Postępowanie

Postępowanie

przeciwbólowe

przeciwbólowe

w okresie pooperacyjnym

w okresie pooperacyjnym

Katedra Anestezjologii

i Intensywnej Terapii

Śląski Uniwersytet Medyczny

Ból

Dolor – łac

.

Algesis – grec.

“

“

Ból jest to nieprzyjemne doznanie

Ból jest to nieprzyjemne doznanie

zmysłowe

zmysłowe

i emocjonalne związane z

i emocjonalne związane z

rzeczywistym

rzeczywistym

lub potencjalnym uszkodzeniem

lub potencjalnym uszkodzeniem

tkanek, albo opisywane w

tkanek, albo opisywane w

kategoriach takiego uszkodzenia

kategoriach takiego uszkodzenia

”

”

D

D

efinicja wg Komitetu Taksonomii

efinicja wg Komitetu Taksonomii

Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu

Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu

(IASP – International Association for the Study of

(IASP – International Association for the Study of

Pain)

Pain)

Pain 1979; 6: 249-252

Pain 1979; 6: 249-252

Nocycepcja obejmuje 4

procesy:

•

transdukcji

transdukcji

- przetwarzania energii bodźca

- przetwarzania energii bodźca

bólowego na impuls

bólowego na impuls

elektryczny

elektryczny

•

transmisji

transmisji

- przewodzenia impulsu do

- przewodzenia impulsu do

miejsca

miejsca

percepcji

percepcji

•

modulacji

modulacji

- hamowanie lub torowanie

- hamowanie lub torowanie

przewodzonych impulsów

przewodzonych impulsów

•

percepcji

percepcji

-

-

ma miejsce w korze mózgowej,

ma miejsce w korze mózgowej,

jest

jest

postrzegana jako ból

postrzegana jako ból

MODULACJA

DRG

TRANSMISJA

KORA
MÓZGOWA

PERCEPCJA

Proces

nocycepcji

WDR

TRANSDUKCJA

WZGORZE

Klasyfikacje rodzaju bólu

Podział wg

wzorca

czasowego

:

•

ból ostry

ból ostry

- trwa nie dłużej niż 3

- trwa nie dłużej niż 3

miesiące

miesiące

•

ból przewlekły

ból przewlekły

- utrzymuje się dłużej

- utrzymuje się dłużej

niż

niż

3 miesiące, pomimo wygojenia się

3 miesiące, pomimo wygojenia się

tkanek,

tkanek,

którego opanowanie wymaga stałego

którego opanowanie wymaga stałego

leczenia przeciwbólowego

leczenia przeciwbólowego

Klasyfikacje rodzaju bólu

Podział wg

miejsca

powstawania bólu

:

•

ból receptorowy

ból receptorowy

(

(

nocyceptywny

nocyceptywny

)

)

- fizjologiczny

- fizjologiczny

- kliniczny

- kliniczny

•

ból niereceptorowy

ból niereceptorowy

(

(

nienocyceptywny,neurogenny

nienocyceptywny,neurogenny

)

)

- neuropatyczny:

- neuropatyczny:

> obwodowy

> obwodowy

> ośrodkowy

> ośrodkowy

> zależny od układu współczulnego

> zależny od układu współczulnego

- psychogenny

- psychogenny

- trzewny

- trzewny

- somatyczny

- somatyczny

Klasyfikacje rodzaju bólu

Podział wg

miejsca

postrzegania

:

•

ból zlokalizowany

ból zlokalizowany

•

ból rzutowany

ból rzutowany

(promieniujący lub

(promieniujący lub

odczuwany w innym miejscu niż

odczuwany w innym miejscu niż

źródło powstawania)

źródło powstawania)

•

ból uogólniony

ból uogólniony

(

(

total pain

total pain

)

)

Klasyfikacje rodzaju bólu

Podział wg

etiologii

:

•

ból nowotworowy

ból nowotworowy

•

ból nienowotworowy

ból nienowotworowy

•

ból jatrogenny

ból jatrogenny

Klasyfikacje rodzaju bólu

Podział wg

wrażliwości na

opioidy

:

•

ból wrażliwy na opioidy

ból wrażliwy na opioidy

•

ból częściowo wrażliwy na opioidy

ból częściowo wrażliwy na opioidy

•

ból niewrażliwy na opioidy

ból niewrażliwy na opioidy

BÓL

BÓL

PIERWOTNA ODPOWIEDŹ NA STRES

PIERWOTNA ODPOWIEDŹ NA STRES

Układ krążenia

•

wzrost tętna,

•

ciśnienia tętniczego krwi

•

wzrost rzutu serca.

