Krwawienia i bóle

dolnej części

odbytnicy

(kanału odbytu i

odbytu)

Kanał odbytu:

• kroczowa cześć odbytnicy dług. 4 cm poniżej mm. dźwigaczy odbytu
• granica: pierścień odbytowo-odbytniczy składający z cześć m .zwier.

zewn . i pętli m. łonowo-odbytniczego

• 2 pietra : - Górne wysłane błoną śluzową tworzącą podłużne fałdy

tzw. słupy odbytowe

• (słupy Morgagniego ) kończą się guzkowatymi

zgrubieniami tzw. brodawkami

• miedzy nimi fałdy a dalej kieszonkowate zagłębienia zw.

Kieszonkami /zatokami Morgagniego .

• w dnie zatok ujścia gruczołów cewkowych,rola w ropniach.
• Dolne wysłane nabłonkiem. płaskim i nazywa się

anodermą .jest to tzw. kanał anatomiczny. Kanał chirurgiczny tworzą

oba pietra.

• Kryterium podziałowym jest grzebień odbytu.

Unaczynienie tętnicze:

• tętnica odbytnicza górna (t.

krezkowa dolna)

• tt. krezkowe środkowe P i L (t.

biodrowe wew.)

• tt. krezkowe dolne P i L (t.

sromowa wewn.)

Unaczynienie żylne :

• żyły odbytnicze górne (ż. krezkowa dolna ,układ wrotny )
• żż. odbytnicze środkowe ( ż. biodrowa wspólna)
• żż. odbytnicze dolne (ż. sromowa wew. , ),bierze początek ze

splotu zewnetrznego

• odbytniczy splot żylny złożony z :
• a)splotu wewn.
–zlokalizowany pod błoną śluzową nad grzebieniem ,
-jest to struktura anatomiczna będąca zespołem

bezpośrednich połączeń tęt.-żylnych, które tworzą

skupienia

b)splotu zewn. przyodbytowego
• –        na zewnętrznej powierzchni błony śluzowej ,pod skórą

brzegu odbytu

• –        ma charakter wyłącznie żylny
- jego rozszerzenie i ograniczenie wydolności jest wyrazem

przeciążenia tej drogi odpływu

Guzki krwawnicze /

ciała jamiste odbytnicy

• poduszkowate uwypuklenia bł. śluzowej odbytnicy i

kanału odbytu o średnicy 2-15mm

• twory naczyniowe jamiste o charakterze poł.

tętniczo-żylnych

• uszczelniają kanał odbytu
• stale wypełnione krwią ,w czasie defekacji ulegają

spłaszczeniu

• powstają ze splotu wewnętrznego
• umocowane są do mięśnia zwieracza odbytu

wewnętrznego oraz zewnętrznego za pomocą

więzadła Parksa oraz więzadeł wieszadłowych

guzka.

Powstawanie choroby

hemoroidalnej

•

- Choroba przebiega stopniowo.

•          Początkowo sploty żylno-tętnicze powiększają się,
•          błona śluzowa rozciąga się, powstaje obrzęk,

tworzą się guzki krwawnicze, które powiększają się i

zaczynają krwawić.

•          Następuje także osłabienie podporowej tkanki

łącznej i więzadeł Parksa, co powoduje wypadanie

guzków krwawniczych przez kanał odbytu na zewnątrz.

•          Najczęściej występują trzy guzki krwawnicze:

prawy tylny, prawy przedni, lewy - położone odpowiednio

na godz. 7, 11, 3 (patrząc na chorego ułożonego w

pozycji litotomijnej). Zdarzają się również jeden lub dwa

guzki dodatkowe, położone na godzinie 12.

Teorie powstawania

patologicznych guzków

1. mechaniczna
2. hemodynamiczna
3. zapalna
4. związana z czynnością zwieraczy

(wzrost cisnienia)

Czynniki predysponujące

do powstania choroby

•złe nawyki żywieniowe i nieodpowiednia dieta nie
zawierająca właściwej ilości włókien pochodzących z
warzyw i owoców

•niedostateczna ilość płynów

•zbyt mało ruchu i brak aktywności fizycznej

•długie pozostawanie w pozycji stojącej lub siedzącej

•praca wymagająca dużego wysiłku mięśni

•długotrwałe i częste zaparcia (zwiększony wysiłek
podczas parcia na stolec)

•ciąża i poród

•podeszły wiek (zanikają wówczas elementy
elastyczne tkanki łącznej w warstwie podśluzowej
odbytnicy)

•niektóre zmiany chorobowe, takie jak obecność
dużych guzów w jamie brzusznej i miednicy mniejszej,
marskość wątroby (w 30% przypadków)

•biegunki

•częste wymioty

•niewydolność serca

•nadciśnienie tętnicze

•rak odbytnicy

•wrodzona słabość mięśni zwieracza odbytu.

