GORĄCZKA BEZ UCHWYTNEJ

GORĄCZKA BEZ UCHWYTNEJ

PRZYCZYNY U NIEMOWLĄT I

PRZYCZYNY U NIEMOWLĄT I

DZIECI

DZIECI

Elżbieta Grześk

Elżbieta Grześk

Gorączka

Gorączka



Gorączka

Gorączka

jest to podwyższenie temperatury ciała

jest to podwyższenie temperatury ciała

powyżej 38

powyżej 38





C. Gorączka powyżej 40 – 41

C. Gorączka powyżej 40 – 41





C określa się

C określa się

jako nadmierna (hyperpyrexia, hipertermia).

jako nadmierna (hyperpyrexia, hipertermia).

Temperatura ciała wyższa od normalnej, lecz poniżej

Temperatura ciała wyższa od normalnej, lecz poniżej

38

38





C nazywamy stanem podgorączkowym.

C nazywamy stanem podgorączkowym.



U ok. 20% dzieci nie udaje się określić przyczyny

U ok. 20% dzieci nie udaje się określić przyczyny

gorączki mimo przeprowadzenia badania

gorączki mimo przeprowadzenia badania

podmiotowego i badania fizykalnego i

podmiotowego i badania fizykalnego i

mikrobiologicznego.

mikrobiologicznego.



U ok. 3% dzieci do 3 r.ż. z FWS (fever without source)

U ok. 3% dzieci do 3 r.ż. z FWS (fever without source)

występuje utajona bakteriemia.

występuje utajona bakteriemia.



Pomiar temperatury ciała powinien być wykonywany w

Pomiar temperatury ciała powinien być wykonywany w

odbycie. Temperatura mierzona pod pachą oraz w

odbycie. Temperatura mierzona pod pachą oraz w

uchu są niewiarygodne u małych dzieci.

uchu są niewiarygodne u małych dzieci.

Gorączka

Gorączka



Wysokość gorączki koreluje z prawdopodobieństwem

Wysokość gorączki koreluje z prawdopodobieństwem

bakteriemii, szczególnie w przypadku temperatury >40

bakteriemii, szczególnie w przypadku temperatury >40





C.

C.

Należy jednak zaznaczyć, że niskie wartości temperatury nie

Należy jednak zaznaczyć, że niskie wartości temperatury nie

wykluczają sepsy. Podobnie – łagodne infekcje sezonowe

wykluczają sepsy. Podobnie – łagodne infekcje sezonowe

mogą przebiegać z wysokimi wartościami temperatury.

mogą przebiegać z wysokimi wartościami temperatury.



Odpowiedź na leki przeciwgorączkowe nie może być

Odpowiedź na leki przeciwgorączkowe nie może być

czynnikiem pozwalającym na różnicowanie sepsy i zakażenia

czynnikiem pozwalającym na różnicowanie sepsy i zakażenia

wirusowego. Odpowiedź na leki przeciwgorączkowe jest

wirusowego. Odpowiedź na leki przeciwgorączkowe jest

przede wszystkim zmienna osobniczo. Osoby dobrze

przede wszystkim zmienna osobniczo. Osoby dobrze

reagujące na podanie leków przeciwgorączkowych mogą być

reagujące na podanie leków przeciwgorączkowych mogą być

w sepsie, natomiast osoby z mierną reakcją na leki

w sepsie, natomiast osoby z mierną reakcją na leki

przeciwgorączkowe mogą być zakażone sezonowym

przeciwgorączkowe mogą być zakażone sezonowym

wirusem.

wirusem.



U dzieci powyżej 3 m.ż. stan kliniczny jest najlepszym

U dzieci powyżej 3 m.ż. stan kliniczny jest najlepszym

wykładnikiem stopnia ciężkości choroby. U dzieci do 3 m.ż.

wykładnikiem stopnia ciężkości choroby. U dzieci do 3 m.ż.

choroby ogólnoustrojowe mogą przebiegać bezobjawowo.

choroby ogólnoustrojowe mogą przebiegać bezobjawowo.

Gorączka

Gorączka



Nawet w przypadku występowania objawów klinicznych zakażenia, u

Nawet w przypadku występowania objawów klinicznych zakażenia, u

dzieci w wieku 3 miesięcy do 2 lat mogą nie występować typowe

dzieci w wieku 3 miesięcy do 2 lat mogą nie występować typowe

objawy kliniczne zakażeń (przykładowo mogą nie występować objawy

objawy kliniczne zakażeń (przykładowo mogą nie występować objawy

oponowe w zapaleniu opon m-r).

oponowe w zapaleniu opon m-r).



