6.3

olanzapina

117

2.5

21.8

risperidon

616

4.8

0.46

5000

amisulpiry

>1000

2.9

2200

10000

125

Mechanizm receptorowego działania

typowych leków antypsychotycznych

Mechanizm receptorowego działania

haloperidolu

Jak dzielą się leki

antypsychotyczne?

•

Zasadniczy podział tych leków jest

bardzo prosty – dzielą się one na

dwie grupy:

–

leki typowe (klasyczne)

–

leki atypowe (nowsze).

Leki antypsychotyczne

typowe (klasyczne)

Leki antypsychotyczne

atypowe (Nowsze)

Wpływają głównie na
redukcję objawów
wytwórczych

Wpływają w większym
stopniu, niż leki typowe, na
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji

Ich skuteczność jest
związana głównie z ich
wpływem na receptory
dopaminowe

Ich szeroki profil działania
(a więc wpływ na
ustępowanie różnych typów
objawów) wiąże się z tym, że
wpływają one również na
inne neuroprzekaźniki, np.
serotoninę

Powodują typowe objawy
uboczne – tzw. objawy
pozapiramidowe

Powodują objawy
pozapiramidowe o
niewielkim nasileniu, lub
nie powodują ich w ogóle

Są dostępne w postaci depot

Nie są dostępne w postaci
depot

silniejsze leki
antypsychotyczne

słabsze leki
antypsychotyczne

Haloperidol

Fenactil

Mirenil

Tisercin

Trilafon

Pernazinum

Stelazine

Thioridazin

Kiedy stosuje się

typowe leki

antypsychotyczne?

•

Do chwili wprowadzenia pierwszych leków

atypowych (lata 70-e) leki typowe stosowano

w każdym przypadku psychozy.

•

Obecnie, ze względu na wprowadzenie wielu

leków atypowych, które przewyższają leki

typowe w zakresie korzystnego wpływu na

objawy dezorganizacji i ubytkowe, oraz ze

względu na mniejsze ryzyko objawów

ubocznych, szczególnie tzw. objawów

pozapiramidowych częstość ich stosowania

znacznie się zmniejszyła, ale nadal należą do

głównego nurtu terapii psychoz.

Kiedy stosuje się

typowe leki

antypsychotyczne?

•

· Kiedy chory poprzednio dobrze reagował na te

leki, a więc były one nie tylko skuteczne i bezpieczne,

ale również były akceptowane przez chorego

•

· Kiedy chory nie współpracuje w przebiegu

terapii, przerywa ją – wtedy wskazane może być

zastosowanie leków o przedłużonym działaniu, tzw.

leków typu

depot

– jest to tylko możliwe przy użyciu

leków typowych

•

· Kiedy na psychozę chorował ktoś z rodziny

chorego i dobrze reagował na leki antypsychotyczne

typowe, a słabo reagował, lub reagował objawami

ubocznymi na leki atypowe.

Co to są neuroleptyki (leki

antypsychotyczne) typu

depot

(po polsku –

o przedłużonym działaniu

) ?

•

Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się

stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym

powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim

organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmował

pewną dawkę leku doustnie.

•

Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres

utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi

codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a

konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi,

choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii.

•

Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach

depot

nie jest większa, niż

przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu

depot

najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu

ze stosowaniem typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.

Dostępne w Polsce

neuroleptyki depot

•

Clopixol

•

Fluanxol

•

Decaldol (Haloperidol)

•

Trilafon

Jakie są typowe objawy uboczne

powstające w przebiegu terapii

lekami antypsychotycznymi

typowymi?

•

U znacznej liczby osób przyjmujących te

leki dochodzi do rozwoju tzw. zespołów

pozapiramidowych (często używa się

skrótu z języka angielskiego – EPS).

•

Pojawiają się one zwykle, albo w fazie

podnoszenia dawek, albo w wyniku

przewlekłego przyjmowania tych leków.

zespół pozapiramidowy

jego objawy

Zespół Parkinsona

Drżenie (zwykle rąk, głowy),
sztywność mięśniowa, powolne
poruszanie się

Dystonia

Nagłe skurcze mięśni, np.
wyginanie szyi, gwałtowne
zwracanie oczu do góry, a
nawet skurcze utrudniające
przełykanie

Akatyzja

Niemożność usiedzenia czy
ustania w miejscu, tzw.
„niespokojne nogi”

Późne dyskinezy

Dziwne, rytmiczne
niekontrolowane ruchy,
najczęściej w obrębie twarzy,
ciągłe ruchy warg (tzw. zespół
królika), rytmiczne ruchy
językiem

Jakie są inne objawy uboczne w

trakcie terapii typowymi lekami

antypsychotycznymi?

