Wpływ Polityki Zdrowotnej na
funkcjonowanie jednostek
opieki zdrowotnej

Dr Iwona Kowalska
Prof. Cezary Włodarczyk

Znaczenie polityki zdrowotnej



Kontekst i tradycja państwa

opiekuńczego;



Zdrowie i opieka zdrowotna jako

prawa ludzkie i obywatelski;



Ludzie często oczekują troski ze

strony władzy;



Rządy są rozliczane z wysiłków na

rzecz zdrowia;



Z powodu zdrowia można wygrać i

przegrać wybory;

DEFINICJE

Rozróżnienia wstępne



Polityka zdrowotna jako aktywność

praktyczna organów władzy i innych

podmiotów (intencje wpływania na

zdrowie): od dawna, na ogół ochrona

zdrowia, lecz także popularność i

szkodzenie przeciwnikom;



Polityka zdrowotna jako działania

badawcze (akademicka): stosunkowo

młoda aktywność, głównie w USA,

pierwszy doktorat w 1972 r.;

Rozróżnienia wstępne



Znaczenie konkretne: zbiór decyzji

(działań), realizowanych w

określonym czasie i miejscu, niekiedy

powiązanych ze sobą celem

rozwiązania problemów zdrowotnych;



Znaczenie ogólne (teoretyczne):

ciąg decyzji i działań,

wyodrębnionych ze względu na treść,

metodę lub rodzaj podmiotu;

Polityka i polityka



Polityka zdrowotna (health policy): (dostatecznie)

uporządkowana aktywność (instytucji publicznych

– ale nie wyłącznie) skierowana na rozwiązywanie

problemów zdrowotnych;



Polityka zdrowotna (health politics): aktywność

podmiotów zaangażowanych w proces

zdobywania, utrzymywania i sprawowania władzy,

w części która ma związek ze zdrowiem;



Zarówno „policy” jak i „politics” to działalność

praktyczna;



Nas bardziej interesuje politics (policy to raczej

promocja zdrowia);

Aktywność akademicka



Tradycje: połowa XIX w. (tak jak zdrowie

publiczne): zagrożenie epidemiami, opieka nad

ubogimi, niepokój o warunki pracy, obecność

motywacji moralnej, troska o ,żołnierzy i ofiary

wojny, rola partii lewicowych;



Wielkie nazwiska: Virchow, Chadwick, Proust,

także Bismarck, Beveridge – ale to byli

praktycy;



Współcześnie: wiązka dyscyplin naukowych:

epidemiologia, socjologia, prawo, zarządzanie,

demografia, geografia, nauki medyczne,

politologia;



Trudności z uzyskaniem samodzielności;

Racjonalność w polityce
zdrowotnej



Policy: naukowe podstawy działania

służącego zdrowiu (mocne dowody

empiryczne o czynnikach warunkujących

zdrowie, a także ludzkie zachowania);



Politics: racjonalność gry o władzę,

wiedza o zachowaniach, najbardziej liczy

się efekt – skutek zgodny z dążeniami

uczestników gry politycznej (dążenie do

socjotechnicznego wykorzystywania

ustaleń naukowych);

Pytania stawiane przez policy

są kierowane głównie ku przyszłości –
chyba, że historia



Jakie czynniki kształtują stan zdrowia?



Które czynniki poddają się interwencji

(rozporządzamy dostatecznie skuteczną metodą)?



Jakie zasoby są niezbędne do podjęcia interwencji

(pieniądze, sprzęt, kompetentni ludzie);



Jaki jest horyzont czasowy podjęcia działań?



Jaki jest horyzont czasowy realizacji celów?



Jak monitorować efekty?



Kto jest sojusznikiem, a kto przeciwnikiem

proponowanych aktywności (także kogo można

pozyskać)/

Pytania dotyczące politics

mogą dotyczyć przeszłości, teraźniejszości i
przyszłości



Czyje interesy – zdrowotne i inne – wchodzą

w grę (zgodnie z dostępną wiedzą)?



Czyje interesy wchodzą w grę (zgodnie z

przekonaniami uczestników życia

politycznego);



Jakie idee (wartości) są wykorzystywane w

dyskusji o propozycjach;



Jako mobilizowano zwolenników

(neutralizowano przeciwników);



Jakie powstały koalicje przed wdrożeniem/



Jak przebiegało wdrożenie (kto stawiał opór);



Jaki był los wdrożenia?

