Diagnostyka cukrzycy ukierunkowana na

prewencję powikłań i różnicowanie

fenotypów klinicznych.

Ocena jakości wyników leczenia.

Diagnostyka cukrzycy ukierunkowana na

prewencję powikłań i różnicowanie

fenotypów klinicznych.

Ocena jakości wyników leczenia.

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Akademia Medyczna w Warszawie

Prof. dr hab. med. Anna Czech

Prof. dr hab. med. Anna Czech

• Cukrzyca jest zbiorem wielu chorób, różniących się pod

względem etiologicznym, patogenetycznym i klinicznym.
Charakteryzują się one hiperglikemią na czczo, poposiłkową
lub też odnoszącą się do wszystkich rodzajów pomiaru glikemii

• Cukrzyca wykazuje także szczególną historię naturalną - od

utajonych zaburzeń genetycznych, przez powstawanie i nasilanie
się objawów,
aż do pojawienia się zespołów przewlekłych powikłań

• Rozpoznanie cukrzycy można ustalić zgodnie z kryteriami WHO,

1999 r., na podstawie:

1) typowych objawów klinicznych cukrzycy oraz hiperglikemii

przygodnej ( 200 mg/dl)

2) wyłącznie hiperglikemii na czczo ( 126 mg/dl) stwierdzonej

dwukrotnie

3) nieprawidłowej ( 200 mg/dl) glikemii w 2 godz. testu

doustnego

obciążenia 75,0 g glukozy

•

Cukrzyca jest zbiorem wielu chorób, różniących się pod
względem etiologicznym, patogenetycznym i klinicznym.
Charakteryzują się one hiperglikemią na czczo, poposiłkową
lub też odnoszącą się do wszystkich rodzajów pomiaru glikemii

•

Cukrzyca wykazuje także szczególną historię naturalną - od
utajonych zaburzeń genetycznych, przez powstawanie i nasilanie
się objawów,
aż do pojawienia się zespołów przewlekłych powikłań

•

Rozpoznanie cukrzycy można ustalić zgodnie z kryteriami WHO,
1999 r., na podstawie:

1) typowych objawów klinicznych cukrzycy oraz hiperglikemii

przygodnej ( 200 mg/dl)

2) wyłącznie hiperglikemii na czczo ( 126 mg/dl) stwierdzonej

dwukrotnie

3) nieprawidłowej ( 200 mg/dl) glikemii w 2 godz. testu

doustnego

obciążenia 75,0 g glukozy

Kryteria rozpoznawania cukrzycy

(wg raportów ADA, 1997 oraz WHO, 1999)

Kryteria rozpoznawania cukrzycy

(wg raportów ADA, 1997 oraz WHO, 1999)

Stan

Glikemia na czczo *

(osocze)

Przygodna

glikemia

**

(osocze)

Test doustnego

obciążenia 75,0 g

glukozy

(osocze)

****

* Niespożywanie posiłków co najmniej przez 8 h.
** O dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu ostatniego posiłku.
*** Wielomocz, wzmożone pragnienie, niewyjaśniony spadek masy ciała.
**** Test z 75,0 g bezwodnej glukozy rozpuszczalnej w wodzie.
***** Komentarz własny: w wielu pracach podaje się, że punkt odcięcia między nieprawidłową a prawidłową
glikemią na czczo

może być niższy, np. 5,6 mmol/l (100 mg/dl), a nawet mniej.

 6,1 mmol/l

***** ( 110 mg/dl),

ale < 7,0 mmol/l (< 126 mg/dl)

 6,1 mmol/l

***** ( 110 mg/dl),

ale < 7,0 mmol/l (< 126 mg/dl)

 11,1 mmol/l ( 200

mg/dl)

z objawami

***

 11,1 mmol/l ( 200

mg/dl)

z objawami

***

glikemia po 2 h testu

 7,8 mmol/l ( 140 mgd/l),

ale < 11,1 mmol/l (< 200

mg/dl)

glikemia po 2 h testu

 7,8 mmol/l ( 140 mgd/l),

ale < 11,1 mmol/l (< 200

mg/dl)

< 7,0 mmol/l (< 126

mg/dl)

 7,0 mmol/l ( 126

mg/dl)

 7,0 mmol/l ( 126

mg/dl)

< 6,1 mmol/l

(< 110 mg/dl)

glikemia po 2 h testu

 11,1 mmol/l ( 200

mg/dl)

glikemia po 2 h testu

 11,1 mmol/l ( 200

mg/dl)

< 7,8 mmol/l

(< 140 mgd/l)

glikemia po 2 h testu

< 7,8 mmol/l (< 140 mgd/l)

Cukrzyca

Upośledzenie
tolerancji glukozy

Nieprawidłowa
glikemia na czczo

Prawidłowe
stężenie glukozy

Algorytm diagnostyczny patologicznej hiperglikemii i

cukrzycy

Algorytm diagnostyczny patologicznej hiperglikemii i

cukrzycy

Kogo badać?

