Klinika Położnictwa
Akademii Medycznej w Gdańsku

Konflikt serologiczny

Konflikt serologiczny

matczyno-płodowy

matczyno-płodowy

Prof. nzw. AM, dr hab. med. Krzysztof Preis,

Dr med. Małgorzata Świątkowska-Freund

Immunizacja matki

przeciw antygenom płodowym

Ugrupowanie konfliktowe

(Constelatio)

układ grup krwi rodziców, przy

którym może dojść do wytworzenia

przeciwciał

(10% populacji)

Konflikt serologiczny

(Collisio serologica)

przenikanie do krwi płodu

przeciwciał produkowanych przez

matkę i skierowanych przeciwko

antygenom krwinkowym płodu

Realizacja konfliktu

serologicznego

przeciwciała po przejściu przez

barierę łożyskową powodują

uszkodzenie krwinek płodu,

hemolizę i rozwój choroby

hemolitycznej

Etapy rozwoju konfliktu
serologicznego

(klasyczne)

• ciężka niedokrwistość,
• ciężka żółtaczka,
• uogólniony obrzęk płodu.

Sekwencja realizacji
konfliktu serologicznego w
zakresie czynnika Rh

• niedokrwistość,
• niedotlenienie tkanek,
• wzmożona erytropoeza z wytworzeniem

erytroblastów, liczne ogniska krwiotworzenia w

narządach

(wątroba, śledziona, nerki)

i

upośledzenie ich funkcji,

• hemosyderoza narządów przy dłużej trwającym

procesie,

• uszkodzenie wątroby płodu:

- hypoproteinemia,

- spadek ciśnienia onkotycznego,
- uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych,
- ucieczka płynów poza ścianę naczyń,
- obrzęki płodu.

Czynniki ryzyka

– zdarzenia

powodujące największe
przenikanie krwinek
płodowych do matki:

• poród, szczególnie operacyjny,
• poronienie, głównie sztuczne,
• ciąża ektopowa,
• amniopunkcja, gł. przez łożysko,
• kordocenteza,
• biopsja aspiracyjna kosmków (CVS).

uważa się, że do immunizacji

wystarczy

przeciek ok.

0,5 ml

krwi

płodowej

Konflikt w zakresie grup

głównych

AB0

• nigdy nie ma obrzęku płodu,
• dzieci rodzą się w dobrym stanie,
• brak wyraźnej niedokrwistości,
• brak hepato- i splenomegalii,
• rzadko wysoka hiperbilirubinemia,
• wolny postęp hemolizy,
• rozwój choroby głównie po porodzie,

• nie wymaga interwencji w czasie ciąży !

Konflikt w zakresie

czynnika Rh

hierarchia ważności czynników

Rh:

• D
• C
• E

Konflikt w zakresie

czynnika Rh

•

tendencja do nasilania się w kolejnych ciążach
i w końcowych ich tygodniach,

•

pierwsza ciąża- produkcja głównie przeciwciał
IgM

•

p-ciała mają charakter odpornościowy i należą
do klasy

IgG

– swobodnie przechodzą przez

barierę łożyskową,

•

wymaga interwencji leczniczej w czasie ciąży !

Konflikt w zakresie innych

czynników

• Kell: (K1, K2, K3, K4, K5),
• Duffy: (Fy

a

, Fy

b

, Fy),

• Kidd: (Jk, Jk

a

, Jk

b

),

• Lutheran: (Lu

a

, Lu

b

, Lu),

• MNSs.

Ochronne działanie

podwójnej niezgodności

serologicznej

Krwinki płodowe Rh (+) są niszczone

przez izoaglutyniny α (anty-A) i ß

(anty-B) we krwi matki

zanim wyindukują wytwarzanie

przeciwciał anty-Rh.

Diagnostyka konfliktu

Wywiad położniczy:

- poprzednie ciąże,
- ten sam partner,
- stan dziecka po urodzeniu

(hiperbilirubinemie, konieczność
transfuzjonowania noworodków).

Diagnostyka konfliktu

Diagnostyka serologiczna:

(najpóźniej do 14 tyg. ciąży)

• oznaczanie grupy krwi matki i ojca dziecka,
• oznaczenie miana przeciwciał przeciwko

wszystkim antygenom grupowym,

• oznaczanie miana p-ciał anty Rh z krwinkami

testowymi,

• oznaczanie miana p-ciał anty Rh z krwinkami

ojca,

• narastanie miana p-ciał (18-20 t.c.,później co

miesiąc)

• krytyczne wartości miana : 1/32

Diagnostyka konfliktu

Ultrasonografia:

• obrzęk łożyska,
• zwiększona ilość płynu owodniowego,
• powiększenie przekroju pępowiny,
• przesięk do jamy otrzewnowej, osierdzia i

opłucnej,

• obrzęk skóry i tkanki podskórnej.

Diagnostyka konfliktu

Ultrasonografia dopplerowska:

• przepływy turbulentne, głównie na

zastawkach i w dużych
naczyniach,

• cechy niewydolności krążenia płodu

(głównie obserwacja terytorium
żylnego).

Diagnostyka konfliktu

Amniopunkcja diagnostyczna:

• badanie spektrofotometryczne płynu

owodniowego – wartości ekstynkcji

dla światła dł.

450 nm

,

• ustalenie amplitudy załamka absorpcji dla

450 nm

od linii dla światła

365

i

550 nm

(w

skali logarytmicznej),

• postępowanie wg krzywych Liley:

- w grupie niskiego ryzyka postępowanie wyczekujące,

- w grupie średniego ryzyka powtórka AP za 10 dni,
- w grupie wysokiego ryzyka konieczność ukończenia

ciąży.

Diagnostyka konfliktu

Kordocenteza diagnostyczna

badanie krwi płodowej z żyły pępowinowej:

• grupa krwi dziecka,
• miano p-ciał anty Rh,
• Ht, Hb, E,
• bilirubina,
• albuminy,
• gazometria.

Leczenie konfliktu

serologicznego:

-

plazmaferezy krwi matki- pobieranie krwi pełnej

i przetaczanie ME po oddzieleniu od osocza

(1000-1500 ml/tydzień),

- gammaglobulina i.v.- zapobiega wytwarzaniu
przeciwciał

(do 2 g/kg m.c./serię),

- transfuzje:
-

dootrzewnowe (40-120 ml O Rminus), w

odstępach 3-4 tygodniowych do 32-34 t.c.

- donaczyniowe (kordocenteza
terapeutyczna) do 32-34 t.c.

Poród

• Ciąża bez transfuzji- 37-38 tydzień
• Ciąża po transfuzji 37 t.c. lub wcześniej
• Zalecany poród nieurazowy
• Wczesne odpępnienie noworodka
• Przygotowanie noworodka do transfuzji

wymiennej

Leczenie noworodka po

porodzie

• Fototerapia- rozpad bilirubiny pod

wpływem światła do formy
rozpuszczalnej w wodzie

• Przetoczenia wymienne krwi u

noworodka

Profilaktyka konfliktu

serologicznego:

• ograniczona hemoterapia,

• immunoglobulina anty-Rh D po narażeniu na

czynniki ryzyka -

(150-300 μg),

• immunoglobulina anty-RhD profilaktycznie

w 28. tyg. ciąży -

(250 – 300 μg).

Dziękuję

!