Podział choroby ze

względu na

zaawansowanie procesu

• I`. -guzki powiększone ,widoczne w anoskopie
•          powiększenie czasowe splotu

naczyniowego

•          tzw. wewnętrzne ,nie wypadają
•          bezbolesne krwawienie w czasie defekacji

z błony śluzowej: krew jasnoczerwona

II`. –guzki wypadają przy parciu ,ale cofają się

samoistnie ,

• następuje uszkodzenie naczyń krwionośnych
• obj: krwawienie sączenie ,świąd, brudzenie

bielizny, ból

III`. – guzki tzw. zewnętrzne ,wypadają poza
odbyt i mogą wymagać odprowadzenia ręcznego
-utrata sprawności splotu naczyniowego
-osłabienie czynności zwieraczy,
-objawy: ból, swędzenie ,krwawienie ,wrażenie
ucisku i obrzęku ,stałe wilgotnienie odbytu ,
IV`. –nie dają się odprowadzić do wewnątrz
-może dojść do niedokrwienia i zgorzeli guzka
-z reguły towarzyszy wypadniecie odbytnicy z
pociągnięciem błony śluzowej
-objawy bardziej nasilone niż w stopniu III
Powikłania :krwawienie ,zakrzepica ,owrzodzenie
,zadzierzgnięcie

Diagnostyka :

• 1.Badanie podmiotowe ,wypytać dokładnie

o:

• krwawienie (kolor krwi i kiedy sie pojawia )
• zaparcia ,biegunki (kiedy ,jak często)
• wydzielina z odbytu (jaki ma charakter:

wodnisty ,śluzowy)

• ból ( kiedy występuje)
-wypadanie guzków krwawniczych
-świąd (może towarzyszyć wypadaniu

2.Badanie przedmiotowe

-dokładne oglądanie okolicy odbytu, prosić o
wykonanie próby Valsalvy, mogą wtedy wypadać
-dokładne badanie proktologiczne
-per rectum, obmacywanie okolicy odbytu
-wlew doodbytniczy z podwójnym kontrastem
-anoskopia,
-kolonoskopia
-sigmoidoskopia
-fiberosimoidoskopia
-pomiar ciśnienia w odbytnicy
-kolonoskopia

Chorych z chorobą

hemoroidalną dzielimy na dwie

grupy w zależności od wys.

ciśnienia:

• 1. pacjenci z wysokim ciśnieniem w kanale odbytu

(powyżej 100 cm słupa wody).

•          młodzi mężczyźni, u których dominują takie

objawy, jak ból i świąd odbytu, krwawienia.

•          zwiększone napięcie zwieracza wewnętrznego

odbytu, powodujące znaczący ucisk na guzki
krwawnicowe i upośledzające w nich krążenie krwi.

•          W leczeniu zaleca się: dietę wysokowłóknikową,

ostrożne, stopniowane rozszerzanie odbytu, boczne
przecięcie mięśnia zwieracza odbytu, skleroterapię
guzków, zakładanie gumowych podwiązek.

-

        

.

2.pacjenci z niskim (poniżej 40 cm słupa wody)

ciśnieniem w kanale odbytu.
-       -  zwykle starsze kobiety z obniżonym napięciem
zwieraczy okołoodbytowych,
-         obserwuje się wypadanie guzków krwawnicowych
na zewnątrz kanału odbytu
W leczeniu poleca się RBL, sklerotyzację guzków,
fotokoagulację (IRC), laseroterapię

.

Postępowanie lecznicze

• 1.Metody nieinwazyjne /zachowawcze:
•          dieta bogatowłóknikowa ,
•          dużo płynów ,
•          toaleta po oddaniu stolca,
•          unikanie kawy ,herbaty ,alkoholu

,ostrych przypraw ,czekolady, potraw

powodujących biegunkę,

•          dużo spacerów
• zalecane w I,II stopniu i jako leczenie

uzupełniające w wyższych klasach

2.farmakologiczne :
-miejscowe leki naczyniowe zmniejszające obrzęk
i miejscowy stan zapalny:
Posterisan, Detralex, Rectosol, Titanoreina,
Procto-Glyvenol, Anusol, Avenoc, Neo-Aesculan,
Aesculan, Hemorectal, Hemorel, niesterydowe
leki przeciwzapalne

3.