Motywy

kliniczne:

objawy

Motywy zapobiegawcze:

występowanie

czynników ryzyka

Motywy zapobiegawcze:

planowany przegląd populacji > 45

r.ż.

- badanie co 3 lata, inne

DWIE ŚCIEŻKI DIAGNOSTYCZNE

Osocze krwi

żylnej - metoda

enzymatyczna

Glikemia na czczo*

mmol/l (mg/dl)

Glikemia przygodna*

mmol/l (mg/dl)

Kategorie

diagnostyczne

glikemii na

czczo

i przygodnej

> 3,3 (>

60)

 5,0 (

90)

> 3,3 (>

60)

 5,0 (

90)

Norma

Niepewność

*

> 5,0 (> 90)

< 6,1 (<

110)

> 5,0 (> 90)

< 6,1 (<

110)

 6,1 ( 110)

< 7,0 (<

126)

 6,1 ( 110)

< 7,0 (<

126)

Upośledzenie

glikemii na czczo

 7,0

(

126)

 7,0

(

126)

Cukrzyc

a

< 5,5

(<

100)

< 5,5

(<

100)

Norm

a

 5,5 ( 100)

< 11,1 ( <

200)

 5,5 ( 100)

< 11,1 ( <

200)

Niepewność

 11,1

(

200)

 11,1

(

200)

Cukrzyc

a

OGTT**

*Badanie należy wykonać 2-krotnie
OGTT - test doustnego obciążenia 75,0 g glukozy; w celu ograniczenia zmienności wyników konieczne jest dokładne przestrzeganie zasad technicznych wykonania testu
** U osób z glikemią na czczo > 5,0 mmol/l (90 mg/dl) corocznie powtarza się OGTT oraz dokonuje się diagnostyki czynników ryzyka NChS, mózgu oraz kończyn dolnych.

istnieją specjalne wskazania kliniczne

Kategorie

diagnostyczne

tolerancji

glukozy:

glikemia w 2 h

po doustnym

podaniu 75,0 g

glukozy (OGTT)

OGTT**

po 2 h: < 7,8 (< 140)

Norma

Po 2 h:  11,1 (

200)

Po 2 h:  11,1 (

200)

Cukrzyca

po 2 h:  7,8 ( 140)

po 2 h:  7,8 ( 140)

Upośledzenie

tolerancji glukozy

(UTG)

Algorytm diagnostyczny patologicznej hiperglikemii i

cukrzycy

Algorytm diagnostyczny patologicznej hiperglikemii i

cukrzycy

Testy nie-glikemiczne: stężenie insuliny na czczo i po podaniu glukozy, testy na insulinooporność,

testy immunologiczne, testy genetyczne, ocena tkankowej asymilacji glukozy, glikacji białek i inne.

Monitorowanie,

rozpoznawanie

typu cukrzycy,

inne rozpoznania

kliniczne

Plan dalszego

monitorowania -

grupy ryzyka

cukrzycy

Klasyfikacja typu UTG:

objawy

niehiperglikemiczne

Klasyfikacja typu

cukrzycy:

objawy

niehiperglikemiczne

POSTĘPOWANIE

MEDYCZNE

Powtórzenie OGTT

po roku**

diagnostyka

czynników ryzyka

miażdżycy

Diagnostyka powikłań

chorób skojarzonych,

czynników ryzyka

miażdżycy

, leczenie,

monitorowanie

Diagnostyka powikłań

cukrzycy i chorób

skojarzonych,

czynników

ryzyka miażdżycy

,

leczenie, monitorowanie

• Badani co najmniej przez 3 dni przed próbą powinni

spożywać więcej niż 100 g węglowodanów na dobę

• Test należy wykonywać rano po 8-12 h głodu

• Badany w ciągu 3-5 min. wypija 75 g glukozy

rozpuszczonej
w 300 ml płynu (z dodatkiem substancji smakowej)

• W czasie testu nie należy wykonywać wysiłków, palić

tytoniu

• Krew na oznaczenie glukozy pobiera się w 0 i 120 min.

testu
(niekiedy wskazane może być oznaczenie glikemii
w 60 min. testu)

•

Badani co najmniej przez 3 dni przed próbą powinni
spożywać więcej niż 100 g węglowodanów na dobę

•

Test należy wykonywać rano po 8-12 h głodu

•

Badany w ciągu 3-5 min. wypija 75 g glukozy
rozpuszczonej
w 300 ml płynu (z dodatkiem substancji smakowej)

