Resuscytacja noworodka

Noworodek - charakterystyka

• Zmiany w funkcjonowaniu układów krążenia

i oddechowego zachodzące po przyjściu dziecka
na świat – pierwszy oddech i adaptacja układu
krążenia

• Odrębności anatomiczne

• Odrębności fizjologiczne

Pierwszy oddech

• Płuca płodu wypełnione są ok. 90 ml płynu
• Podczas porodu płyn zostaje wyciśnięty podczas

przechodzenia klatki piersiowej przez kanał rodny

• Eliminacja płynu drogą naczyń włosowatych, chłonki

i dróg oddechowych

• Pierwszy oddech – w ciągu 30s po urodzeniu (chemiczne

pobudzenie ośrodka oddechowego, bodźce termiczne,

dotykowe)

• Ciśnienie w klatce piersiowej podczas I oddechu wynosi

– 70 cm H

2

0

• Objętość oddechu – ok. 40-70 ml powietrza
• W ciągu 90 s – stabilizacja oddechu

Krążenie płodowe

• Żyły pępowinowe prowadzące

krew z łożyska do prawego
przedsionka → przez otwór owalny
do lewego przedsionka → lewa
komora, aorta

• Powracająca krew kierowana jest z

prawego przedsionka do prawej
komory i tętnicy płucnej → płuca
oraz przez przewód tętniczy
(łączący tętnicę płucną z aortą) →
do aorty → dolna część ciała oraz 2
tętnice pępowinowe → łożysko

Adaptacja układu krążenia

Krążenie płodowe:

Żyły pępowinowe prowadzące krew z łożyska do

prawego przedsionka → przez otwór owalny do

lewego przedsionka → lewa komora, aorta

Powracająca krew kierowana jest z prawego

przedsionka do prawej komory i tętnicy płucnej

→ płuca oraz przez przewód tętniczy (łączący

tętnicę płucną z aortą) → do aorty → dolna

część ciała oraz 2 tętnice pępowinowe →

łożysko

Adaptacja układu krążenia

•

Z pierwszym oddechem wzrasta przepływ krwi przez
płuca

•

Spada przepływ przez przewód tętniczy

•

Utlenowana krew powoduje zamknięcie przewodu
tętniczego

•

w pierwszych dniach życia

•

Zamknięcie otworu owalnego następuje w ciągu
pierwszych miesięcy życia

Hipoksja, kwasica i wychłodzenie mogą spowodować

powrót do warunków krążenia płodowego!!

Odrębności anatomiczne

i fizjologiczne noworodka

– układ oddechowy

• Częstość oddechów 30-60/min

• Brak rezerwy oddechowej

• Beczkowata budowa klatki piersiowej

• Przepona – najważniejszy mięsień oddechowy

• Oddech przez nos (uwaga na drożność, sondę

żołądkową)

• Niedojrzałość ośrodka oddechowego

• Duże zapotrzebowanie na tlen

• Duża głowa, krótka szyja, duży język

• Krótka tchawica, nagłośnia w kształcie U, zwężenie

na wys. chrząstki pierścieniowatej

• Tendencja do obrzęków, słaby odruch kaszlowy,

skłonność do kurczu głośni

Odrębności anatomiczne

i fizjologiczne noworodka – układ

krążenia

• Ciśnienie 70/35 mmHg
• Częstość akcji serca 120-160/min
• Duży opór płucny
• Kruche naczynia mózgowe – nagły wzrost RR może

powodować krwawienie śródczaszkowe

• Objętość krwi krążącej 100ml/kg – uwaga na straty

płynów

Bradykardia prawie zawsze powodowana jest

zaburzeniami oddychania !!

Termoregulacja

• Stosunek powierzchni ciała do masy – 2,5 X

większy niż u dorosłego – duża utrata ciepła przez

skórę

• Duża głowa
• Brak mechanizmu wytwarzania ciepła przez

drżenia mięśniowe – dreszcze

• Brak tkanki tłuszczowej
• Wytwarzanie ciepła – rozpad tkanki brunatnej
• Niedojrzałość mechanizmów termoregulacji
• Po urodzeniu – mokra, wilgotna skóra
• Wychłodzenie podwyższa zużycie tlenu i powoduje

obkurczenie łożyska naczyń płucnych

Krew i gospodarka płynami

• Stężenie hemoglobiny: 18-22 g/dl
• Zapotrzebowanie na płyny:

150 ml/kg/dobę

• W przypadku niedostatecznej podaży

płynów → odwodnienie (brak zdolności
nerek do zagęszczania moczu)

• Nadmierna podaż → obrzęki,

przewodnienie

Zaopatrzenie noworodka

• Zabezpieczenie dróg oddechowych:

- odessanie wydzieliny z jamy ustnej,

gardła, nosa, żołądka
- niższe ułożenie główki
- kontrola drożności nozdrzy tylnych

• Ochrona przed utratą ciepła:
- czynności przeprowadzamy w

temperaturze
30-34°C
- osuszamy i owijamy ciepłym ręcznikiem

• Stymulacja dotykowa

Definicja

Zamartwica noworodka to stan niedotlenienia

noworodka z towarzyszącą kwasicą

oddechową lub oddechowo – metaboliczną.