•

Przy stosowaniu słabszych leków typowych można się

również liczyć, szczególnie na jej początku, z

gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc

zawrotami głowy, czy nawet zasłabnięciami. Występują

one szczególnie przy wstawaniu, dlatego też chory

powinien na początku takiego leczenia mieć mierzone

ciśnienie zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej, i

być pouczony, iż przy wstawaniu z łóżka należy robić

to powoli i poświęcić długą chwilę (ok. minuty) na

posiedzenie z nogami spuszczonymi z łóżka.

•

Kolejnym objawem ubocznym, który może być

uciążliwy, szczególnie na początku terapii jest

nadmierna senność w ciągu dnia.

Mechanizm receptorowego działania

atypowych leków antypsychotycznych

5HT1a

5HT2A

5HT2C

5HT3

5HT6

5HT7

Co to są atypowe leki

antypsychotyczne?

•

Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące

zwykle minimalne tylko objawy pozapiramidowe. Z

drugiej strony,

wpływają

one w znaczący sposób na

objawy ubytkowe i objawy dezorganizacji związane z

psychozą.

•

Zostały wprowadzone w latach 70-ch i są coraz częściej

stosowane w terapii psychoz, szczególnie w okresie

leczenia chorego już po jego pobycie w szpitalu.

•

Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków: klozapinę

(leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd), risperidon

(rispolept), olanzepinę (zyprexa)

, amisulpiryd (solian),

kwatiepinę (seroquel)

lek

cechy typowe

objawy niepożądane

klozapol, leponex

Skuteczny w 25-50%
przypadków w terapii
psychoz lekoopornych
na typowe leki
antypsychotyczne

Poważne powikłanie u
co setnej osoby
przyjmującej ten lek:
uszkodzenie szpiku
kostnego – dlatego
konieczność kontroli
krwi w wyznaczonych
terminach; początkowo
duża senność

solian

Działanie
antydepresyjne obok
antypsychotycznego,
silny wpływ na objawy
ubytkowe

U części kobiet
przyjmujących ten lek
mogą się pojawić
zaburzenia
miesiączkowania
miesiączki

rispolept

W porównaniu z innymi
lekami powoduje
niewielkie tylko
zaburzenia poznawcze

Pomimo, że jest lekiem
nietypowym mogą po
nim występować objawy
pozapiramidowe

Zyprexa, zolafren

Zrównoważony wpływ
na objawy wytwórcze i
ubytkowe, zwykle
stosuje się lek tylko raz
dziennie, wieczorem

Senność i wzrost wagi w
początkowym okresie
terapii

Porównanie objawów ubocznych ze
strony OUN w grupie atypowych
leków antypsychotycznych

klozapin

risperido

olanzapina

kwatiepina

amisulpiry

EPS

0-+

0-(+)

0-+

Napady

drgawkow

+++

ZZN

(+)

Porównanie innych objawów
ubocznych w grupie atypowych
leków antypsychotycznych

klozapina

risperido

olanzapina

kwatiepina

amisulpiryd

hipotonia

+ -

+++

sedacja

+++

(+)

QT-prolong.

0 - +

obj. anty-

cholinergiczn

+++

0 - +

agranulocytoz

+++

wzrost PL

0 -

+++

wzrost wagi

+++

+ ddi

(+)

blokada nosa

0 - +

0 -

Na ile dany lek spełnia kryteria

atypowego neuroleptyku?

SDA?

tak

Mniejszy EPS niż haloperidol?

tak

Czy u pacjentów nigdy nie występuje

EPS?

tak

Czy pacjenci nigdy nie mają TD?

tak

Niższa prolaktynemia niż po

haloperidolu?

tak

Czy nigdy nie dochodzi do wzrostu

prolaktyny?

tak

Mniej objawów negatywnych niż po

haloperidolu?

tak

Skuteczny dla objawów lekoopornych

na konwencjonalne leki AP?

tak

Główne cechy risperidonu

•

Pożyteczny do terapii

pobudzenia u

dementywnych

pacjentów

•

Jedyny atypowy

neuroleptyk powodujący

wzrost poziomu

prolaktyny

•

Tylko przy niskich

dawkach niskie ryzyko

EPS

•

Niższy wzrost wagi niż

przy innych lekach AP

•

Mniej może dać więcej

•

Niskie dawki powodują

obniżenie kosztów

terapii

•

Przy opanowywaniu

agresji należy raczej

augmentować BDA, lub

klasycznymi LAP , niż

podnosić dawki

•

Możliwość podawania

jednej dawki dziennie

Główne cechy olanzapiny?