•

W czasie testu nie należy wykonywać wysiłków, palić
tytoniu

•

Krew na oznaczenie glukozy pobiera się w 0 i 120 min.
testu
(niekiedy wskazane może być oznaczenie glikemii
w 60 min. testu)

Test doustnego obciążenia 75,0 g

glukozy

Test doustnego obciążenia 75,0 g

glukozy

• Dieta o zmniejszonej zawartości węglowodanów

• Brak aktywności fizycznej

• Leki: tiazydy, fenytoina, estrogeny, progestageny,

sterydy

• Niewydolność nerek (hiperglukagonemia)

• Marskość wątroby (hiperglukagonemia, gorsze

wychwytywanie insuliny przez wątrobę)

• Endokrynopatie (wzrost stężenia hormonów

antagonistycznych do insuliny)

• Ostre choroby: zawał serca, udar, infekcje, emocje

•

Dieta

o zmniejszonej zawartości węglowodanów

•

Brak aktywności fizycznej

•

Leki

: tiazydy, fenytoina, estrogeny, progestageny,

sterydy

•

Niewydolność nerek

(hiperglukagonemia)

•

Marskość wątroby

(hiperglukagonemia, gorsze

wychwytywanie insuliny przez wątrobę)

•

Endokrynopatie

(wzrost stężenia hormonów

antagonistycznych do insuliny)

•

Ostre choroby

: zawał serca, udar, infekcje, emocje

Czynniki wpływające

na wynik testu tolerancji glukozy

Czynniki wpływające

na wynik testu tolerancji glukozy

Rozpoznawanie cukrzycy ciężarnych

Rozpoznawanie cukrzycy ciężarnych

Jakiekolwiek zwiększenie glikemii w czasie ciąży powyżej wartości

całkowicie prawidłowych określa się mianem cukrzycy ciężarnych.

Stanowi ono bardzo ważny czynnik nasilający ryzyko powstania wad

wrodzonych płodu, obumarcia płodu, a także powikłań ciąży dotyczących

matki.

Z tego względu konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoznawanie cukrzycy

ciężarnych w celu jej natychmiastowego i intensywnego leczenia,

a tym samym poprawy prognozy ciąży i rozwoju dziecka.

Jakiekolwiek zwiększenie glikemii w czasie ciąży powyżej wartości

całkowicie prawidłowych określa się mianem cukrzycy ciężarnych.

Stanowi ono bardzo ważny czynnik nasilający ryzyko powstania wad

wrodzonych płodu, obumarcia płodu, a także powikłań ciąży dotyczących

matki.

Z tego względu konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoznawanie cukrzycy

ciężarnych w celu jej natychmiastowego i intensywnego leczenia,

a tym samym poprawy prognozy ciąży i rozwoju dziecka.

Upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzycę ciężarnych stwierdza
się
na podstawie tych samych kryteriów, które służą ogólnemu
rozpoznaniu
cukrzycy u kobiet, które nie są w ciąży, i u mężczyzn.
Zaleca się, aby u wszystkich kobiet bezpośrednio po
stwierdzeniu ciąży
oraz między 24 a 28 tygodniem ciąży wykonywać na czczo
doustny test
obciążenia 75 g glukozy.
Jego wyniki interpretuje się na podstawie ogólnych kryteriów
rozpoznawania kategorii hiperglikemii.

Upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzycę ciężarnych stwierdza
się
na podstawie tych samych kryteriów, które służą ogólnemu
rozpoznaniu
cukrzycy u kobiet, które nie są w ciąży, i u mężczyzn.
Zaleca się, aby u wszystkich kobiet

bezpośrednio po

stwierdzeniu ciąży

oraz między 24 a 28 tygodniem ciąży wykonywać na czczo
doustny test
obciążenia 75 g glukozy.
Jego wyniki interpretuje się na podstawie ogólnych kryteriów
rozpoznawania kategorii hiperglikemii.

