Przewlekła

Niewydolność Serca

Grzegorz Matusiak, gr. 6 WL1

Definicja

1

Przewlekła Niewydoloność Serca (PNS) to stan, w
którym w skutek trwałej dysfunkcji serca
pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku
do zapotrzebowania metabolicznego tkanek.
Powoduje to wystąpienie objawów podmiotowych,
bądź

właściwa

pojemność

minutowa

utrzymywana

jest

kosztem

podwyższonego

ciśnienia napełniania lewej komory.

Definicja (ESC 2008)

Niewydolność serca jest zespołem klinicznym, w

którym chorzy mają poniższe cechy:

I: Typowe objawy niewydolności serca w badaniu

podmiotowym

- duszność w spoczynku lub podczas wysiłku,męczliwość,

znużenie,

obrzęki wokół kostek

II: Typowe objawy w badaniu fizykalnym:

- tachykardia, tachypnoe, rzężenia nad płucami, przesięk w

opłucnej,

podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, obrzęki

obwodowe,

powiększenie wątroby

III: Obiektywne dane wskazujące na istnienie

morfologicznych

i czynnościowych nieprawidłowości w sercu w

spoczynku

- powiększenie serca, trzeci ton serca, szmery w sercu,

nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, podwyższone

stężenie peptydu natriuretycznego

Definicja (ESC 2008)

Niewydolność serca jest zespołem, w którym chory
ma typowe objawy kliniczne, odczuwa duszność
w spoczynku lub podczas wysiłku i/lub zmęczenie,
ma objawy retencji płynów, takie jak zastój w
krążeniu płucnym lub obrzęk wokół kostek, a
obiektywne

dane

wskazują

na

istnienie

nieprawidłowości

budowy

i czynności serca w spoczynku.

Klasyfikacje Niewydolności

Serca:

1.

Tradycyjny podział

1

a)

Skurczowa

Rozkurczowa Skurczowo/Rozkurczowa

b)

Lewokomorowa

Prawokomorowa

Dwukomorowa

2.

Ze względu na czas wystąpienia

Nowo

stwierdzona

początek ostry lub powolny

Przejściowa

nawracająca lub przebiegająca w

postaci

pojedynczych epizodów

Przewlekła

utrwalona stabilna, pogarszająca

się i zdekompensowna

3.

Nasilenie objawów klinicznych
Łagodna

Umiarkowana

Ciężka

Czynnościowa klasyfikacja wg

NYHA

Na podstawie

symptomów

i aktywności fizycznej:

Klasa I: Bez ograniczeń aktywności fizycznej. Zwykła
aktywność

fizyczna

nie

powoduje

zmęczenia,

kołatania serca lub duszności.

Klasa

II:

Niewielkie

ograniczenie

aktywności

fizycznej. Bez dolegliwości w spoczynku. Zwykła
aktywność fizyczna powoduje

zmęczenie, kołatanie

serca lub duszność.

Klasa

III:

Znaczne

ograniczenie

aktywności

fizycznej. Bez dolegliwości w spoczynku. Mniejsza niż
zwykła aktywność fizyczna powoduje

zmęczenie,

kołatanie serca lubduszność.

Klasa IV:

Niemożność wykonania jakiejkolwiek

aktywności fizycznej bez uczucia dyskomfortu. Objawy
niewydolności

serca

w

spoczynku.

Jakakolwiek

aktywność nasila objawy.

Epidemiologia

- Ok. 4% populacji (2-3%)
- częstość występowania wzrasta po 70 r.ż. > 10%

„Profil Pacjenta”

- Starsza osoba z nadciśnieniem tętniczym,

cechami

przerostu lewej komory, otyłością,

cukrzycą.

