WSTRZĄS SEPTYCZNY

WSTRZĄS SEPTYCZNY

opracowanie na podstawie: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis

and septic shock: 2008

R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet, J. Bion, M.M. Parker, R.

Jaeschke, C. Reinhart, D.C. Angus, C. Brun-Buisson, R. Beale, T.

Calandra, J.-F. Dhalnaut, H. Gerlach, M. Harvey, J.J. Marini, J.

Marshall, P. Ranieri, G. Ramsay, J. Sevransky, B.T. Thompson, S.

Townsend, J.S. Vender, J.L. Zimmerman, J.-L. Vincent; for the

International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee
Intensive Care Medicine, 2008; 34: 17-60
Critical Care Medicine, 2008; 36: 296-327
prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we

Wrocławiu

Epidemiologia

Epidemiologia

•

ciężka sepsa i wstrząs septyczny powodują

ciężka sepsa i wstrząs septyczny powodują

146 tys

146 tys

. zgonów rocznie w krajach EU,

. zgonów rocznie w krajach EU,

•

w skali światowej: 1400 zgonów dziennie,

w skali światowej: 1400 zgonów dziennie,

•

do sepsy dochodzi u około 10-14%

do sepsy dochodzi u około 10-14%

pacjentów OIT,

pacjentów OIT,

•

30% pacjentów z sepsą ginie z jej powodu w

30% pacjentów z sepsą ginie z jej powodu w

ciągu miesiąca od rozpoznania,

ciągu miesiąca od rozpoznania,

•

do 50% umiera w ciągu pierwszych 6

do 50% umiera w ciągu pierwszych 6

miesięcy.

miesięcy.

Sepsa – epidemiologia

Sepsa występuje u ok. 10-14% pacjentów

Oddziałów Intensywnej Terapii (OIT)

AIDS Rak Rak Niewyd. Sepsa
okrężnicy piersi krążenia

Ilość przypadków/100 000

Angus DC et al. Crit Care Med; 2001, 29:1303-1310; American Cancer Society, 2001 –incidence rates for 1993-97
Centers for disease control and prevention, 2000 – incidence rate for 1999.

AIDS Rak Zawał Ciężka

piersi

serca

sepsa

Ilość zgonów / rok

Sepsa - śmiertelność

Angus DC et al. Crit Care Med; 2001, 29:1303-1310

Vincent J-L. Crit Care Med 1997;25:372-374; Balk A et al. Sepsis Handbook Vanderbilt University
Medical Center, NISE 2001

Zespół określonych objawów chorobowych

spowodowany gwałtowną reakcją
organizmu na infekcję lub uraz,
prowadzący do postępującej
niewydolności wielu narządów i śmierci

Jest to proces dynamiczny,

charakteryzujący się różnym stopniem
zaburzeń na poziomie mikrokrążenia

Sepsa

Matot I et al. Definition of sepsis. Intensive Care Med 2001;27:S3-S9; Balk A et al. Sepsis Handbook Vanderbilt University Medical Center,
NISE 2001

Zakażenie

Zakażenie

potwierdzone

potwierdzone

lub podejrzewane

lub podejrzewane

Zakażenie

Zakażenie

potwierdzone

potwierdzone

lub podejrzewane

lub podejrzewane

Sepsa

Ciężka

sepsa

Ogólnoustrojowa

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

reakcja zapalna

Ogólnoustrojowa

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

reakcja zapalna

Dysfunkcja

Dysfunkcja

narządów

narządów

Dysfunkcja

Dysfunkcja

narządów

narządów

Dysfunkcja

Oporna hipotensja,

Narządów +

Hipoperfuzja

tkankowa

Dysfunkcja

Oporna hipotensja,

Narządów +

Hipoperfuzja

tkankowa

Ogólnoustrojowa

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

reakcja zapalna

Ogólnoustrojowa

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

reakcja zapalna

Wstrząs

septyczny

Ogólnoustrojowa

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

reakcja zapalna

Ogólnoustrojowa

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

reakcja zapalna

Zakażenie

Zakażenie

potwierdzone

potwierdzone

lub podejrzewane

lub podejrzewane

Zakażenie

Zakażenie

potwierdzone

potwierdzone

lub podejrzewane

lub podejrzewane

Zakażenie

Zakażenie

potwierdzone

potwierdzone

lub podejrzewane

lub podejrzewane

Zakażenie

Zakażenie

potwierdzone

potwierdzone

lub podejrzewane

lub podejrzewane

Zakażenie

Zakażenie

potwierdzone

potwierdzone

lub podejrzewane

lub podejrzewane

Zakażenie

Zakażenie

potwierdzone

potwierdzone

lub podejrzewane

lub podejrzewane

„

„

SEPSA

SEPSA

” to potwierdzone zakażenie lub

” to potwierdzone zakażenie lub

jego podejrzenie, któremu towarzyszy co

jego podejrzenie, któremu towarzyszy co

najmniej jeden z następujących

najmniej jeden z następujących

objawów:

objawów:

Objawy ogólne

Objawy ogólne

:

:

•

•

Gorączka

Gorączka

(

(

centralna temperatura ciała

centralna temperatura ciała

powyżej 38,3oC)

powyżej 38,3oC)

•

•

Hipotermia

Hipotermia

(

(

podstawowa temperatura ciała

podstawowa temperatura ciała

poniżej 36oC)

poniżej 36oC)

•

•

Częstość akcji serca

Częstość akcji serca

> 90/ min lub > 2

> 90/ min lub > 2

odchylenia standardowe (SD) ponad

odchylenia standardowe (SD) ponad

prawidłową wartość dla danego wieku

prawidłową wartość dla danego wieku

•

•

Przyspieszony oddech

Przyspieszony oddech

•

Zaburzenia stanu świadomości

Zaburzenia stanu świadomości

•

•

Znaczne obrzęki lub dodatni bilans

Znaczne obrzęki lub dodatni bilans

płynów

płynów

(> 20 ml/ kg/24 godz.)

(> 20 ml/ kg/24 godz.)

•

•

Hiperglikemia

Hiperglikemia

(stężenie glukozy w

(stężenie glukozy w

surowicy krwi > 120 mg/dl przy

surowicy krwi > 120 mg/dl przy

nieobecności cukrzycy)

nieobecności cukrzycy)

na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31:
1250-1256

Objawy reakcji zapalnej

Objawy reakcji zapalnej:

•

Leukocytoza

Leukocytoza

(liczba białych krwinek > 12

(liczba białych krwinek > 12

000/μl)

000/μl)

•

•

Leukopenia

Leukopenia

(liczba białych krwinek < 4

(liczba białych krwinek < 4

000/μ/l)

000/μ/l)

•

•

Prawidłowa liczba białych krwinek z

Prawidłowa liczba białych krwinek z

odsetkiem form niedojrzałych > 10%

odsetkiem form niedojrzałych > 10%

•

•

Stężenie białka C-reaktywnego

Stężenie białka C-reaktywnego

(CRP)

(CRP)

w

w

surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad

surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad

wartość prawidłową

wartość prawidłową

•

•

Stężenie

Stężenie

prokalcytoniny

prokalcytoniny

w surowicy > 2

w surowicy > 2

odchylenia standardowe ponad wartość

odchylenia standardowe ponad wartość

prawidłową

prawidłową

Mianem „

Mianem „

CIĘŻKIEJ SEPSY

CIĘŻKIEJ SEPSY

” określa

” określa

się

się

sepsę z towarzyszącą niewydolnością

sepsę z towarzyszącą niewydolnością

narządów, zmniejszeniem perfuzji

narządów, zmniejszeniem perfuzji

tkankowej lub niedociśnieniem.

tkankowej lub niedociśnieniem.

1. Krążenie
SBP< 90mmHg lub MBP  70mgHg

pomimo właściwej „resuscytacji płynowej”
lub stosowanie leków wazoaktywnych
2. Oddychanie
PaO

2

/FiO

2

 250 i PWPC<18 mmHg.

Przy schorzeniach płuc:
PaO

2

/FiO

2

 200 i PWPC<18 mmHg

3. Nerki
diureza<0,5ml/kg/h przez 2 h mimo nawadniania.
kreatynina w surowicy >2x górny przedział normy
4. Hematologia
płytki<100 000mm

3

lub spadek o 50%

w poprzednich 3 dniach
5. Metabolizm
kwasica tkankowa,
poziom mleczanów >1,5x górny limit normy
pH  7,3 lub BE  -5mEq/l

1. Krążenie
SBP< 90mmHg lub MBP  70mgHg

pomimo właściwej „resuscytacji płynowej”
lub stosowanie leków wazoaktywnych
2. Oddychanie
PaO

2

/FiO

2

 250 i PWPC<18 mmHg.