•

zwiększenie zużycie tlenu przez mięsień sercowy,

•

niedotlenienie

•

zaburzenia rytmu serca,

•

ból dusznicowy,

•

zawał serca,

•

niewydolność krążenia.

Układ oddechowy



pojemności życiowej



objętości oddechowej



czynnościowej pojemności

zalegającej

↑

napięcia mięśni i wysokie
ustawienie

przepony



podatności płuc

Układ pokarmowy

•

skurcz zwieraczy

•

zmniejszenie motoryki jelit

•

niedrożność porażenna

Układ moczowy

•

zmniejszenie motoryki pęcherza i cewki
moczowej,

•

retencja moczu

Zmniejszenie

obwodowego przepływu
krwi

•

zastój w krążeniu żylnym (wzmożony
przez unieruchomienie)

•

zakrzepica żył głębokich

•

procesy zakrzepowo-zatorowe

Zmiany

neuroendokrynne

•

↑

stężenia ACTH

•

↑

hormonów nadnerczowych (kortyzolu,

aldosteronu, katecholamin)

•

↑

reniny, angiotensyny

•

↑

ADH

•

↑

glukagonu

•

↓

stężenia insuliny

katabolizm białek
ujemny bilans azotowy
hiperglikemia
retencja sodu i wody

Zmiany

w układzie

wewnątrzwydzielniczym

doprowadzają do:

•

depresji układu odpornościowego

•

wzrostu ryzyka infekcji

•

zaburzeń procesu gojenia

Psychologiczne aspekty bólu

Psychologiczne aspekty bólu

-

złe samopoczucie, niepokój,

złe samopoczucie, niepokój,

wrogość i żal do personelu,

wrogość i żal do personelu,

bezsenność, depresja

bezsenność, depresja

-

wydłużenie czasu hospitalizacji

wydłużenie czasu hospitalizacji

-

zwiększenie śmiertelności

zwiększenie śmiertelności

Źle leczony, utrzymujący się ostry ból

powoduje narastanie zmian

patofizjologicznych w OUN

(neuroplastyczność OUN).

Może przekształcić

się w przewlekły (przetrwały) zespół

bólowy.

Dlaczego leczymy ból

pooperacyjny?

• przyczyny humanitarne
• przyczyny psychologiczne
• zmniejszenie częstości powikłań

oddechowych

• zmniejszenie niekorzystnej reakcji układu

krążenia

• rzadsze występowanie nudności, wymiotów
• zmniejszenie powikłań zakrzepowo-

zatorowych

• wcześniejszy powrót sprawności fizycznej

Pomimo postępów w leczeniu bólu

pooperacyjnego wciąż nie ono jest

skuteczne.

W dalszym ciągu ok. 60%chorych

W dalszym ciągu ok. 60%chorych

hospitalizowanych poddanych operacjom

hospitalizowanych poddanych operacjom

odczuwa ból w okresie pooperacyjnym.

odczuwa ból w okresie pooperacyjnym.

Ziser A, Murray MJ.

Ziser A, Murray MJ.

Postgrad Med 1993; 93(2): 173-184;

Postgrad Med 1993; 93(2): 173-184;

Rawal N, Allvin R.

Rawal N, Allvin R.

Lakartidningen 2001; 98(14): 1648-1654;

Lakartidningen 2001; 98(14): 1648-1654;

Durieux P, Bruxelle J, Savignoni A, Coste J.

Durieux P, Bruxelle J, Savignoni A, Coste J.

Presse Med 2001;

Presse Med 2001;

30(12): 572-576;

30(12): 572-576;

McHugh GA, Thoms GM.