Test jednostopniowy WHO (1999)

Algorytm rozpoznawania cukrzycy u ciężarnych testem

dwustopniowym

Algorytm rozpoznawania cukrzycy u ciężarnych testem

dwustopniowym

Oznaczenie glikemii na czczo w czasie

pierwszej wizyty ciężarnej u lekarza

Glikemia < 5,8 mmol/l - wynik prawidłowy

24-28 tydzień ciąży test przesiewowy:

50 g glukozy doustnie

Test diagnostyczny: 75 g glukozy doustnie

(kryteria wg WHO)

Wynik prawidłowy

32 tydzień ciąży test diagnostyczny

75 g glukozy doustnie

(kryteria wg WHO)

Wynik prawidłowy

Glikemia w 60 minucie testu

 7,8 < 10,0 mmol/l

Glikemia w 60 minucie testu

 7,8 < 10,0 mmol/l

Glikemia  5,8 mmol/l

Glikemia  5,8 mmol/l

Glikemia w 60 min. testu

 10,0 mmol/l

Glikemia w 60 min. testu

 10,0 mmol/l

Cukrzyca

lub upośledzenie

tolerancji glukozy

Glikemia w 60 min. testu

< 7,8 mmol/l

- wynik prawidłowy

Skierowanie do ośrodka

diabetologiczno-położniczego

• Na podstawie testu rozpoznaje się stan prawidłowy,

upośledzenia tolerancji glukozy lub cukrzycę
ciężarnych

• W czasie ciąży konieczne jest utrzymywanie stanu

prawidłowej tolerancji glukozy

• Z tego powodu stan upośledzenia tolerancji glukozy

leczy się tak samo aktywnie jak cukrzycę

• W leczeniu zawsze konieczne jest osiąganie

normoglikemii.

•

Na podstawie testu rozpoznaje się stan prawidłowy,
upośledzenia tolerancji glukozy lub cukrzycę
ciężarnych

•

W czasie ciąży konieczne jest utrzymywanie stanu
prawidłowej tolerancji glukozy

•

Z tego powodu stan upośledzenia tolerancji glukozy
leczy się tak samo aktywnie jak cukrzycę

•

W leczeniu zawsze konieczne jest osiąganie
normoglikemii.

Rozpoznawanie cukrzycy ciężarnych -

c.d.

Rozpoznawanie cukrzycy ciężarnych -

c.d.

Zagrożenie cukrzycą typu 1

Zagrożenie cukrzycą typu 1

• zebranie dokładnego wywiadu (występowanie cukrzycy w

rodzinie)

• wykrycie przeciwciał przeciwwyspowych
• wykrycie przeciwciał skierowanych przeciw natywnej (własnej)

insulinie

• wykrycie przeciwciał anty-GAD (dekarboksylazie kwasu

glutaminowego) oraz przeciwciał skierowanych przeciw fosfotazie
tyrozynowej

• test szybkiego, dożylnego obciążenia glukagonem z oznaczeniem

peptydu C w szóstej minucie badania
- wykazanie stężenia peptydu C < 1,0 ng/ml

• oznaczenie genotypu HLA, łącznie z wariantem DQ

•

zebranie dokładnego wywiadu (występowanie cukrzycy w
rodzinie)

•

wykrycie przeciwciał przeciwwyspowych

•

wykrycie przeciwciał skierowanych przeciw natywnej (własnej)
insulinie

•

wykrycie przeciwciał anty-GAD (dekarboksylazie kwasu
glutaminowego) oraz przeciwciał skierowanych przeciw fosfotazie
tyrozynowej

•

test szybkiego, dożylnego obciążenia glukagonem z oznaczeniem
peptydu C w szóstej minucie badania
- wykazanie stężenia peptydu C < 1,0 ng/ml

•

oznaczenie genotypu HLA, łącznie z wariantem DQ

W określeniu zagrożenia cukrzycą typu 1 przydatne

są:

W określeniu zagrożenia cukrzycą typu 1 przydatne

są:

Z uwagi na konieczność wyboru najlepszego stosunku

kosztów do korzyści zaleca się wykonywanie testów

przesiewowych

w grupach populacyjnych o podwyższonym zagrożeniu (ryzyka)

cukrzycą.

Z uwagi na konieczność wyboru najlepszego stosunku

kosztów do korzyści zaleca się wykonywanie testów

przesiewowych

w grupach populacyjnych o podwyższonym zagrożeniu (ryzyka)

cukrzycą.

• Wykrywanie przeciwciał przeciwwyspowych,

zarówno cytoplazmatycznych, jak i
powierzchniowych,
jest pożyteczną metodą wykrywania osób
zagrożonych cukrzycą typu 1

• Należy jednak pamiętać, że nie u wszystkich

osób,
u których wykryto przeciwciała przeciwwyspowe,
powstaje cukrzyca typu 1, może ona natomiast
powstać
(choć rzadko) u osób bez zwiększenia liczby
przeciwciał przeciwwyspowych w surowicy

•

Wykrywanie przeciwciał przeciwwyspowych,
zarówno cytoplazmatycznych, jak i
powierzchniowych,
jest pożyteczną metodą wykrywania osób
zagrożonych cukrzycą typu 1

•

Należy jednak pamiętać, że nie u wszystkich
osób,
u których wykryto przeciwciała przeciwwyspowe,
powstaje cukrzyca typu 1, może ona natomiast
powstać
(choć rzadko) u osób bez zwiększenia liczby
przeciwciał przeciwwyspowych w surowicy

W celu rozpoznania cukrzycy u osób bez klinicznych

objawów cukrzycy można zastosować doustny test

obciążenia 75 g glukozy

lub oznaczenie glikemii na czczo.