Przy schorzeniach płuc:
PaO

2

/FiO

2

 200 i PWPC<18 mmHg

3. Nerki
diureza<0,5ml/kg/h przez 2 h mimo nawadniania.
kreatynina w surowicy >2x górny przedział normy
4. Hematologia
płytki<100 000mm

3

lub spadek o 50%

w poprzednich 3 dniach
5. Metabolizm
kwasica tkankowa,
poziom mleczanów >1,5x górny limit normy
pH  7,3 lub BE  -5mEq/l

D

y

s

fu

n

k

c

ja

n

a

rz

ą

d

ó

w

D

y

s

fu

n

k

c

ja

n

a

rz

ą

d

ó

w

Wskaźniki perfuzji tkankowej:

Wskaźniki perfuzji tkankowej:

•

Hiperlaktatemia (stężenie mleczanów >

Hiperlaktatemia (stężenie mleczanów >

2mmol/l)

2mmol/l)

•

Opóźnienie powrotu włośniczkowego lub

Opóźnienie powrotu włośniczkowego lub

wybroczyny skórne

wybroczyny skórne

„

WSTRZĄS SEPTYCZNY

WSTRZĄS SEPTYCZNY

” ostra

” ostra

niewydolność krążenia, której nie

niewydolność krążenia, której nie

można wyjaśnić innymi przyczynami.

można wyjaśnić innymi przyczynami.

Ostra niewydolność krążenia definiowana jest

Ostra niewydolność krążenia definiowana jest

jako utrzymujące się niedociśnienie tętnicze

jako utrzymujące się niedociśnienie tętnicze

(

(

skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg, średnie

skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg, średnie

ciśnienie tętnicze < 70 lub spadek

ciśnienie tętnicze < 70 lub spadek

skurczowego o > 40 mmHg w porównaniu do

skurczowego o > 40 mmHg w porównaniu do

stanu wyjściowego pomimo odpowiedniego

stanu wyjściowego pomimo odpowiedniego

uzupełnienia płynów

uzupełnienia płynów

).

).

faza hiperdynamiczna:
niski opór obwodowy,

wysoki rzut serca.

faza hipodynamiczna:
wzrost oporu obwodowego,

spadek powrotu żylnego,
spadek rzutu serca.

Ocena głębokości

wstrząsu

•

DO

DO

2

2

- dostarczanie tlenu do tkanek, pozwala

- dostarczanie tlenu do tkanek, pozwala

na ocenę funkcji płuc i układu krążenia,

na ocenę funkcji płuc i układu krążenia,

•

VO

VO

2

2

- zużycie tlenu przez tkanki,

- zużycie tlenu przez tkanki,

pozwala na ocenę wielkości metabolizmu.

pozwala na ocenę wielkości metabolizmu.

VO

VO

2

2

/ DO

/ DO

2

2

= 0,25

= 0,25

•

dostarczanie tlenu

dostarczanie tlenu

DO

DO

2

2

= CO x CaO

= CO x CaO

2

2

•

strumień tlenu

strumień tlenu

CaO

CaO

2

2

=(Hb x 1,39 x SaO

=(Hb x 1,39 x SaO

2

2

)+

)+

(PaO

(PaO

2

2

x0,0031)

x0,0031)

•

Wstrząs, oparzenie, uraz

•

Uprzednie zakażenie bakteryjne i terapia
wieloma antybiotykami

•

Immunosupresja (transplantacje narządów,
leczenie nowotworów, AIDS), nowotwory

•

Uprzednie zabiegi operacyjne (zwłaszcza
kardiochirurgiczne lub w obrębie jamy brzusznej)

•

Leczenie dializami

•

Sterydoterapia

•

Wyniszczenie, niedożywienie, choroby
przewlekłe

Sepsa

Sepsa – czynniki ryzyka

Dysfunkcja

narządów

Sepsa

Uszkodzenie

Uszkodzenie

śródbłonka

śródbłonka

Lorente et al.

Lorente et al.

Chest.

Chest.

1993;103:1536;

1993;103:1536;

Kidokoro et al.

Kidokoro et al.

Shock.

Shock.

1996;5:223;

1996;5:223;

Mesters et al.

Mesters et al.

Thromb Haemost.

Thromb Haemost.

1996;75:902;

1996;75:902;



K

rz

e

p

n

ię

ci

a



F

ib

ry

n

o

liz

a



Z

ap

ale

nie

Sepsa -zaburzenia

homeostazy

Prawidłowe mikrokrążenie

Prawidłowe mikrokrążenie

Uszkodzenie mikrokrążenia

Uszkodzenie mikrokrążenia

w ciężkiej sepsie

w ciężkiej sepsie

Uszkodzenie mikrokrążenia

Uszkodzenie mikrokrążenia

w ciężkiej sepsie

w ciężkiej sepsie

Międzynarodowe wytyczne

Międzynarodowe wytyczne

postępowania w ciężkiej sepsie i

postępowania w ciężkiej sepsie i

wstrząsie septycznym –

wstrząsie septycznym –

Surviving Sepsis Compaign

Surviving Sepsis Compaign

Międzynarodowe wytyczne

Międzynarodowe wytyczne

postępowania w ciężkiej sepsie i

postępowania w ciężkiej sepsie i

wstrząsie septycznym –

wstrząsie septycznym –

Surviving Sepsis Compaign

Surviving Sepsis Compaign

DIC

DIC

(SIRS)

MODS

MODS

200
8

Aktualizację wytycznych, z 2008 roku,

postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie
septycznym oparto na systemie GRADE
(Grades of Recommendation, Assessment,
Development and Evaluation), służącym do
oceny jakości danych i określania siły zaleceń
w praktyce klinicznej.

W tym systemie jakość danych klasyfikuje

się jako:

• wysoką [stopień A],
• średnią [stopień B],
• niską [stopień C]
• bardzo niską [stopień D],

zalecenia jako
silne [stopień 1]

bilans efektów

korzystnych i niekorzystnych ( ryzyko,
uciążliwość, koszty) jest oczywisty

słabe [stopień 2].

Siłę zalecenia uważa się za klinicznie

ważniejszą od jakości danych wyrażonej
literą.

"Silne" zalecenie formułujemy jako

"zalecamy", a "słabe" - jako
"sugerujemy".

A. Wstępne postępowanie

A. Wstępne postępowanie

przeciwwstrząsowe

przeciwwstrząsowe

1.

1.

Zalecamy

Zalecamy

stosowanie leczenia

stosowanie leczenia

przeciwwstrząsowego według protokołu u

przeciwwstrząsowego według protokołu u

chorych we wstrząsie

chorych we wstrząsie

septycznym

septycznym

,

,

charakteryzującym się hipoperfuzją tkanek

charakteryzującym się hipoperfuzją tkanek

(

(

hipotonia utrzymująca się pomimo wstępnej

hipotonia utrzymująca się pomimo wstępnej

intensywnej płynoterapii lub stężenie kwasu

intensywnej płynoterapii lub stężenie kwasu

mlekowego we krwi >=4 mmol/l

mlekowego we krwi >=4 mmol/l

).

).

Postępowanie to należy wdrożyć

Postępowanie to należy wdrożyć

natychmiast

natychmiast

po

po

stwierdzeniu hipoperfuzji i nie należy go

stwierdzeniu hipoperfuzji i nie należy go

opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie

opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie

chorego

chorego

do

do

OIT.

OIT.

W ciągu pierwszych

W ciągu pierwszych

6 godzin

6 godzin

leczenia wstrząsu u

leczenia wstrząsu u

chorych z hipoperfuzją spowodowaną przez

chorych z hipoperfuzją spowodowaną przez

sepsę należy dążyć do osiągnięcia wszystkich

sepsę należy dążyć do osiągnięcia wszystkich

poniższych celów:

poniższych celów:

1) OCŻ 8-12 mm Hg

1) OCŻ 8-12 mm Hg

2) średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg

2) średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg

3) diureza >=0,5 ml/kg/h

3) diureza >=0,5 ml/kg/h

4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi

4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi

żylnej z żył centralnych (żyła główna

żylnej z żył centralnych (żyła główna

górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2)

górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2)

odpowiednio >=70% i >=65%.

odpowiednio >=70% i >=65%.