Przydatność posiewów krwi jest ograniczona ze względu na znaczne

Przydatność posiewów krwi jest ograniczona ze względu na znaczne

opóźnienie pomiędzy pobraniem krwi do badania, rozpoczęciem

opóźnienie pomiędzy pobraniem krwi do badania, rozpoczęciem

leczenia i uzyskaniem pierwszych wyników. Ponadto u dziecka z

leczenia i uzyskaniem pierwszych wyników. Ponadto u dziecka z

bakteriemią posiew może być fałszywie ujemny w 50% przypadków.

bakteriemią posiew może być fałszywie ujemny w 50% przypadków.

Posiew by mógł być uznany za wiarygodny i dodatni, powinien być

Posiew by mógł być uznany za wiarygodny i dodatni, powinien być

pobrany, co najmniej dwukrotnie, ze stosunkowo dużą objętością krwi

pobrany, co najmniej dwukrotnie, ze stosunkowo dużą objętością krwi

(łącznie min. 6 ml). Należy też uwzględnić, że u większości dzieci z

(łącznie min. 6 ml). Należy też uwzględnić, że u większości dzieci z

prawidłową odpornością bakterie są eliminowane samoistnie.

prawidłową odpornością bakterie są eliminowane samoistnie.



Choroby zębów są częstą przyczyną gorączki, lecz za jedyną

Choroby zębów są częstą przyczyną gorączki, lecz za jedyną

przyczynę gorączki mogą być uznane dopiero po przeprowadzeniu

przyczynę gorączki mogą być uznane dopiero po przeprowadzeniu

diagnostyki.

diagnostyki.



U dziecka do 3 miesiąca życia z gorączką powyżej 38

U dziecka do 3 miesiąca życia z gorączką powyżej 38





C wyniki

C wyniki

badania fizykalnego obraz kliniczny może nie korelować z powagą

badania fizykalnego obraz kliniczny może nie korelować z powagą

stanu pacjenta. U około 10% dzieci z tej grupy wiekowej występują

stanu pacjenta. U około 10% dzieci z tej grupy wiekowej występują

bakteriemie (najczęściej przejściowe) i zakażenia bakteryjne.

bakteriemie (najczęściej przejściowe) i zakażenia bakteryjne.

Gorączka

Gorączka



U dziecka gorączkującego bez wyraźnej przyczyny

U dziecka gorączkującego bez wyraźnej przyczyny

gorączki wskazane jest wykonanie pakietu badań

gorączki wskazane jest wykonanie pakietu badań

dodatkowych (zamieszczonych w algorytmie poniżej)

dodatkowych (zamieszczonych w algorytmie poniżej)



Należy bezwzględnie hospitalizować dzieci o

Należy bezwzględnie hospitalizować dzieci o

septycznym wyglądzie oraz w wieku do 28 dni.

septycznym wyglądzie oraz w wieku do 28 dni.

Wskazane jest włączenie antybiotykoterapii od

Wskazane jest włączenie antybiotykoterapii od

początku hospitalizacji.

początku hospitalizacji.



W pierwszych 3 miesiącach życia z powodu

W pierwszych 3 miesiącach życia z powodu

niedojrzałości układu odpornościowego niemowlę jest

niedojrzałości układu odpornościowego niemowlę jest

bardzo narażone na posocznicę i zapalenie opon

bardzo narażone na posocznicę i zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych wywołane przez paciorkowce

mózgowo-rdzeniowych wywołane przez paciorkowce





-hemolizujące drobnoustroje G(-)

-hemolizujące drobnoustroje G(-)



U niemowląt które ukończyły 3 miesiąc życia

U niemowląt które ukończyły 3 miesiąc życia

posocznica i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

posocznica i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

spowodowane są zwykle przez : ACT-B, streptococcus

spowodowane są zwykle przez : ACT-B, streptococcus

pneumoniae.

pneumoniae.

FUO

FUO



Fever unknown origin

Fever unknown origin

– dotyczy:

– dotyczy:

1.

1.

Dzieci gorączkujących od ponad 7

Dzieci gorączkujących od ponad 7

dni, a młodocianych od 2 do 3 tygodni

dni, a młodocianych od 2 do 3 tygodni

2.

2.

Chorych u których gorączka

Chorych u których gorączka

utrzymuje się podczas hospitalizacji

utrzymuje się podczas hospitalizacji

3.

3.

Pacjentów u których nie udaje się

Pacjentów u których nie udaje się

ustalić rozpoznania w pierwszym

ustalić rozpoznania w pierwszym

tygodniu pobytu w szpitalu.

tygodniu pobytu w szpitalu.

