Reumatoidalne zapalenie

stawów

Anna Lewandowska-Polak
Joanna Makowska

RZS



Definicja:



Przewlekła choroba układowa tkanki łącznej

o podłożu immunologicznym

charakteryzująca się:



Nieswoistym zapaleniem symetrycznych

stawów,



Występowaniem zmian pozastawowych

i powikłań układowych,



Prowadząca do niepełnosprawności, inwalidztwa

i przedwczesnej śmierci.

Etiopatogeneza

Genetyka

HLADR4-W4, W14, W15- cięższy przebieg choroby

-zmiany pozastawowe

-zapalenie naczyń

Zespół Felty’ego

Środowisko

-zakażenia- podejrzewany parwowirus B19

-Palenie papierosów

-Hormony płciowe

Etiopatogenza

RZS



0,3-1,5% populacji ogólnej



K:M 3:1



Szczyt 40-50 lat

RZS- objawy podmiotowe



Ból i obrzęk symetrycznych stawów

rąk i stóp

(rzadziej duże stawy)



Sztywność poranna

, zwykle >1 godz



Stan podgorączkowy



Ból mięśni



Uczucie zmęczenia, utrata łaknienia,

czasem niewielki spadek masy ciała



Tylko u 10% chorych ostry początek

choroby –objawy nagle w ciągu kilku dni

Objawy przedmiotowe



Zapalenie stawów:



Bolesność stawu podczas ucisku



Obrzęk stawu i tkanek okołostawowych,



Wysięk w stawie



Wzrost ucieplenia bez zaczerwienienia skóry.



Ograniczony zakres ruchu

RZS

Zmiany w odcinku
szyjnym są
typowe dla RZS,

Uwaga:
podwichnięcie w
stawie szczytowo
potylicznym

Stawy nadgarstkowe,
palców, kolanowe?, stóp
zajęte we wczesnym
okresie choroby

(międzypaliczkowe bliższe,
śródręczno-paliczkowe,
śródstopno-paliczkowe)

Objawy przedmiotowe

Deformacje stawowe rąk:



odchylenie łokciowe palców rąk,



„

szyja łabędzia”



„

palce butonierkowate”



ewentualnie „palce teleskopowe” (też w

łuszczycowym zapaleniu stawów)

Zmiany pozastawowe

1. Guzki reumatoidalne –podskórne,

niebolesne, na powierzchni

wyprostnej, głównie przedramion

2. Zmiany w układzie

krążenia



Zapalenie osierdzia



Zmiany w mięśniu sercowym –

kardiomioptia, guzki reumatoidalne



Zmiany zastawkowe



Nadciśnienie płucne



Miażdżyca i incydenty zakrzepowo-

zatorowe

3. Zmiany w płucach



Zapalenie opłucnej



Guzki reumatoidalne



Włóknienie płuc

4. Zmiany w narządzie

wzroku



Suche zapalenie rogówki



Zapalenie twardówki

5. Zapalenie naczyń małych

i średnich

6. Zmiany w układzie

nerwowym



Zespół cieśni nadgarstka



Polineuropatia (z powodu zapalenia

naczyń)



Ucisk korzeni nerwów rdzeniowych w

wyniku destrukcji stawów szyjnego

odcinka kręgosłupa.

7. Zespół Felty’ego



RZS



Powiększenie śledziony



Neutropenia

Badania laboratoryjne



Wzrost OB >30mm, zwiększone stężenie CRP i fibrynogenu



Niedokrwistość normocytowa i hipochromiczna



Niewielka leukocytoza (rozmaz prawidłowy)



Nadpłytkowość lub małopłytkowość



RF w klasie IgM (u 75% chorych)

– wysokie miano koreluje z

szybką destrukcją stawów i wystąpieniem zmian

pozastawowych



Anty-CCP



ANA w niskim mianie



Białkomocz- późniejsze stadia choroby



W zapaleniu dochodzi do cytrulinacji białek

np. wimentyny (w makrofagach) i fibryny w

błonie maziowej stawów.

(arginina -------------

›

cytrulina)



Zmodyfikowane białka tworzą antygeny

przeciw którym produkowane są

przeciwciała anty-CCP



Oznaczanie metodą ELISA

Przeciwciała przeciw cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

Dezaminaza
peptydyloargininowa

Enzym występuje w
makrofagach i
granulocytach i jest
aktywowany w czasie
apoptozy

Przydatność kliniczna anty-CCP



Czułość 48%, swoistość 98%



Serologiczny marker

wczesnego RZS



Też u pacjentów z seronegatywnym RZS



Mogą poprzedzać wystąpienie pierwszych

objawów wiele lat



Ich obecność- skłonność do powstawania

nadżerek

i aktywniejszej postaci choroby

Czynnik reumatoidalny (RF)

Przeciwciało klasy

IgM

(85%), rzadziej

klasy IgG, IgA lub IgE skierowane

przeciwko fragmentowi Fc

własnego IgG

Można go oznaczać w

surowicy, płynie stawowym,

płynie z j. osierdzia, opłucnej

Metody oznaczania RF

Metody półilościowe



Odczyn Waalera-Rosego-

hemaglutynacja



Odczyn lateksowy-

aglutynacja

Metody ilościowe



Nefelometria



ELISA (można oznaczać

RF w różnych klasach)

JgG królicza
opłaszczająca
erytrocyty barana

JgG ludzka
opłaszczająca
kuleczki lateksu

Wartość kliniczna



RF w niskich mianach może być wykrywany u osób

zdrowych, częstość wzrasta z wiekiem.