W celu rozpoznania cukrzycy u osób bez klinicznych

objawów cukrzycy można zastosować doustny test

obciążenia 75 g glukozy

lub oznaczenie glikemii na czczo.

• u wszystkich osób w wieku > 45 lat.

Jeżeli wynik badania jest prawidłowy, to należy je powtórzyć po 3
latach

• badanie w kierunku cukrzycy należy rozważyć lub wykonywać je

częściej niezależnie od wieku u:

•

u wszystkich osób w wieku > 45 lat.
Jeżeli wynik badania jest prawidłowy, to należy je powtórzyć po 3
latach

•

badanie w kierunku cukrzycy należy rozważyć lub wykonywać je
częściej niezależnie od wieku u:

Badanie w kierunku cukrzycy należy rozważyć:

Badanie w kierunku cukrzycy należy rozważyć:

- osób z nadwagą lub otyłych

(> 120% należnej masy ciała lub BMI > 27

kg/m

2

),

- krewnych pierwszego stopnia osób chorujących na
cukrzycę,
- kobiet, które urodziły dziecko o masie powyżej 4 kg

lub kobiet, u których rozpoznano cukrzycę ciężarnych,

Zagrożenie cukrzycą typu 2

Zagrożenie cukrzycą typu 2

Zagrożenie cukrzycą typu 2

Zagrożenie cukrzycą typu 2

• badanie w kierunku cukrzycy należy rozważyć lub wykonywać je

częściej niezależnie od wieku u:

•

badanie w kierunku cukrzycy należy rozważyć lub wykonywać je
częściej niezależnie od wieku u:

Badanie w kierunku cukrzycy - c.d.

Badanie w kierunku cukrzycy - c.d.

- osób z nadciśnieniem tętniczym (RR > 140/90 mm Hg),

- osób ze stężeniem frakcji HDL cholesterolu < 35 mg/dl i
(lub)

ze stężeniem trójglicerydów > 250 mg/dl,

- osób ze stwierdzonym podczas wcześniejszych badań

upośledzeniem tolerancji glukozy lub

upośledzeniem glikemii

na czczo,

- członków etnicznych populacji o zwiększonej
zapadalności

na cukrzycę np. mieszkańcy Sardynii, Malty, niektóre

plemiona indiańskie, w Polsce

mieszkańcy

lubelszczyzny

(J. Łopatyński i wsp.)

Diagnostyczna przydatność immunologicznych

i genetycznych wskaźników

Diagnostyczna przydatność immunologicznych

i genetycznych wskaźników

• W przypadkach niemożności przeprowadzenia różnicowania pomiędzy

typem 1
a typem 2 cukrzycy na zasadzie wskaźników klinicznych przydatne jest
badanie wskaźników immuno-logicznych i genetycznych

• Wykazanie obecności przeciwciał przeciwwyspowych (ICA), przeciw

dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty- GAD), a także przeciw
wewnątrz-plazmatycznej domenie fosfatazy tyrozyny (IA-2 lub IA2Ab),
przy współistnieniu genotypu HLA DR3 lub DR4/0302, przy
nieobecności
DR2/DQ0602 wskazuje na cukrzycę typu 1 i konieczność zastosowania
insuliny

• U osób z cukrzycą, która powstała po 40 roku życia miano tych

przeciwciał
może być niskie, przeciwciała IA-2 mogą być nieobecne

• W niektórych przypadkach nie występuje korelacja pomiędzy

obecnością
przeciwciał ICA i anty-GAD a rodzajem haplotypu HLA, a także
wskaźnikami
aktywności limfocytów T.

• Wykazanie powyższych cech u osób bez hiperglikemii jest wskazówką

obecności autoimmunologicznego procesu destrukcji komórek beta w
fazie bezobjawowej
(„stan przedcukrzycowy”)

•

W przypadkach niemożności przeprowadzenia różnicowania pomiędzy
typem 1
a typem 2 cukrzycy na zasadzie wskaźników klinicznych przydatne jest
badanie wskaźników immuno-logicznych i genetycznych

•

Wykazanie obecności przeciwciał przeciwwyspowych (ICA), przeciw
dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty- GAD), a także przeciw
wewnątrz-plazmatycznej domenie fosfatazy tyrozyny (IA-2 lub IA2Ab),
przy współistnieniu genotypu HLA DR3 lub DR4/0302, przy
nieobecności
DR2/DQ0602 wskazuje na cukrzycę typu 1 i konieczność zastosowania
insuliny

•

U osób z cukrzycą, która powstała po 40 roku życia miano tych
przeciwciał
może być niskie, przeciwciała IA-2 mogą być nieobecne

•

W niektórych przypadkach nie występuje korelacja pomiędzy
obecnością
przeciwciał ICA i anty-GAD a rodzajem haplotypu HLA, a także
wskaźnikami
aktywności limfocytów T.

