Etiologia, klinika zaburzeń

afektywnych

Klinika Psychiatrii Collegium

Medicum

Etiologia, klinika zaburzeń

afektywnych

Klinika Psychiatrii Collegium

Medicum

Depresja - narastający

problem

Depresja - narastający

problem

Murray, Lopez (WHO Bank, Harvard School of Public Health)

Przyczyny niepełnosprawności na
świecie

Przyczyny niepełnosprawności na
świecie

1.Choroba niedokrwienna serca

2.

Depresja

3.Wypadki drogowe

4.Choroby naczyniowe mózgu

5.Przewlekła obturacyjna

choroba płuc

Rok 1990

Rok 2020 - przewidywania

1.Infekcje dolnych dróg

oddechowych

2.Biegunki

3.Powikłania okołoporodowe

4.

Depresja

5.Choroba niedokrwienna serca

ZABURZENIA NASTROJU w DSM-IV

ZABURZENIA NASTROJU w DSM-IV

ZABURZENIA NASTROJU w DSM-IV

ZABURZENIA NASTROJU w DSM-IV

ZABURZENIA

DEPRESYJNE

DEPRESJA

DUŻA

EPIZOD

POJEDYNCZY

DEPRESJA

DUŻA

NAWRACAJĄCA

DYSTYMIA

ZABURZENIA

DWUBIEGUNOWE

TYPU I

T YPU II

CYKLOTYMIA

Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39

Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39

Kod Nazwa choroby

F30 Epizod maniakalny

F30.0Hipomania
F30.1Mania bez objawów psychotycznych
F30.2Mania z objawami psychotycznymi
F30.8Inne epizody maniakalne
F30.9Epizod maniakalny nieokreślony

F31

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

F31.0Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod hipomanii
F31.1Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod maniakalny bez

objawów psychotycznych

F31.2Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod maniakalny z objawami

psychotycznymi

F31.3Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod depresji o łagodnym lub

umiarkowanym nasileniu

F31.4Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod ciężkiej depresji bez

objawów psychotycznych

F31.5Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod ciężkiej depresji z

objawami psychotycznymi

F31.6Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod mieszany
F31.7Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - remisja
F31.8Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe
F31.9Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nie określone

Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39

Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39

F32Epizod depresyjny

F32.0Epizod depresji łagodny
F32.1Epizod depresji umiarkowany
F32.2Epizod depresji ciężki, bez objawów psychotycznych
F32.3Epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi
F32.8Inne epizody depresyjne
F32.9Epizod depresyjny, nieokreślony

F33Zaburzenia depresyjne nawracające

F33.0Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresyjny łagodny
F33.1Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresyjny

umiarkowany

F33.2Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresji ciężkiej bez

objawów psychotycznych

F33.3Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - ciężka depresja z objawami

psychotycznymi

F33.4Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - stan remisji
F33.8Inne nawracające zaburzenia depresyjne
F33.9Nawracające zaburzenia depresyjne, nieokreślone

Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39

Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39

F34Uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne)

F34.0Cyklotymia
F34.1Dystymia
F34.8Inne uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne)
F34.9Uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone

F38Inne zaburzenia nastroju (afektywne)

F38.0Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju

(afektywne)

F38.1Inne nawracające zaburzenia nastroju (afektywne)
F38.8Inne określone zaburzenia nastroju (afektywne)
F39Zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone

Najczęstsze postacie depresji

Najczęstsze postacie depresji

•

Epizod depresyjny

•

Zaburzenia lękowo-depresyjne
mieszane

•

Zaburzenia depresyjne nawracające

•

Dystymia

Depresja – rozpowszechnienie

Depresja – rozpowszechnienie

1. Najczęstsza choroba przewlekła w populacji ogólnej

2. Ryzyko zachorowania na depresję
15% dorosłych kobiet
10% mężczyzn

3. Rozpowszechnienie "punktowe" depresji (w danym przedziale czasowym,

np. miesięcznym)

w populacji ogólnej około 5%
4. Roczna chorobowość (prevalence) z powodu depresji na 3%-4%

5. Wśród osób z określonymi schorzeniami somatycznymi
> 20%
6. Wśród chorych na depresję tylko u połowy rozpoznaje się jakiekolwiek

zaburzenia czynności psychicznych, a spośród tych ostatnich tylko u

połowy – depresję

7. Tylko jeden spośród 5 chorych na depresję korzysta z pomocy

specjalistycznej

8. Nawet przy prawidłowym rozpoznaniu większość chorych na depresję jest

leczona w sposób niedostateczny

- otrzymują za małe dawki leków przeciwdepresyjnych
- stosują je przez zbyt krótki okres