RF w pierwszych okresach choroby może być ujemny.



RF najwcześniej pojawia się w płynie stawowym, potem

w surowicy.



Miano RF koreluje z aktywnością choroby i jest

czynnikiem rokowniczym.



RF w innych klasach niż IgM nie ma znaczenia

diagnostycznego.

Kiedy RF może być dodatni?

Choroby reumatyczne

Przewlekłe choroby zapalne wątroby

i płuc

Choroby nowotworowe

Zakażenia: AIDS, mononukleoza,

gruźlica, trąd

Stan po szczepieniu

Przyczyny wyników fałszywie

ujemnych



Blokowanie reakcji przez endogenne

IgG



Bardzo duże stężenie RF



Pacjent leczony GCS

Kryteria klasyfikacyjne ACR

1987

1. Sztywność poranna stawów ≥1h

2. Zapalenie ≥3 stawów

3. Zapalenie stawów ręki

4. Symetryczne zapalenie stawów

5. Guzki reumatoidalne

6. RF we krwi

7. Zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza)

Do rozpoznania konieczne spełnienie ≥4

kryteriów, kryteria 1-4 muszą być spełnione

przez ≥6 tygodni

3 rozpoznania



Reumatoidalne zapalenie stawów

(kryteria

ACR z 1987)



Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów

(zapalenie trwające <1 roku, spełnia 3 kryteria

ACR, nie spełnione kryterium RTG ale: zmiany

nadżerkowe w MRI lub dodatni RF lub antyCCP)



Niesklasyfikowane zapalenie stawów

bez

RF, antyCCP, nie spełniające kryteriów RZS ani

innych chorób

Rozpoznanie różnicowe



Seronegatywne spondyloartropatie



Łuszczycowe zapalenie stawów



Choroba zwyrodnienieowa stawów



Toczeń układowy



Twardzina



Zapalenie skórno-mięsniowe



Zapalenie stawów w przebiegu: różyczki,

boreliozy



Reaktywne zapalenia stawów

RZS

Obrzęk części miękkich, osteoporoza
przystawowa,

zwężenie szpar stawowych, geody,

nadżerki powierzchni stawowych,

zrosty włókniste lub kostne

MRI USG



Wczesne ustalenie obecności
nadżerek

Jakie badania gdy

podejrzewamy RZS



Potwierdź zapalenie-obraz kliniczny +OB.,

CRP, niedokrwistość + cechy zapalenia w

USG, MRI, scyntygrafii



Oznacz RF i anty CCP- jeśli ujemne-powtórz za

6 miesięcy



RTG rąk i stóp (ew. MRI/USG) nie częściej niż

co 6 m-cy w celu postawienia rozp



Nie ma wskazań do diagnostycznej artroskopii

Leczenie farmakologiczne



Leki

modyfikujące przebieg choroby –

łagodzą objawy

zapalenia, zapobiegają zmianom destrukcyjnym w

stawach lub opóźniają ich wystąpienie



Metotreksat



Leflunomid



Sulfasalazyna



Chlorochina



D-penicylamina



Sole złota



Cyklosporyna



Azatiopryna

Leki biologiczne

Neutralizacja TNF-



!!!



Infliksymab- przeciwciało anty TNF-





Etanercept- rozpuszczalny rec. dla TNF-





Adalimumab- anty TNF



Rituksimab- przeciwciała przeciw CD20



Abatacept (białko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)-

łączy się z CD80- uniemożliwia interakcję między APC a limf T)



Anakinra- przeciwciała przeciw IL1- mniej skuteczna niż anty TNF

Leki w fazie badań klinicznych

-Neutralizacja IL6

-Neutralizacja IL15

NLPZ

Leki wspomagające, łagodzą objawy,

nie wpływają na zmiany destrukcyjne

w stawach

GCS

Leki wspomagające jw.

Zasady leczenia



Podać GKS w dawce umożliwiającej opanowanie

zapalenia (po odpowiedzi klinicznej- redukujemy

dawkę)



We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek

modyfikujący przebieg choroby



W niezróżnicowanym zapaleniu stawów lek

modyfikujący od 4 m-ca niezależnie od możliwości

ustalenia rozpoznania



Preferowany lek modyfikujący- metotreksat



Jeśli brak skuteczności- połączenie 2 leków



Brak skuteczności-leczenie antycytokinowe w

połączeniu z metotreksatem

Monitorowanie terapii



Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m-c aż do
uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co
3-4 m-ce



Monitorowanie działań niepożądanych!!



Ocena stopnia uszkodzenia stawów-RTG
met Sharpa



Ocena wydolności czynnościowej

Złe czynniki prognostyczne



Niski status socjo-ekonomiczny



Płeć żeńska



HLADR



Początek wielostawowy, wcześnie
nadżerki, objawy pozastawowe



Wzrost OB., CRP, RF, nadpłytkowość

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34