•

Wykazanie powyższych cech u osób bez hiperglikemii jest wskazówką
obecności autoimmunologicznego procesu destrukcji komórek beta w
fazie bezobjawowej
(„stan przedcukrzycowy”)

• Zastosowanie immunologicznych i genetycznych

wskaźników diagnostycznych umożliwia rozpoznanie
przypadków cukrzycy
typu 1 występujących pod maską objawów cukrzycy
typu 2
(Late Onset Diabetes in Adults - type 1 = LADA)
stanowiących wskazanie do insulinoterapii

• W przypadkach skojarzenia cukrzycy z niektórymi

chorobami
innych narządów, np. gruczołu tarczowego, błony
śluzowej
żołądka, kory nadnerczy, jajników, a także bielactwem,
wskazane jest oznaczenie odpowiednich przeciwciał
przeciwnarządowych.

•

Zastosowanie immunologicznych i genetycznych
wskaźników diagnostycznych umożliwia rozpoznanie
przypadków cukrzycy
typu 1 występujących pod maską objawów cukrzycy
typu 2
(Late Onset Diabetes in Adults - type 1 = LADA)
stanowiących wskazanie do insulinoterapii

•

W przypadkach skojarzenia cukrzycy z niektórymi
chorobami
innych narządów, np. gruczołu tarczowego, błony
śluzowej
żołądka, kory nadnerczy, jajników, a także bielactwem,
wskazane jest oznaczenie odpowiednich przeciwciał
przeciwnarządowych.

Diagnostyczna przydatność immunologicznych

i genetycznych wskaźników - c.d.

Diagnostyczna przydatność immunologicznych

i genetycznych wskaźników - c.d.

Cechy kliniczne różniące cukrzycę typu 1 oraz

typu 2

Cechy kliniczne różniące cukrzycę typu 1 oraz

typu 2

Cecha

kliniczna

Cukrzyca typu

1

Cukrzyca typu

2

Wiek w chwili wykrycia

Powstawanie objawów

Stan odżywienia

Wywiady rodzinne
dotyczące cukrzycy

Zgodność zachorowań
w parach identycznych
bliźniaków

Skłonność do ketozy

Glikemia na czczo

Leczenie pochodnymi
SM

Przebieg choroby

Wiek w chwili wykrycia

Powstawanie objawów

Stan odżywienia

Wywiady rodzinne
dotyczące cukrzycy

Zgodność zachorowań
w parach identycznych
bliźniaków

Skłonność do ketozy

Glikemia na czczo

Leczenie pochodnymi
SM

Przebieg choroby

• najczęściej < 20 lat
• nagłe
• niedobór masy ciała

• dodatnie w ok. 10%

• 40-50%

• zawsze występuje

• zwykle wysoka
• zawsze

nieskuteczne

• zwykle chwiejny

•

najczęściej < 20 lat

•

nagłe

•

niedobór masy ciała

•

dodatnie w ok. 10%

•

40-50%

•

zawsze występuje

•

zwykle wysoka

•

zawsze
nieskuteczne

•

zwykle chwiejny

• najczęściej > 35 lat
• powolne
• nadwaga lub otyłość

• dodatnie w ok. 20%

• 90%

• nie występuje

lub jest niewielka

• umiarkowanie

podwyższona

• zwykle skuteczne
• stabilny

•

najczęściej > 35 lat

•

powolne

•

nadwaga lub otyłość

•

dodatnie w ok. 20%

•

90%

•

nie występuje
lub jest niewielka

•

umiarkowanie
podwyższona

•

zwykle skuteczne

•

stabilny

Insulina, peptyd C i znaczniki immunologiczne

Insulina, peptyd C i znaczniki immunologiczne

Cecha

Osoby zdrowe

Cukrzyca typu 1

Insulina we krwi
na czczo
Peptyd C
Przeciwciała
przeciwwyspowe
(ICA)
Przeciwciała
przeciw insulinie
endogennej (IAA)
Przeciwciała
przeciw GAD
Przeciwciała
przeciwbiałkowej
fosfatazie
tyrozynowej
IA-2/ICA5/2
Antygeny układu
HLA