McHugh GA, Thoms GM.

Anaesthesia 2002; 57(3): 270-275;

Anaesthesia 2002; 57(3): 270-275;

A

A

pfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ.

pfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ.

Anesth Analg 2003;

Anesth Analg 2003;

97(2): 534-540

97(2): 534-540

-

zapracowany personel

zapracowany personel

brak czasu

brak czasu

nadmiar obowiązków

nadmiar obowiązków

- przekonanie, że ból jest integralną i

- przekonanie, że ból jest integralną i

naturalną składową

naturalną składową

operacji

operacji

- trudności z oceną natężenia bólu

- trudności z oceną natężenia bólu

- postrzeganie leczenia p/bólowego jako

- postrzeganie leczenia p/bólowego jako

skomplikowanego

skomplikowanego

obawa przed tachyfilaksją na leki

obawa przed tachyfilaksją na leki

depresją oddechową

depresją oddechową

obniżeniem poziomu świadomości

obniżeniem poziomu świadomości

- trudności organizacyjne

- trudności organizacyjne

Dlaczego ????

Dlaczego ????

BÓL – ODCZUCIE

BÓL – ODCZUCIE

SUBIEKTYWNE

SUBIEKTYWNE

OBIEKTYWNIE –TRUDNE DO

OBIEKTYWNIE –TRUDNE DO

OCENY

OCENY



Skala wzrokowo-analogowa (VAS ang: Visual Analogue

Skala wzrokowo-analogowa (VAS ang: Visual Analogue

Score)

Score)



Skala słowna (VRS - Verbal Rating Scale)

Skala słowna (VRS - Verbal Rating Scale)

brak bólu

brak bólu

<

<

ból słaby

ból słaby

<

<

umiarkowany

umiarkowany

<

<

silny

silny

<

<

nie do

nie do

zniesienia.

zniesienia.



Skala numeryczna (NRS - Numerical Rating Scale)

Skala numeryczna (NRS - Numerical Rating Scale)

•

P

P

rince

rince

H

H

enry

enry

H

H

ospital

ospital

P

P

ain

ain

S

S

cale

cale

Kryterium

Kryterium

Liczba

Liczba

punktów

punktów

Brak bólu przy kaszlu

Brak bólu przy kaszlu

0

0

Ból przy kaszlu, brak przy głębokim

Ból przy kaszlu, brak przy głębokim

oddychaniu

oddychaniu

1

1

Ból przy głębokim oddychaniu brak w

Ból przy głębokim oddychaniu brak w

spoczynku

spoczynku

2

2

Ból w spoczynku - nieznaczny

Ból w spoczynku - nieznaczny

3

3

Ból w spoczynku - silny

Ból w spoczynku - silny

4

4

Skale oceny bólu

Skale oceny bólu

•

Skala obrazkowa

Skala obrazkowa

•

Behawioralna

Behawioralna

Skale oceny bólu

Skale oceny bólu

•

Grupa 1 - zabiegi operacyjne połączone z

Grupa 1 - zabiegi operacyjne połączone z

niewielkim

niewielkim

urazem

urazem

tkanek

tkanek

•

Grupa 2 - zabiegi operacyjne połączone z

Grupa 2 - zabiegi operacyjne połączone z

miernym

miernym

urazem

urazem

tkanek

tkanek

•

Grupa 3 - zabiegi operacyjne połączone ze

Grupa 3 - zabiegi operacyjne połączone ze

znacznym

znacznym

urazem

urazem

tkanek

tkanek

•

Grupa 4 - zabiegi operacyjne połączone z

Grupa 4 - zabiegi operacyjne połączone z

rozległym

rozległym

urazem

urazem

tkanek

tkanek

Postępowanie

Postępowanie

przeciwbólowe zależy od

przeciwbólowe zależy od

rodzaju i zasięgu operacji

rodzaju i zasięgu operacji

Mayzner-Zawadzka E. Ból 2005

Mayzner-Zawadzka E. Ból 2005

•

„

„

małe” zabiegi chirurgiczne

małe” zabiegi chirurgiczne

–

na powłokach

na powłokach

–

ograniczone zabiegi ortopedyczne

ograniczone zabiegi ortopedyczne

–

niewielkie zabiegi ginekologiczne

niewielkie zabiegi ginekologiczne

–

zabiegi w ramach „chirurgii jednego dnia”

zabiegi w ramach „chirurgii jednego dnia”