FUO - przyczyny

FUO - przyczyny



Ch. Tkanki łącznej (MZS, ZZSK) i naczyń

Ch. Tkanki łącznej (MZS, ZZSK) i naczyń



Ch. Nowotworowe – rzadko jedyny objaw

Ch. Nowotworowe – rzadko jedyny objaw



Polekowa – ustępuje po 72 godz, po

Polekowa – ustępuje po 72 godz, po

jodkach po miesiącu.

jodkach po miesiącu.



Zakażenia atypowe: tularemia, bruceloza,

Zakażenia atypowe: tularemia, bruceloza,

borelioza, kiła, leptospirozy, gruźlica.

borelioza, kiła, leptospirozy, gruźlica.



Manipulowanie termometrem, środki

Manipulowanie termometrem, środki

pirogenne – gorączka symulowana.

pirogenne – gorączka symulowana.

WYWIAD

WYWIAD

u dziecka z gorączką powinien szczególnie

u dziecka z gorączką powinien szczególnie

uwzględnić:

uwzględnić:



czas trwania gorączki,

czas trwania gorączki,



tor gorączki (ciągła, zwalniająca, trawiąca, przerywana,

tor gorączki (ciągła, zwalniająca, trawiąca, przerywana,

dwuokresowa, powrotna)

dwuokresowa, powrotna)



wysokość temperatury w powiązaniu z występowaniem

wysokość temperatury w powiązaniu z występowaniem

innych objawów jak nudności, biegunka, wysypki skórne

innych objawów jak nudności, biegunka, wysypki skórne

(szczególnie petechiae – dziecko badać gołe),

(szczególnie petechiae – dziecko badać gołe),



wcześniejsze leczenie ambulatoryjne, przeciwgorączkowe

wcześniejsze leczenie ambulatoryjne, przeciwgorączkowe



zmiany zachowania dziecka

zmiany zachowania dziecka



ocenę przez rodziców stanu ciężkości choroby

ocenę przez rodziców stanu ciężkości choroby



należy także uwzględnić czynniki prowadzące

należy także uwzględnić czynniki prowadzące

potencjalnie do wystąpienia gorączki (szczepienia,

potencjalnie do wystąpienia gorączki (szczepienia,

podróże).

podróże).

BADANIE FIZYKALNE

BADANIE FIZYKALNE

Badanie dziecka z gorączką powinno być wyjątkowo

Badanie dziecka z gorączką powinno być wyjątkowo

staranie przeprowadzone ze szczególnym

staranie przeprowadzone ze szczególnym

uwzględnieniem:

uwzględnieniem:



objawów życiowych, oceną stanu ogólnego, stanu

objawów życiowych, oceną stanu ogólnego, stanu

nawodnienia, temperatury.

nawodnienia, temperatury.



oznaczenie saturacji i monitorowanie pulsoksymetrem

oznaczenie saturacji i monitorowanie pulsoksymetrem

powinno być obligatoryjne u każdego gorączkującego

powinno być obligatoryjne u każdego gorączkującego

dziecka !! jest to pewniejszy parametr predykcyjny

dziecka !! jest to pewniejszy parametr predykcyjny

zapalenia płuc niż zwiększona częstotliwość oddechów,

zapalenia płuc niż zwiększona częstotliwość oddechów,

wartość <95% może sugerować występowanie

wartość <95% może sugerować występowanie

utajonego bakteryjnego zapalenie płuc, nawet bez

utajonego bakteryjnego zapalenie płuc, nawet bez

występowania objawów klinicznych ze strony układu

występowania objawów klinicznych ze strony układu

oddechowego

oddechowego



ew. niewspółmierność częstości oddechów do

ew. niewspółmierność częstości oddechów do

temperatury, (co może sugerować np. pneumonię)

temperatury, (co może sugerować np. pneumonię)



badanie układu ruchu (w kierunku septycznego zap.

badanie układu ruchu (w kierunku septycznego zap.

stawów lub osteomyelitis)

stawów lub osteomyelitis)

PODSTAWOWE OBJAWY

PODSTAWOWE OBJAWY

ŻYCIOWE

ŻYCIOWE



Drożność dróg oddechowych – ocena

Drożność dróg oddechowych – ocena

szmeru odechowego

szmeru odechowego



Oddychanie – oddech spontaniczny, kolor

Oddychanie – oddech spontaniczny, kolor

skóry, częstość oddechów

skóry, częstość oddechów



Krążenie – napięcie tętna na obwodzie,

Krążenie – napięcie tętna na obwodzie,

kolor i temperatura kończyn, częstość akcji

kolor i temperatura kończyn, częstość akcji

serca, ciśnienie tętnicze krwi

serca, ciśnienie tętnicze krwi



Zaburzenia świadomości – zmodyfikowana

Zaburzenia świadomości – zmodyfikowana

skala śpiączki Glasgow (dla dzieci), reakcja

skala śpiączki Glasgow (dla dzieci), reakcja

źrenic, napięcie ciemienia

źrenic, napięcie ciemienia



spoza objawów życiowych – pulsoksymetria

spoza objawów życiowych – pulsoksymetria

Zmodyfikowana skala śpiączki

Zmodyfikowana skala śpiączki

Glasgow

Glasgow

Punkty

Otwieranie oczu

> 1 r.ż.