[1C

[1C

]

]

2.

Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin

Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin

leczenia przeciwwstrząsowego u chorych

leczenia przeciwwstrząsowego u chorych

z ciężką sepsą lub we wstrząsie

z ciężką sepsą lub we wstrząsie

septycznym nie udaje się uzyskać

septycznym nie udaje się uzyskać

docelowych wartości ScvO2 lub SvO2,

docelowych wartości ScvO2 lub SvO2,

wynoszących odpowiednio 70% i 65%,

wynoszących odpowiednio 70% i 65%,

pomimo przetaczania płynów

pomimo przetaczania płynów

sugerujemy

sugerujemy

przetoczenie koncentratu

przetoczenie koncentratu

krwinek czerwonych w ilości

krwinek czerwonych w ilości

zapewniającej hematokryt >=30% lub

zapewniającej hematokryt >=30% lub

zastosowanie dopaminy we wlewie

zastosowanie dopaminy we wlewie

dożylnym (maks.20 µg/kg/min).

dożylnym (maks.20 µg/kg/min).

[2C]

[2C]

B. Rozpoznanie

1.

1.

Zalecamy

Zalecamy

pobieranie materiału do

pobieranie materiału do

badań mikrobiologicznych przed

badań mikrobiologicznych przed

podaniem antybiotyku.

podaniem antybiotyku.

Powinno się pobrać na posiew

Powinno się pobrać na posiew

co najmniej

co najmniej

2 próbki krwi, z czego jedną poprzez

2 próbki krwi, z czego jedną poprzez

nowe nakłucie naczynia i po jednej z

nowe nakłucie naczynia i po jednej z

każdego istniejącego dostępu

każdego istniejącego dostępu

naczyniowego, chyba że cewnik lub

naczyniowego, chyba że cewnik lub

kaniulę wprowadzono do naczynia

kaniulę wprowadzono do naczynia

niedawno (<48 h).

niedawno (<48 h).

2.

2.

Zalecamy

Zalecamy

, aby badania obrazowe

, aby badania obrazowe

wykonywać szybko w celu potwierdzenia

wykonywać szybko w celu potwierdzenia

potencjalnego źródła zakażenia. Należy

potencjalnego źródła zakażenia. Należy

pobrać próbki z prawdopodobnych

pobrać próbki z prawdopodobnych

miejsc zakażenia natychmiast po ich

miejsc zakażenia natychmiast po ich

wykryciu; jednak stan niektórych

wykryciu; jednak stan niektórych

chorych może ograniczać możliwość

chorych może ograniczać możliwość

wykonania pewnych procedur

wykonania pewnych procedur

inwazyjnych lub transport poza OIT. W

inwazyjnych lub transport poza OIT. W

takich okolicznościach użyteczne mogą

takich okolicznościach użyteczne mogą

być badania dające się wykonać przy

być badania dające się wykonać przy

łóżku chorego, takie jak USG

łóżku chorego, takie jak USG

[1C]

[1C]

C. Antybiotykoterapia

1.

Zalecamy, aby leczenie
antybiotykami podawanymi dożylnie
rozpocząć najszybciej, jak to możliwe,
zawsze w ciągu pierwszej godziny
od rozpoznania wstrząsu
septycznego

[1B]

lub

lub

ciężkiej sepsy bez wstrząsu

ciężkiej sepsy bez wstrząsu

septycznego

septycznego

[1D].

[1D].

2a.

2a.

Zalecamy

Zalecamy

, aby wstępn

, aby wstępn

a

a

, empiryczn

, empiryczn

a

a

antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

obejmował

obejmował

a

a

stosowanie

stosowanie

co najmniej jednego leku wykazującego

co najmniej jednego leku wykazującego

aktywność wobec wszystkich

aktywność wobec wszystkich

prawdopodobnych czynników etiologicznych

prawdopodobnych czynników etiologicznych

(

(

bakterii lub grzybów

bakterii lub grzybów

)

)

, a zastosowany

, a zastosowany

antybiotyk dobrze penetrował

antybiotyk dobrze penetrował

do

do

przypuszczalnego ogniska zakażenia w ilości

przypuszczalnego ogniska zakażenia w ilości

zapewniającej odpowiednie stężenie leku w

zapewniającej odpowiednie stężenie leku w

tym miejscu.

tym miejscu.

[1B]

[1B]

2b. Zalecamy

2b. Zalecamy

, aby codziennie oceniać

, aby codziennie oceniać

stosowane leczenie

stosowane leczenie

w celu

w celu



zapewnienia jak największej

zapewnienia jak największej

skuteczności,

skuteczności,



uniknięcia rozwinięcia się

uniknięcia rozwinięcia się

lekooporności,

lekooporności,



ograniczenia toksyczności

ograniczenia toksyczności



zmniejszenia kosztów leczenia.

zmniejszenia kosztów leczenia.

[1C]

[1C]

2c. Sugerujemy

2c. Sugerujemy

stosowanie leczenia skojarzonego

stosowanie leczenia skojarzonego

u chorych z ciężką sepsą wywołaną

u chorych z ciężką sepsą wywołaną

potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem

potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem

Pseudomonas.

Pseudomonas.

[2D]

[2D]

2d. Sugerujemy

2d. Sugerujemy

stosowanie skojarzonego leczenia

stosowanie skojarzonego leczenia

empirycznego u chorych z ciężką sepsą, u których

empirycznego u chorych z ciężką sepsą, u których

występuje neutropenia.

występuje neutropenia.

[2D]

[2D]

2e. Sugerujemy

2e. Sugerujemy

, aby skojarzone leczenie

, aby skojarzone leczenie

empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało nie

empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało nie

dłużej niż 3-5 dni. Natychmiast po uzyskaniu

dłużej niż 3-5 dni. Natychmiast po uzyskaniu

wyników wrażliwości patogenu

wyników wrażliwości patogenu

należy zredukować

należy zredukować

leczenie i zastosować najskuteczniejszy

leczenie i zastosować najskuteczniejszy

antybiotyk w monoterapii.

antybiotyk w monoterapii.

[2D]

[2D]

3. Zalecamy

3. Zalecamy

, aby leczenie trwało zazwyczaj 7-10

, aby leczenie trwało zazwyczaj 7-10

dni; dłużej w przypadku chorych, u których

dni; dłużej w przypadku chorych, u których

poprawa następuje powoli, w przypadku

poprawa następuje powoli, w przypadku

niemożliwych do zdrenowania ognisk zakażenia

niemożliwych do zdrenowania ognisk zakażenia

oraz u chorych z upośledzeniem odporności, w

oraz u chorych z upośledzeniem odporności, w

tym także z neutropenią.

tym także z neutropenią.

[1D]

[1D]

4.

Jeśli się stwierdzi, że obserwowany zespół

Jeśli się stwierdzi, że obserwowany zespół

kliniczny

kliniczny

nie jest

nie jest

wynikiem zakażenia,

wynikiem zakażenia,

zalecamy

zalecamy

, aby niezwłocznie zaprzestać

, aby niezwłocznie zaprzestać

leczenia przeciwdrobnoustrojowego w celu

leczenia przeciwdrobnoustrojowego w celu

ograniczenia ryzyka rozwoju lekooporności i

ograniczenia ryzyka rozwoju lekooporności i

wystąpienia objawów niepożądanych

wystąpienia objawów niepożądanych

związanych ze stosowaniem danych leków

związanych ze stosowaniem danych leków

.

.

[1D]

[1D]

D. Kontrola ogniska

D. Kontrola ogniska

zakażenia

zakażenia

1a. Zalecamy

1a. Zalecamy

, aby u każdego chorego z

, aby u każdego chorego z

ciężką sepsą poszukiwać i jak najszybciej

ciężką sepsą poszukiwać i jak najszybciej

w ciągu 6 godzin

w ciągu 6 godzin

od zgłoszenia

od zgłoszenia

rozpoznać albo wykluczyć ognisko

rozpoznać albo wykluczyć ognisko

zakażenia wymagające rozważenia

zakażenia wymagające rozważenia

natychmiastowego leczenia zabiegowego

natychmiastowego leczenia zabiegowego

[1C],

[1C],

1b. Zalecamy

1b. Zalecamy

ponadto, aby wszystkich

ponadto, aby wszystkich

chorych z ciężką sepsą przebadać pod

chorych z ciężką sepsą przebadać pod

kątem ogniska zakażenia dającego się

kątem ogniska zakażenia dającego się

opanować odpowiednimi środkami, w

opanować odpowiednimi środkami, w

szczególności takimi jak drenowanie

szczególności takimi jak drenowanie

ropni i innych miejscowych ognisk

ropni i innych miejscowych ognisk

zakażenia, usunięcie zakażonych tkanek

zakażenia, usunięcie zakażonych tkanek

martwiczych, usunięcie potencjalnie

martwiczych, usunięcie potencjalnie

zakażonych instrumentów i urządzeń

zakażonych instrumentów i urządzeń

oraz ostateczne usunięcie źródła

oraz ostateczne usunięcie źródła

ciągłego rozsiewu drobnoustrojów.

ciągłego rozsiewu drobnoustrojów.