•

Spodziewany poziom natężenia bólu w

Spodziewany poziom natężenia bólu w

okresie pooperacyjnym:

okresie pooperacyjnym:

< 4 wg VAS lub NRS

< 4 wg VAS lub NRS

Grupa 1

Grupa 1

Grupa

Grupa

2

2

•

Zabiegi w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości

Zabiegi w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości

przewodu pokarmowego lub otwierania jamy

przewodu pokarmowego lub otwierania jamy

otrzewnej

otrzewnej

–

zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem miednicy

zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem miednicy

i kręgosłupa

i kręgosłupa

–

zabiegi ginekologiczne

zabiegi ginekologiczne

–

zabiegi urologiczne

zabiegi urologiczne

–

zabiegi neurochirurgiczne

zabiegi neurochirurgiczne

•

Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie

Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie

pooperacyjnym:

pooperacyjnym:

< 4 wg VAS lub NRS

< 4 wg VAS lub NRS

•

Spodziewany czas trwania dolegliwości bólowych po

Spodziewany czas trwania dolegliwości bólowych po

operacji:

operacji:

< 3 dni

< 3 dni

Grupa

Grupa

3

3

•

Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem

Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem

tkanek:

tkanek:

–

zabiegi w jamie brzusznej z otwarciem

zabiegi w jamie brzusznej z otwarciem

j.otrzewnej

j.otrzewnej

–

zabiegi ortopedyczne na miednicy

zabiegi ortopedyczne na miednicy

–

zabiegi torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne

zabiegi torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne

–

zabiegi neurochirurgiczne w zakresie kręgosłupa

zabiegi neurochirurgiczne w zakresie kręgosłupa

•

Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie

Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie

pooperacyjnym:

pooperacyjnym:

> 4 wg VAS lub NRS

> 4 wg VAS lub NRS

•

Spodziewany czas trwania dolegliwości bólowych

Spodziewany czas trwania dolegliwości bólowych

po operacji:

po operacji:

> 3 dni

> 3 dni

Grupa

Grupa

4

4

•

Zabiegi operacyjne połączone z rozległym

Zabiegi operacyjne połączone z rozległym

urazem tkanek:

urazem tkanek:

–

zabiegi dotyczące więcej niż jednej jamy ciała

zabiegi dotyczące więcej niż jednej jamy ciała

–

zabiegi rekonstrukcji po rozległych urazach

zabiegi rekonstrukcji po rozległych urazach

•

Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie

Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie

pooperacyjnym:

pooperacyjnym:

> 6 wg VAS lub NRS

> 6 wg VAS lub NRS

•

Spodziewany czas trwania dolegliwości

Spodziewany czas trwania dolegliwości

bólowych po operacji:

bólowych po operacji:

> 7 dni

> 7 dni

Standard postępowania

Standard postępowania

pooperacyjnego - Grupa 1

pooperacyjnego - Grupa 1

•

paracetamol lub metamizol +

paracetamol lub metamizol +

ketoprofen + ew. tramadol

ketoprofen + ew. tramadol

•

ostrzyknięcie linii cięcia i rany

ostrzyknięcie linii cięcia i rany

lekiem znieczulającym miejscowo

lekiem znieczulającym miejscowo

•

paracetamol lub metamizol + ketoprofen

paracetamol lub metamizol + ketoprofen

–

w razie bólu: małe dawki opioidów na żądanie

w razie bólu: małe dawki opioidów na żądanie

chorego

chorego

(NCA lub PCA)

(NCA lub PCA)

•

analgezja miejscowa

analgezja miejscowa

–

analgezja nasiękowa (ostrzyknięcie linii cięcia i

analgezja nasiękowa (ostrzyknięcie linii cięcia i

rany LZM lub wlew LZM przez cewnik do rany)

rany LZM lub wlew LZM przez cewnik do rany)