< 1 r.ż.

4

Spontaniczne

spontaniczne

3

na polecenie słowne

na głośny dźwięk

2

na ból

na ból

1

bez reakcji

bez reakcji

Zmodyfikowana skala śpiączki

Zmodyfikowana skala śpiączki

Glasgow

Glasgow

Punkty

Najlepsza odpowiedź ruchowa

> 1 r.ż.

< 1 r.ż.

6

spełnia polecenia

spontaniczna

5

umiejscowienie bodźca

bólowego

umiejscowienie bodźca

bólowego

4

zgięciowe cofnięcie w

odpowiedzi na ból

zgięciowe cofnięcie w

odpowiedzi na ból

3

nieprawidłowe zgięcie w

odpowiedzi na ból

(sztywność w

odkorowaniu)

nieprawidłowe zgięcie w

odpowiedzi na ból

(sztywność

odmóżdżeniowa)

2

wyprost w odpowiedzi na

ból (sztywność

odmóżdżeniowa)

wyprost w odpowiedzi na

ból (sztywność

odmóżdżeniowa)

1

bez reakcji

bez reakcji

Zmodyfikowana skala śpiączki

Zmodyfikowana skala śpiączki

Glasgow

Glasgow

Punkty

Najlepsza odpowiedź słowna

> 5 r.ż.

2-5 r.ż.

0 – 23 mies.

5

Świadoma rozmowa

właściwe zwroty i

słowa

uśmiechanie się,

gaworzenie

4

Zaburzona rozmowa

nieodpowiednie

słowa

płacz, daje się

uspokoić

3

nieodpowiednie

słowa

stały płacz lub

zawodzenie

stały, nieadekwatny

płacz, zawodzenie

2

niezrozumiałe

dźwięki

pojękiwanie

pojękiwanie,

pobudzenie lub

niepokój

1

brak odpowiedzi

brak odpowiedzi

brak odpowiedzi

Prawdopodobieństwo

Prawdopodobieństwo

wystąpienia SBI w zależności

wystąpienia SBI w zależności

od stężenia CRP.

od stężenia CRP.

CRP [mg/dl]

współczynnik

prawdopodobieńs

twa

rzeczywiste

prawdopodobieńs

two SBI

> 9

9,0 (3,2, 25)

67 %

7-9

6,8 (1,4, 31)

60 %

5-7

1,8 (0,42, 7,0)

29 %

<5

0,087 (0,02, 0,38)

1,9 %

Czynniki przepowiadające

Czynniki przepowiadające

SBI

SBI

Z

m

ie

n

n

a

Z

m

ie

n

n

a

g

ra

n

ic

a

g

ra

n

ic

a

c

zu

ło

ś

ć

c

zu

ło

ś

ć

s

p

e

c

y

f

c

z

n

o

ś

ć

s

p

e

c

y

f

c

z

n

o

ś

ć

w

s

p

ó

łc

z

y

n

n

ik

w

s

p

ó

łc

z

y

n

n

ik

p

p

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

s

tw

a

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

s

tw

a

P

P

V

P

P

V

(p

ro

g

n

o

s

ty

c

z

n

a

w

a

rt

o

ś

ć

p

o

zy

ty

w

n

a

)

(p

ro

g

n

o

s

ty

c

z

n

a

w

a

rt

o

ś

ć

p

o

zy

ty

w

n

a

)

N

P.

(p

ro

g

n

o

s

ty

c

z

n

a

w

a

rt

o

ś

ć

n

e

g

a

ty

w

n

a

)

N

P.