I. Definicje



Przydatność definicji



Perspektywa

historyczna;



Organizacja procesów;



Doraźne decyzje

 
Przydatność definicji



wskazanie głównych (uznanych za

najważniejsze) cech polityki

zdrowotnej;



odróżnienie tego aspektu

(fragmentu) rzeczywistości, który

jest polityką zdrowotną od tego,

który nią nie jest;



opisowy i normatywny wymiar

definicji;



traktowanie procesu politycznego

jako głównego punktu odniesienia;

Perspektywa historyczna



głównie choroby zakaźne;



opieka nad najbardziej

potrzebującymi;



opieka nad ofiarami

wojen (weterani);



początki publicznej opieki

zdrowotnej;

Organizacja procesów



alokacja zasobów finansowych;



alokacja zasobów

materialnych;



alokacja kadr;



definiowanie preferencji;



organizowanie współpracy

ponadnarodowej

Doraźne decyzje



alokacja zasobów finansowych;



alokacja zasobów

materialnych;



alokacja kadr;



definiowanie preferencji;



realizacja współpracy

ponadnarodowej

Przykłady definicji



Health Promotion Glossary:

Formalna deklaracja lub procedura
przyjęta przez instytucję
(instytucje) – zwłaszcza rząd, w
której ustalone są priorytety i
zasady działania inicjowanego w
odpowiedzi na potrzeby zdrowotne,
dostępne zasoby i różnorodne
polityczne naciski

Przykłady definicji



Health Promotion Glossary:

Polityka zdrowotna jest zwykle

definiowana poprzez akty prawne I

inne formy normotwórcze, która

określają reguły postępowania I

bodźce umożliwiające udzielanie

świadczeń zdrowotnych I realizację

programów zdrowotnych, a także

ustalają zasady dostępu I

korzystania z tych świadczeń I

programów

Przykłady definicji



Health Promotion Glossary:

Polityki

zdrowotne są tworzone w ramach

systematycznie realizowanego

procesu, poprzez który buduje się

poparcie dla działań zdrowia

publicznego opartych na dostępnej

(rzetelnej) wiedzy skonfrontowanej z

preferencjami społecznymi, realiach

politycznych I dostępnych zasobach



 

Przykłady definicji



J-P. Jardel: Polityka zdrowotna

opiera się na wyborze problemów

priorytetowych dla danej

społeczności,



na wyborze celów,



wyborze grup objętych działaniem



i na wyborze interwencji, która ma

być podjęta...

Przykłady definicji



Gill Walt: polityka zdrowotna

zawiera sekwencje działań, które

wpływają na sytuację instytucji

tworzących system opieki

zdrowotnej,



ale wykracza poza jego granice



i zawiera intencjonalne działania

publicznych i prywatnych organizacji

współkształtujących sytuację

zdrowotną

Przykłady definicji



Wlodarczyk: ...dający się wyodrębnić
procesem intencjonalnie wywołanych
zdarzeń odnoszących się do spraw
zdrowia w skali ponadjednostkowej, w
którym to procesie obecne są
rozstrzygnięcia o charakterze
władczym...

Poziomy interwencji w
polityce zdrowotnej i ich
wpływ na zakłady opieki
zdrowotnej



Międzynarodowy



Europejski



Krajowy



Lokalny

UNICEF

WTO

UNEP

UNDP

FAO

ILO

WHO

ONZ

28

Strategia dla Europy: wyzwania

Powiększanie EU

Zwiększające się różnice zdrowotne

Starzejące się

społeczeństwo

Zmiany klimatu, zagrożenie

pandemiami i bioterroryzmem

Choroby związane z trybem życia

Migracje&

Transgraniczna opieka zdrowotna

Nowe technologie i

innowacyjność

Globalizacja

Bezpieczeństwo

Obywatele pragnący

większej kontroli

Biała księga żywienia

Komunikat w sprawie alkoholu

Strategia kontroli palenia tytoniu

Informacja zdrowotna

i Portal zdrowotny

ECDC

Współpraca z WHO

Prawa pacjenta w transgranicznej opiece medycznej

Inwestycje zdrowotne poprzez fundusze strukturalne

Forum farmaceutyczne

Finansowanie projektów
Działania międzysektorowe

Przeszczepianie narządów, krew, tkanki i

komórki

Farmaceutyki

Urządzenia medyczne

Bezpieczeństwo żywności

Podział kompetencji i instrumenty

Polityka

regionalna

Rynek

pracy

Edukacja

Ochrona
Zdrowia

Zwalczanie

ubóstwa

UE

Polityka

spójności
Fundusze

strukturalne

Strategia

zatrud.