Insulina we krwi
na czczo
Peptyd C
Przeciwciała
przeciwwyspowe
(ICA)
Przeciwciała
przeciw insulinie
endogennej (IAA)
Przeciwciała
przeciw GAD
Przeciwciała
przeciwbiałkowej
fosfatazie
tyrozynowej
IA-2/ICA5/2
Antygeny układu
HLA

• 5-15 mj/l

• 0,9-3,0 ng/ml
• obecne u 0,1-0,3%

• nieobecne

• nieobecne

• niebecne

• DR3, DR4 / 0302

obecne u 30-40%

•

5-15 mj/l

•

0,9-3,0 ng/ml

•

obecne u 0,1-0,3%

•

nieobecne

•

nieobecne

•

niebecne

•

DR3, DR4 / 0302
obecne u 30-40%

Cukrzyca typu 2

• obnizona lub brak

• obniżony
• obecne u 60-80%

chorych

• obecne u 50-100%

chorych

• obecne u 70-90%

chorych

• obecne u 65-85%

chorych

• DR3, DR4/0302

obecne u 90% chorych

•

obnizona lub brak

•

obniżony

•

obecne u 60-80%
chorych

•

obecne u 50-100%
chorych

•

obecne u 70-90%
chorych

•

obecne u 65-85%
chorych

•

DR3, DR4/0302
obecne u 90% chorych

• prawidłowa

lub obniżona

• prawidłowy lub

obniżony

• obecne jak u osób

zdrowych

• nieobecne

• nieobecne

• nieobecne

• nieobecne

•

prawidłowa
lub obniżona

•

prawidłowy lub
obniżony

•

obecne jak u osób
zdrowych

•

nieobecne

•

nieobecne

•

nieobecne

•

nieobecne

• Cukrzyca typu 2 w początkowym okresie ma przebieg

małoobjawowy
i zwykle rozpoznawana jest po wieloletnim okresie trwania.
Pacjenci z nierozpoznaną cukrzycą mają znacząco zwiększone
ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy, szczególnie
naczyniowych.
Z uwagi na to zaleca się wykonywanie testów przesiewowych
w grupach populacyjnych o podwyższonym zagrożeniu
cukrzycą.

• Wczesne wykrycie cukrzycy oraz normalizacja lub

zmniejszenie zaburzeń metabolicznych występujących w tej
chorobie jest podstawową metodą prewencji powikłań
cukrzycy zarówno ostrych
jak i przewlekłych.

•

Cukrzyca typu 2 w początkowym okresie ma przebieg
małoobjawowy
i zwykle rozpoznawana jest po wieloletnim okresie trwania.
Pacjenci z nierozpoznaną cukrzycą mają znacząco zwiększone
ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy, szczególnie
naczyniowych.
Z uwagi na to zaleca się wykonywanie testów przesiewowych
w grupach populacyjnych o podwyższonym zagrożeniu
cukrzycą.

•

Wczesne wykrycie cukrzycy oraz normalizacja lub
zmniejszenie zaburzeń metabolicznych występujących w tej
chorobie jest podstawową metodą prewencji powikłań
cukrzycy zarówno ostrych
jak i przewlekłych.

•

Poprawa

jakości i wydłużenie życia

osoby z

cukrzycą
do poziomu osób bez cukrzycy

•

Zapobieganie powstawaniu późnych powikłań
cukrzycy

- prewencja pierwotna

•

Zwolnienie tempa rozwoju już istniejących powikłań
cukrzycy

- prewencja wtórna

Cele optymalizacji leczenia
cukrzycy

Cele optymalizacji leczenia
cukrzycy

•

Do ilościowej oceny jakości wyników leczenia
służą

dwie grupy wskaźników:

Mierzenie jakości wyników
leczenia

Mierzenie jakości wyników
leczenia

1. Indywidualne:

służą ocenie wyników leczenia

poszczególnych osób z

cukrzycą

2. Grupowe:

umożliwiają ocenę wyników

w odniesieniu do całych grup

chorych

oraz do ośrodków leczenia

cukrzycy

i mają charakter instytucjonalny

•

rozwój fizyczny

•

wskaźnik masy ciała

•

ciśnienie tętnicze

•

rodzaje i nasilenie klinicznych objawów
cukrzycy

Indywidualne mierniki jakości
leczenia

Indywidualne mierniki jakości
leczenia

Kliniczn
e:

•

węglowodanów

•

białek

•

tłuszczów

Biochemiczne

dotyczące

metabolizmu:

Kliniczne mierniki wyrównania
metabolicznego

Kliniczne mierniki wyrównania
metabolicznego

Wyrównanie

Złe

Do akceptacji

M < 25

K < 24

Optymalne

Wskaźnik masy ciała

(kg/m

2

)