(p

ro

g

n

o

s

ty

c

z

n

a

w

a

rt

o

ś

ć

n

e

g

a

ty

w

n

a

)

WBC

WBC

(k/mm

(k/mm

3

3

)

)

15.0

15.0

64 (35,8,

64 (35,8,

85,9)

85,9)

67 (53,6,

67 (53,6,

77,7)

77,7)

1,9 (1,1,

1,9 (1,1,

3,1)

3,1)

30 (14,7,

30 (14,7,

49,4)

49,4)

89 (76,9,

89 (76,9,

96,5)

96,5)

ANC

ANC

(k/mm

(k/mm

3

3

)

)

10.2

10.2

71 (42,2,

71 (42,2,

90,3)

90,3)

76 (63,6,

76 (63,6,

85,6)

85,6)

3,0 (1,7,

3,0 (1,7,

5,1)

5,1)

40 (21,1,

40 (21,1,

61,3)

61,3)

92 (81,5,

92 (81,5,

97,9)

97,9)

CRP

CRP

(mg/dl)

(mg/dl)

7.0

7.0

79 (49,0,

79 (49,0,

94,2)

94,2)

91 (79,8,

91 (79,8,

96,0)

96,0)

8,3 (3,8,

8,3 (3,8,

27,3)

27,3)

65 (38,3,

65 (38,3,

85,8)

85,8)

95 (86,1,

95 (86,1,

99,0)

99,0)

Kryteria kwalifkacji

Kryteria kwalifkacji

gorączkujących niemowląt do

gorączkujących niemowląt do

grupy małego ryzyka

grupy małego ryzyka

:

:



Kryteria kliniczne:

Kryteria kliniczne:



dotychczas zdrowe, donoszone niemowlę, okres

dotychczas zdrowe, donoszone niemowlę, okres

okołoporodowy bez powikłań,

okołoporodowy bez powikłań,



nie wygląda na ciężko chore (wg skali Mc Cartyego)

nie wygląda na ciężko chore (wg skali Mc Cartyego)



brak ogniskowych zakażeń bakteryjnych w badaniu

brak ogniskowych zakażeń bakteryjnych w badaniu

fizykalnym (z wyjątkiem zapalenia ucha środkowego)

fizykalnym (z wyjątkiem zapalenia ucha środkowego)



dobre warunki socjalne

dobre warunki socjalne



Kryteria laboratoryjne:

Kryteria laboratoryjne:



liczba leukocytów we krwi obwodowej

liczba leukocytów we krwi obwodowej

5000 – 15000/ul,

5000 – 15000/ul,



<1500 postaci pałeczkowatych/ul lub

<1500 postaci pałeczkowatych/ul lub

stosunek liczby postaci pałeczkowatych do

stosunek liczby postaci pałeczkowatych do

neutrofilów < 0,2 (wskaźnik leukocytarny);

neutrofilów < 0,2 (wskaźnik leukocytarny);

Kryteria kwalifkacji

Kryteria kwalifkacji

gorączkujących niemowląt do

gorączkujących niemowląt do

grupy małego ryzyka

grupy małego ryzyka

:

:



wartość CRP < 5 mg/dl

wartość CRP < 5 mg/dl



brak bakterii w preparacie nieodwirowanego moczu

brak bakterii w preparacie nieodwirowanego moczu

barwionym

barwionym



metodą Gramma (zalecane) lub ujemny wynik

metodą Gramma (zalecane) lub ujemny wynik

badania moczu w kierunku esterazy leukocytów lub

badania moczu w kierunku esterazy leukocytów lub

azotynów (test paskowy), lub < 5 leukocytów w polu

azotynów (test paskowy), lub < 5 leukocytów w polu

widzenia pod dużym powiększeniem w badaniu

widzenia pod dużym powiększeniem w badaniu

mikroskopowym moczu;

mikroskopowym moczu;



jeżeli występuje biegunka: < 5 leukocytów w polu

jeżeli występuje biegunka: < 5 leukocytów w polu

widzenia pod dużym powiększeniem w badaniu próbki

widzenia pod dużym powiększeniem w badaniu próbki

stolca;

stolca;



płyn mózgowo-rdzeniowy: < 8 leukocytów/ul oraz brak

płyn mózgowo-rdzeniowy: < 8 leukocytów/ul oraz brak

bakterii w preparacie barwionym metodą Gramma.

bakterii w preparacie barwionym metodą Gramma.

Kryteria kwalifkacji

Kryteria kwalifkacji

gorączkujących niemowląt do

gorączkujących niemowląt do

grupy wysokiego ryzyka

grupy wysokiego ryzyka



Kryteria kliniczne

Kryteria kliniczne



Wygląd septyczny.

Wygląd septyczny.