Przyczyny Niewydolności

Serca

Przeciążenia objętościowe

Przeciążenia ciśnieniowe

Choroby Mięśnia
Sercowego

Zaburzenia napełniania

Zaburzenia metabolizmu

Przeciążenia objętościowe

Niedomykalność zastawki aortalnej
Niedomykalność zastawki mitralnej
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Przewodnienie ustroju
Przeciek tętniczo-żylny

Przeciążenia ciśnieniowe

Nadciśnienie tętnicze
Zwężenie aorty
Koarktacja aorty
Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem
drogi odpływu

Choroby mięśnia sercowego

Choroba Niedokrwienna serca
Kardiomiopatie
Zapalenie mięśnia sercowego
Arytmie
Zmiany toksyczne
Zmiany starcze

Zaburzenia napełniania

Stenoza mitralna
Stenoza trójdzielna
Zaciskające zapalenie osierdzia
Tamponada

Zaburzenia metaboliczne

Niedokrwistość
Nadczynność tarczycy
Choroba Paget’a
Choroba beri beri

Przyczyny PNS

Choroba niedokrwienna
serca
Nadciśnienie tętniczne
Wady zastawek Aortalnej
i Mitralnej

Lewostronna niewydoloność
serca
Ciężkie choroby płuc
Wady serca z przeciekiem L-P
Wady zastawek pnia płucnego
i trójdzielnej

Lewostronna

Prawostronna

Patomechanizm

Czynnik
uszkadzający

Mechanizmy adaptacyjne
(kompensacja)

Hemodynamiczne

Neurohormonalne

Wyrównana
PNS

(Zachowana
CO + ciśnienie
perfuzyjne)

-mechanizm Starlinga
-przerost m.
sercowego

stężenie
katecholamin

RAA

ADH

Niewyrównana
PNS

(niewystarczająca
CO + ciśnienie
perfuzyjne)

Objawy kliniczne

1.

Badanie podmiotowe
- zmniejszona tolerancja wysiłku
- duszność (w spoczynku lub w
wysiłku)
- kaszel

(przeważnie suchy, czasem z

odkrztuszaniem różowo podbarwionej
plwociny)

- nykturia
- zastój płynów

(obrzęki obwodowe,

ból/ dyskomfort w jamie brzusznej
=powiększenie wątroby)

Objawy kliniczne c.d.

- bladość i ochłodzenie skóry kończyn, wzmożona

potliwość

(AUN wsp.)

-tachykardia i III ton serca

(często w PNS skurczowej LK)

lub IV ton serca

(izolowana rozkurczowa PNS),

szmery

(zw

z pierwotną lub wtórną wadą serca)

- tętno naprzemienne, tętno dziwaczne

(rzadko)

- nadmierne wypełnienie żył szyjnych
- oddech Cheyne’a i Stokesa

(40% chorych)

typu

crescendo-decrescendo.
- zmiany osłuchowe nad podstawą płuc
- płyn w jamie brzusznej
- zaparcia

(zastój żylny w przewodzie pokarmowym)

- zaburzenia przepływu krwi w mózgu
- czasem stany podgorączkowe w wyniku ograniczenia

utraty ciepła

(skurcz naczyń)

Kryteria rozpoznania PNS

Przewlekłą Niewydolność Serca rozpoznaje się gdy:

I: Chory prezentuje typowe objawy niewydolności serca w

badaniu podmiotowym

- duszność w spoczynku lub podczas wysiłku,męczliwość, znużenie bądź

obrzęki wokół kostek

II: Obiektywne dane wskazują na istnienie morfologicznych
i czynnościowych nieprawidłowości w sercu w spoczynku

- powiększenie serca, trzeci ton serca, szmery w sercu,

nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, podwyższone

stężenie

peptydu natriuretycznego

Ocena kliniczna, EKG, Echo, rtg

Oznaczanie peptydów natriuretycznych

BNP<100 pg/ml
NT-proBNP<400
pg/ml

BNP>400 pg/ml
NT-proBNP >2000 pg/ml

BNP 100-400 pg/ml
NT-proBNP 400-2000 pg/ml

Małoprawdopodobne
rozpoznanie PNS

Niepewne
rozpoznanie PNS

Prawdopodobne
rozpoznanie PNS

Kryteria rozpoznania PNS

Nieprawidłowości w badaniach

1.Badania laboratoryjne

- zwiększenie BNP oraz N-końcowego pro-BNP
- niedokrwistość
- hiponatremia
- zwiększona aktywność enzymów

wątrobowych

2. EKG

Tachykardia zatokowa

zdekompensowana HF, niedokrwistość ,

gorączka,nadczynność tarczycy

Bradykardia zatokowa

leki β-adrenolityczne, digoksyna
leki antyarytmiczne
niedoczynność tarczycy
zespół chorego węzła zatokowego

Częstoskurcz

przedsionkowy /

trzepotanie/migotanie

przedsionków

nadczynność tarczycy, zakażenie,
wady zastawki mitralnej
zdekompensowana HF, zawał serca