[1C]

[1C]

2.

2.

Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia

Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia

jest martwica tkanek okołotrzustkowych,

jest martwica tkanek okołotrzustkowych,

wówczas

wówczas

sugerujemy

sugerujemy

, aby odroczyć

, aby odroczyć

ostateczne leczenie zabiegowe do czasu

ostateczne leczenie zabiegowe do czasu

odpowiedniego oddzielenia się tkanek

odpowiedniego oddzielenia się tkanek

martwych od żywych.

martwych od żywych.

[2B]

[2B]

3. Zalecamy

3. Zalecamy

, aby w razie konieczności

, aby w razie konieczności

kontroli źródła zakażenia zastosować

kontroli źródła zakażenia zastosować

metody leczenia najmniej zaburzające

metody leczenia najmniej zaburzające

czynności ustroju, na przykład przezskórny,

czynności ustroju, na przykład przezskórny,

a nie otwarty drenaż ropnia.

a nie otwarty drenaż ropnia.

[1D]

[1D]

4.

4.

Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej

Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej

sepsy i wstrząsu septycznego są

sepsy i wstrząsu septycznego są

cewniki wewnątrznaczyniowe,

cewniki wewnątrznaczyniowe,

wówczas

wówczas

zalecamy

zalecamy

ich bezzwłoczne

ich bezzwłoczne

usunięcie po uprzednim uzyskaniu

usunięcie po uprzednim uzyskaniu

innego dostępu naczyniowego.

innego dostępu naczyniowego.

[1C]

[1C]

E. Płynoterapia

1.Zalecamy stosowanie płynoterapii z

użyciem naturalnych lub sztucznych
koloidów lub krystaloidów.

[1B]

[1B]

2.Zalecamy, aby wstępnym celem

przetaczania płynów było uzyskanie
OCŻ >=8 mm Hg (12 mm Hg u chorych
wymagających mechanicznej
wentylacji).

[1C]

[1C]

3a.

3a.

Zalecamy

Zalecamy

stosowanie wstępnej intensywnej

stosowanie wstępnej intensywnej

płynoterapii i kontynuowanie przetaczania

płynoterapii i kontynuowanie przetaczania

płynów tak długo jak obserwuje się poprawę

płynów tak długo jak obserwuje się poprawę

hemodynamiczną (tj. poprawę ciśnienia

hemodynamiczną (tj. poprawę ciśnienia

tętniczego, częstotliwości rytmu serca i diurezy).

tętniczego, częstotliwości rytmu serca i diurezy).

[1D]

[1D]

3b.

3b.

Zalecamy

Zalecamy

, aby wstępną intensywną

, aby wstępną intensywną

płynoterapię u chorych z podejrzeniem

płynoterapię u chorych z podejrzeniem

hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia w

hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia w

ciągu 30 minut co najmniej 1000 ml roztworu

ciągu 30 minut co najmniej 1000 ml roztworu

krystaloidów albo 300-500 ml roztworu koloidów.

krystaloidów albo 300-500 ml roztworu koloidów.

U chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną

U chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną

przez sepsę konieczne może być szybsze

przez sepsę konieczne może być szybsze

przetoczenie większej objętości.

przetoczenie większej objętości.

[1D]

[1D]

3c.

3c.

Zalecamy

Zalecamy

znaczne zmniejszenie

znaczne zmniejszenie

szybkości wlewu płynów, jeśli ciśnienia

szybkości wlewu płynów, jeśli ciśnienia

napełniania serca (OCŻ, ciśnienie

napełniania serca (OCŻ, ciśnienie

zaklinowania w tętnicy płucnej)

zaklinowania w tętnicy płucnej)

wzrastają bez jednoczesnej poprawy

wzrastają bez jednoczesnej poprawy

hemodynamicznej.

hemodynamicznej.

[1D]

[1D]

F. Leki obkurczające

F. Leki obkurczające

naczynia (wazopresyjne)

naczynia (wazopresyjne)

1.

1.

Zalecamy

Zalecamy

utrzymywanie średniego

utrzymywanie średniego

ciśnienia tętniczego (MAP) >=65 mm Hg.

ciśnienia tętniczego (MAP) >=65 mm Hg.

[1C]

[1C]

2.

2.

Zalecamy

Zalecamy

stosowanie noradrenaliny i

stosowanie noradrenaliny i

dopaminy (

dopaminy (

podawanych możliwie

podawanych możliwie

najwcześniej, przez cewnik umieszczony w

najwcześniej, przez cewnik umieszczony w

żyle centralnej

żyle centralnej

) jako leków wazopresyjnych

) jako leków wazopresyjnych

pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we

pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we

wstrząsie septycznym.

wstrząsie septycznym.

[1C]

[1C]

4. Zalecamy

4. Zalecamy

, aby

, aby

nie stosować

nie stosować

dopaminy w małych dawkach w celu

dopaminy w małych dawkach w celu

ochrony nerek.

ochrony nerek.

[1A]

[1A]

5. Zalecamy

5. Zalecamy

, aby u wszystkich

, aby u wszystkich

chorych wymagających stosowania

chorych wymagających stosowania

leków wazopresyjnych możliwie

leków wazopresyjnych możliwie

najwcześniej wprowadzić cewnik do

najwcześniej wprowadzić cewnik do

tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość.

tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość.

[1D]

[1D]

3a. Sugerujemy, aby nie stosować

adrenaliny, fenylefryny i wazopresyny
jako leków wazopresyjnych pierwszego
wyboru w leczeniu wstrząsu
septycznego

[2C].

3b. Sugerujemy, aby w razie

nieadekwatnej odpowiedzi na
noradrenalinę lub dopaminę lekiem
alternatywnym pierwszego wyboru w
leczeniu wstrząsu septycznego była
adrenalina.

[2B]

[2B]

G. Leczenie zwiększające

G. Leczenie zwiększające

kurczliwość mięśnia

kurczliwość mięśnia

sercowego

sercowego

1.

1.

Zalecamy

Zalecamy

, aby u chorych z objawami

, aby u chorych z objawami

dysfunkcji mięśnia sercowego w postaci

dysfunkcji mięśnia sercowego w postaci

zwiększenia ciśnień napełniania serca i

zwiększenia ciśnień napełniania serca i

zmniejszenia rzutu serca zastosować

zmniejszenia rzutu serca zastosować

dobutaminę

dobutaminę

we wlewie dożylnym.

we wlewie dożylnym.

[1C]

[1C]

2.

2.

Zalecamy

Zalecamy

, aby nie zwiększać wskaźnika

, aby nie zwiększać wskaźnika

sercowego do arbitralnie przyjętej

sercowego do arbitralnie przyjętej

zwiększonej wartości.

zwiększonej wartości.

[1B]

[1B]

H. Kortykosteroidy

Sugerujemy rozważyć zastosowanie iv

hydrokortyzonu u dorosłych chorych z

sepsą, jeśli hipotonia nie ustępuje

pomimo prawidłowego nawodnienia i
stosowania leków wazopresyjnych

2C

Sugerujemy - nie zaleca się

wykonywania testu symulacji ACTCH w

celu zidentyfikowania dorosłych

chorych z sepsą, którzy powinni
otrzymywać hydrokortyzon

2B

Zalecamy -

Zalecamy -

dawka hydrokortyzolu nie

dawka hydrokortyzolu nie

powinna przekraczać 300 mg/d

powinna przekraczać 300 mg/d

1A

1A

Zalecamy

Zalecamy

– nie stosować

– nie stosować

kortykosteroidów w leczeniu sepsy

kortykosteroidów w leczeniu sepsy

bez wstrząsu, chyba, że istnieją inne

bez wstrząsu, chyba, że istnieją inne

wskazania endokrynologiczne

wskazania endokrynologiczne

1D

1D

Sugerujemy

Sugerujemy

, aby u chorych we wstrząsie

, aby u chorych we wstrząsie

septycznym nie stosować deksametazonu,

septycznym nie stosować deksametazonu,

jeśli jest dostępny hydrokortyzon.

jeśli jest dostępny hydrokortyzon.