Wyraźnie większe wskaźniki rozpowszechnienia depresji i

zaburzeń afektywnych

Przyczyny

Wyraźnie większe wskaźniki rozpowszechnienia depresji i

zaburzeń afektywnych

Przyczyny

•

Zmiany kryteriów diagnostycznych (głównie ich poszerzenia)

•

Wzmożonego zainteresowania zaburzeniami depresyjnymi

wśród społeczeństwa i ogółu lekarzy

•

Większej wykrywalności stanów depresyjnych, większa

dostępność lecznictwa psychiatrycznego

•

Skutek rzeczywistego wzrostu liczby zachorowań :

1.

wydłużenie średniego okresu życia populacji (w krajach

rozwiniętych o 10-20 lat, w krajach rozwijających się o 15-30

lat)

2.

rozpowszechnienie środowiskowych czynników patogennych:

duże migracje ludności, izolację, osamotnienie, brak poczucia

bezpieczeństwa dużych grup społecznych

1.

wzrost ilości związków chemicznych obarczonych wpływem

depresjogennym (w tym niektórych leków)

Depresja - śmiertelność

Depresja - śmiertelność

•

Ponad 20% pacjentów z depresją ginie śmiercią
samobójczą

•

Mimo postępów w leczeniu depresji i wdrożenia metod
zapobiegania nawrotom, wskażnik samobójstw chorych
depresyjnych nie ulega istotnej zmianie

•

Rocznie 820 000 zgonów na świecie spowodowanych
samobójstwami

•

Odsetek chorych depresyjnych we wskaźnikach
wszystkich samobójstw dokonanych 32-64 %

•

Depresja pogarsza rokowanie w chorobach
somatycznych

Skłonnośc genetyczna

Skłonnośc genetyczna

•

choroby poligeniczne, czyli za ich występowanie

jest

odpowiedzialna kombinacja kilkunastu czy nawet
kilkudziesięciu genów, które w odpowiedniej
konfiguracji mogą taką predyspozycję powodować

•

większy udział czynników genetycznych w chad

•

czynników środowiskowych w chaj

Etiologia

Etiologia

•

trudne wydarzenia życiowe w dzieciństwie

, zwłaszcza

wydarzenia powtarzające się i o znacznej sile, powodujące

przewlekły stres, czego wynikiem, u części przynajmniej

osób jest przetrwała nadreaktywność biologicznych

mechanizmów stresu.

•

pewien typ rozwoju osobowości

, formujący się być

może równolegle do niesprzyjających doświadczeń życia w

dzieciństwie i młodości

•

biologicznie uwarunkowana wrażliwość na sezonowy

deficyt światła

słonecznego

•

aktualny stres

("bezpośrednio przedchorobowy", często

przewlekły)

Odmienna reaktywność stresowa

Odmienna reaktywność stresowa

•

tzw. osi podwzgórze - przysadka – nadnercze :

•

U osób z depresją, a u części z nich jeszcze na długo przed

depresją, układ ten reaguje odmiennie, co polega na nadmiernym

wydzielaniu hormonów typowych dla stresu i braku fizjologicznego

hamowania.

•

Poziomy wielu substancji wydzielanych w stresie, m.in.

kortykoliberyny, niektórych prozapalnych cytokin są znacznie

wyższe. Prowadzi to do zmian w działaniu ośrodków regulujących

nastrój, napęd, emocjonalność, zakłócenia szeregu naturalnych

biorytmów oraz mechanizmów pamięci

•

W depresji dochodzi też do zmian morfologicznych komórek

mózgowych, choć możliwe, że odwracalnych.

•

Zmniejszania się całkowitego rozmiaru ważnego jądra

podkorowego, hipokampa, zmniejszenia się liczby jego komórek.

•

Zmiany polegające na zubożeniu wypustek neuronalnych oraz

odmienności synaptycznych połączeń

Patogeneza zaburzeń

nastroju

Patogeneza zaburzeń

nastroju

•

Podstawowe znaczenie przypisywane jest
zaburzeniom neuroprzekaźnictwa w OUN

•

noradrenergicznego

•

serotoninergicznego

•

innych układów neurotransmisyjnych

Objawy osiowe depresji

Objawy osiowe depresji

Obniżenie
nastroju

Depresja – smutek, przygnębienie,
przykre przeżywanie ogółu wydarzeń

Anhedonia – niemożność przeżywania radości,
szczęścia, satysfakcji

Zobojętnienie depresyjne

Obniżenie napędu
psychoruchowego

Spowolnienie myślenia, tempa wypowiedzi

Poczucie obniżonej sprawności pamięci, intelektu
Abulia
Spowolnienie ruchowe (aż do zahamowania)

Utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia fiz.