–

blokada nerwów obwodowych lub splotu

blokada nerwów obwodowych lub splotu

–

blokada przykręgowa lub śródopłucnowa

blokada przykręgowa lub śródopłucnowa

Standard postępowania

Standard postępowania

pooperacyjnego -

pooperacyjnego -

Grupa 2

Grupa 2

•

standardowe stosowanie

standardowe stosowanie

analgezji

analgezji

multimodalnej

multimodalnej

- równoczesne stosowanie

- równoczesne stosowanie

różnych leków lub metod

różnych leków lub metod

•

ciągły wlew opioidu + paracetamol lub

ciągły wlew opioidu + paracetamol lub

metamizol + ketoprofen

metamizol + ketoprofen

•

na bóle przebijające - dodatkowe dawki

na bóle przebijające - dodatkowe dawki

opioidów

opioidów

•

analgezja miejscowa jest kontynuacją

analgezja miejscowa jest kontynuacją

znieczulenia do operacji

znieczulenia do operacji

–

analgezja zewnątrzoponowa - najlepiej ciągła

analgezja zewnątrzoponowa - najlepiej ciągła

–

ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe - rzadziej

ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe - rzadziej

–

blokada przykręgowa, śródopłucnowa, splotów

blokada przykręgowa, śródopłucnowa, splotów

Standard postępowania

Standard postępowania

pooperacyjnego - Grupa 3

pooperacyjnego - Grupa 3

•

analgezja jak w grupie 3

analgezja jak w grupie 3

•

wczesna rehabilitacja

wczesna rehabilitacja

•

prawidłowe podejście

prawidłowe podejście

psychologiczne do chorych

psychologiczne do chorych

Standard

Standard

postępowania

postępowania

pooperacyjnego -

pooperacyjnego -

Grupa 4

Grupa 4

Analgezja multimodalna

Analgezja multimodalna

(protective analgesia)

(protective analgesia)

Równoczesne stosowanie różnych

Równoczesne stosowanie różnych

leków lub metod leczenia bólu:

leków lub metod leczenia bólu:

•

opioid

opioid

+

+

NLZP

NLZP

i/lub

i/lub

paracetamol

paracetamol

•

opioid

opioid

+ dexmedetomidyna, klonidyna +

+ dexmedetomidyna, klonidyna +

paracetamol

paracetamol

•

opioid

opioid

+ ketamina +

+ ketamina +

paracetamol

paracetamol

•

znieczulenie zewnątrzoponowe +

znieczulenie zewnątrzoponowe +

NLZP

NLZP

lub

lub

paracetamol

paracetamol





2

M, N

NMDA

GABA

COX

NOS

Bradykinina

Histamina

leukotrieny

cytokiny

CCK

Ketamina

dextrometorfan

MgSO4

paracetamol

NLPZ

Bak

lof

en

Neo

sty

gmi

na,

Epi

bat

ydy

na

opioidy

klonidyna

proglumid

*

?

OPIOIDOWE ŚRODKI

OPIOIDOWE ŚRODKI

PRZECIWBÓLOWE

PRZECIWBÓLOWE

W BÓLU POOPERACYJNYM

W BÓLU POOPERACYJNYM

•

drogi podawania: i.m. s.c., i.v., z.o., p.p.

drogi podawania: i.m. s.c., i.v., z.o., p.p.

•

sposoby podawania: bolusy, wlew ciągły lub PCA

sposoby podawania: bolusy, wlew ciągły lub PCA

•

działanie: na receptory opioidowe

działanie: na receptory opioidowe

•

objawy niepożądane: depresja oddechowa, nudności

objawy niepożądane: depresja oddechowa, nudności

i wymioty, hamowanie perystaltyki i zwiększanie

i wymioty, hamowanie perystaltyki i zwiększanie

napięcia zwieraczy, sedacja, świąd, tolerancja

napięcia zwieraczy, sedacja, świąd, tolerancja

•

analgezja z wyprzedzeniem „według zegara” -

analgezja z wyprzedzeniem „według zegara” -

dawka arbitralnie ustalona podawana co 4-6 godz.

dawka arbitralnie ustalona podawana co 4-6 godz.