Leczenie inwazyjne nieoperacyjne:

-         gdy nieskuteczne leczenie zachowawcze ,
-         polega na wywołaniu ograniczonego
włóknienia u podstawy guzka
a)      Skleroterapia,
b)      Zakładanie gumowych podwiązek (met.
Barrona,RBL)
c)      Krioterapia
d)      Fotokoagulacja podczerwienią (IRC)
e)      Użycie Staplera Longo

4. Leczenie operacyjne
- wskazane w IV klasie choroby
a) otwarta hemoroidektomia met. Milligana-Morgana
b) zamknięta hemoroidektomia spos. Fergusona
c) podsluzówkowa hemoroidektomia met. Parksa
 
Powikłania pooperacyjne:
-ból, krwawienie wczesne i późne (0,5%) ,
-szczelina odbytu spowodowana złym gojeniem się rany
-pooperacyjne zwężenie odbytu (1%)
-zakażenia (2%)
-nietrzymanie gazów i stolca
-zaparcia
-zaburzone oddawanie moczu

Zakrzepica

przyodbytowego splotu

żylnego

• występuje bardzo często
• główna przyczyna to skrzeplina w

jednej z żył splotu zewnętrznego

Rozpoznanie:

     

- ból na brzegu odbytu: stały , b.

silny ,brak związku z oddawaniem stolca

- bolesne i tkliwe uwypuklenie

anodermy w postaci pojedynczego
guzka

- sinawy (zakrzep) obrzęk, pod skórą

twardy bolesny ucisk

- brak wypadania guzka przez odbyt.

Leczenie

• 1.zachowawcze:
• ciepłe nasiadówki
• standardowe leki p/bólowe (paracetamol)
• miejscowe leki p/zapalne
• NLPZ p.o.
• Wskazania: zakrzepica niezbyt bolesna i

mała ,towarzyszący obrzęk

• 2.Zabiegowe :
• po znieczuleniu miejscowym nacięcie

skrzepliny/ wycięcie jej w całości

Szczelina odbytu

(fissura ani)

• wąskie ,płytkie owrzodzenie
• rozciąga się od odbytu do grzebienia
• typowa lokalizacja :tylna ściana

kanału odbytu(godz. 12 w poz. kol.-
łokciowej)

• towarzyszy zwykle stan spastyczny

zwieracza odbytu

• guzek skórny w okolicy odbytu

Przyczyny:

• a)      zaparcia stolca -twarde masy

uszkadzają wyściółkę kanału i powstaje
ostre owrzodzenie na brzegu odbytu, często
towarzyszy zakażenie w obrębie krypt,

• b)      po operacji odbytu
• c)      po zapaleniu odbytu , może

towarzyszy rakowi
podstawnokomórkowemu, 

Wyróżniamy dwie

postacie:

1. Ostra –świeże poniżej 2 tygodni,

nieznacznie krwawiące pęknięcie

anodermy ,bez zmian zapalnych

2. Przewlekła- większe rozmiary

,trójkątna ,brzegi pogrubiałe i

stwardniała

u podstawy jest obrzmiały fałd skóry

tzw. guzek wartowniczy ,przez niego

może przeświecać

podskórna przetoka,

Rozpoznanie :

-

b. silny ból!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

- niewielka ilość krwi jasnoczerwonej nie

zmieszanej ze stolcem

-      na podstawie oglądania (czyste

owrzodzenie, niezbyt

duże ,”wysztancowane”)

- anoskopia po znieczuleniu miejscowym
-    per rectum nie wskazane ,ewent. po

znieczuleniu miejsc.

 

Leczenie

1

.Postać ostra:

• -         leczenie zachowawcze polegające na

:zachowaniu higieny, podawaniu prepar.

zmiękczających stolec, dieta wysokoresztkowa,

stosow. pianki hydrokortyzonowej ,maść p/bólowa.

• -         można rozciągnąć zwieracze odbytu
2.Postać przewlekła :
• -         leczenie operacyjne
• a) polega na wycięciu szczeliny i towarzyszących

zmian (guzek skórny, brodawki)

• b) przecięcie zwieracza zewnętrznego odbytu,

cięcie sięga aż do grzebienia odbytu .