[2B]

[2B]

Sugerujemy

Sugerujemy

stopniowe zmniejszanie dawki

stopniowe zmniejszanie dawki

kortykosteroidów, kiedy pacjent nie potrzebuje

kortykosteroidów, kiedy pacjent nie potrzebuje

już leczenia wazopresyjnego.

już leczenia wazopresyjnego.

[2D]

[2D]

Sugerujemy

Sugerujemy

codzienne dodawanie do leczenia

codzienne dodawanie do leczenia

fludrokortyzonu (50 µg), jeżeli hydrokortyzon

fludrokortyzonu (50 µg), jeżeli hydrokortyzon

jest niedostępny, a kortykosteroid stosowany

jest niedostępny, a kortykosteroid stosowany

w zastępstwie nie wykazuje istotnego działania

w zastępstwie nie wykazuje istotnego działania

mineralokortykoidowego.

mineralokortykoidowego.

Można stosować

Można stosować

fludrokortyzon z hydrokortyzolem

fludrokortyzon z hydrokortyzolem

[2C]

[2C]

I. Rekombinowane ludzkie

aktywowane białko C (rhAPC)

Zalecamy, aby nie stosować rhAPC

u dorosłych chorych z ciężką sepsą,

obciążonych małym ryzykiem

zgonu, u których wynik w skali

APACHE II zwykle wynosi <20 pkt

lub występuje niewydolność tylko

jednego narządu. [1A]

Sugerujemy

Sugerujemy

, aby stosować rhAPC u dorosłych

, aby stosować rhAPC u dorosłych

chorych z niewydolnością narządów

chorych z niewydolnością narządów

spowodowaną sepsą, obciążonych dużym

spowodowaną sepsą, obciążonych dużym

ryzykiem zgonu, u których wynik w skali

ryzykiem zgonu, u których wynik w skali

APACHE II (

APACHE II (

Acute Physiology and Chronic Health

Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation

Evaluation

) zwykle wynosi >=25 pkt lub

) zwykle wynosi >=25 pkt lub

występuje niewydolność wielonarządowa, pod

występuje niewydolność wielonarządowa, pod

warunkiem że nie ma przeciwwskazań

warunkiem że nie ma przeciwwskazań

[2B]

[2B]

, z

, z

wyjątkiem chorych poddawanych leczeniu

wyjątkiem chorych poddawanych leczeniu

chirurgicznemu w ciągu ostatnich 30 dni, u

chirurgicznemu w ciągu ostatnich 30 dni, u

których zalecenie ma stopień

których zalecenie ma stopień

[2C].

[2C].

Komitet zaleca, aby podczas wlewu rhAPC

utrzymywać liczbę płytek >=30000.

(

Physician's Desk Reference. Wyd. 61. Montvale, NJ, Thompson PDR,

2007: 1829)

Przeciwwskazania do stosowania rhAPC

1. czynne krwawienie wewnętrzne
2. niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 3

miesięcy) udar krwotoczny

3. niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 2

miesięcy) zabieg operacyjny w obrębie czaszki

lub rdzenia kręgowego lub poważny uraz

głowy

4. uraz z dużym ryzykiem krwawienia

zagrażającego życiu

5. stan po założeniu cewnika do przestrzeni zo
6. nowotwór lub guz wewnątrzczaszkowy lub

potwierdzone wklinowanie mózgu

7. znana nadwrażliwość na rhAPC lub jakikolwiek

składnik produktu.

J

J

. Leczenie preparatami

. Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

krwiopochodnymi

Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez

Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez

stanów uzasadniających inne postępowanie,

stanów uzasadniających inne postępowanie,

takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne

takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne

krwawienie lub kwasica mleczanowa

krwawienie lub kwasica mleczanowa

zalecamy

zalecamy

, aby krwinki czerwone przetaczać

, aby krwinki czerwone przetaczać

wówczas, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi

wówczas, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi

<7 g/dl (70 g/l) i dążyć do osiągnięcia

<7 g/dl (70 g/l) i dążyć do osiągnięcia

stężenia 7,0-9,0 g/dl (70-90 g/l) u osób

stężenia 7,0-9,0 g/dl (70-90 g/l) u osób

dorosłych.

dorosłych.

[1B]

[1B]

Zalecamy

Zalecamy

, aby

, aby

nie stosować

nie stosować

erytropoetyny jako swoistego leczenia

erytropoetyny jako swoistego leczenia

niedokrwistości związanej z ciężką sepsą,

niedokrwistości związanej z ciężką sepsą,

natomiast można ten lek zastosować u

natomiast można ten lek zastosować u

chorych z sepsą, jeśli istnieją inne

chorych z sepsą, jeśli istnieją inne

wskazania, takie jak zmniejszenie

wskazania, takie jak zmniejszenie

wytwarzania krwinek czerwonych

wytwarzania krwinek czerwonych

wskutek niewydolności nerek.

wskutek niewydolności nerek.

[1B]

[1B]

Sugerujemy

Sugerujemy

, aby nie stosować rutynowo

, aby nie stosować rutynowo

świeżo mrożonego osocza w celu

świeżo mrożonego osocza w celu

wyrównania zaburzeń krzepnięcia

wyrównania zaburzeń krzepnięcia

stwierdzanych badaniami

stwierdzanych badaniami

laboratoryjnymi u chorych, u których nie

laboratoryjnymi u chorych, u których nie

występuje krwawienie lub nie planuje się

występuje krwawienie lub nie planuje się

wykonania zabiegu inwazyjnego.

wykonania zabiegu inwazyjnego.

[2D]

[2D]

Zalecamy

Zalecamy

, aby nie stosować

, aby nie stosować

antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy i

antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy i

wstrząsu septycznego.

wstrząsu septycznego.

[1B]

[1B]

U chorych z ciężką sepsą

U chorych z ciężką sepsą

sugerujemy

sugerujemy

,

,

by

by

przetaczać

przetaczać

koncentrat krwinek

koncentrat krwinek

płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy się

płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy się

<5000/mm3, niezależnie od tego czy

<5000/mm3, niezależnie od tego czy

występuje jawne krwawienie.

występuje jawne krwawienie.

Przetoczenie krwinek płytkowych

Przetoczenie krwinek płytkowych

można

można

rozważyć

rozważyć

, kiedy ich liczba wynosi 5000-

, kiedy ich liczba wynosi 5000-

30 000/mm3, przy współistniejącym

30 000/mm3, przy współistniejącym

istotnym ryzyku krwawienia.

istotnym ryzyku krwawienia.

Do wykonania zabiegów chirurgicznych i

Do wykonania zabiegów chirurgicznych i

innych procedur inwazyjnych zazwyczaj

innych procedur inwazyjnych zazwyczaj

wymagana jest większa liczba płytek

wymagana jest większa liczba płytek

>=50 000/mm3.

>=50 000/mm3.

[2D]

[2D]

II. Leczenie

wspomagające

ciężkiej sepsy

A. Mechaniczna wentylacja płuc w

wywołanym przez sepsę ostrym
uszkodzeniu płuc (ALI) i zespole ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS)

Zalecamy, aby u chorych z ALI/ARDS dążyć do

objętości oddechowej wynoszącej 6 ml/kg
(należnej) masy ciała.

[1B]

Zalecamy docelowe szczytowe ciśnienie

plateau uwzględniając podatność klatki
piersiowej =<30 cm H2O.

[1C]

Zalecamy

Zalecamy

,

,

dopuszczać do rozwoju

dopuszczać do rozwoju

hiperkapni

hiperkapni

i,

i,

jeśli jest to konieczne dla

jeśli jest to konieczne dla

ograniczenia ciśnień plateau i objętości

ograniczenia ciśnień plateau i objętości

oddechowy

oddechowy

ch.

ch.

[1C]

[1C]

Zalecamy

Zalecamy

stosowanie dodatniego

stosowanie dodatniego

ciśnienia końcowowydechowego w celu

ciśnienia końcowowydechowego w celu

zapobiegania zapadaniu się płuc pod

zapobiegania zapadaniu się płuc pod

koniec wydechu.

koniec wydechu.