Zaburzenia
rytmu
okołodobowego

i obj. somatyczne

Hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki,
przerywany) lub hipersomnia (z sennością w ciągu dnia)

Zab. rytmu okołodob. – „rano gorzej, wieczorem lepiej”
Bóle głowy, wysychanie w jamie ustnej, zaparcia

Brak apetytu, utrata masy ciała

Lęk

Poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie
Niepokój manipulacyjny, podniecenie ruchowe

Objawy wtórne depresji

Objawy wtórne depresji

Obniżenie
nastroju

Depresja – smutek, przygnębienie,
przykre przeżywanie ogółu wydarzeń

Anhedonia – niemożność przeżywania radości,
szczęścia, satysfakcji

Zobojętnienie depresyjne

Obniżenie napędu

psychoruchowego

Spowolnienie myślenia, tempa wypowiedzi

Poczucie obniżonej sprawności pamięci, intelektu
Abulia
Spowolnienie ruchowe (aż do zahamowania)

Utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia fiz.

Zaburzenia
rytmu
okołodobowego

i obj. somatyczne

Hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki,
przerywany) lub hipersomnia (z sennością w ciągu dnia)

Zab. rytmu okołodob. – „rano gorzej, wieczorem lepiej”
Bóle głowy, wysychanie w jamie ustnej, zaparcia

Brak apetytu, utrata masy ciała

Lęk

Poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie
Niepokój manipulacyjny, podniecenie ruchowe

Objawy epizodu depresyjnego wg
ICD-10

Objawy epizodu depresyjnego wg
ICD-10

•

Czas trwania: co najmniej 2 tygodnie

•

Co najmniej 2

OBJAWY PODSTAWOWE

1. Obniżenie nastroju (przez większość dnia i

codziennie)

2. Utrata zainteresowań i/lub odczuwania radości
3. Spadek energii, nadmierne zmęczenie

•

Co najmniej 2

OBJAWY DODATKOWE

Objawy epizodu depresyjnego wg
ICD-10

Objawy epizodu depresyjnego wg
ICD-10

1. Utrata wiary w siebie i poczucia własnej
wartości
2. Nieracjonalne poczucie winy
3. Nawracające myśli o śmierci i samobójstwie
4. Skargi na problemy z pamięcią i koncentracją
uwagi
5. Zmiana aktywności (spowolnienie lub
niepokój)
6. Zaburzenia snu
7. Zmiana apetytu (utrata łaknienia)

Depresja - stopnie nasilenia

Depresja - stopnie nasilenia

Depresja łagodna, depresja poronna
Subdepresja

•

- podstawowe objawy i cechy depresji o łagodnym nasileniu

•

- mogą występować pojedyncze charakterystyczne cechy depresji (zmęczenie,

zniechęcenie, złe samopoczucie, brak zadowolenia, pogorszenie snu, gorszy apetyt)

Depresja maskowana

•

w obrazie klinicznym zwykle dominuje jeden z objawów, bez wyrażniejszych

psychopatologicznych objawów zespołu, zwłaszcza smutku, zniechęcenia, anhedonii.

Depresja o średnim nasileniu, depresja umiarkowana

•

Podstawowe objawy i cechy depresji wykazują średnie nasilenie, zniechęcenie do

życia,

•

Wyrażne obniżenie funkcjonowania społecznego, zawodowego

Depresja o dużym nasileniu, depresja ciężka

•

Depresja ciężka bez objawów psychotycznych

•

dominuje smutek lub zobojętnienie, spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk,

niepokój, myśli samobójcze występują często, bardzo silne zaburzenia

funkcjonowania społecznego, niezdolność do pracy zawodowej

•

Depresja ciężka z objawami psychotycznymi

•

objawy jw.. oraz:

•

- urojenia winy, kary, hipochondryczne

•

- zahamowanie ruchowe, niekiedy osłupienie depresyjne (stupor)

•

- podniecenie ruchowe (depresja "agitowana")

Rozpoznanie depresji

Rozpoznanie depresji

•

Kryteria diagnostyczne ICD-10

•

Kwestionariusze samooceny dla pacjenta
(np. Skala Depresji Becka) i ustrukturowane
wywiady dla lekarza (np. MINI)