Przetoka odbytu

(fistula ani)

• zwykle pozostałość po nacięciu ropnia

okołoodbytniczego

• faza przewlekła ostrego procesu jakim jest ropień
• składa się z kanału ,otworu zewn. i wewn.
• kanał wypełniony ziarniną i otoczony twardą tk.

włóknistą

• otwór pierwotny(wewn.)- w zatoce grzebienia

odbytu

• otwór wtórny (zewn) – w obrębie skóry, anodermy

błony śluzowej

Kanał może być:

-prosty , kręty ,
-z jednym otworem wtórnym lub kilkoma
-mogą od niego odchodzić ślepe odgałęzienia
-gdy brak otworu wewnętrznego to tzw. przetoka ślepa
zewnętrzna
Przyczyny przetoki ślepej zewn.
A a)    może to być przetoka przyodbytnicza/
przyodbytowa

•b)    zatokowy odcinek jest b. wąski

•c)    może ulec zarośnięciu

•d)    nigdy go nie było ,zropieniu uległa tkanka
gruczołowa oddzie-
lona od zatoki .

Podział wg Parksa uwzględniający

lokalizacje otworu pierwotnego i

stosunku kanału do mm. zwieraczy

zewnętrznych :

• 1. 

    

P. podskórna 10%

• 2.      P. miedzyzwieraczowa 50%
• 3.      P . przezwieraczowa 35 %
• 4.      P. nadzwieraczowa ,
P . pozazwieraczowa (5%)

 

Ad

.1.

- kanał poniżej miesnai zwieracza zewn.

-otwór wewn. w obrębie zatoki grzebienia odbytu a
otwór zew. w obrębie skóry
Ad.2 a) niska
-przechodzi pod dolnym biegunem m. zwieracza
zewnętrznego
-         osiąga grzebień odbytu
-         czasem przetoka ślepa gdy koniec w przestrzeni
miedzyzwieraczowej
b)wysoka
-otwór pierwotny w obrębie grzebienia odbytu
-kończy się ślepo lub w obrębie błony śluzowej odbytnicy
Ad.3
-otwór wtórny –skórny
-otwór pierwotny w obrębie grzebienia odbytu
-kanał przechodzi przez mm.zwieraczy na róznej wysokości ale
zawsze poniżej pierścienia odbytowo-odbytniczego

Ad.4

Ad.4
-kanał zaczyna się w obrębie grzebienia odbytu , biegnie w
przestrzeni miedzyzwieraczowej ,nad pierścieniem odbytowo-
odbytniczym, poprzez m.dźwigacz odbytu, dół kulszowo-odbytniczy
do skóry
Ad.5.
-otwór wewnetrzny w bańce odbytnicy
-otwór zewn. w obrębie skóry
Podział uwzgledniający lokalizacje otwory wewn.
-przetoki tylne 60%
-przednie i boczne 37 %
- mnogie

Rozpoznanie :

• Objawy kliniczne:podrażnienie skóry ,obrzęk świąd ,ból ,
• 1.Reguła Goodsalla:
• ujścia skórne znajdujące się w odległości powyżej 3 cm od

brzegu odbytu należą do przetok zmierzejących łukowato do

tylnej zatoki

• pozostałe ujścia skórne należa do przetok biegnących prosto

i promieniscie do najblizszej przedniej zatoki. otwór wewn.

poszukujemy w lini posrodkowej ciała w obrębie grzebienia

odbytu.

• Badanie per rectum daje się wyczuc czasem przebieg

kanalu jako trwardego guzka.

• Fistulografia pomaga w określeniu rodzaju i przebiegu.
• Anoskopia pozwala ujrzec otwór wewnętrzny jako

przekrwienia ,obrzmiałej zatoki ,przerosłej brodawki

Leczenie :

• Główne operacyjne ze wzgledu na małą

skuteczność leczenia zachowawczego

Metody:
• rozcięcie przetoki (met. historyczna)
• wyciecie łącznie z otworem wewnetrznym
• wycięcie uzupełnione rozcięciem zwieraczy
• stopnowe przecinanie zwieraczy za pomocą

gumki lub nicią niewchłanialną

• Obecnie najczęściej stosowana metoda to

wycięcie przetoki z rozcięciem m.zwieraczy.