PATOGENEZA

TOCZNIA RUMIENIOWATEGO

UKŁADOWEGO

ORAZ

POSTĘPY W TERAPII

N Engl J Med. 2008; 358: 929-39.

Toczeń rumieniowaty układowy
(TRU)

Zapalna choroba tkanki łącznej o złożonej, nie do końca

wyjaśnionej wieloczynnikowej etiologii.

Przebieg choroby charakteryzuje się okresami poprawy

i zaostrzeń, w czasie których może dochodzić do zajęcia

wielu narządów i układów, najczęściej:

• skóry
• stawów
• błon surowiczych
• układu krwiotwórczego
• nerek
• centralnego i obwodowego układu nerwowego

Toczeń rumieniowaty układowy

• Występuje z częstością 40/100 000 w

populacji rasy białej oraz 200/100 000 w
populacji rasy czarnej

• Rokowanie: w latach 50-tych – 4 lata

przeżywało 50%, aktualnie – 15 lat
przeżywa 80%

Patogeneza
1. Czynniki hormonalne

Znaczna przewaga kobiet w okresie

prokreacyjnym wśród chorych z TRU

(9:1) wskazuje na:

• Udział żeńskich hormonów płciowych

• Protekcyjną rolę męskich hormonów

płciowych

• Efekt genów na chromosomie X

Patogeneza
2. Czynniki genetyczne

• W 25% przypadków choroba rozwija się u

obojga bliźniąt jednojajowych i 2%
dwujajowych

• Opisano ok. 20 wariantów genetycznych na

ponad 10 chromosomach związanych z
występowaniem TRU, m.in. geny głównego
układu zgodności tkankowej (MHC),
szczególnie: HLA-A1, B8
i DR3

Patogeneza
3. Czynniki infekcyjne

• Zakażenia wirusowe (EBV, retrowirusy)

4. Czynniki środowiskowe

• Ekspozycja na światło słoneczne
• Leki i substancje chemiczne

Toczeń indukowany lekami

• Zwykle łagodny przebieg

• Dominują objawy zajęcia skóry i stawów,

bardzo rzadko zajęte są nerki i układ
nerwowy

• Wysokie miano p/ciał antyhistonowych oraz

niskie miano p/ciał anty-dsDNA

• Dobra odpowiedź na GKS i rokowanie

Przykładowe leki indukujące
toczeń

• Prokainamid
• Hydralazyna
• Chinidyna
• Izoniazyd
• Metyldopa
• D-penicylamina
• Sole złota
• Diltiazem
• Doustne środki antykoncepcyjne
• Antagoniści TNF

Patogeneza
5. Złożone zaburzenia
immunologiczne

• Zmniejszenie zdolności supresyjnych

limfocytów T

• Zwiększenie aktywności limfocytów T

pomocniczych

• Nadmierna aktywacja limfocytów B

• Produkcja autoprzeciwciał

Autoprzeciwciała w TRU:

P/ciała przeciwjądrowe wykrywa się u >90%

chorych:

• p/ciała anty-dsDNA: u 70% chorych
• p/ciała anty-Sm: u 20-40% chorych

Swoistość ww. p/ciał dla TRU – 95-97%.
Ich miano koreluje z aktywnością choroby oraz
odpowiedzią na leczenie.

Autoprzeciwciała w TRU:

• P/ciała anty-Ro

• P/ciała anty-RNP

• P/ciała anty-La

Patogeneza
Defekt eliminacji produktów
apoptozy
w TRU

• U chorych na toczeń obserwuje się wysokie

stężenie surowicze krążącego DNA w postaci
tzw. nukleosomów

• Osłabiona fagocytoza obumarłych w wyniku

apoptozy komórek i ich fragmentów może
prowadzić do utrzymywania się podwyższonych
stężeń antygenów wewnątrzkomórkowych w
surowicy i indukcji odpowiedzi
autoimmunologicznej

• Niedobór składowych dopełniacza (C1q, C3, C4)

Patogeneza
Cytokiny?

•

TNF-:

- protekcja?
- dobra odpowiedź na podanie p/ciał anty-TNF-

•

IL – 6, IL - 10:

- podwyższony poziom w chorych z TRU
- ich miano koreluje z aktywnością choroby
- pobudzają wzrost i różnicowanie limfocytów B

w kierunku plazmocytów uwalniających

immunoglobuliny

Leczenie

Dla opanowania reakcji zapalnej w TRU aktualnie stosowane

są następujące leki:

• glikokortykosteroidy
• antymalaryczne (chlorochina lub hydroksychlorochina)
• cytostatyki:
- cyklofosfamid
- azatiopryna
- metotreksat
- mykofenolan mofetilu
- cyklosporyna A
• dożylne preparaty immunoglobulin

Nowe terapie

Celem udoskonalenia terapii TRU,

zmniejszenia częstości zaostrzeń i
objawów niepożądanych prowadzone
są obserwacje kliniczne u chorych
poddanych leczeniu tzw.

lekami

biologicznymi

, które bardziej niż

cytostatyki wpływają na istotne w tej
chorobie zaburzenia immunologiczne

CTLA 4-Ig (Abatacept)

Połączenie rozpuszczalnego receptora

cząsteczki CTLA 4 z fragmentem Fc Ig

1

• Hamuje przekazanie sygnału i aktywację limfocytów

T oraz T zależnych funkcji limfocytów B

• Podawany myszom hamował produkcję przeciwciał

i cytokin (IL-2, IL-4, IL-10) oraz redukował objawy
i wydłużał czas przeżycia

•

aktualnie trwają badania II fazy u chorych na TRU

Rituximab

Monoklonalne przeciwciało blokujące

antygen powierzchniowy CD 20 na

limfocytach B

• Hamuje proliferację limfocytów B

• Powoduje zmniejszenie aktywności choroby

• Obniżenie stężenia p/ciał anty-dsDNA,

kreatyniny, białkomoczu

• Badania II fazy u chorych na TRU

LJP 394 (Abetimus sodu)

anty-anty-nDNA tolerogen komórek B

(epitopy nDNA przyłączone do glikolu

polietylenowego)

• Wiąże krzyżowo immunoglobulinowy

receptor powierzchniowy dla anty-nDNA na
limfocytach B co hamuje przekazanie
sygnału i wprowadza limfocyty w stan
anergii lub apoptozy

• Powoduje obniżenie miana p/ciał anty-nDNA,

redukuje liczbę zaostrzeń choroby oraz
częstość stosowania leków cytotoksycznych

• Badania III fazy

Monoklonalne przeciwciało

anty-IL-10

• Dysregulacja funkcji limfocytów T

zależnych od limfocytów B

• Nasilenie apoptozy limfocytów T

• Dobra tolerancja, zmniejszenie

aktywności choroby i dawki GKS

• Tocilizumab (monoklonalne p/ciało

przeciwko IL-6

• Eculizumab (monoklonalne p/ciało
anty-C5)

Podsumowanie

Zrozumienie patogenezy TRU pozwoli w

przyszłości skuteczniej wpływać terapeutycznie
na układ immunologiczny, dzięki czemu
możliwe stanie się zmniejszenie śmiertelności
oraz poprawi się komfort życia chorych na TRU.

Wyniki badań klinicznych z zastosowaniem

substancji biologicznych wymagają dalszych
prób
z dłuższym okresem obserwacji i z udziałem
większej grupy chorych.