Warunki socjalne - złe

Warunki socjalne - złe



Kryteria laboratoryjne

Kryteria laboratoryjne



WBC > 15000 lub WBC < 5000/ul, > 1500 postaci

WBC > 15000 lub WBC < 5000/ul, > 1500 postaci

pałeczkowatych/ul lub stosunek pałeczek do

pałeczkowatych/ul lub stosunek pałeczek do

neutrofilów >0,2

neutrofilów >0,2



CRP > 40mg/l (= 4 mg/dl)

CRP > 40mg/l (= 4 mg/dl)



płyn mózgowo-rdzeniowy > 8 leukocytów/ul oraz

płyn mózgowo-rdzeniowy > 8 leukocytów/ul oraz

brak bakterii w preparacie barwionym metodą

brak bakterii w preparacie barwionym metodą

Grama

Grama



nieprawidłowy wynik badania moczu

nieprawidłowy wynik badania moczu



leukocyty w stolcu > 5 w p.w.

leukocyty w stolcu > 5 w p.w.

temp  38 C

wiek 28 – 90 dni

wygląda na

ciężko chore

(McCarthy – III)

nie wygląda na

ciężko chore

(McCarthy I,II)

morfologia +

rozmaz, mocz b.
ogólne, CRP PCT

leukocyty w stolcu

Schemat postępowania u dzieci

Schemat postępowania u dzieci

z gorączką (do 3 msc życia)

z gorączką (do 3 msc życia)

- posiewy krwi
- posiew moczu
- nakłucie lędźwiowe
- ew. RTG klatki piersiowej
( gdy stwierdzono objawy
zapalenia płuc, jak duszność,
nieprawidłowe szmery
oddechowe, tachypnoe, SA
O2 < 95% (pulsoksymetr).

wykonać posiew
krwi i ew. moczu,
PMR – rozważyć.

WBC > 15 tys,

lub < 5 tys.,

pałki > 1,5 tys.,

wsk. leuk > 0,2,

leukocyturia,

nitraty, stolec (>

5 WBC wpw)

WBC (5-15 tys.),

rozmaz – norma,

mocz – b.z., CRP

< 40 mg/l.

grupa

wysokiego

ryzyka

grupa niskiego

ryzyka

dobry stan

ogólny

podać antybiotyk
pozajelitowo, ceftriaxon
75mg/kg m.c./dobę przez
3 dni.

wykładniki

stanu

zapalnego i

ocena

kliniczna?

antybiotykot
erapii do 7
dni,
rozważyć
leczenie
ambulatoryjn
e

weryfikacja
mikrobiologi
czna, zmiana
antybiotyku
po
antybiogrami
e.

wysoki
e, brak
popraw
y

TAK

podać ceftriaxon 50-
75 mg/kg m.c..
Ocenić stan
kliniczny i gorączkę
po 24h

gorączk

uje w

trakcie

hospitali

zacji?

TAK

NIE

niskie,
popraw
a

Ponowna ocena
pediatryczna
wzbogacona o
wykonanie badań
dodatkowych
morfologia, CRP i
PCT.

Zabezpiecz

yć do

badania

krew na

posiew

Dziecko do 3 m.ż. (90 dni) i

Dziecko do 3 m.ż. (90 dni) i

gorączką >38

gorączką >38





C

C



Wyniki badania fizykalnego i obraz kliniczny może nie korelować z

Wyniki badania fizykalnego i obraz kliniczny może nie korelować z

powagą stanu pacjenta. U 3-10% dzieci w tej grupie wiekowej

powagą stanu pacjenta. U 3-10% dzieci w tej grupie wiekowej

występują bakteriemie (najczęściej przejściowe) i zakażenia

występują bakteriemie (najczęściej przejściowe) i zakażenia

bakteryjne. Można im skutecznie zapobiegać stosując nowe

bakteryjne. Można im skutecznie zapobiegać stosując nowe

szczepionki p-ko pnumococcus sp.

szczepionki p-ko pnumococcus sp.



U gorączkującego dziecka bez wyraźnej przyczyny gorączki

U gorączkującego dziecka bez wyraźnej przyczyny gorączki

wskazane jest wykonanie pakietu badań dodatkowych: morfologia z

wskazane jest wykonanie pakietu badań dodatkowych: morfologia z

rozmazem, posiewy krwi, badanie płynu m-r. Ilość leukocytów może

rozmazem, posiewy krwi, badanie płynu m-r. Ilość leukocytów może

być wykładnikiem pozwalającym na wstępną klasyfikację dziecka do

być wykładnikiem pozwalającym na wstępną klasyfikację dziecka do

grupy niskiego lub do grupy wysokiego ryzyka. Do grupy wysokiego

grupy niskiego lub do grupy wysokiego ryzyka. Do grupy wysokiego

ryzyka zalicza się zwykle dzieci z wartościami WBC > 15 000 lub

ryzyka zalicza się zwykle dzieci z wartościami WBC > 15 000 lub

WBC < 5 000. Niektórzy autorzy proponują stosowanie jako

WBC < 5 000. Niektórzy autorzy proponują stosowanie jako

obligatoryjnego badania rtg kl. piersiowej. Jego wartość jest jednak

obligatoryjnego badania rtg kl. piersiowej. Jego wartość jest jednak

dyskusyjna. Przykładowo nieprawidłowy obraz w badaniu rtg kl.

dyskusyjna. Przykładowo nieprawidłowy obraz w badaniu rtg kl.

piersiowej obserwuje się u 12% dzieci z izolowanym katarem.

piersiowej obserwuje się u 12% dzieci z izolowanym katarem.