•

Zaliczana do leków AP,

również przy zaburzeniu

bipolarnym

•

Udokumentowana

efektywność w augmentacji

SSRI przy terapii

niepsychotycznej,

lekoopornej depresji

•

Pomimo działania na

receptor muskarynowy brak

dowodów na negatywny

wpływ na funkcje poznawcze

•

Znaczący wzrost wagi w

czasie terapii

•

Więcej daje więcej

•

Po stabilizacji pacjenta

można obniżyć dawkę

•

Przy wyższych dawkach i

częściowej skuteczności –

augmentacja przy użyciu

BDA, lub klasycznych LAP

•

Kobiety wymagają zwykle

mniejszych dawek niż

mężczyźni

•

Zawsze stosować tylko

jedną dawkę na dobę

Główne cechy kwatiepiny

•

Czasami skuteczna,

gdy zawodzą inne

atypowe leki AP

•

Skuteczna w

psychozach

towarzyszących

chorobie Parkinsona

•

W wysokich

dawkach może

powodować zaćmę

•

Dawkowanie

ustalone na

2x200mg

•

Więcej może dać

więcej

•

„

Starter pack”

zwykle dostępny

Główne cechy klozapiny

•

Najbardziej efektywna,

ale jednocześnie

najbardziej

niebezpieczna

•

Redukuje pobudzenie i

agresywność

•

Zmniejsza objawy TD

•

Stopniowa, ciągła

poprawa w czasie wielu

lat stosowania

•

Nie jest uznawana za lek

pierwszego wyboru przy

pierwszym epizodzie

•

Może powodować

aganulocytozę (0.5-

2%)

•

Dawkowanie powyżej

550 mg wymaga

zwykle podawania leku

przeciw/drgawkowego

•

Może powodować

znaczący wzrost wagi

•

Ślinotok, szczególnie w

nocy może być

uciążliwy

Jakie inne poza stosowaniem leków formy

terapii stosuje się w leczeniu psychoz?

•

Psychoedukacja

dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn

psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia.

•

Terapia systemowa

chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu

całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny odbija się

istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego).

•

Trening

i pomoc w codziennych czynnościach życiowych chorych,

takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania pieniędzy,

wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja chorych powoduje

czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się tego typu czynności.

•

Uczestnictwo w grupach wsparcia osób

(grupy samopomocy) z

psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy

wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy

ich bliskich przyjaciół.

Kiedy konieczna jest

hospitalizacja?

•

Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że zachodzi

wyraźna obawa, iż zachowania te mogą być zagrażające dla

niego, lub jego otoczenia (zagrożenie życia, poważne zagrożenie

zdrowia)

•

Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze

zaleconych leków, co stwarza poważną obawę, że jego stan

będzie się pogarszał

•

Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać swoje

podstawowe potrzeby życiowe, np. : śpi pod gołym niebem, nie

je, nie pije płynów

•

U chorego współistnieje z psychozą poważna choroba

fizyczna, albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne działania

leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi bez pobytu

chorego w szpitalu.

Co można zaproponować choremu, jeśli nie

wymaga hospitalizacji, a jednocześnie

wyniki leczenia w domu nie są

zadawalające?

•

Jest to kilka tzw.

pośrednich form terapii

, takich jak:

•

Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do 14,

przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z

intensywną terapią zajęciową;

•

Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w

domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz,

psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia

na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego;

•

Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla

pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni

współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci

pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować

terapię

Schizofrenia - faza ostra



Jest to faza w której pacjent wykazuje wyraźne
objawy psychotyczne.



Cele terapii to „zapobieganie przejawom
zagrażającym pacjentowi i jego otoczeniu,
uzyskanie kontroli nad zachowaniem, redukcja
objawów, a w efekcie szybki powrót do
normalnego poziomu funkcjonowania...”



Niebezpieczeństwa: 10% osób ze schizofrenią
ginie śmiercią samobójczą, u

60% leczonych

w tej fazie rozwijają się objawy
pozapiramidowe.

wg APA (1997)

Schizofrenia - faza
stabilizacji



Jest to faza obejmująca pierwszych 6
miesięcy (lub więcej) od początku
epizodu psychotycznego, w czasie której
dochodzi do stopniowej redukcji
objawów ostrych.



Cele terapii to „wczesne zapobieganie
nawrotowi psychozy, readaptacja
pacjenta w jego środowisku, dalsza
redukcja objawów, utrwalanie remisji...”



Niebezpieczeństwa:

„mechanizm drzwi

obrotowych”

wg APA (1997)

Schizofrenia - faza remisji



Jest to faza w której objawy
psychotyczne są minimalne lub
nieobecne.