[1C]

[1C]

S

S

ugerujemy

ugerujemy

- w

- w

ośrodkach mających

ośrodkach mających

odpowiednie doświadczenie

odpowiednie doświadczenie

ułożenie w pozycji

ułożenie w pozycji

na brzuchu

na brzuchu

chorych z ARDS wymagających

chorych z ARDS wymagających

potencjalnie niebezpiecznych wartości FiO2 lub

potencjalnie niebezpiecznych wartości FiO2 lub

ciśnienia

ciśnienia

plateau

plateau

, jeśli zmiany ułożenia nie wiążą

, jeśli zmiany ułożenia nie wiążą

się z dużym ryzykiem powikłań.

się z dużym ryzykiem powikłań.

[2C]

[2C]

Z

Z

alecamy

alecamy

-

-

j

j

eśli nie ma przeciwwskazań, aby

eśli nie ma przeciwwskazań, aby

chorych poddawanych mechanicznej wentylacji

chorych poddawanych mechanicznej wentylacji

płuc układać w pozycji z uniesionym

płuc układać w pozycji z uniesionym

wezgłowiem łóżka w celu zapobieżenia

wezgłowiem łóżka w celu zapobieżenia

zapaleniu płuc związanemu z wentylacją

zapaleniu płuc związanemu z wentylacją

mechaniczną.

mechaniczną.

[1B]

[1B]

  

 

 

Sugerujemy, aby wezgłowie łóżka było

uniesione pod kątem około 30-45°.

[2C]

Próby samodzielnego oddychania obejmują

Próby samodzielnego oddychania obejmują

wspomaganie niskim ciśnieniem z ciągłym

wspomaganie niskim ciśnieniem z ciągłym

dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym

dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym

(wynoszącym około 5 cm H2O) lub w

(wynoszącym około 5 cm H2O) lub w

układzie z rurką T.

układzie z rurką T.

[1A]

[1A]

Zalecamy

Zalecamy

stosowanie protokołu odstawiania

stosowanie protokołu odstawiania

wentylacji mechanicznej i regularne

wentylacji mechanicznej i regularne

wykonywanie u chorych z ciężką sepsą próby

wykonywanie u chorych z ciężką sepsą próby

samodzielnego oddychania

samodzielnego oddychania

.

.

[1A]

[1A]

  

 

 

Kryteria

Kryteria

zaprzestania wentylacji

zaprzestania wentylacji

mechanicznej

mechanicznej

:

:

a) przytomność; b) stabilność

a) przytomność; b) stabilność

hemodynamiczna (bez leków wazopresyjnych);

hemodynamiczna (bez leków wazopresyjnych);

c) nie ma nowych potencjalnie niebezpiecznych

c) nie ma nowych potencjalnie niebezpiecznych

stanów; d) niskie ciśnienie wentylacji i niskie

stanów; d) niskie ciśnienie wentylacji i niskie

ciśnienie końcowowydechowe oraz e) wymagana

ciśnienie końcowowydechowe oraz e) wymagana

wartość FiO2, którą można bezpiecznie zapewnić

wartość FiO2, którą można bezpiecznie zapewnić

przez maskę twarzową lub cewnik donosowy.

przez maskę twarzową lub cewnik donosowy.

Zalecamy

Zalecamy

, aby u chorych z ALI/ARDS

, aby u chorych z ALI/ARDS

nie stosować

nie stosować

rutynowo cewnikowania

rutynowo cewnikowania

tętnicy płucnej.

tętnicy płucnej.

[1A]

[1A]

Zalecamy

Zalecamy

stosowanie strategii

stosowanie strategii

ograniczenia podaży płynów w celu

ograniczenia podaży płynów w celu

zmniejszenia liczby dni leczenia w OIT

zmniejszenia liczby dni leczenia w OIT

u chorych z potwierdzonym ostrym

u chorych z potwierdzonym ostrym

uszkodzeniem płuc, bez objawów

uszkodzeniem płuc, bez objawów

hipoperfuzji.

hipoperfuzji.

[1C]

[1C]

Sugerujemy zastosowanie

nieinwazyjnej mechanicznej
wentylacji płuc u nielicznych chorych
z ALI lub ARDS z łagodną
hipoksemiczną niewydolnością
oddechową. Chorzy muszą być
stabilni hemodynamicznie, bez
dyskomfortu, w dobrym kontakcie, z
zachowanymi odruchami obronnymi,
z rokowaniem szybkiego
wyzdrowienia

[2B]

B. Sedacja, leczenie przeciwbólowe i

B. Sedacja, leczenie przeciwbólowe i

blokada złącza nerwowo-

blokada złącza nerwowo-

mięśniowego

mięśniowego

Jeżeli konieczna jest sedacja wentylowanego

mechanicznie chorego w stanie krytycznym,

zalecamy, aby postępować według

odpowiedniego protokołu z założonym
docelowym poziomem sedacji.

[1B]

U chorych z sepsą wymagających mechanicznej

wentylacji płuc zalecamy podawanie leków

sedatywnych w powtarzanych wstrzyknięciach

lub w ciągłym wlewie dożylnym, do
osiągnięcia założonego stopnia sedacji

[1B]

Zalecamy

Zalecamy

, aby jeśli to możliwe,

, aby jeśli to możliwe,

unikać

unikać

stosowania leków blokujących złącze

stosowania leków blokujących złącze

nerwowo-mięśniowe

nerwowo-mięśniowe

Jeśli stosowanie leków blokujących

Jeśli stosowanie leków blokujących

złącze jest konieczne, to

złącze jest konieczne, to

zaleca się

zaleca się

ich podawanie w powtarzanych

ich podawanie w powtarzanych

wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie,

wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie,

z obowiązkowym stałym

z obowiązkowym stałym

monitorowaniem głębokości blokady

monitorowaniem głębokości blokady

za pomocą stymulacji bodźcem

za pomocą stymulacji bodźcem

poczwórnym.

poczwórnym.

[1B]

[1B]

C. Kontrola glikemii

Zalecamy, aby po wstępnym

ustabilizowaniu stanu chorego z ciężką

sepsą i hiperglikemią, przyjętego na OIT

rozpocząć leczenie insuliną podawaną

dożylnie w celu zmniejszenia stężenia
glukozy we krwi.

[1B]

Sugerujemy, aby stosować sprawdzony

protokół dostosowywania dawki insuliny

w celu utrzymania stężenia glukozy we
krwi <150 mg/dl (<8,3 mmol/l).

[2C]

Zalecamy

, aby u wszystkich chorych

otrzymujących insulinę dożylnie stosować

źródło kalorii pochodzących z glukozy i

oznaczać glikemię co 1-2 godzin do czasu

ustabilizowania stężenia glukozy i

prędkości wlewu insuliny, a następnie co 4
godziny.

[1C]

Zalecamy

ostrożnie podchodzić do małych

wartości glikemii uzyskanych w

oznaczeniach przyłóżkowych, gdyż metody

te mogą zawyżać stężenie glukozy we krwi
tętniczej i w osoczu

[1B]

D. Leczenie

D. Leczenie

nerkozastępcze

nerkozastępcze

Sugerujemy

Sugerujemy

, że w ostrej niewydolności

, że w ostrej niewydolności

nerek u chorych z ciężką sepsą ciągła

nerek u chorych z ciężką sepsą ciągła

hemofiltracja żylno-żylna i przerywana

hemofiltracja żylno-żylna i przerywana

hemodializa są metodami

hemodializa są metodami

równorzędnymi.

równorzędnymi.

[2B]

[2B]

Sugerujemy

Sugerujemy

, że ciągła hemofiltracja

, że ciągła hemofiltracja

umożliwia łatwiejszą kontrolę

umożliwia łatwiejszą kontrolę

równowagi płynowej u chorych z sepsą

równowagi płynowej u chorych z sepsą

niestabilnych hemodynamicznie

niestabilnych hemodynamicznie

.

.

[2D

[2D

]

]

E. Stosowanie

E. Stosowanie

wodorowęglanu

wodorowęglanu

Zalecamy

Zalecamy

, aby

, aby

nie stosować

nie stosować

wodorowęglanu w celu poprawienia

wodorowęglanu w celu poprawienia

parametrów hemodynamicznych lub

parametrów hemodynamicznych lub

zmniejszenia zapotrzebowania na

zmniejszenia zapotrzebowania na

leki wazopresyjne w przypadku

leki wazopresyjne w przypadku

kwasicy mleczanowej z pH >=7,15

kwasicy mleczanowej z pH >=7,15

spowodowanej hipoperfuzją.

spowodowanej hipoperfuzją.