•

Nastrój depresyjny - nie zawsze widoczny

Rozpoznanie depresji

Rozpoznanie depresji

•

Kontakt wzrokowy

•

Smutny wyraz twarzy, uboga mimika, cichy
głos

•

Wygląd, ubranie, zaniedbanie higieny

•

Spowolnienie lub niepokój w ruchach,
mowie

•

Wzdychanie, płacz

Obserwacja wyglądu i zachowania

Obserwacja wyglądu i zachowania

Rozpoznanie depresji

Rozpoznanie depresji

Nastrój

Nastrój

Nastrój

Nastrój

Niepokój

manipulacyjny

Rozpoznanie depresji

Rozpoznanie depresji

Zgłaszane
dolegliwości

Zgłaszane
dolegliwości

•

Smutek, „nic nie cieszy”, „nic nie interesuje”

•

Poczucie stałego zmęczenia, ociężałości

•

Niechęć do pracy, wykonywania codziennych
czynności

•

Poczucie winy

•

Brak satysfakcji z życia, niechęć do życia,
poczucie beznadziejności, myśli o śmierci

•

Ciągłe martwienie się (o dzień dzisiejszy, o jutro)

•

Poczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju

Zgłaszane dolegliwości
c.d.

Zgłaszane dolegliwości
c.d.

•

Stronienie od kolegów, od znajomych

•

Gorsza pamięć, trudności ze skupieniem
uwagi
przy czytaniu, oglądaniu telewizji

•

Płytki, przerywany sen, wczesne budzenie się

•

Złe samopoczucie rano

•

Utrata apetytu, chudnięcie

•

Spadek libido

•

Różnorodne dolegliwości somatyczne

Rozpoznanie depresji

Rozpoznanie depresji

Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w

depresji

Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w

depresji

Układ krążenia (ból i niepokój

w okolicy przedsercowej)

Układ oddechowy
(np. płytki oddech)

Przewód pokarmowy

(np. zaparcia)

Układ moczowo-płciowy
(np. impotencja)

Układ mięśniowo-szkieletowy

(np. zmęczenie)

Skóra i błony śluzowe
(np. suchość w ustach)

Inne (np. bóle głowy)

W badaniu:

tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego

Nietypowe problemy sugerujące

obecność depresji

Nietypowe problemy sugerujące

obecność depresji

•

Częste wizyty u lekarza

•

Powtarzające się niejasne dolegliwości somatyczne

•

Problemy z pamięcią, koncentracją uwagi

•

Niespodziewane i nadmierne zamartwianie się
problemami swoich bliskich

•

Objawy lęku

Depresja a zaburzenia lękowe

Depresja a zaburzenia lękowe

•

Obawy o przyszłość, stan zdrowia,
poczucie, że „stanie się coś złego”

•

Brak zdolności do relaksu (nawet
długi i głęboki sen nie przynosi
odpoczynku)

•

Napięcie mięśniowe, trudności
w znalezieniu sobie miejsca

•

Nadmierne pobudzenie układu
wegetatywnego

•

Smutek, przygnębienie, „nic nie
cieszy”

•

Utrata energii, zmęczenie; sen
płytki, przerywany, wczesne
budzenie się

•

Spowolnienie ruchowe, brak
aktywności, trudności w
mobilizacji

•

Zaparcia, suchość w ustach, bóle
w klatce piersiowej, bóle głowy

Zaburzenia lękowe (nerwice)

Depresja

Objawy osiowe zespołu maniakalnego

Objawy osiowe zespołu maniakalnego

Nastrój

maniakalny

Stałe wzmożenie samopoczucia, stałe zadowolenie, uczucie
radości, szczęścia – beztroska, skłonność do żartów,

brak adekwatnych reakcji na wydarzenia
W nasilonej manii – nastrój gniewliwy (dysforia)

Przyspieszone

tempo myślenia

Tok myślenia wydatnie przyspieszony, może dochodzić
do gonitwy myśli, do porozrywania wątków myślowych

Przyspieszone kojarzenie, brak precyzji myślenia –
wielomówność, z przyspieszeniem tempa wypowiedzi

słownych, niekiedy bardzo dużym (słowotok)
Duża odwracalność uwagi; pamięć zwykle sprawna

Wzmożona

aktywność

ruchowa

Aktywność ruchowa – niemal zawsze wzmożona
z poczuciem niespożytej energii i brakiem męczliwości

Nadmierna ruchliwość, wszędobylstwo, aż do
gwałtownego, bezładnego podniecenia

Zaburzenia

rytmów

biologicznych

Zaburzenia rytmu snu i czuwania – zmniejszenie ilości snu,
wczesne budzenie się

Dobowe wahania – nasilenie objawów wieczorem i rano

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe- grupa

schorzeń

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe- grupa

schorzeń

•

typu I (BP I) - zespoły depresyjne i maniakalne, osiągające pełne nasilenie

kliniczne

•

typu II (BP II) - oprócz dużej depresji występują stany hipomanii,

niewymagające hospitalizacji.