Cele terapii to „poprawa
funkcjonowania i minimalizacja ryzyka
nawrotu psychozy i jego
konsekwencji...”.



Niebezpieczeństwa: u

40-60% leczonych

w okresie roku występuje nawrót
psychozy

wg APA (1997)

„Błędne koło” nawrotów schizofrenii.

Pierwotne ON

Wtórne ON

nawrót

Brak współpracy

nawrót

Brak współpracy

Schizofrenia - algorytm
terapii

wg EMAPPA (1997)

Typowy AP
(silny lub słaby)

Brak efektu po 1 tyg.

Podnieść dawkę

Brak efektu

z innej klasy chemicznej (typowy lub

atypowy

)

B.e.

Atypowy AP

EPS

Redukcja dawki

B.e.

Zmiana na słaby AP
lub

atypowy AP

B.e.

Wybór metody do terapii
ostrego epizodu (APA-1999)

Pierwszy epizod schizofrenii

Z dominującymi objawami wytwórczymi

Z dominującymi objawami ubytkowymi
Z objawami wytwórczymi i ubytkowymi

Nowe atypowe leki AP

RIS, OLA, QUA, ZIP

Wybór metody do terapii

ostrego epizodu

Kolejny epizod schizofrenii

Pacjent poprzednio leczony typowymi lekami AP

Nowe atypowe leki AP

RIS, OLA, QUA, ZIP

Brak
współpracy

Leki AP typu depot

Wybór leku przy objawach
współistniejących

Agresja

CLO, HP AP, atypowy AP

Insomnia

Atypowy AP, LP AP

Dysforia,
Tendencje S,
Nadużywanie substancji
Psychoaktywnych,
Zaburzenie funkcji
poznawczych

Atypowe leki AP > typowe AP

Wybór leku celem uniknięcia
OU

Sedacja

RIS

Przyrost wagi

ZIP, RIS

EPS

CLO, QUA, OLA,
ZIP

Wtórne zaburzenia poznawczeAtypowe AP

Objawy antycholinergiczne

RIS, ZIP

Wybór leku celem uniknięcia
OU

OU seksualne

QUA, OLA, ZIP,
CLO

OU ze strony układu krążenia

RIS

Dyskinezy późne

CLO, QUA, OLA,
ZIP

ZZN

OLA, CLO

Predyktory braku współpracy

„

poor compliance”

zaprzeczenie chorobie
(pacjenta i rodziny -
80% rodzin zaprzecza
chorobie po 1.
epizodzie)
obawa przed stygmatem
psychozy
poczucie wyzdrowienia
niepożądane objawy
uboczne
ambiwalentna postawa
do neuroleptyków

„

good compliance”

dobra relacja pacjent
lekarz

ulga objawowa w
trakcie terapii AP

lęk przed nawrotem
udział pacjenta i
rodziny w PE

Dlaczego chorzy na schizofrenię
mają nawroty psychozy?



ambiwalencja lekarzy co do terapii

podtrzymującej po pierwszym epizodzie

psychozy



brak wglądu u chorych



ambiwalencja rodzin co do leczenia w ogóle



niechęć otoczenia do leków

psychotropowych

wg Angermayera i wsp. 1993
wg Kane 1996

Kane

„one out of every three

compliant patients become

noncompliant within twelve months”



wątpliwości chorych czy powinni brać
leki, jeśli czują się dobrze



objawy uboczne leków



„nierealne” dążenia do całkowitego
wyzdrowienia



traktowanie przyjmowania leków jako
przymusu „to przypomina mi, że
jestem chory”



brak zgody wśród profesjonalistów na
temat zasad terapii podtrzymującej

APA Guidelines Treatment of schizophrenia

- first psychotic episode - cz. III

(Mc Evoy i

in.)

Badania I. rzutu:



toksykologiczne



ogólne
biochemiczne
krwi



pełna morfologia
krwi



analiza moczu

Badania II. rzutu;



test ciążowy



ekg



eeg



MRI lub/i CT



testy
neuropsycho-
logiczne



inne testy
psychologiczne

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
wyklad 12 czesc 1 od chloroporomazyny[1]
Wykład 12 Optymalizacja zapytań część I
Neonatologia wyklad 6 12 leki
wykład 12 pamięć
Socjologia wyklad 12 Organizacja i zarzadzanie
Wykład 12(3)
Wykład 12
Wykład 12 Zarządzanie sprzedażą
Wykład 12 1
wykład 4 Fermentacje 1 część
wyklad 12
Wyklad 1 12
wyklad 12 MNE
wykład 12

więcej podobnych podstron

wyklad 12 czesc 2 leki antypsychotyczne[1]

Document Outline