Arytmie komorowe

niedokrwienie, zawał serca, kardiomiopatia,

zapalenie
mięśnia sercowego, hipokaliemia,

hipomagnezemia
przedawkowanie glikozydów naparstnicy

Niedokrwienie/zawał

serca

choroba wieńcowa

Załamek Q

zawał serca, kardiomiopatia przerostowa, LBBB,
zespoły preekscytacji

Przerost LV

nadciśnienie tętnicze, wady zastawki aortalnej,
kardiomiopatia przerostowa

Blok AV

zawał serca, toksyczny wpływ leków, sarkoidoza,
choroba z Lyme

3. RTG klatki piersiowej

- zwykle stwiedza się

powiększenie serca

(z wyjątkiem stanów hiperkinetycznych

i niewydolności rozkurczowej)

-widoczne są cechy zastoju

żylnego w krążeniu płucnym

-o stopniu zaawansowania

radiologicznych cech zastoju

decyduje czas

(do 12 h od wystąpienia pierwszych

objawów brak widocznych zmian w rtg)

3. RTG klatki piersiowej

- zwykle stwiedza się powiększenie

serca

(z wyjątkiem stanów hiperkinetycznych i

niewydolności rozkurczowej)

-widoczne są cechy zastoju

żylnego w krążeniu płucnym

-o stopniu zaawansowania

radiologicznych cech zastoju

decyduje czas

(do 12 h od wystąpienia pierwszych

objawów brak widocznych zmian w rtg)

4. Echo serca

Umożliwia:
- ocenę czynność skurczowej lewej
komory serca oraz frakcji wyrzutowej

LVEF <45-50% - dysfunkcja skurczowa
komory

-ocenę czynności rozkurczowej komór
serca

- pomiar grubości ścian i przegrody
serca

W niektórych przypadkach należy
wykonać echo serca przezprzełykowe

(zapalenie wsierdzia, skrzeplina w lewym
uszku...)

5. Koronarografia

Wykluczenie/potwierdzenie choroby wieńcowej

6. Próba wysiłkowa

Określenie rokowania PNS i klasyfikacja do przeszczepu

Leczenie

CELE:
1.Leczenie przyczyn PNS.
2.Profilaktyka stanów zaostrzenia choroby.
3.Objawowo przeciw gromadzeniu się wody w

ustroju.

4.Zahamowanie procesów przebudowy

mięśnia sercowego.

5.Polepszenie tolerancji wysiłku.
6.Zmniejszenie ryzyka zgonu wskutek choroby

i NZK,

Leczenie c.d.

Rodzaje terapii

Farmakologiczna

Niefarmakologicz
na

-

edukacja chorego na temat

PNS (przyczyny, mechanizm,
rokowanie, leczenie)

- odpowiednia dieta (redukcja
sodu)

- kontrola masy ciała (redukcja
lub przyrost)

- zrezygnowanie z używek
(alkohol,papierosy)

- unikanie leków nasilających
PNS

-NLPZ, GKS

-Antyarytmiczne klasy I,
bklokery Ca, alfa1 blokery

- ACEI
- ARB
- ß-blokery
-Diuretyki
- glikozydy
naparstnicy

Algorytm leczenia objawowej PNS

ze zmniejszoną frakcją wyrzutową

Leczenie PNS z zachowaną

czynnością skurczową lewej

komory

1.Optymalne leczenie choroby podstawowej.
2.Ścisła kontrola ciśnienia tętniczego.
3.Poprawa napełniania lewej komory przez

wydłużenie rozkurczu.

- kontrola częstości rytmu u chorych z AF
- ß-bloker w celu zwolnienia czynności serca u

chorych z rytmem zat.

4.Diuretyki, gdy znaczna retencja wody w

organizmie.

5.Nie!!!Glikozydy Naparstnicy

(inotropowo

+,chronotropowo+)

Piśmiennictwo

1. Szczeklik.A; Choroby Wewnętrzne; Medycyna

Praktyczna; Kraków 2005

2. Kenneth Dickstein; Grupa Robocza 2008 Europejskiego

Towarzystwa Kardiologicznego (ESC); Kardiologia Polska
2008; 66: 11 (supl. 4)

3. Mandecki Tadeusz; Kardiologia; PZWL, Warszawa 2000

Koniec