[1B]

[1B]

F. Profilaktyka zakrzepicy żył

F. Profilaktyka zakrzepicy żył

głębokich

głębokich

Zalecamy

Zalecamy

, aby u chorych z ciężką sepsą

, aby u chorych z ciężką sepsą

stosować profilaktykę zakrzepicy żył

stosować profilaktykę zakrzepicy żył

głębokich (ZŻG) za pomocą:

głębokich (ZŻG) za pomocą:

a)

a)

heparyny niefrakcjonowanej w małej

heparyny niefrakcjonowanej w małej

dawce 2 lub 3 razy dziennie albo

dawce 2 lub 3 razy dziennie albo

b)

b)

heparyny drobnocząsteczkowej

heparyny drobnocząsteczkowej

podawanej codziennie, pod warunkiem

podawanej codziennie, pod warunkiem

że nie występują przeciwwskazania

że nie występują przeciwwskazania

[1A]

[1A]

Zalecamy

Zalecamy

u chorych z sepsą i

u chorych z sepsą i

przeciwwskazaniami do stosowania

przeciwwskazaniami do stosowania

heparyny stosowanie mechanicznych

heparyny stosowanie mechanicznych

metod profilaktyki, takich jak

metod profilaktyki, takich jak

pończochy ze stopniowanym uciskiem

pończochy ze stopniowanym uciskiem

lub urządzenia wytwarzające

lub urządzenia wytwarzające

przerywany ucisk kończyn dolnych,

przerywany ucisk kończyn dolnych,

jeśli nie ma przeciwwskazań.

jeśli nie ma przeciwwskazań.

[1A]

[1A]

G. Profilaktyka owrzodzeń

G. Profilaktyka owrzodzeń

stresowych

stresowych

Zalecamy

Zalecamy

, aby u chorych z ciężką sepsą

, aby u chorych z ciężką sepsą

stosować profilaktykę owrzodzeń

stosować profilaktykę owrzodzeń

stresowych przy użyciu

stresowych przy użyciu

inhibitorów

inhibitorów

receptora H2

receptora H2

[1A]

[1A]

lub

lub

inhibitorów

inhibitorów

pompy protonowej

pompy protonowej

[1B],

[1B],

w celu

w celu

uniknięcia krwawień z górnego odcinka

uniknięcia krwawień z górnego odcinka

przewodu pokarmowego.

przewodu pokarmowego.

Należy rozważyć bilans korzyści z

Należy rozważyć bilans korzyści z

profilaktyki krwawienia z górnego

profilaktyki krwawienia z górnego

odcinka przewodu pokarmowego i

odcinka przewodu pokarmowego i

ryzyka związanego ze wzrostem pH

ryzyka związanego ze wzrostem pH

treści żołądkowej, co może

treści żołądkowej, co może

predysponować do rozwoju zapalenia

predysponować do rozwoju zapalenia

płuc związanego z mechaniczną

płuc związanego z mechaniczną

wentylacją płuc

wentylacją płuc

.

.

H. Wybiórcza dekontaminacja

H. Wybiórcza dekontaminacja

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

Opinie grupy tworzącej wytyczne były

Opinie grupy tworzącej wytyczne były

równo podzielone pomiędzy słabym

równo podzielone pomiędzy słabym

zaleceniem na rzecz jej stosowania i

zaleceniem na rzecz jej stosowania i

równie słabym przeciwko stosowaniu

równie słabym przeciwko stosowaniu

takiego leczenia (...).

takiego leczenia (...).

Dlatego komitet zdecydował, aby tym

Dlatego komitet zdecydował, aby tym

razem nie wydawać zalecenia

razem nie wydawać zalecenia

dotyczącego stosowania dekontaminacji

dotyczącego stosowania dekontaminacji

przewodu pokarmowego u chorych z

przewodu pokarmowego u chorych z

ciężką sepsą.

ciężką sepsą.

I. Rozważenie ograniczenia

I. Rozważenie ograniczenia

sztucznego podtrzymywania życia

sztucznego podtrzymywania życia

Zalecamy

Zalecamy

, aby z chorymi i ich

, aby z chorymi i ich

rodzinami omówić plany dotyczące

rodzinami omówić plany dotyczące

przyszłej opieki, w tym także

przyszłej opieki, w tym także

prawdopodobne efekty i realistyczne

prawdopodobne efekty i realistyczne

cele leczenia.

cele leczenia.

[1D]

[1D]

Rozpoczęła się trzecia faza:
• wdrażanie wytycznych do praktyki

klinicznej

• kontrola jakości, nadzorowanie

wdrażania standardów

Jakie wyzwania stoją przed polskim

lekarzem, który chce postępować
zgodnie z wytycznymi 2008?

Na co ma zwrócić szczególną

Na co ma zwrócić szczególną

uwagę?

uwagę?

• „Oznaczanie mleczanów
• Szybkie zastosowanie antybiotyku.
• Stabilizacja krążenia
• Ostrożnie ze steroidami
• Ostrożnie z insuliną
• Białko C w odpowiednim czasie, u

odpowiednich chorych

• Eliminacja pozaustrojowa
• Milczenie o diecie
• Profilaktyka owrzodzeń - mały krok do

przodu

• Przyszłość - to kontrola jakości „

Wg. prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Według autorów wytycznych

2008 wdrożenie pakietów to
"klucz do poprawy rokowania
chorych z ciężką sepsą".

„pakiet sepsy” to zestaw

zabiegów w związku ze stanem
chorobowym, które zastosowane
łącznie dają lepsze rokowanie niż
gdy są stosowane osobno.

Curr Opin Crit Care 2003

Case bundles – pakiety
terapeutyczne – Barcelona 2006
– pokonać sepsę

„

„

Pakiet sepsy”

Pakiet sepsy”

Zestaw zabiegów w związku ze stanem

Zestaw zabiegów w związku ze stanem

chorobowym, które zastosowane łącznie

chorobowym, które zastosowane łącznie

dają lepsze rokowanie niż gdy są stosowane

dają lepsze rokowanie niż gdy są stosowane

osobno.

osobno.

Elementy składowe pakietu opierają się na tak

Elementy składowe pakietu opierają się na tak

solidnych podstawach naukowych, że ich

solidnych podstawach naukowych, że ich

wdrożenie powinno być uznane za ogólnie

wdrożenie powinno być uznane za ogólnie

zaakceptowaną praktykę.

zaakceptowaną praktykę.

Składowe pakietu mogą być łatwo ocenione jako

Składowe pakietu mogą być łatwo ocenione jako

spełnione lub nie.

spełnione lub nie.

Również cały pakiet – wszystkie składowe razem

Również cały pakiet – wszystkie składowe razem

wzięte – może być oceniony jako spełniony lub nie.

wzięte – może być oceniony jako spełniony lub nie.

Pakiet resuscytacyjny

Pakiet resuscytacyjny

– powinien

– powinien

być wdrożony wciągu 6 godzin od

być wdrożony wciągu 6 godzin od

postawienia rozpoznania i w 100%

postawienia rozpoznania i w 100%

zrealizowany

zrealizowany

•

Stężenie mleczanów we krwi

Stężenie mleczanów we krwi

•

Pobranie krwi na posiew

Pobranie krwi na posiew

•

Podanie antybiotyków o szerokim

Podanie antybiotyków o szerokim

spektrum

spektrum

(

(

w OIT wciągu pierwszej

w OIT wciągu pierwszej

godziny od postawienia rozpoznania, w innym

godziny od postawienia rozpoznania, w innym

oddziale wciągu 3 godz.)

oddziale wciągu 3 godz.)

•

Płynoterapia

Płynoterapia

•

Aminy -

Aminy -

Przy hipotensji i poziomie

Przy hipotensji i poziomie

mleczanów > 36 mg%

mleczanów > 36 mg%

•

OCŻ >8-12 mmHg (

OCŻ >8-12 mmHg (

12 mmHg jeśli chory

12 mmHg jeśli chory

wymaga sztucznej wentylacji

wymaga sztucznej wentylacji

)

)

•

Sat mieszanej krwi żylnej >70 mmHg

Sat mieszanej krwi żylnej >70 mmHg

Pakiet leczniczy

wdrożony

wdrożony

wciągu 24 godz. od rozpoznania

wciągu 24 godz. od rozpoznania

ciężkiej sepsy

ciężkiej sepsy

•

Steroidy w dawkach stresowych we

Steroidy w dawkach stresowych we

wstrząsie septycznym ?

wstrząsie septycznym ?

