Objawy ze strony OUN u dzieci

Objawy ze strony OUN u dzieci

przydatne w praktyce

przydatne w praktyce

fizjoterapeuty

fizjoterapeuty

Jacek A. Pietrzyk

Opracowano na podstawie wykładów dr A. Kozery-

Pruszczyk i dr J. Lankosz-Lauterbach, Medycyna

Praktyczna 2009

AWF Kraków 2012

O czym mówimy?

O czym mówimy?

Objaw (symptom) „zjawisko poddające się

ocenie lekarskiej oraz stanowiące podstawę do
wnioskowania o czynnościach ustroju”.

• Najczęstsze objawy / dolegliwości

neurologiczne w praktyce pediatrycznej to:

•

wiotkość

wiotkość

•

podejrzenie opóźnienia rozwoju

podejrzenie opóźnienia rozwoju

ruchowego

ruchowego

•

zaburzenia napadowe, w tym drgawki

zaburzenia napadowe, w tym drgawki

•

bóle głowy

bóle głowy

Badanie pacjenta

Badanie pacjenta

Decyzję, czy stwierdzany objaw ma istotne

znaczenie oraz czy wymaga dalszej

diagnostyki, w tym konsultacji neurologa

dziecięcego, podejmuje się zawsze w

oparciu o:

•

wywiad, również rodzinny

wywiad, również rodzinny

•

ocenę stanu pediatrycznego lub/i

ocenę stanu pediatrycznego lub/i

fizjoterapeutycznego

fizjoterapeutycznego

•

ocenę rozwoju psychoruchowego,

ocenę rozwoju psychoruchowego,

ewentualnej dynamiki objawów

ewentualnej dynamiki objawów

•

czasem wskazane wykonanie podstawowych

czasem wskazane wykonanie podstawowych

badań laboratoryjnych lub

badań laboratoryjnych lub

ich interpretacja

ich interpretacja

Zespół dziecka wiotkiego

Zespół dziecka wiotkiego

• obniżenie napięcia mięśni lub nadmierny

zakres ruchów biernych

• wiotkość pochodzenia centralnego

(uszkodzenie ośrodkowego układu

nerwowego – wygórowane odruchy

głębokie) lub „obwodowa” (uszkodzenie

obwodowego układu nerwowego – zwykle

arefleksja)

• pochodzenia łącznotkankowego

• jako izolowany objaw, który nie wpływa na

rozwój ruchowy dziecka

Wiotkość w uszkodzeniach

Wiotkość w uszkodzeniach

układu nerwowego

układu nerwowego

Niemowlęta:

Niemowlęta:

– 80% wiotkość „ośrodkowa”, zwykle

dominuje obniżenie napięcia w osi głowa-

tułów, wygórowane odruchy głębokie,

przetrwałe odruchy pierwotne

– 20% wiotkość „obwodowa”, zwykle

uogólniona również w osi głowa-tułów,

często objaw luźnych barków, zwykle

brak odruchów kolanowych, skokowych;

jest przyczyną zgonów 60% chorych z tej

grupy

Wiotkość w uszkodzeniach

Wiotkość w uszkodzeniach

układu nerwowego

układu nerwowego

Dzieci starsze

Dzieci starsze

:

– wiotkość zwykle „obwodowa”, z hipo- lub

arefleksją

• w uszkodzeniach górnego neuronu

ruchowego obniżone w okresie niemowlęcym

napięcie zastępowane jest zwykle przez

spastyczność, nadal wygórowane odruchy

głębokie, objaw Babińskiego; wyjątek –

uszkodzenie móżdżku z obniżeniem napięcia i

zaburzeniami równowagi (ataksją)

Wiotkość – kiedy

Wiotkość – kiedy

konsultacja neurologa ?

konsultacja neurologa ?