•

typu III (BP III) gdy mania jest wyzwolona przez leki przeciwdepresyjne u

chorych z jednobiegunowym dotychczas przebiegiem choroby

•

Koncepcja spektrum zaburzeń dwubiegunowych

•

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe typ I (BPI) - dwie podgrupy

•

o wczesnym początku

•

o późnym początku

Cięższy obraz kliniczny, przebieg zaburzeń o wczesnym początku (<18.

roku życia)

większa częstość objawów psychotycznych w czasie nawrotów
większa liczba hospitalizacji
gorsza skuteczność profilaktyczna węglanu litu
Ryzyko występowania zaburzeń afektywnych u krewnych I stopnia tej grupy

chorych jest znacznie większe niż u krewnych osób z późnym początkiem

choroby (>40. roku życia)

Zaburzenia dwubiegunowe typu rapid

cycling

Zaburzenia dwubiegunowe typu rapid

cycling

•

liczba nawrotów w ciągu jednego roku wynosi 4 lub więcej

•

ultra-rapid cycling, a nawet ultra-ultra-rapid cycling (kilka epizodów

podczas jednej doby)

•

U części chorych pojawia się przebieg naprzemienny ciągły, bez

okresów remisji

•

Przebieg rapid cycling występuje u ok. 15–20 % osób z zaburzeniami

dwubiegunowymi zarówno typu I i II

•

istotnie częściej u kobiet ( K:M = 4:1)

•

Osobowość jest często cyklotymiczna

•

wśród krewnych I stopnia często występują zaburzenia afektywne (u

30–40 %)

Zaburzenia afektywne sezonowe

SAD

(depresja sezonowa, depresja zimowa)

Zaburzenia afektywne sezonowe

SAD

(

depresja sezonowa, depresja zimowa)

•

pojawianie się epizodów depresji głównie zimą (u części

osób na przełomie jesieni i zimy, u niektórych – na

przełomie zimy i wiosny)

•

U wielu chorych występują stany hipomanii wiosną, u części

pojawiają się epizody afektywne również w innych porach

roku

•

Pozycja nozologiczna zaburzeń jest sporna - jako szczególny

wariant przebiegu zaburzeń afektywnych, głównie

dwubiegunowych

•

Zaburzenia występują często u osób młodych

•

wyraźnie częściej u kobiet (60–90 proc. chorych to kobiety)

•

głównie (ale nie wyłącznie) w rejonach, w których

występuje zimą duży niedobór światła słonecznego

Czy leczyć depresję?

Tak, bo:

Czy leczyć depresję?

Tak

, bo:

•

Jest

Jest

najczęstszą

najczęstszą

chorobą przewlekłą -

chorobą przewlekłą -

50 mln ludzi chorych na świecie

50 mln ludzi chorych na świecie

•

W 2020 r. będzie

W 2020 r. będzie

najczęstszą

najczęstszą

przyczyną

przyczyną

przedwczesnych zgonów

przedwczesnych zgonów

•

Efektywność terapii antydepresyjnej

Efektywność terapii antydepresyjnej

jest

jest

najlepsza

najlepsza

z wszystkich

z wszystkich

przewlekłych zaburzeń psychicznych

przewlekłych zaburzeń psychicznych

Kiedy można leczyć depresję w
POZ?

Kiedy można leczyć depresję w
POZ?

•

Rozpoznanie depresji

•

Łagodne lub umiarkowane nasilenie
objawów

•

Dobra reakcja na leki przeciwdepresyjne
w przeszłości

•

Na życzenie pacjenta

Około 85% pacjentów z
depresją

Około 85% pacjentów z
depresją

SERVIER

Kiedy kierować pacjenta do
psychiatry?

Kiedy kierować pacjenta do
psychiatry?

•

Myśli lub tendencje samobójcze

•

Urojenia (winy, kary, itp.) lub
halucynacje

•

Głęboka depresja

•

Brak reakcji na stosowane leki

•

Kłopot z doborem leku
przeciwdepresyjnego

Kiedy kierować pacjenta do
szpitala?

Kiedy kierować pacjenta do
szpitala?

•

Po próbie samobójczej lub wysokie ryzyko
„S”

•

Głębokie spowolnienie (stupor), odmowa
picia i/lub jedzenia

•

Nasilone urojenia lub omamy, pobudzenie