OMC

Deklaracja

kopenhaska
Deklaracja

bolońska

Strategi

a

ochrony

zdrowia
OMC w

planie

Strategia

integracji
OMC

Rząd

MF – środki
Dysponowani

e via resorty

KPDz
I programy

sektorowe

Inicjatywy

ustawodawc

ze i inne

regulacje

prawne:

kuratoria

Polityka

zdrowot

na –

NFZ-

finanso
wanie

placówe

k

Region

Programy

Właścici

el

placówe
k

Programy

polityki

społecznej

Powiat

PUP

Szkolnictwo

średnie

Właścici

el
Placówe
k

Gmina

Pośrednict

wo pracy.

Szkolnictwo

podstawowe

Właścici
el poz

Poziom krajowy i lokalny -
aktualne ważne problemy



Prywatyzacja;



Decentralizacja;



Racjonowanie;

Prywatyzacja: wymiary



Prywatyzacja wytwarzania świadczeń:
kto produkuje świadczenia – zwykle są
różne formy własności;



Prywatyzacja finansowania: kto płaci za
świadczenia (w momencie korzystania);

Prywatyzacja: produkcja
świadczeń



Przekształcanie świadczeniodawców publicznych

w świadczeniodawców prywatnych;



Tworzenie nowych świadczeniodawców

prywatnych (potrzebny jest kapitał na

inwestycje);



Skutek: wzrost liczby (odsetka)

świadczeniodawców prywatnych w systemie,

relatywny wzrost liczby (odsetka) wytwarzanych

prywatnie;



Opłaty mogą pochodzić ze środków publicznych –

kontrakty (bariera dostępu nie musi wystąpić);



Szansa: więcej świadczeń, może być wyższa

jakość;

Prywatyzacja:
finansowanie



Przekształcanie płatników publicznych w płatników

prywatnych, zarządzanych prywatnie,

dysponujących kapitałem prywatnym;



Tworzenie prywatnych płatników – ubezpieczyciele

prywatni (dobrowolne ubezpieczenia);



Prywatni ubezpieczyciele mogą operować

publicznymi pieniędzmi (z przymusowych składek);



Wzrost liczby (odsetka) świadczeń finansowanych

prywatnie i prywatnych pieniędzy;



Szansa: więcej pieniędzy w systemie, innowacje; 



Niebezpieczeństwo: bariery dostępności (jeśli nie

ma publicznych programów lub gwarancji dostępu)

i zróżnicowanie poziomu świadczeń;

Prywatyzacja



Po stronie produkcji dotyczy szpitali (bo

opieka ambulatoryjna jest zwykle prywatna);



Niekiedy dotyczy organizacji finansowania

(Holandia);



Odpowiedzialność publiczna pozostaje:

gwarancje dostępu, standardy, kontrola, a

ponadto inwestycje, kształcenie, organizacja;



Ustalanie akceptowanego zakresu stosowania

mechanizmu rynkowego;



Arbitraż w przypadkach sporu;



Rynek (wewnętrzny) i konkurencja: popularne

(hasło wielu programów reformatorskich) ale

bardzo niejednoznaczne doświadczenia;

Nadzieje prywatyzacji



Koncepcje lat osiemdziesiątych: thacheryzm,

reaganomics – jako idea „dobrego”

społeczeństwa;



Wiara w skuteczność motywów ekonomicznych i

efektywność alokacji (ale są dziedziny mało

atrakcyjne ekonomicznie);



W ochronie zdrowia: konkurencja rzadko

poprawia jakość i nie obniża ceny;



Pacjent tylko częściowo jest nabywcą (asymetria

informacji i upoważnienie świadczeniodawcy);



Mechanizmy rynku: stosowane pod kontrolą;

Decentralizacja



Proces: uprawnienia decyzyjne są

przekazywane coraz dalej od centrum;



Sytuacja osiągnięta: decyzje nie są

skupione w jednym ośrodku;



Systemy scentralizowane (tradycyjna

NHS);



Systemy zdecentralizowane

(Skandynawia);



Systemy pluralistyczne (RFN, Holandia);

Wymiary decentralizacji



Dekoncentracja: przeniesienie

uprawnień z centrum na niższe

szczeble organizacyjne;



Delegacja: powierzenie zadań

instytucji formalnie niezależnej

(organizacji społecznej);



Dewolucja: przekazanie decyzji

politycznie (względnie) niezależnym

rządom lokalnym:



Problem: czy prywatyzacja jest formą

decentralizacji?

Aspekty decentralizacji



Finansowanie bieżące (samodzielność

płatnika w pozyskiwaniu i

wydatkowaniu środków);



Finansowanie inwestycji;



Struktury organizacyjne (ogólne

wzory i decyzje wdrożeniowe);



Organizacja pracy;



Samodzielność świadczeniodawcy;



Kształcenie i programy kształcenia;

Krzyżowanie się wymiarów
decentralizacji



Jedna instytucja o rozproszonych

uprawnieniach ale wewnętrznie

hierarchicznie podporządkowana:



Może być jeden decydent, ale nie

musi być państwowy – np.. badanie

skuteczności leków;



Może być niepaństwowa organizacja,

terytorialnie rozproszona – prawo

wykonywania zawodu;



Może być merytoryczna autonomia

wykonawców – np.. kształcenie;

Współcześnie decentralizacja



Dominująca tendencja – jako hasło,

jako postępująca praktyka;



Nie znosi odpowiedzialności rządu;



Wymaga zwykle precyzowania

kryteriów oceny i doskonalenia

narzędzi kontroli;



Daje szanse poprawy efektywności,

ale często prowadzi do

nieuzasadnionych zróżnicowań;

Racjonowanie



Świadoma odmowa udzielenia
świadczenia;



Odmowa radykalna (wykluczenie);



Konsekwencje: lista świadczeń (koszyk
pozytywny i negatywny);



Odmowa czasowa (kolejka);



Konsekwencje: lista oczekujących (czas
pieniądzem biednych);

Racjonowanie



Zbędność w systemach rynkowych (bo się płaci);



Nieuchronność w systemach publicznych i

ubezpieczeniowych (płatnik trzeciej strony,

oczekiwania i nacisk pacjentów);



Etapy racjonowania: planowanie, inwestycje,

kształcenie, przepisy o organizacji i dostępności,

praktyka;



Doświadczenia: stan Oregon, umowy

ubezpieczeniowe, reguły w NHS (pisane i

niepisane), projekty i wdrożenie holenderskie,

wiele innych;

PLAN OREGOŃSKI



Tylko dla korzystających z Medicaid (dla osób

biednych);



Budowanie listy rankingowej problemów

zdrowotnych i procedur;



Kryteria: znaczenie dla ratowania życia i

zdrowia oraz znaczenie społeczne;



Włączone problemy i procedury powyżej 587

miejsca na liście rankingowej (w pierwotnej

wersji);



Linia przecięcia zależna od prosperity

ekonomicznej;



Problemy z rządem federalnym (plan wszedł

w życie w 1993 r.);

Przykłady problemów i
procedur uznanych



zapalenia płuc



gruźlica



zapalenie otrzewnej



ciało obce w gardle



zapalenie wyrostka robaczkowego



perforacja jelita



uwięźnięta przepuklina



ostre choroby górnych dróg oddechowych



zapalenie tkanki łącznej w oczodole



ciąża pozamaciczna

Przykłady problemów i
procedur odrzuconych



żylaki



te

postaci

nowotworów,

których

leczenie nie prowadzi do 5-letniego

przeżycia u 10%



zapłodnienia in vitro



cysta nerkowa (łagodna)



schyłkowa faza AIDS



nieuleczalne choroby trzustki



nieuleczalna anemia



waga urodzeniowa poniżej 500 g lub

poród po ciąży trwającej mniej niż 23

tygodnie

Kryteria racjonowania



Z powodu barier formalnych i

finansowych;



Dyskryminacja osób;



Z uwagi na stan zdrowia;



Ze względu na jednostkę chorobową;



Ze względu na wiek (za młody, za stary);



Z powodu ustalonej kolejności;



Z powodu niewystarczających zasobów;

INNE PROBLEMY



Postulaty bardziej sprawnego

działania;



Przesłanka: polityka zdrowotna może

służyć dobrym celom;



Badacze jako autorzy postulatów

usprawniających;



Badacze odpowiedzialni za rzetelność

postulatów (wykorzystanie ustaleń

empirycznych);



Badacze nie są odpowiedzialni za

wdrożenia;