nie gwarantuje dokładnej kontroli bólu - „szczyty i

nie gwarantuje dokładnej kontroli bólu - „szczyty i

doliny”

doliny”

•

analgezja „na żądanie chorego”

analgezja „na żądanie chorego”

Opioidy

• MORFINA – 0,05-0,1 mg/kg

• PETYDYNA (Dolargan) 1-1,5 mg/kg

• TRAMADOL (Tramal) 1-1,5 mg/kg

•

BUPRENORFINA

BUPRENORFINA

NLPZ

• PARACETAMOL (Pro-Efferalgan)

– 1g co 4-6 godzin

• METAMIZOL (Pyralgina)

– 1g co 6 godzin

• KETOPROFEN (Ketonal)

– 100 mg co 8-12 godzin

• KETOROLAK (Tora-Dol-w Polsce tylko

tabletki)

– 30 mg co 6 godzin)

KOANALGETYKI

KOANALGETYKI

Pozwalają na zmniejszenie dawki

Pozwalają na zmniejszenie dawki

analgetyków

analgetyków

Do leczenia bólu przewlekłego

Do leczenia bólu przewlekłego

–

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

–

leki przeciwdrgawkowe

leki przeciwdrgawkowe

Do leczenia bólu ostrego

Do leczenia bólu ostrego

–

agoniści receptora alfa2:

agoniści receptora alfa2:

klonidyna, dexmetomidyna

klonidyna, dexmetomidyna

–

antagoniści receptora NMDA:

antagoniści receptora NMDA:

ketamina

ketamina

–

leki przeciwlękowe i uspokajające:

leki przeciwlękowe i uspokajające:

hydroksyzyna

hydroksyzyna

–

kortykosteroidy

kortykosteroidy

–

neuroleptyki

neuroleptyki

–

MgSO4

MgSO4

–

spazmolityki:

spazmolityki:

butyloskopolamina

butyloskopolamina

- wskazane po

- wskazane po

cholecystectomii, zab. urologicznych lub ginekologicznych

cholecystectomii, zab. urologicznych lub ginekologicznych

–

benzodiazepiny - nie wpływają na zapotrzebowanie na

benzodiazepiny - nie wpływają na zapotrzebowanie na

analgetyki

analgetyki

Analgezja zewnątrzoponowa

Analgezja zewnątrzoponowa

- w odcinku lędźwiowym (LEA)

- w odcinku lędźwiowym (LEA)

- w odcinku piersiowym (TEA)

- w odcinku piersiowym (TEA)

Sposób podawania do cewnika z.o.:

Sposób podawania do cewnika z.o.:

- pojedynczymi dawkami (bolusami)

- pojedynczymi dawkami (bolusami)

- wlewem ciągłym

- wlewem ciągłym

- za pomocą pompy PCA

- za pomocą pompy PCA

Do przestrzeni z.o. możemy podać:

Do przestrzeni z.o. możemy podać:

- środek znieczulający miejscowo: bupi-,

- środek znieczulający miejscowo: bupi-,

ropiwakainę

ropiwakainę

- opioid: fentanyl, sufentanyl, morfinę

- opioid: fentanyl, sufentanyl, morfinę

- klonidynę i inne leki

- klonidynę i inne leki

- mieszaninę w/w leków

- mieszaninę w/w leków

Korzyści z funkcjonowania

Korzyści z funkcjonowania

APS:

APS:

•

skuteczne wysokospecjalistyczne techniki

skuteczne wysokospecjalistyczne techniki

analgezji

analgezji

•

wczesne rozpoznawanie niepożądanych

wczesne rozpoznawanie niepożądanych

zdarzeń

zdarzeń

i szybkie podejmowanie odpowiednich działań*

i szybkie podejmowanie odpowiednich działań*

•

zmniejszenie zachorowalności na pooperacyjne

zmniejszenie zachorowalności na pooperacyjne

infekcje płuc

infekcje płuc

•

prawdopodobne zmniejszenie śmiertelności

prawdopodobne zmniejszenie śmiertelności

•

zadowolony pacjent :)

zadowolony pacjent :)