Rozpoznanie:

(1)

skala Apgar,

(2)

gazometria krwi pępowinowej.

Podstawowym wyznacznikiem służącym

do oceny stanu noworodka jest

SKALA APGAR

• Skala oceny:

8 – 10 stan dobry
4 – 7 stan średni
1 – 3 zamartwica

Skala Apgar

parametr/ czas oceny

(min.)

1

3

5

10

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

Informacje ogólne

• Stosunkowo mało noworodków wymaga

resuscytacji krążeniowo oddechowej

bezpośrednio po urodzeniu

• 0.2% noworodków urodzonych po 32

tyg. ciąży, z tego:
90% - wspomaganie oddechu,
10% resuscytacja krążeniowo -

oddechowa

Czynniki ryzyka

- śródporodowe objawy zaburzenia dobrostanu

płodu

- poród przed 35 tyg. ciąży
- poród pośladkowy
- ciąża mnoga

Przyczyny zamartwicy

• wcześniactwo

• wady rozwojowe
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne
• niedotlenienie okołoporodowe
• inne

Wcześniactwo

• niedojrzałość układu oddechowego
• niedojrzałość układu krążenia
• niedojrzałość układu nerwowego

Wady rozwojowe

• przepuklina przeponowa
• ciężka wada serca
• torbielowatość płuc
• guzy

Niedotlenienie

• Przyczyny matczyne:

- wada serca
- cukrzyca
- choroby płuc
- nadciśnienie indukowane ciążą lub inne

przyczyny nadciśnienia tętniczego

• Przyczyny płodowe:

- nieprawidłowa budowa krwinek

czerwonych
- obrzęk uogólniony

Niedotlenienie

• Przyczyny łożyskowe i pępowinowe:

- przedwczesne oddzielenie łożyska
- zawał łożyska
- węzeł pępowinowy
- wypadnięcie pępowiny

Inne

• uraz
• zakażenie

TORCH

:

T

oksoplazmoza,

O

ther tzn. różne czyniki

np. syphilis, hepatitis B, Coxackie wirus, Epstain-Bar wirus,
varicella- zoster i parwowirusy ludzkie,

R

ubella wirus,

C

ytomegalowirus,

H

erpes simplex virus

• Zakażenie bakteryjne
• Wielo- lub małowodzie
• ciąża przenoszona
• leki stosowane podczas ciąży i porodu

Skala Apgar (1)

parametr/ czas oceny

(min.)

1

3

5

10

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

3

7

8

10

Skala Apgar (2)

parametr/ czas oceny

(min.)

1

3

5

10

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

3

3

2

3

Skala Apgar (3)

parametr/ czas oceny

(min.)

1

3

5

10

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

10

8

5

3

Wg oceny klinicznej – grupa

1

Noworodek:

- prawidłowo oddycha lub płacze
- prawidłowe napięcie mięśniowe
- szybkie zaróżowienie skóry
- HR >100 uderzeń/min.

Postępowanie:

- wytarcie, owinięcie w ciepłe pieluchy,

podanie matce

Wg oceny klinicznej – grupa

2

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe
- sinica centralna
- HR <100 uderzeń/min.

Postępowanie:

- stymulacja noworodka,
- tlenoterapia bierna lub wentylacja

wspomagana

Wg oceny klinicznej – grupa

3

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- wiotki
- blady lub siny
- HR <100 uderzeń/min. i spada

Postępowanie:

- wentylacja wspomagana
- uciskanie klatki piersiowej

Wg oceny klinicznej – grupa

4

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- wiotki
- blady lub siny
- HR niewykrywalna

Postępowanie:

- resuscytacja krążeniowo – oddechowa
- intubacja
- uciskanie klatki piersiowej
- farmakoterapia

Izolowana sinica centralna

(noworodek wydolny krążeniowo i

oddechowo)

- przepuklina przeponowa
- niedobór surfaktantu
- wrodzone zapalenie płuc
- odma opłucnowa
- wrodzona sinicza wada serca

Osuszenie i ogrzanie

noworodka

- Wychłodzenie noworodka powoduje

zmniejszenie prężności tlenu w krwi
tętniczej i nasila kwasicę metaboliczną.

- Wcześniaki – standardowe postępowanie

jest niewystarczające. Bezpośrednio po
urodzeniu, nie wycierając dziecka, należy
owinąć je (pozostawiając odsłoniętą twarz)
folią plastikową i umieścić pod
promiennikiem ciepła.

Odsysanie dróg

oddechowych

- Tylko widoczna wydzielina
- Główne wskazanie – gęste, zielone wody

płodowe

- Zbyt agresywne może powodować skurcz

krtani i odruchową bradykardię

Tlenoterapia – wskazania

ogólne

• stany bezpośredniego zagrożenia życia,

w których może występować hipoksemia

• hipoksemia udowodniona na podstawie

objawów klinicznych lub/i pomiarów
obiektywnych

• oporowe nadciśnienie płucne

Tlenoterapia – przeciwwskazania

ogólne

• wady serca, w których przepływ

systemowy zależy od wysokiego
oporu płucnego (np. niedorozwój
lewego serca)

Objawy kliniczne i dane

laboratoryjne – wskazania do

tlenoterapii

• klinicznie istotny bezdech
• sinica centralna
• narastająca niewydolność

oddechowa

• ciężkie zaburzenia perfuzji

obwodowej (CRT >3s, PaO

2

<50

mmHg)

• SaO

2

88 - 92%

Ogólne zasady tlenoterapii

• W resuscytacji – tlen ~100% (przepływ

5/min.)

• Tlen musi być ogrzany i nawilżony

(temp. 34 - 37

0

C, wilgotność

bezwzględna >30 mg/l

• Ciągłe monitorowanie FiO

2

oksymetrem

• Tlen musi być podawany w sposób ciągły
• Ocena skuteczności kliniczna i

laboratoryjna

Drogi podawania tlenu

• do inkubatora
• do budki tlenowej
• cewnik donosowy
• maska tlenowa
• respirator lub CPAP

Metody wentylacji

• Worek samorozprężalny i maska

twarzowa

• Rurka ustno-gardłowa
• Rurka nosowo-gardłowa
• Maska krtaniowa
• Rurka krtaniowa
• Intubacja dotchawicza

Ocena skuteczności

wentylacji

1. Przyspieszenie czynności serca
2. Ruchomość oddechowa klatki

piersiowej

Worek samorozprężalny

Rurka ustno-gardłowa

Rurka nosowo-gardłowa

Maska krtaniowa (LMA)

Intubacja dotchawicza

Uciskanie klatki piersiowej

Leki

1. Adrenalina iv. 10 – 30 mcg/kg
2. Adrenalina it. (niezalecana) 30 –

100 mcg/kg

3. Wodorowęglany iv. 1-2 mmol/kg
4. Płyny iv. 10-20 ml/kg

Kiedy przerwać

resuscytację?

Badania przeprowadzone u noworodków,

urodzonych w zamartwicy i

resuscytowanych 10 min. lub dłużej

wskazują na dużą śmiertelność lub

ciężkie uszkodzenie psychoruchowe tych

dzieci…

---

… po 10 min. nieprzerwanych i właściwych

zabiegów resuscytacyjnych, wobec braku

oznak życia, należy rozważyć przerwanie

resuscytacji noworodka.

Wady wrodzone,

zaburzenia

Częstość wad wrodzonych

• Częstość zależy od rejonu kraju i

waha się od 2,5-4% Wyższe

częstości stwierdza się na Górnym

Śląsku, Pomorzu (Szczecin), również

w rejonie Wielkopolski. Częstość ta

dotyczy wad rozpoznawanych w

okresie noworodkowym

• W Bielsku Białej odsetek wad na

(podstawie rozprawy doktorskiej

1995r.) wynosił 1,22%

Zaburzenia oddychania

u noworodka

• Zaburzenia drożności nosa

• Zespół Pierre-Robina, naczyniaki krwionośne

nadkrtaniowe

• Wiotkość krtani, guzy, naczyniaki

• Przyczyny zewnętrzne:

– Wole

– Pierścień naczyniowy

– Przetoki

– Naczyniaki

• MAS –zespół aspiracji smółki

• TTN – przejściowe zaburzenia oddychania

• Dysplazja oskrzelowo-płucna

Zaburzenia oddychania

spowodowane innymi

przyczynami

• bezdechy wcześniacze
• zakażenia
• wylewy do centralnego układu

nerwowego

• zaburzenia hematologiczne

(policytemia)

Przejściowe zaburzenia

oddychania (TTN)

• znaczne przyspieszenie oddechów i inne
• objawy duszności utrzymujące się do 2

doby

• opóźnienie wchłaniania płynu owodniowego

w płucach

• Postępowanie:

• 􀂄 właściwa pielęgnacja
• 􀂄 tlenoterapia
• 􀂄 kontrola SpO2

Leczenie zaburzeń

oddychania u noworodków

• CPAP
• respirator
• surfaktant
• tlen
• NO
• ECMO

Krwawienia śródczaszkowe

• podpajęczynówkowe
• pod oponę twardą
• do komór
• do tkanki mózgu

Powikłania:
• poszerzenie układu komorowego
• wodogłowie pokrwotoczne
• przykomorowa leukomalacja

Encefalopatia niedokrwienno-

niedotlenieniowa

trwały stan uszkodzenia mózgowia,

powodujący jego niepełną
sprawność, przejawiającą się dużą
rozpiętością zaburzeń psychicznych,
neurologicznych i wegetatywnych,
przy czym skala tych zaburzeń jest
szeroka i możliwe są dość znaczne
indywidualne wahania
poszczególnych objawów

Schorzenia przewodu

pokarmowego

Objawy chorób przewodu pokarmowego w

okresie noworodkowym

• Ulewania- niewydolność zwieracza przełyku
• (refluks żołądkowo-przełykowy, „wiotki

wpust”)

• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Wymioty (ponadto w zap. opon mózgowo-

rdzeniowych, zap. ucha, zakażeniach,

wodogłowiu, głodzie narkotycznym, ch.

metabolicznych np. galaktozemii, przeroście

kory nadnerczy)

Zwężenia odźwiernika

• rodzinne występowanie, płeć męska,
• pierwsze dziecko
• wymioty 2-8 tydzień życia
• zapadnięty brzuch, fala

perystaltyczna,

• „oliwka”
• leczenie operacyjne

Rozszczep wargi i

podniebienia

• Częste wady

towarzyszące np.
wada serca

NEC – martwicze zapalenie

jelit

• dotyczy głównie wcześniaków, duża

śmiertelność

• czynniki ryzyka: kolonizacja bakteryjna,

niedokrwienie jelit

Objawy kliniczne, klasyfikacja (stopnie I-III)
• leczenie: TPN, antybiotykoterapia,
• wspomaganie oddychania, leczenie
• chirurgiczne

Inne schorzenia przewodu

pokarmowego

• wady przewodu pokarmowego, np.

przepuklina przeponowa, zarośnięcie
przełyku

• niedrożności
• zakażenia przewodu pokarmowego

• Przepuklina przeponowa

Przepuklina oponowo-

rdzeniowa

• powstają w następstwie zaburzeń w prawidłowym

zamknięciu i wytworzeniu szwu środkowego cewy

nerwowej na różnych poziomach

• Często występuje łącznie z wadami układu

kostnego, czaszki i innych narządów

• Wadzie towarzyszą zaburzenia przewodzenia

bodźców nerwowych od struktur centralnych na

obwód ciała do mięśni, skóry i narządów

wewnętrznych takich jak pęcherz moczowy ostatni

odcinek jelita grubego

• W zależności od poziomu i rozległości uszkodzenia

komórek i dróg nerwowych dochodzi do

niedowładów lub porażeń mięśni kończyn i tułowia

• Napięcie mięśni jest obniżone, ruchy czynne

odcinków kończyn dolnych są niemożliwe lub

znacznie ograniczone

• Stopniowo powstają zaburzenia układu

kostnego -nieprawidłowe ustawienie stóp oraz

ich zniekształcenie, zwichnięcia w stawach

biodrowych, przykurcze ścięgien

• Kończyny dotknięte niedowładem są zimne,

dziecko nie czuje dotyku, bólu, ciepła

• Zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego-

pęcherz neurogenny

• Zaburzenia oddawania stolca

Przepuklina oponowo-rdzeniowa

• W 80% przypadków wadzie

towarzyszy wodogłowie

• Dziecko od pierwszych chwil po

urodzeniu wymaga
wielospecjalistycznej opieki
neonatologa, chirurga,
neurologa, fizjoterapeuty,
ortopedy, endokrynologa.
Większość dzieci wykazuje
prawidłowy rozwój
intelektualny

Zaburzenia rozwojowe

mózgu

• Przepuklina oponowa czaszki i

przepuklina oponowo-mózgowa - przez
ubytki kostne czaszki, najczęściej
okolicy potylicznej, przedostaje się
część tkanki mózgowej. Duże
przepukliny mogą zawierać część
komór mózgu

• Tkanka mózgowa w obrębie przepukliny

wykazuje dezorganizację utkania

Przepuklina oponowo

mózgowa cd

• Często powstaje wodogłowie, stwierdza się

asymetrię móżdżku

• Wadzie towarzyszy niedorozwój

psychoruchowy, objawy móżdżkowe

objawy ogniskowe, napady drgawkowe

• Wadzie towarzyszą wady stóp-stopy

końsko-szpotawe, rozszczep wargi i

podniebienia

• Obraz kliniczny zależy od topografii i

rozległości uszkodzenia

Urazy okołoporodowe

• krwiak podokostnowy
• złamanie obojczyka
• złamania innych kości
• porażenie nerwów splotu barkowego

(C 5-6, C 7-8)

• niedowład nerwu twarzowego
• kręcz szyi