• jeśli równocześnie obserwuje się opóźnienie

rozwoju psychoruchowego lub regres

• inne odchylenia w badaniu pediatrycznym

(dyzmorfia, hepatosplenomegalia,
kardiomiopatia)

• nieprawidłowe odruchy głębokie/ przetrwałe

odruchy noworodkowe, inne objawy, np.
drgawki

• obciążony wywiad rodzinny

Opóźnienie rozwoju

Opóźnienie rozwoju

ruchowego

ruchowego

• „Nie ma słupów granicznych między okresami

życia, my je stawiamy…”(Janusz Korczak)

• konieczne „normy” rozwojowe, badanie

neurorozwojowe populacji dzieci zdrowych;

wąski zakres normy – ryzyko nadrozpoznań

• niedorozpoznanie wyklucza możliwość

wczesnej interwencji; w USA udział w

programach wczesnej interwencji

zaoszczędza społeczeństwu od $30,000 do

$100,000 na dziecko (

Amerykańskie Towarzystwo

Pediatryczne

)

Ocena rozwoju ruchowego –

Ocena rozwoju ruchowego –

kiedy konsultacja

kiedy konsultacja

neurologa ?

neurologa ?

• wyraźnie opóźnione nabywanie

umiejętności – „kamienie milowe”

• objawy współistniejące (wiotkość,

nieprawidłowe odruchy i in.)

• utrata umiejętności nabytych lub

pogarszanie się sprawności w
porównaniu z rówieśnikami !!!

• obciążony wywiad rodzinny

Podstawowe badania

Podstawowe badania

laboratoryjne w opóźnieniu

laboratoryjne w opóźnieniu

rozwoju ruchowego

rozwoju ruchowego

• zwykle dopiero po konsultacji neurologicznej

• wyjątek – podejrzenie dystrofii mięśniowych –

badanie kinazy keratynowej (CK),

aminotransferaz

• CK – bardzo duża aktywność (kilkadziesiąt x

GGN) – dystrofie, miopatie zapalne, toksyczne

• Nieznacznie zwiększona aktywność (1,5-3 x

GGN) – czasem nawet u zdrowych

• Prawidłowa - nie wyklucza choroby mięśni

• Zawsze w dystrofiach mięśniowych znacznie

zwiększona aktywność CK i aminotransferaz

( pochodzące z mięśni szkieletowych), bez

wskazań do diagnostyki wątroby

Świadomość

Świadomość

Dziecko:

Dziecko:

• Świadomość siebie i otoczenia
• Czuwanie, selektywna uwaga
• Zawartość umysłu
•

(pamięć, percepcja, emocje)

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

ilościowe

ilościowe

• Senność – somnolentio – stan zamazanej

świadomości pacjenta, pacjent daje się

wybudzić, reaguje z opóźnieniem, szybko na

powrót zapada w sen

• Przytępienie – sopor – półśpiączka,

wybudzenie możliwe po silnych bodźcach,

brak reakcji na polecenia lub częściowa

reakcja

• Śpiączka – coma – stan kliniczny oznaczający

brak wybudzenia i kontaktu z otoczeniem

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

jakościowe

jakościowe

• Zmącenie (przymglenie, omnubilatio) –

zaburzenia koncentracji uwagi, spowolnienie

toku myślenia, zaburzenia orientacji

(zatrucia, zakażenia OUN, zab.matabol.)

• Majaczenie (delirium) – dezorientacja z

urojeniami i omamami, zaburzenia pamięci,

toku myślenia, ostry początek, zmienność

nasilenia objawów w ciągu doby, może być

pobudzenie lub obniżenie napędu

ruchowego (gorączka, zatrucia, zakażenia

OUN, zaburzenia metaboliczne)

Przewlekłe zaburzenia

Przewlekłe zaburzenia

świadomości

świadomości

• Przetrwały stan wegetatywny – chroniczny

stan z fazami snu i czuwania, bez funkcji

poznawczych i interakcji z otoczeniem

• Minimalny stan świadomości, po przebytej

śpiączce lub stanie wegetatywnym

pojawienie się pewnych oznak świadomości

własnej osoby lub otoczenia ze zdolnością

wykonania prostych poleceń, uboga

aktywność ruchowa, pojedyncze słowa

• Śmierć mózgu – nieodwracalna głęboka

śpiączka z brakiem wszystkich funkcji

mózgu, również pnia mózgu

Ocena stanu mózgu:

Ocena stanu mózgu:

• Śpiączka lub inne zaburzenia

świadomości wskazują na obustronne

uszkodzenia kory mózgu lub

upośledzenie czynności aktywującego

tworu siatkowego

•

Obecność cech wgłobienia

Obecność cech wgłobienia

•

Obecność objawów wzmożonego

Obecność objawów wzmożonego

ciśnienia śródczaszkowego

ciśnienia śródczaszkowego

•

Obecność ogniskowych objawów

Obecność ogniskowych objawów

neurologicznych

neurologicznych

Poziom uszkodzenia a

Poziom uszkodzenia a

objawy

objawy

Poziom

Poziom

Objawy

Objawy

•

Migdałki móżdżku

Migdałki móżdżku

zaburzenia oddychania, bezdech

•

Centralne podnamiotowe

Centralne podnamiotowe

zaburzenia świadomości,

Pośrednie reaktywne źrenice,
oddech

Cheyne’a i Stokesa,
odkorowanie

Objawy wzmożonego

Objawy wzmożonego

ciśnienia śródczaszkowego

ciśnienia śródczaszkowego

• U noworodka – wypuklenie ciemienia,

wypuklenie ciemienia,

zaburzenia połykania, piskliwy płacz,

zaburzenia połykania, piskliwy płacz,

objaw „zachodzącego słońca”

objaw „zachodzącego słońca”

• U niemowlęcia – rozdrażnienie,

rozdrażnienie,

senność, wymioty, powiększenie

senność, wymioty, powiększenie

obwodu głowy, zaburzenia spojrzenia

obwodu głowy, zaburzenia spojrzenia

ku górze, zez

ku górze, zez

Odruch źreniczny:

Odruch źreniczny:

• Szpilkowate reaktywne – zaburzenia

metaboliczne, uszkodzenie dolnej części
mostu

• Zachowanie odruchu przy głębokiej

śpiączce przemawia za uszkodzeniem
metaboliczno-toksycznym

• Obustronne poszerzenie i sztywność –

wklinowanie pnia mózgu, może być
również w głębokim niedotlenieniu,
niedokrwieniu i hipotermii

Ruchy gałek ocznych:

Ruchy gałek ocznych:

Ruchy gałek ocznych mogą być

sprzężone lub rozkojarzone

• Skojarzone zbaczanie – uszkodzenie

płata czołowego, dróg korowo-
jądrowych po stronie, w którą zbaczają
gałki oczne lub przeciwległe
uszkodzenie pnia

• Rozkojarzone sugerują uszkodzenie

n.III, n. VI lub pnia

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

Pozycja ciała:

– Odkorowanie – dekortykacja: zgięte

dekortykacja: zgięte

kończyny górne, wyprostowane dolne –

kończyny górne, wyprostowane dolne –

uszkodzenie półkul

uszkodzenie półkul

– Odmóżdżenie – decerebracja: wyprost

decerebracja: wyprost

kończyn górnych i dolnych – uszkodzenie

kończyn górnych i dolnych – uszkodzenie

na poziomie śródmózgowia, jednostronne

na poziomie śródmózgowia, jednostronne

przy wklinowaniu haka płata skroniowego

przy wklinowaniu haka płata skroniowego

do wcięcia namiotu

do wcięcia namiotu

– Porażenie wiotkie – rozsiane zmiany półkul i

rozsiane zmiany półkul i

pnia

pnia

Skala Glasgow

Skala Glasgow

Otwieranie oczu

Otwieranie oczu

:

:

punkty

punkty

• Spontaniczne, śledzenie

4

• Na głos, prawidłowe ruchy gałek 3
• Na ból / na bodziec

2

• Brak lub pływające ruchy gałek

1

• Brak odruchów oczno-mózgowych

0

Skala Glasgow

Skala Glasgow

Mowa (dzieci – płacz): punkty

• Chory zorientowany w miejscu, czasie i sytuacji 5

• Chaotyczna, ale uwaga zachowana

4

• Nieadekwatna, odpowiedzi bez związku krzyk, 3

• Dźwięki niezrozumiałe, pojękiwania 2

• Automatyzmy oralne 1

• Brak 0

Skala Glasgow

Skala Glasgow

Ruch:

punkty

• Spontaniczny, odpowiedni do poleceń 6

Celowa lokalizacja przykrego bodźca 5

• Ucieczka przed bólem 4

Zgięcie na ból 3

• Wyprost na ból

2

• Brak reakcji, wiotkość 1
• Atonia, brak odruchu tchawicznego 0

Interpretacja skali

Interpretacja skali

Glasgow :

Glasgow :

Punkty
• 15 – 12 przytomny
• 11 – 9

splątany

• 8 – 5

nieprzytomny

• 4

zespół odmóżdżeniowy, stan

wegetatywny

• 3

skrajna śpiączka

• 0

śmierć mózgu