Do grupy niskiego ryzyka można zakwalifikować dzieci

Do grupy niskiego ryzyka można zakwalifikować dzieci



dzieci w wieku 28 – 90 dni, dotychczas zdrowe

dzieci w wieku 28 – 90 dni, dotychczas zdrowe



nieseptyczny wygląd

nieseptyczny wygląd



bez objawów infekcji ogniskowej za wyjątkiem otitis

bez objawów infekcji ogniskowej za wyjątkiem otitis



dobre warunki socjalne

dobre warunki socjalne

Dziecko do 3 m.ż. (90 dni) i

Dziecko do 3 m.ż. (90 dni) i

gorączką >38

gorączką >38





C

C



WBC 5000-15000 /

WBC 5000-15000 /





l

l



wynik badania moczu – norma (do 5 WBCs/WPW)

wynik badania moczu – norma (do 5 WBCs/WPW)



w obecności biegunki WBC < 5/WPW w stolcu.

w obecności biegunki WBC < 5/WPW w stolcu.



Należy

Należy

bezwzględnie hospitalizować dzieci o septycznym wyglądzie oraz

bezwzględnie hospitalizować dzieci o septycznym wyglądzie oraz

dzieci w wieku do 28 dni.

dzieci w wieku do 28 dni.

Wskazane jest włączenie antybiotykoterapii do

Wskazane jest włączenie antybiotykoterapii do

uzyskania wyniku posiewów krwi.

uzyskania wyniku posiewów krwi.



W przypadku zidentyfikowania wymagającego hospitalizacji źródła infekcji

W przypadku zidentyfikowania wymagającego hospitalizacji źródła infekcji

(zapalenie opon m-r, zapalenie płuc, infekcja dróg moczowych) należy

(zapalenie opon m-r, zapalenie płuc, infekcja dróg moczowych) należy

dziecko bezzwłocznie hospitalizować.

dziecko bezzwłocznie hospitalizować.



Należy hospitalizować wszystkie dzieci z grupy wysokiego ryzyka (WBC

Należy hospitalizować wszystkie dzieci z grupy wysokiego ryzyka (WBC

>15000 lub WBC <5000 /

>15000 lub WBC <5000 /





l, przyczyny socjalne, nieprawidłowy wynik

l, przyczyny socjalne, nieprawidłowy wynik

badania moczu, leukocyty w stolcu), nawet jeśli nie występują wykładniki

badania moczu, leukocyty w stolcu), nawet jeśli nie występują wykładniki

sepsy i rozpocząć antybiotykoterapię lekami o szerokim spektrum

sepsy i rozpocząć antybiotykoterapię lekami o szerokim spektrum

antybakteryjnym.

antybakteryjnym.



Dzieci z grupy niskiego ryzyka i w dobrym stanie ogólnym mogą być

Dzieci z grupy niskiego ryzyka i w dobrym stanie ogólnym mogą być

leczeni antybiotykiem (np. ceftriaxon 75 mg/kg m.c. i.m. (nie więcej niż

leczeni antybiotykiem (np. ceftriaxon 75 mg/kg m.c. i.m. (nie więcej niż

2.0 g) w warunkach ambulatoryjnych. Pierwsza wizyta kontrolna powinna

2.0 g) w warunkach ambulatoryjnych. Pierwsza wizyta kontrolna powinna

być zaplanowana po upływie 24 godzin. W przypadku dodatnich

być zaplanowana po upływie 24 godzin. W przypadku dodatnich

wstępnych wyników posiewów antybiotykoterapię należy kontynuować. U

wstępnych wyników posiewów antybiotykoterapię należy kontynuować. U

nie gorączkującego pacjenta z ujemnymi posiewami można rozważyć

nie gorączkującego pacjenta z ujemnymi posiewami można rozważyć

zakończenie leczenia. Jeśli dziecko gorączkuje w trakcie antybiotykoterapii

zakończenie leczenia. Jeśli dziecko gorączkuje w trakcie antybiotykoterapii

należy kontynuować leczenie do uzyskania ostatecznego wyniku posiewu.

należy kontynuować leczenie do uzyskania ostatecznego wyniku posiewu.