Ciśnienie tętnicze (mm
Hg)

prawidłowe wydalanie

albumin

zwiększone wydalanie

albumin

Zaprzestanie palenia tytoniu

Mierniki wyrównania

M < 27

K < 26

M  27

K  26

< 130/80
< 120/80

< 140/90

 135/85

 140/90

> 135/85



Biochemiczne mierniki wyrównania
metabolicznego
(European Diabetes Policy Group 1998-
1999)

Biochemiczne mierniki wyrównania
metabolicznego
(European Diabetes Policy Group 1998-
1999)

Wyrównanie

Złe

Do akceptacji

< 110
 6,0

Optymalne

Glikemia na czczo

mg/dl
mmol/l

HbA

1c

%

Mierniki wyrównania

> 125
 7,0

< 135
< 7,5

 110

> 6,0

Glikemia po posiłkach

mg/dl
mmol/l

 6,5

 135

 7,5

> 6,5

> 160
> 9,0

> 7,5



Monitorowanie hipoglikemii

Monitorowanie hipoglikemii

W kryteriach jakości wyników leczenia miarodajne
jest monitorowanie hipoglikemii.

Hipoglikemia polekowa i lęk przed hipoglikemią mogą
ograniczyć możliwości osiągania „prawie-
normoglikemii”

Miernik negatywny:

osoba z cukrzycą ma więcej niż jeden epizod
hipoglikemii
na rok o nasileniu, które powoduje konieczność
interwencji osoby drugiej.

Możliwość hipoglikemii z utratą przytomności
należy bezwzględnie wykluczyć.

Biochemiczne mierniki wyrównania
metabolicznego
- profil lipidów
(European Diabetes Policy Group 1998-1999)

Biochemiczne mierniki wyrównania
metabolicznego
- profil lipidów
(European Diabetes Policy Group 1998-1999)

Wyrównanie

Złe

Do akceptacji

< 185
< 4,8

Optymalne

Cholesterol całkowity

mg/dl
mmol/l

Mierniki wyrównania

> 230
> 6,0

< 115
< 3,0

185 - 230

4,8 - 6,0

Cholesterol LDL

mg/dl
mmol/l

115 - 155

3,0 - 4,0

> 155
> 4,0

> 46
> 1,2

Cholesterol HDL

mg/dl
mmol/l

39 - 46

1,0 - 1,2

< 39
< 1,0

< 150
< 1,7

Triglicerydy

mg/dl
mmol/l

150 - 200

1,7 - 2,2

> 200
> 2,2

•

Mierniki pośrednie

- wskaźniki patofizjologiczne

•

Mierniki ostateczne

-

wskaźniki epidemiologiczne

•

Mierniki zorientowane na osobę z cukrzycą

- indywidualne

Grupowe mierniki jakości leczenia

Grupowe mierniki jakości leczenia

•

Zapadalność na retinopatię, nefropatię

•

Zapadalność na chorobę niedokrwienną serca

•

Przemijające zespoły niedokrwienia mózgu

•

Zabiegi rewaskularyzacyjne

•

Laseroterapia i witrektomia

•

Dializoterapia

•

Zapadalność na śpiączki cukrzycowe
nie zakończone zgonem

•

Hospitalizacja z przyczyn zależnych od cukrzycy

Mierniki pośrednie („surrogate

endpoints”)

Mierniki pośrednie („surrogate

endpoints”)

•

Wskaźniki zapadalności na ślepotę

•

Częstość wykonywania amputacji

•

Zapadalność na schyłkową niewydolność nerek

•

Zawał serca

•

Udar mózgu

•

Wskaźnik okołoporodowej umieralności
noworodków matek z cukrzycą

•

Zgon z przyczyn zależnych od cukrzycy

Grupowe ostateczne („true

endpoints”)

Grupowe ostateczne („true

endpoints”)

•

Testy oceny jakości życia i satysfakcji z
leczenia

•

Liczba dni hospitalizacji i nieobecności w
pracy

•

Zapadalność na hipoglikemię

•

Ocena aktualnych umiejętności samokontroli

•

Poziom monitorowania późnych powikłań

Mierniki zorientowane na pacjenta

Mierniki zorientowane na pacjenta

•

stanu sprawności fizycznej

•

stanu psychoemocjonalnego

•

przystosowania społecznego i sprawności radzenia
sobie ze stresem spowodowanym chorobą

•

stanu klinicznego

•

wyników uzyskanych ze specjalnych
kwestionariuszy oceniających poziom jakości życia

Ocena poziomu jakości życia osoby z

cukrzycą

Ocena poziomu jakości życia osoby z

cukrzycą

Obejmuje określenie: