Wybrane zagadnienia z

diagnostyki chorób układu

krążenia cz.I

lek. Magdalena Dylewska

Lek. Maciej Graczyk

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób

Wewnętrznych

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. J. Matuszkiewicz -

Rowińska

Diagnostyka

• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
• EKG
• Badania laboratoryjne
• Badania obrazowe
• Badania inwazyjne

Objawy podmiotowe

• Ból w klp
• Kołatanie serca
• Zasłabnięcia
• Obrzęki
• Duszność
• Inne: sinica, kaszel, krwioplucie,

męczliwość, nykturia

Przyczyny bólu w klp

• Pochodzenia sercowego
• Pochodzenia naczyniowego
• Z układu oddechowego
• Z przewodu pokarmowego
• Z układu kostno-stawowego
• Pochodzenia nerwowego
• Z narządów jamy brzusznej

Ból w klp- przyczyny

sercowe

• Dławica piersiowa (stabilna,

niestabilna, zawał serca)

• Zapalenie osierdzia
• Zapalenie m. sercowego
• Wady zastawkowe
• Nowotwory serca
• „Nerwica serca”

Ból w klp- pochodzenie

naczyniowe

• Tętniak rozwarstwiający aorty
• Zator tętnicy płucnej
• Niedrożność tętnic

(podobojczykowej, szyjnej,
kręgowej)

Ból wieńcowy

• Umiejscowienie: zamostkowy,

nadbrzusze

• Okoliczności: wysiłek, spoczynek
• Promieniowanie: Szyja , lewa kończyna

górna, żuchwa

• Charakter: ucisk, gniecenie, rozlany
• Czas trwania : 1-10min
• Ustępowanie: po zaprzestaniu

wysiłku, po przyjęciu nitro..

CCS

• Canadian Cardiological

Society

CCS 1

• Zwykła aktywność nie powoduje

bólu wieńcowego. Ból pojawia się
przy dużych wysiłkach

CCS 2

• Niewielkie ograniczenie codziennej

aktywności. Ból po szybkim marszu
wchodzeniu po schodach, w czasie
wysiłków wykonywanych po posiłkach,
przy niskiej temp lub po pierwszych
godzinach po wstaniu z łóżka

• W zwykłych warunkach chory

przechodzi co najmniej 200m i wchodzi
na I piętro

CCS 3

• Znaczne ograniczenie zwykłej

aktywności. Dolegliwości obecne
po przejściu mniej niż 200m i
wejściu na I piętro

CCS 4

• Bóle występują w spoczynku

Ból w klp- z ukł.

pokarmowego i

śródpiersia

• Zmiany zapalne i nowotworowe

śródpiersia

• Zmiany zapalne, nowotwory,

uchyłki przełyku

• Przepuklina rozworu

przełykowego przepony

• Refluks żołądkowo- przełykowy

Ból w klp- z ukł kostno-

stawowego

• Złamanie żeber, trzonów kręgów
• Zespół Tietza (zapalenie

przyczepów żeber do mostka)

• Zwyrodnienie stawów kręgosłupa
• Tbc i neo ukł. kostnego

Ból w klp- pochodzenie

nerwowe

• Nerwobóle międzyżebrowe
• Półpasiec
• Zmiany zapalne, naczyniowe lub

neo rdzenia i opon

Ból w klp- z narządów j.

brzusznej

• Choroby pęcherzyka żółciowego,

dróg żółciowych i wątroby

• Choroby trzustki
• Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

Stany zagrażające życiu z

bólem w klp

• Zawał serca
• Tętniak rozwarstwiający aorty
• Zatorowość płucna
• Odma opłucnowa
• Pęknięcie przełyku
• Złamania kręgów
• Zmiany chorobowe rdzenia kręgowego

Duszność

• Wysiłkowa (klasyfikacja NYHA)
• Napadowa duszność nocna
• Typu orthopnoe
• Obrzęk płuc

Kołatania serca

• Uczucie niemiarowej czynności

serca opisywane przez chorych
jako „kołatanie, nierówne bicie
serca, nierówne tętno”.

• Przyczyny: zaburzenia rytmu serca

(najczęściej napadowe
częstoskurcze, skurcze dodatkowe,
migotanie przedsionków)

Przyczyny zaburzeń rytmu

• Choroby serca (niedokrwienna, niewydolność,

wady, miocarditis, kardiomiopatie)

• Dyselektrolitemie,
• Hormonalne (nadczynność tarczycy, guz

chromochłonny, okres menopauzy)

• Psychiatryczne (nerwica, napady paniki,

hipochondria)

• Leki i używki
• Inne: niedokrwistość, gorączka, ciąża, stres

emocjonalny, hiperwentylacja

Niemiarowość

oddechowa

  HR ( o 5-30 /min) podczas wdechu

( im głębszy tym bardziej)

• występuje w wieku przedszkolnym i

szkolnym ( nigdy w 1 rż)

• wdech   pojemności kl.p.   ciśń.

śródpiersiowego i 

• ciśnienia krwi w sercu i naczyniach 

ssące działanie ujemnego

• ciśnienia w kl.p  napływu krwi do PP

 podrażnienie ukł. wsp.  HR

Zasłabnięcia

• Przyczyny mózgowe
• Upośledzenie ukrwienia OUN
• Przyczyny sercowo- naczyniowe
• Zaburzenia metaboliczne

Zasłabnięcia pochodzenia

krążeniowego

Czynniki mechaniczne:

– Zwężenie lewego ujścia tętniczego
– Kardiomiopatia przerostowa

zaporowa

– Śluzak lewego przedsionka
– Tamponada osierdzia

Zasłabnięcia pochodzenia

krążeniowego

• Zaburzenia rytmu:

– Blok A-V II lub III st
– Częstoskurcze

Zasłabnięcia pochodzenia

krążeniowego

• Zab. Naczynioruchowe
• Hipotonia ortostatyczna
• Omdlenia wazo-wagalne
• Zespół zatoki tetnicy szyjnej

Zasłabnięcia pochodzenia

krążeniowego

• Zaburzenia krążenia mózgowego:

– Zwężenia tetnic szyjnych
– Zwężenia tęt. kręgowych

Obrzęki

• Miejscowe (zapalne, alergiczne,

zaburzenia w odpływie krwi żylnej,
zaburzenia w odpływie chłonki)

• Uogólnione : sercowe, nerkowe,

wątrobowe, hormonalne,
niedożywienie, idiopatyczne,
polekowe,

Sinica

Definicja: sino czerwone

zabarwienie skóry i śluzówek
pojawiające się gdy stężenie
zredukowanej Hb > 5 g%

Sinica

• I. Prawdziwa:
• Centralna ( ze zmieszania)- mieszanie

się krwi tętniczej i żylnej na poziomie

serca lub płuc; sine są dobrze ukrwione

części skóry i śluzówek ( język, wargi,

spojówki)

• Obwodowa ( ze zużycia) - nasilone

zużycie tlenu na skutek  przepływu

obwodowego ( palce, uszy, wargi)

Sinica

• II. Rzekoma -odkładanie w skórze

hemosyderyny, kwasu
homogentyzynowego( alkaptonuri
a), srebra lub złota

Sinica

• czy znika po ucisku palcem?

• tak nie

• prawdziwa

rzekoma

• czy znika po ogrzaniu?

• nie tak

• centralna

obwodowa

•

• oznacz Pa02 i Sa02 wyjściowe i po 10 min 100 %

O2

• Pa02 przed 



• Pa02 po bz 

• Sa02 przed  

• Sa02 po bz 

•

wada  ch. płuc

Nykturia (nocne

oddawanie moczu)

• Zwiększony przepływ przez nerki

Badanie przedmiotowe

• Oglądanie
• Obmacywanie
• Opukiwanie
• Osłuchiwanie

Badanie przedmiotowe-

obmacywanie

• Uderzenie koniuszkowe
• Tętno (cechy tętna: częstość, miarowość,

wysokość, napięcie, chybkość,
pobudliwość)

• Sinica różnicowanie
• Obrzęki
• Refluks wątrobowo-szyjny, powiększenie

wątroby

• …:)

Badanie przedmiotowe-

osłuchiwanie

• Czynność serca:

miarowa/niemiarowa, o częstości…

• Tony serca: podstawowe/

dodatkowe, głośność, akcentacja,

dźwięczność…

• Szmery: skurczowe/rozkurczowe,

patologiczne/niewinne, głośność-

skala Levina, lokalizacja,

promieniowanie, charakter,

Miejsca osłuchiwania

zastawek

osłuchiwanie

• Tony serca:

• I ton:
• zamknięcie zastawek p-k
• głośniejszy nad koniuszkiem, cichszy u

podstawy

• fizjologiczne rozdwojenie ( wcześniejsze

zamk. zast 2-dz)- czasem słyszalne w dole
mostka

• zbyt głośny- krążenie hiperkinetyczne
• zbyt cichy -  kurczliwości np. miocarditis

osłuchiwanie

• Tony serca cd.:

• II ton:
• zamknięcie zastawki aorty i t.

płucnej

• fizjologicznie rozdwojony na wdechu
• rozdwojenie sztywne ( niezal. od

oddychania) przy przeciążeniu PK
( np. ASD, PS)

• zbyt głośny - NT i nadciśnienie

płucne

• zbyt cichy - AS lub PS

Skala Levine’a

• I szmer słyszalny przz stetoskop

po zatrzymaniu oddechu

• II po przystawieniu stetoskopu
• III i IV umiarkowane
• V bardzo głośny
• VI bez stetoskopu

• Szmery niewinne:

• 10% niemowląt, 70 % nastolatków

• bez patologii układu krążenia i

objawów

• skurczowe (wyj . sz. buczenia żylnego),

krótkie, muzyczne

• głośność < 3/6 w skali Levina ( czyli

bez kociego mruku)

• cichną w pozycji siedzącej i na wdechu

• lokalizacja ( pkt. Erba- sz. klasyczny

lub sz. struny Stilla ;

• 2 lewe mż- sz.wyrzutu do t. płucnej,

pod prawym

• obojczykiem-sz. buczenia żylnego)

• promieniowanie - brak/ niewielkie

Niedomykalność zastawki

mitralnej

• Holosystoliczny, miękki,

chuchający; najlepiej słyszalny nad
koniuszkiem, promieniuje do lewej
pachy. Cichnie po podaniu azotynu
amylu

Niedomykalność zastawki

trójdzielnej

• Holosystoliczny, miękki,

chuchający; najlepiej słyszalny
przy mostku w IV p.m.ż.; dodatnie
tętno żylne; często towarzyszy
innym nabytym wadom serca

Zwężenie lewego ujścia

tętniczego

• Mezosystoliczny, szorstki, często

głośny, najlepiej słyszalny w II
p.m.ż., promieniuje do tt. szyjnych;
często obecny mruk w polu
osłuchiwania, wcięciu jarzmowym
i nad tętnicami szyjnymi. Cichszy
po pionizacji, głośniejszy po
azotynie amylu

Zwężenie prawego ujścia

tętniczego

• Mezosystoliczny, najlepiej

słyszalny w II l.m.ż, nasila się
podczas wdechu i po azotynie
amylu; ton II może wykazywać
szerokie ruchome rozdwojenie,
składowa płucna tonu II zwykle
osłabiona

Ubytek w przegrodzie

międzyprzedsionkowej

• Mezosystoliczny szmer wyrzutu

nad tętnicą płucną, z szerokim
sztywnym rozdwojeniem tonu II

Szmery rozkurczowe

Niedomykalność zastawki

aorty

• Miękki, wysoki szmer decrescendo,

rozpoczynający się wraz ze składową
aortalną tonu II; najlepiej słyszalny w
II p.m.ż.m promieniuje wzdłuż brzegu
mostka i dalej do koniuszka. Może być
trudny do wysłuchania - osłuchiwać w
pozycji siedzącej z pochyleniem do
przodu, podczas wydechu

Zwężenie lewego ujścia

żylnego

• Niski, turkoczący, słyszalny nad

koniuszkiem, zwykle bez

promieniowania. Początek szmeru po

tonie otwarcia zastawki dwudzielnej,

wyraźnie po tonie II. Przy

zachowanym rytmie zatokowym może

być intensywniejszy tuż przed tonem I

(szmer przedskurczowy). Najlepiej

słyszalny przy ułożeniu badanego na

lewym boku, podczas wydechu

Zwężenie prawego ujścia

żylnego

• Jak w zwężeniu lewego ujścia

żylnego; najlepiej słyszalny w IV
p.m.ż., nasila się podczas wdechu;
współistnieją cechy zastoju
żylnego w krążeniu systemowym