•

Xigris u chorych z ciężką sepsą i

Xigris u chorych z ciężką sepsą i

obciążonych dużym ryzykiem zgonu

obciążonych dużym ryzykiem zgonu

•

Stosowanie małych objętości

Stosowanie małych objętości

oddechowych i ograniczenie ciśnienia

oddechowych i ograniczenie ciśnienia

plateau w ALI i ARDS, stosowanie

plateau w ALI i ARDS, stosowanie

odpowiednio małego PEEP w ALI/ARDS

odpowiednio małego PEEP w ALI/ARDS

•

Glukoza < 150 mg% i > 80 mg%

Glukoza < 150 mg% i > 80 mg%

•

Półleżąca pozycja (35-45 st)

Półleżąca pozycja (35-45 st)

•

Prowadzenie profilaktyki zakrzepicy żył

Prowadzenie profilaktyki zakrzepicy żył

i owrzodzeń stresowych

i owrzodzeń stresowych

•

Protokoły odłączania chorego od

Protokoły odłączania chorego od

respiratora oraz leczenia sedatywnego

respiratora oraz leczenia sedatywnego

i przeciwbólowego

i przeciwbólowego

Arkusz badania ciężkiej sepsy

 

Arkusz może być stosowany w celu ustalenia

rozpoznania w izbie przyjęć, oddziale
intensywnej terapii oraz w innych oddziałach
szpitalnych.

1. Czy dane z wywiadu sugerują

wystąpienie nowego zakażenia?

❏ Zapalenie płuc, ropniak opłucnej
❏ Zakażenie dróg moczowych
❏ Ostre zakażenie w obrębie jamy brzusznej

❏ Zapalenie opon mózgowych
❏ Zakażenie skóry lub tkanek miękkich

❏ Zakażenie układu kostno-stawowego
❏ Zakażenie rany
❏ Zakażenie naczyń związane ze

stosowaniem cewników i wkłuć

❏ Zapalenie wsierdzia
❏ Zakażenie związana z wszczepem
❏ Inne zakażenie
Tak…………………….
Nie…………………………..

2. Czy u chorego wystąpiły ostatnio

przynajmniej dwa spośród poniższych
objawów przedmiotowych i
podmiotowych?

Uwaga: Wyniki badań pracownianych mogą być

niedostępne w przypadku pacjentów

ambulatoryjnych.
❏ Temperatura ciała powyżej 38,3°C (101,0°F)
❏ Temperatura ciała poniżej 36,0°C (96,8°F)
❏ Tętno powyżej 90/min
❏ Częstość oddechu powyżej 20/min
❏ Nagłe zaburzenia stanu świadomości
❏ Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów

(ponad 20ml/kg/24godz)

❏ Leukocytoza (wzrost liczby krwinek białych

we krwi obwodowej ponad 12,000/μl)

❏ Leukopenia (spadek liczby krwinek białych

we krwi obwodowej poniżej 4,000/μl)

❏ Prawidłowa liczba białych krwinek z

odsetkiem form niedojrzałych ponad 10%

❏ Glikemia w surowicy ponad 120 mg/dl u

chorych nieobciążonych cukrzycą

❏ Stężenie CRP w surowicy ponad 2

odchylenia standardowe wyższe od wartości
prawidłowej

❏ Stężenie prokalcytoniny (PCT) w surowicy

ponad 2 odchylenia standardowe wyższe
od wartości prawidłowej

❏ SvO2 ponad 70% lub/i wskaźnik sercowy

ponad 3,5 l/min/m2

 
Tak…………………………….
Nie……………………………..

W przypadku twierdzącej odpowiedzi na oba

lub jedno z powyższych pytań należy uznać,
że u chorego istnieje podejrzenie zakażenia.

W tej sytuacji należy:
❏ Pobrać krew na poziom mleczanów i posiew,

zlecić: morfologię z rozmazem, podstawowe
badania biochemiczne, poziom bilirubiny.

❏ Zgodnie ze wskazaniami uznanymi przez lekarza

diagnostykę można poszerzyć o:

gazometrię krwi tętniczej, CRP, PCT, poziom

amylazy, lipazy, badanie ogólne moczu, rentgen
klatki piersiowej, tomografię komputerową itd.

 

3. Czy u pacjenta pojawiła się nowa i

odległa od miejsca zakażenia dysfunkcja
narządowa, której nie można uznać za
następstwo przewlekłego schorzenia?

❏ Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm

Hg lub średnie ciśnienie tętnicze poniżej 65
mg Hg

❏ Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o

40 mm Hg w stosunku do wartości
wyjściowych

❏ Obustronne nacieki płucne wymagające

leczenia tlenem celem utrzymania wysycenia
krwi tętniczej powyżej 90%

❏ Obustronne nacieki płucne ze spadkiem

stosunku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi
tętniczej – PaO2 do stężenia tlenu w mieszance
oddechowej – FiO2 (PaO2/FiO2) poniżej 300

❏ Kreatynina powyżej 2,0 mg/dl (176,8 mmol/l)

lub oliguria (spadek diurezy poniżej 0,5

ml/kg/godzinę przez przynajmniej 2 godziny)
❏ Bilirubina powyżej 2 mg/dl (34,2 mmol/l)
❏ Trombocytopenia poniżej 100,000/μl
❏ Cechy koagulopatii (INR ponad 1,5 lub PTT

ponad 60 sekund)

❏ Mleczany powyżej 2 mmol/l (18,0 mg/dl)
………………Tak

…………………Nie

W przypadku podejrzenia zakażenia wraz

z objawami niewydolności narządowej

związanej z procesem septycznym

pacjent spełnia kryteria ciężkiej sepsy i
powinien być włączony do protokołu
ciężkiej sepsy.

 Data:………… /…………/ ……(dd/mm/rr)
 
Godzina :…………. (w zapisie 24-godzinnym)
 
 ©

2005 Surviving Sepsis Campaign and the Institute

for Healthcare Improvement

BADANIA

ADDRESS

ADDRESS

badanie w grupie chorych

badanie w grupie chorych

chirurgicznych otrzymujących Xigris,

chirurgicznych otrzymujących Xigris,

mających w przebiegu sepsy dysfunkcję

mających w przebiegu sepsy dysfunkcję

jednego narządu. Stwierdzono wiekszą

jednego narządu. Stwierdzono wiekszą

śmiertelność niż w grupie z dysfunkcją 2 lub

śmiertelność niż w grupie z dysfunkcją 2 lub

3 narządow.

3 narządow.

RESOLVE

RESOLVE

badanie pediatryczne. Nie

badanie pediatryczne. Nie

powinien być stosowany u dzieci od

powinien być stosowany u dzieci od

urodzenia do 18 –tu lat. Jeśli lekarz widzi

urodzenia do 18 –tu lat. Jeśli lekarz widzi

bezwzględne wskazania to powinien

bezwzględne wskazania to powinien

wcześniej uzyskać zgodę komisji bioetycznej

wcześniej uzyskać zgodę komisji bioetycznej

CORTICUS

CORTICUS

Steroidy – nie, zwiększają

Steroidy – nie, zwiększają

nadkażenia, wpływają na układ

nadkażenia, wpływają na układ

immunologiczny chorego powodują

immunologiczny chorego powodują

wahania glukozy

wahania glukozy

GLUCONTROL

GLUCONTROL

– uwaga hipoglikemia

– uwaga hipoglikemia

CATS

CATS

– wasopresory (levonor,

– wasopresory (levonor,

dobutrex,dopamina)

dobutrex,dopamina)

VASST

VASST

– wazopresyna nie, jeśli już, to

– wazopresyna nie, jeśli już, to

tylko w lekkiej sepsie

tylko w lekkiej sepsie

ICNARC intensive Care National Adult

ICNARC intensive Care National Adult

„

Najpierw ratuj życie chorego,

Najpierw ratuj życie chorego,

potem szukaj przyczyn i je lecz.

potem szukaj przyczyn i je lecz.

”

”

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

PAKIET

PAKIET

RESUSCYTACYJNY

RESUSCYTACYJNY

PAKIET

PAKIET

TERAPEUTYCZNY

TERAPEUTYCZNY