Dzieci w wieku 3 miesiące

Dzieci w wieku 3 miesiące

do 2 lat z gorączką

do 2 lat z gorączką



Wielu autorów proponuje leczenie dzieci

Wielu autorów proponuje leczenie dzieci

w tym przedziale wiekowym podobnie jak

w tym przedziale wiekowym podobnie jak

wcześniej omówioną grupę.

wcześniej omówioną grupę.



u 4% dzieci z w/w przedziału występują

u 4% dzieci z w/w przedziału występują

skąpoobjawowe bakteriemie wywołane

skąpoobjawowe bakteriemie wywołane

najczęściej przez Streptococcus

najczęściej przez Streptococcus

pneumoniae lub Haemophilus influenzae.

pneumoniae lub Haemophilus influenzae.

W większości wypadków dochodzi do

W większości wypadków dochodzi do

samoistnej eliminacji drobnoustroju.

samoistnej eliminacji drobnoustroju.

Dzieci w wieku 3 miesiące

Dzieci w wieku 3 miesiące

do 2 lat z gorączką

do 2 lat z gorączką



Wartości WBC nie powinny być traktowane jako wykładnik

Wartości WBC nie powinny być traktowane jako wykładnik

sepsy – każda z wartości może występować w trakcie

sepsy – każda z wartości może występować w trakcie

sepsy.

sepsy.



U dzieci z temp. < 39

U dzieci z temp. < 39





C i bez septycznego wyglądu

C i bez septycznego wyglądu

badania dodatkowe powinny być dobrane w zależności od

badania dodatkowe powinny być dobrane w zależności od

wyników badania fizykalnego. Posiewy krwi powinny być

wyników badania fizykalnego. Posiewy krwi powinny być

wykonane u dzieci z grupy wysokiego ryzyka sepsy.

wykonane u dzieci z grupy wysokiego ryzyka sepsy.



U dzieci z temp. > 39

U dzieci z temp. > 39





C i wyglądem septycznym

C i wyglądem septycznym

wskazane jest wykonanie badań dodatkowych: morfologia

wskazane jest wykonanie badań dodatkowych: morfologia

posiew krwi, bad. ogólne moczu, posiew moczu, punkcja

posiew krwi, bad. ogólne moczu, posiew moczu, punkcja

lędźwiowa po ocenie klinicznej pacjenta. W przypadku

lędźwiowa po ocenie klinicznej pacjenta. W przypadku

leukocytozy > 15000 lub leukopenii < 5000 wskazane

leukocytozy > 15000 lub leukopenii < 5000 wskazane

jest włączenie antybiotykoterapii i kolejna ocena pacjenta

jest włączenie antybiotykoterapii i kolejna ocena pacjenta

przed upływem 24h.

przed upływem 24h.

Dziecko wydaje się ciężko

chore

T>39 C

 diagnostyka

posocznicy

 podać

antybiotyki

pozajelitowo
(cefalosporynę

III

generacji 50-75 mg
i.v.), Meronem/Tienam

 postępowanie jak dla

dziecka

z

grupy

wysokiego ryzyka

gorączka  39 C

 oznaczyć

liczbę

leukocytów,

ANC,

wsk.

leukocytarny, zabezpieczyć posiew krwi;

• jeśli leukocytoza > 15000 (lub bezwzględna

liczba neutrofilów > 10000) – wysłać krew na
posiew, podać ceftriaxon 75 mg/kg m.c.(max. 1
g).

• wykonać test w kierunku esterazy leukocytów i

azotynów w moczu lub ogólne badanie moczu,
zabezpieczyć posiew moczu (gdy wynik
przesiewowego badania moczu jest dodatni –
wysłać mocz na posiew , antybiotykoterapia
doustna – cefalosporyna III generacji).

• wykonać RTG klatki piersiowej: jeśli SaO2 <

95%, duszność, tachypnoe, trzeszczenia lub
rzężenia drobnobańkowe albo gorączka > 39,5 st.
C i leukocytoza >20000

• ponowna kontrola lekarska i badanie płynu

mózgowo-rdzeniowego,

jeśli

gorączka

utrzymuje się > 48h lub stan dziecka ulegnie
pogorszeniu.

 nie przeprowadzać badań

diagnostycznych ani nie
podawać antybiotyków

 ponowna

kontrola

lekarska,

badania

dodatkowe,
mikrobiologiczne,

jeżeli

gorączka utrzymuje się >
48h lub jeśli stan dziecka
ulegnie pogorszeniu.

nie (grupa I, II
McCarthy)

nie (temp < 39

C)

tak

tak

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę